Resumo

A Assistência Farmacêutica (AF) é um campo em expansão no Brasil e nos últimos 25 anos vem se consolidando também através da publicação científica. O objetivo deste trabalho foi investigar a evolução da AF como campo na Revista Ciência & Saúde Coletiva. Uma revisão de escopo, em quatro períodos, 1996-2003, 2004-2010, 2011-2015, 2016-2019, foi realizada por duplas de pesquisadores, buscando palavras e termos de busca nos títulos. As inclusões foram totalizadas por ano de publicação, suas características descritas quanto ao tipo de artigo, idioma, local e instituição de origem do primeiro autor e classificadas por temáticas principais, secundárias e especificidades. Foram resgatados 307 artigos e incluídos 260. Os resultados refletiram aumento de publicações ao longo do tempo, participação majoritária de artigos de tema livre e originais, em português, de autores das regiões Sul e Sudeste, de universidades públicas e da Fiocruz. Os temas principais foram Utilização de Medicamentos (161 artigos), Gestão (56) e Temas Tangenciais ao Ciclo da AF (43). A partir da classificação foi elaborada uma ontologia própria da AF. O campo reúne política pública a atividades gerenciais e de cuidados em saúde à população. Espera-se que essa variada gama de interrelações venha a se expressar cada vez mais na publicação científica.

Palavras-chave:
Assistência Farmacêutica; Publicações; Revisão

Introdução

A Assistência Farmacêutica (AF) é um campo teórico-prático relativamente recente dentro do escopo das Ciências Farmacêuticas, que, tradicionalmente foram moldadas pelas ciências ditas básicas, tais como física, química, bioquímica, fisiologia etc. As ciências básicas, por sua vez, caracterizaram a forma como a Farmácia foi ensinada e consequentemente o perfil dos profissionais atuantes na academia ou nos serviços assistenciais. Ao longo das últimas décadas, as questões sociais ligadas ao medicamento passaram a ter maior importância, visto que as ciências naturais, por si só, não são capazes de explicar ou aprofundar aspectos que envolvem a relação do medicamento com indivíduos, famílias, comunidades ou mesmo com a prática profissional¹1 Kostriba MSJ, Alwarafi A, Vlceka J. Social Pharmacy as a Field of Study in Undergraduate Pharmacy Education. Indian J Pharm Educ Res 2014; 48(1):6-12.^,22 Sorensen EW, Mount JK, Christensen ST. The concept of social pharmacy. The Chronic Ill 2003; 7:8-11..

No Brasil, a Lei Orgânica da Saúde, que regula as ações e serviços de saúde, determina como campo de atuação do Sistema Único de Saúde (SUS), a formulação da política de medicamentos, e atribui ao setor saúde a responsabilidade pela execução de ações de assistência terapêutica integral, inclusive farmacêutica³3 Brasil. Lei no 8.080, de 19 de setembro de 1990. Dispõe sobre as condições de promoção, proteção e recuperação da saúde, a organização e o funcionamento dos serviços correspondentes e dá outras providencias. Diário Oficial da União 1990; 19 set.. Entretanto, a AF, só começa a ser efetivamente delineada a partir na publicação da Política Nacional de Medicamentos (PNM) em 1998⁴4 Brasil. Portaria no 3.916, 30 de outubro de 1998. Aprova a Política Nacional de Medicamentos. Diário Oficial da União 1998; 10 nov.. No que tange a gestão pública de medicamentos, em 1999 iniciou-se o processo de descentralização da Assistência Farmacêutica⁵5 Brasil. Portaria no 176, de 8 de março de 1999. Estabelece critérios e qualificação dos municípios e estados ao Incentivo à Assistência Farmacêutica Básica e define valores a serem transferidos. Diário Oficial da União 1999; 11 mar., com definição das responsabilidades cabíveis a cada nível de gestão - ao federal a formulação e implementação da Política, ao estadual, primordialmente, coordenação, execução, acompanhamento e avaliação da Política, e ao municipal as funções primordiais de provisão³3 Brasil. Lei no 8.080, de 19 de setembro de 1990. Dispõe sobre as condições de promoção, proteção e recuperação da saúde, a organização e o funcionamento dos serviços correspondentes e dá outras providencias. Diário Oficial da União 1990; 19 set..

Outro marco estabelecido foi a Política Nacional de Assistência Farmacêutica (PNAF), no ano de 2004, que aponta para o profissional farmacêutico, no campo da AF, possibilidades de atuação na promoção, proteção e recuperação da saúde. Também direciona perspectivas de desenvolvimento da AF na inovação e produção de medicamentos e insumos, favorecendo a inclusão da Assistência Farmacêutica na Agenda Nacional de prioridades para pesquisas em saúde de 2004⁶6 Brasil. Resolução no 338, de 06 de maio de 2004. Aprova a Política Nacional de Assistência Farmacêutica. Diário Oficial da União 2004; 20 maio..

Desde o início do estabelecimento da AF dentro do marco da PNM, foi adotado como modelo organizacional o “ciclo da AF”. Desenvolvido em meados dos anos 1990 pelo Management Sciences for Health⁷7 Quick JD, Hogerzeil HV, Rankin JR, Dukes MNG, Laing R, Garnett A, O'Connor RW, editores. Managing drug supply: the selection, procurement, distribution, and use of pharmaceuticals. Connecticut: Kumarian Press; 1997., esse marco vem sendo revisitado ao longo do tempo, para refletir as mudanças do campo que impactariam na organização das atividades da AF⁸8 Osorio-de-Castro CGS, Luiza VL, Castilho SR, Oliveira MA, Jaramillo NM, organizadores. Assistência farmacêutica: gestão e prática para profissionais da saúde. Rio de Janeiro: Editora Fiocruz; 2014.. Para o ciclo da AF, podem ser descritos três grandes núcleos de atividades: aqueles que antecedem o ciclo em si, tangenciais e envolvendo atores e atividades que extrapolam o campo da AF; as atividades de gestão; e as atividades relacionada à utilização dos medicamentos⁹9 Marin N, Luiza VL, Osorio-de-Castro CGS, Machado-dos-Santos S, organizadores. Assistência farmacêutica para gerentes municipais. Brasília: OPAS/OMS; 2003..

Estima-se que a produção científica reflita os arcabouços político, normativo e técnico, não apenas nos momentos do desenvolvimento do campo, mas também na sua maturação técnica e no envolvimento profissional. Como parte integrante da Saúde Coletiva (SC), a AF tem em sua essência a articulação de saberes vinculados à prática nos serviços de saúde e engloba várias disciplinas das Ciências Farmacêuticas, mas com grande influência das ciências sociais¹⁰10 Osmo A, Schraiber LB. O campo da Saúde Coletiva no Brasil: definições e debates em sua constituição. Saúde Soc 2015; 24(Supl. 1):205-218.. A literatura vem apontando mudanças importantes na AF ao longo do tempo, refletindo sobre os grandes temas e sobre o papel da AF no SUS¹¹11 Bermudez JAZ, Esher A, Osorio-de-Castro CGS, Vasconcelos DMM, Chaