Resumo

A detecção e o monitoramento do déficit cognitivo em idosos são necessários já que podem causar impacto em sua funcionalidade. O objetivo dessa revisão integrativa é analisar a produção científica sobre uso de instrumentos de avaliação cognitiva em idosos brasileiros por meio de artigos publicados nos últimos cinco anos, indexados nas bases de dados Web of Science, PubMed, Scopus e Bireme. Os critérios de inclusão foram: artigos originais publicados em inglês e português, de 2012 a 2016, com critério de idade definido para ser considerado idoso, e escore maior que 6 no CASP adaptado. O critério de exclusão foi: ser resumo de congresso. A amostra final foi composta por 100 artigos. Foram apresentados os 61 instrumentos de avaliação cognitiva utilizados nos estudos, com destaque para o Mini Exame do Estado Mental. Essa revisão apresenta o uso de instrumentos cognitivos na pesquisa brasileira, suas diferentes versões e quais domínios são avaliados. O número de instrumentos presentes na literatura foi amplo. Os mais utilizados foram o MEEM (versão de Brucki e colaboradores), o Teste de Fluência Verbal (categoria animais) e o Teste Span de dígitos (ordem direta e inversa). Os achados apresentados nessa revisão são relevantes não apenas para área da pesquisa observacional e experimental, mas também para a prática clínica.

Idoso; Avaliação geriátrica; Cognição

Introdução

O envelhecimento e o aumento da longevidade da população brasileira e suas consequências é objeto de estudo há anos. De acordo com os resultados do censo realizado pelo IBGE, em 2010, os idosos brasileiros já totalizavam 11% da população e nas próximas décadas, em 2030, estima-se que já serão 13,4% da população¹1. Ervatti LG, Borges GM, Jardim AP. Mudança Demográfica no Brasil no início do século XXI: Subsídios para as projeções da população. Rio de Janeiro: IBGE; 2015..

O idoso está exposto a perdas funcionais que se originam do processo de envelhecimento em si (senescência) e/ou do acometimento de enfermidades (senilidade). Ademais, algumas doenças possuem uma prevalência maior nessa faixa etária, como é o caso das demências, a mais comum sendo a Doença de Alzheimer, que apresenta déficits cognitivos debilitantes²2. Freitas EV, Py L, Cançado FAX, Doll J, Gorzoni ML. Tratado de geriatria e gerontologia. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2013..

Para que o déficit cognitivo seja detectado e monitorado de forma confiável são necessários dados fornecidos por familiares/cuidadores, a observação do paciente e a identificação da sua história clínica, além da aplicação de testes padronizados³3. Young J, Meagher D, MacLullich A. Cognitive assessment of older people. BMJ 2011; 343:d5042.. Esses testes podem ser exames de imagem, exames bioquímicos e/ou instrumentos de avaliação. Em relação à escolha de qual instrumento de avaliação cognitiva utilizar, deve-se ponderar sobre sua confiabilidade e se o resultado do seu escore reflete a real situação do paciente sem influência de outros fatores, como quadro depressivo, delirium, baixa escolaridade ou hipoacusia³3. Young J, Meagher D, MacLullich A. Cognitive assessment of older people. BMJ 2011; 343:d5042..

Com o objetivo de analisar a produção científica recente sobre uso de instrumentos de avaliação cognitiva em idosos brasileiros buscou-se, portanto, nessa revisão integrativa, responder a seguinte pergunta: Quais instrumentos são atualmente utilizados para avaliação cognitiva em idosos brasileiros? Em decorrência dos achados, analisar as características dos instrumentos mais utilizados.

Método

Após definição da pergunta condutora, os instrumentos foram identificados por meio das seguintes etapas: 1) estabelecimento dos critérios de inclusão (artigos originais publicados em inglês e português, de 2012 a 2016, com critério de idade definido para ser considerado idoso e com escore maior que 6 no CASP) e de exclusão (ser resumo de congresso); 2) buscas utilizando os seguintes Descritores em Ciência da Saúde (DeCS) e operadores booleanos: [“cognition” OR “dementia” AND “geriatric assessment”], nas bases de dados: Scopus, Bireme, Pubmed e Web of Science, em novembro de 2016; 3) pré-seleção dos artigos através da leitura dos títulos e resumos e exclusão daqueles em duplicata; 4) avaliação crítica dos artigos após leitura na íntegra e 5) apresentação e discussão dos resultados. As etapas foram realizadas por dois revisores de forma independente, chegando-se a um consenso nos casos de discordâncias a partir da opinião de um terceiro revisor.

A avaliação crítica dos artigos foi feita por meio do uso de dois instrumentos, o Critical Appraisal Skill Programme (CASP) adaptado, que classifica a qualidade do artigo de 0 a 10, sendo o escore a partir de 6 indicador de boa qualidade metodológica e viés reduzido, e o Agency for Healthcare and Research and Quality (AHRQ), que classifica de forma hierárquica o nível de evidência do estudo em: (I) revisão sistemática ou metanálise; (II) ensaios clínicos randomizados; (III) ensaios clínicos sem randomização; (IV) estudos de coorte e de caso-controle; (V) revisão sistemática de estudos descritivos e qualitativos e (VI) estudo descritivo ou qualitativo⁴4. Toledo MM. Vulnerabilidade de adolescentes ao HIV/AIDS: Revisão Integrativa [dissertação]. São Paulo: Universidade de São Paulo; 2008.,⁵5. Stillwell SB, Fineout-Overholt E, Melnyk BM, Williamson KM. Evidence-based practice: step by step. Am J Nurs 2010; 110(5):41-47..

Resultados

O processo de seleção de artigos das bases de dados Web of Science, Pubmed, Scopus e Bireme encontra-se sintetizado na Figura 1. A amostra final foi composta por 100 artigos⁶6. Alencar MA, Dias JMD, Figueiredo LC, Dias RC. Frailty and cognitive impairment among community-dwelling elderly. Arq Neuropsiquiatr 2013; 71(6):362-367.

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98. Verdan C, Casarsa D, Perrout MR, Santos M, Souza JA, Nascimento O, Coutinho ESF, Laks J Lower mortality rate in people with dementia is associated with better cognitive and functional performance in an outpatient cohort. Arq Neuropsiquiatr 2014; 72(4):278-282

99. Yassuda MS, Lopes A, Cachioni M, Falcão DVS, Batistoni SST, Guimarães VV, Neri AL. Frailty Criteria and Cognitive Performance Are Related: Data from The Fibra Study in Ermelino Matarazzo, Sao Paulo, Brazil. J Nutr Health Aging 2012; 16(1):55-61.

100. Ávila RRA, Murphy CFB, Schochat E. Efeitos do Treinamento Auditivo em Idosos com Comprometimento Cognitivo Leve. Psicologia Reflexão e Crítica 2014; 27(3):547-555.

101. Reis KMC, Jesus CAC. Coorte de idosos institucionalizados: fatores de risco para queda a partir do diagnóstico de enfermagem. Rev. Latino-Am. Enfermagem 2015; 23(5):1130-1138.

102. Ribeiro LHM, Neri AL. Exercícios físicos, força muscular e atividades de vida diária em mulheres idosas. Cien Saude Colet 2012; 17(8):2169-2180.

103. Santos AA, Mansano-Schlosser TCS, Ceolim MF, Pavarini SCI. Sono, fragilidade e cognição: estudo multicêntrico com idosos brasileiros. Rev Bras Enferm 2013; 66(3): 351-357.

104. Santos CA, Ribeiro AQ, Rosa COB, Ribeiro RCL. Depressão, déficit cognitivo e fatores associados à desnutrição em idosos com câncer. Cien Saude Colet 2015; 20(3):751-760.-¹⁰⁵105. Silva A, Faleiros HH, Shimizu WAL, Nogueira LM, Nhãn LL, Silva BMF, Otuyama PM. Prevalência de quedas e de fatores associados em idosos segundo etnia. Cien Saude Colet 2012; 17(8):2181-2190., destes 80% na língua inglesa e 20% na portuguesa, selecionados de acordo com os critérios estabelecidos e após avaliação crítica.

A maioria dos estudos concentrou-se na região Sudeste (72%), e Sul (12%) com frequência de publicação maior no ano de 2014 (30%) e 2012 (23%). O critério etário predominante para ser considerado idoso foi ≥60 (64%) e o nível de evidência VI (68%), segundo o instrumento AHRQ, destacou-se dentre os demais, seguido do IV (16%).

Quanto aos tipos de desenho dos estudos, a maioria analisada (84%) foi observacional, sendo 68% do tipo Transversal, 14% Coorte e 2% Caso-controle. Dos ensaios clínicos, 9% foi não randomizado e 7% randomizado.

Foram utilizados 61 instrumentos para avaliação cognitiva de idosos brasileiros nos últimos cinco anos (Quadro 1). A maioria são testes breves, com tempo de aplicação menor que 20 minutos.

A maioria dos estudos (90%) utilizou pelo menos o Mini Exame do Estado Mental (MEEM) para coleta de dados. A versão mais aplicada foi a de Brucki e colaboradores (2003) (34,4%), mas outras doze versões puderam ser apontadas durante a análise dos artigos. O MEEM foi seguido pelo Teste de Fluência verbal (24%), o Teste Span de dígitos (15%), Cambridge Cognitive Examination-Revised (CAMCOG-R) (13%), Clinical Dementia Rating (CDR) (10%) e Teste de Desenho do relógio (TDR) (10%).

No Quadro 2 é apresentado um resumo dos domínios cognitivos avaliados e quais testes encontrados nessa revisão que os avaliaram.

Do valor total de 100 artigos, 39 citou no método apenas o uso do MEEM com três objetivos: rastreio, seleção de amostra e avaliação de associação. Os pontos de corte do MEEM variaram principalmente de acordo com o nível de escolaridade do sujeito, segue os três mais usados:

Brucki e colaboradores (2003): < 20 pontos para analfabetos; 25 pontos para pessoas com escolaridade de 1 a 4 anos; 26,5 para 5 a 8 anos; 28 para aqueles com 9 a 11 anos e 29 para mais de 11 anos;

Bertolucci e colaboradores (1994): < 13 para analfabetos (s: 82,4%; e: 97,5%), 18 de 1-8 anos de escolaridade (s: 75,6%; e: 96,6%) e 26 a partir de 9 anos de escolaridade (s: 80%; e: 95,6%);

Lourenço e Veras (2006): <18/19 para sujeitos analfabetos (s: 73,5%; e: 73,9%) e < 23/24 para sujeitos com um ano ou mais de escolaridade (s: 75%; e: 69,7%)

Uma parte dos estudos foi além e adaptou esses pontos de corte, propostos pelos autores citados acima, de acordo com suas necessidades (desenho, população estudada, objetivo, etc.), diferenciando-os ainda mais e aumentando a quantidade de versões. Quanto ao TFV e o Span de Dígitos, o segundo e terceiro testes mais utilizados, o TFV apresentou diversas formas de uso, sendo a que se destacou, nessa revisão, a do TFV Semântica, categoria animais. O Span de dígitos não tem outras versões, mas pode ser aplicado na ordem direta e/ou inversa. Outro instrumento que variou de versões, seis indicadas, e que devesse ser destacado é o TDR, as mais aplicadas foram a de Sunderland e colaboradores (1989) e a de Shulman e colaboradores (1993).

O Informant Questionnaire on Cognitive Decline in the Elderly (IQCODE), utilizado em 8 artigos, não avalia diretamente o paciente, é um teste aplicado com o cuidador, ou alguém próximo do indivíduo. Destaca-se também, a Prova Cognitiva de Leganés (PCL), por ter sido empregada na avaliação de função cognitiva apenas em um estado brasileiro, o Rio Grande do Norte.

Dois estudos citaram o uso da Avaliação Geriátrica Ampla (AGA), um com idosos hospitalizados e o outro com idosos frequentadores de um ambulatório geriátrico. Na AGA ambos utilizaram o MEEM, porém um deles o associou com o IQCODE.

Discussão

Um número considerável de estudos foi incluído nessa revisão, o que revela que o tema cognição em idosos está sendo altamente abordado na literatura brasileira. A região Sudeste centralizou a maioria (72%) da origem das publicações. A distribuição, em 2015, dos cursos de pós-graduação stricto sensu no Brasil, aponta para a concentração dos mesmos na região Sudeste (45,6%), o Sul, Nordeste, Centro-Oeste e Norte concentram 21,4%, 19,9%, 8,1% e 5%, respectivamente¹⁰⁶106. Coordenação De Aperfeiçoamento De Pessoal De Nível Superior (CAPES). GeoCapes. [acessado em março de 2017] Disponível em: http://geocapes.capes.gov.br
http://geocapes.capes.gov.br... . Isso influencia as desigualdades regionais referentes à produção científica brasileira.

Sobre o critério etário para ser considerado idoso, a Organização Mundial da Saúde (OMS) define como idoso todo indivíduo com idade igual ou superior a 60 anos de países em desenvolvimento ou 65 anos, no caso dos desenvolvidos¹⁰⁷107. Organização Mundial da Saúde (OMS). Relatório Mundial de envelhecimento e saúde. 2015. Disponível em: http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/186468/6/WHO_FWC_ALC_15.01_por.pdf
http://apps.who.int/iris/bitstream/10665... . A maioria dos estudos utilizou o critério ≥60 e aqueles que utilizaram uma idade superior derivaram do Sudeste, Norte e Nordeste do país não sinalizando um padrão de uso por região.

Uma ampla quantidade de instrumentos foi identificada variando de breves testes, até baterias. O uso também variou desde rastreio até auxílio em procedimentos diagnósticos. A aplicação para monitoramento de tipos de intervenção, não apenas cognitiva, mas também motora, medicamentosa, esclarece, por exemplo, sobre os possíveis benefícios de determinada estimulação física para a cognição de idosos.

Na prática clínica, propõe-se que deve ser realizada uma avaliação inicial do idoso com um instrumento que forneça uma medida de base para acompanhamento da função cognitiva e/ou que alerte para necessidade de uma investigação mais aprofundada¹⁰⁸108. Cordell CB, Borson S, Boustani M, Chodosh J, Reuben D, Verghese J, Thies W, Fried LB. Alzheimer’s Association recommendations for operationalizing the detection of cognitive impairment during the Medicare Annual Wellness Visit in a primary care setting. Alzheimer’s & Dementia 2013; 9:141-150.. Por meio de uma revisão sistemática, autores identificaram taxas de erros diagnósticos em idosos acima de 10% em 16 doenças, dentre elas as demências, nas quais o subdiagnóstico foi mais comum em idosos com idade mais elevada, reduzido acesso a serviços de saúde e menor nível socioeconômico e escolaridade¹⁰⁹109. Skinner TR, Scott IA, Martin JH. Diagnostic errors in older patients: a systematic review of incidence and potential causes in seven prevalent diseases. Int J Gen. Med 2016; 9:137-146.. Um estudo brasileiro apontou que apenas um terço de idosos diagnosticados com demência por especialista, possuía diagnóstico prévio de demência moderada a grave¹¹⁰110. Jacinto AF, Brucki S, Porto CS, Martins MA, Nitrini R. Detection of cognitive impairment in the elderly by general internists in Brazil. Clinics (São Paulo) 2011; 66(8):1379-1384.. Não foram indicadas as causas da baixa detecção.

Em relação ao campo da pesquisa, a escolha adequada do instrumento e do seu ponto de corte é necessária para evitar erros por obtenção nos resultados de falsos positivos e falsos negativos. O pesquisador, por meio de consulta a estudos publicados com amostras contendo perfis afins, pode encontrar um ponto de corte que melhor se adeque à sua amostra¹¹¹111. Melo DM, Barbosa AJG. O uso do Mini-Exame do Estado Mental em pesquisas com idosos no Brasil: uma revisão sistemática. Cien Saude Colet 2015; 20(12):3865-3876., levando em consideração, também, a especificidade e a sensibilidade do teste.

Na análise do teste mais utilizado nas pesquisas brasileiras com idosos, o MEEM, observa-se que ainda não há uma padronização de seu uso, as diversas versões e pontos de corte apresentadas corroboram isso. Essas questões expõem o viés cultural, educacional e etário que influencia na pontuação do teste e apesar desses diferentes pontos de corte serem criados para minimizar o viés e se estabelecer critérios de normalidade para a população brasileira, a escolaridade é uma variável que influencia a pontuação do MEEM, podendo gerar um falso negativo em pessoas com alta escolaridade⁹⁴94. Soares LM, Cachioni M, Falcão DVS, Batistoni SST, Lopes A, Neri AL, Yassuda MS. Determinants of cognitive performance among community dwelling older adults in an impoverished sub-district of Sao Paulo in Brazil. Arch Gerontol Geriatr 2012; 54(2):187-192.,¹¹²112. Moraes C, Pinto JÁ Jr, Lopes MA, Litvoc J, Bottino CMC. Impact of sociodemographic and health variables on mini-mental state examination in a community-based sample of older people. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci 2010; 260:535-542..

Ressalta-se que apesar do MEEM não avaliar todos os domínios cognitivos, ele possui rápida aplicação e é o instrumento de rastreio cognitivo global mais estudado, não só no Brasil como em todos os países e usado também como padrão-ouro e referência na validação de outras avaliações, com a primeira adaptação brasileira realizada há quase 23 anos atrás¹⁰⁸108. Cordell CB, Borson S, Boustani M, Chodosh J, Reuben D, Verghese J, Thies W, Fried LB. Alzheimer’s Association recommendations for operationalizing the detection of cognitive impairment during the Medicare Annual Wellness Visit in a primary care setting. Alzheimer’s & Dementia 2013; 9:141-150..

A Bateria Consortium to Estabilish a Registry for Alzheimer’s Disease (CERAD) contempla todos os domínios cognitivos, porém só foi utilizada em apenas um estudo. Ela requer um tempo maior de aplicação, o que pode ser um fator negativo para seu uso no campo da pesquisa e não possui critérios de normalidade referentes ao nível de escolaridade do indivíduo.

Sobre os demais instrumentos mais utilizados, o Teste de fluência verbal (TFV) e o Teste Span de dígitos não avaliam a cognição global e são mais específicos para determinadas funções. O TFV é mais direcionado para avaliação das funções executivas e consiste em evocar o maior número de palavras geralmente durante o tempo estabelecido de um minuto, o escore é calculado contando-se o total de palavras registradas. No teste de fluência fonológica pede-se a evocação de palavras que iniciam com determinada letra, por exemplo: “F, A, S”. A fluência semântica exige a evocação dentro de uma categoria como, por exemplo, “animais”. Estudos mostram que é um instrumento com boa acurácia na detecção de déficit cognitivo em idosos¹¹³113. Lim YY, Snyder PJ, Pietrzak RH, Ukiqi A, Villemagne VL, Ames D, Salvado O, Bourgeat P, Martins RN, Masters CL, Rowe CC, Maruff P. Sensitivity of composite scores to amyloid burden in preclinical Alzheimer’s disease: Introducing the Z-scores of Attention,Verbal fluency, and Episodic memory for Nondemented older adults composite score. Alzheimers Dement (Amst.) 2016; 2:19-26.

114. Demetriou E, Holtzer R. Mild Cognitive Impairments Moderate the Effect of Time on Verbal Fluency Performance. J Int Neuropsychol Soc 2017; 23(1):44-55.-¹¹⁵115. Mirandez RM, Aprahamian I, Talib LL, Forlenza OV, Radanovic M. Multiple category verbal fluency in mild cognitive impairment and correlation with CSF biomarkers for Alzheimer’s disease. Int Psychogeriatr 2017; 29(6):949-958..

Nos artigos apresentados, a tarefa de fluência verbal semântica, categoria animais foi a mais empregada em conjunto com outros instrumentos. A versão semântica além de avaliar funções executivas e linguagem, possui a vantagem de acessar também a memória declarativa semântica. Os pontos de corte das versões brasileiras variam de acordo com a escolaridade e a idade¹¹⁶116. Caramelli P, Carthery-Goulart MT, Porto CS, Charchat-Fichman H, Nitrini R. Category Fluency as a Screening Test for Alzheimer Disease in Illiterate and Literate Patients. Alzheimer Dis Assoc Disord 2007; 21(1):65-67.,¹¹⁷117. Machado TL, Charchat-Fichman H, Santos EL, Carvalho VA, Fialho PP, Koenig AM, Fernandes CS, Lourenço RA, Paradela EMP. Caramelli P. Normative data for healthy elderly on the phonemic verbal fluency task – FAS. Dement Neuropsychol 2009; 3(1):55-60..

O subteste Span de dígitos da Escala Wechsler de Inteligência para Adultos (WAIS-III) consiste em duas tarefas de repetição de uma sequência de números em ordem direta e inversa empregadas na avaliação principalmente da atenção. Apesar das duas tarefas poderem ser aplicadas isoladamente, estudos incluídos nessa revisão utilizaram ambas. A versão de ordem inversa é amplamente usada para avaliar também a memória de trabalho. Não foi citado o ponto de corte. O TFV e o Span de dígitos podem ser utilizados junto com o MEEM para uma avaliação cognitiva ampliada, se esse for o objetivo do profissional, pesquisador. O uso combinado de instrumentos pode ser beneficial para evitar falsos diagnósticos de idosos¹¹⁸118. Montiel JM, Cecato JF, Bartholomeu D, Martinelli JE. Testes do desenho do relógio e de fluência verbal: contribuição diagnóstica para o Alzheimer. Psicologia: teoria e prática 2014, 16(1):169-180..

O TDR é um instrumento de rastreio cognitivo utilizado para avaliar funções executivas, praxia e habilidades visuoespaciais. Ele também apresenta varias versões, com escores diferentes e a forma mais usada é a qual é solicitado verbalmente ao paciente que desenhe um relógio, marcando com ponteiros um horário específico, por exemplo, 11h10min¹¹⁹119. Shulman KI. Clock-drawing: is it the ideal cognitive screening test? Int J Geriat Psychiatry 2000; 15(6):548-561.. Combinado com o MEEM ele tem uma sensibilidade de 84,9% e especificidade de 90.4% no rastreio de comprometimento cognitivo de idosos¹²⁰120. Yang L, Yan J, Jin X, Jin Y, Yu W, Xu S, Wu H. Screening for Dementia in Older Adults: Comparison of Mini-Mental State Examination, Mini-Cog, Clock Drawing Test and AD8. PLoS One 2016; 11(12):1-5.. Mas indivíduos que tenham sintomas, como tremor, déficit de coordenação motora, podem pontuar menos, ou até não conseguirem executar a tarefa devido a essas questões motoras.

Em relação ao tempo de aplicação dos instrumentos, idosos frágeis ou com poli morbidades podem necessitar de um período maior para completar uma avaliação e aqueles que necessitam de aparelhos auditivos, óculos, prótese dentária devem estar utilizando-os no momento da avaliação¹²¹121. Oresanya LB, Lyons WL, Finlayson E. Preoperative Assessment of the Older Patient: A Narrative Review. JAMA 2014; 311(20):2110-2120..

Como limitação do estudo, cita-se o fato de que com a aplicação dos critérios de elegibilidade nem toda a literatura brasileira foi avaliada, dissertações e teses não foram incluídas, o que poderia ter aumentado a variação de instrumentos utilizados.

Conclusão

A variabilidade de déficits cognitivos decorrentes do envelhecimento, ou de algum processo patológico associado, aponta para a necessidade de questionar como identificar precocemente esses déficits e se essa identificação precoce influencia no curso da doença e na qualidade de vida do indivíduo e de seus familiares.

Esta revisão integrativa apresenta o uso de instrumentos cognitivos na pesquisa brasileira, suas diferentes versões e quais domínios são avaliados. O número de instrumentos presentes na literatura recente foi amplo. Os mais utilizados foram o MEEM (versão de Brucki e colaboradores), o Teste de Fluência Verbal (categoria animais) e o Teste Span de dígitos (ordem direta e inversa). Os achados apresentados nessa revisão são relevantes não apenas para área da pesquisa observacional e experimental, mas também para a prática clínica.

Referências

Datas de Publicação

Histórico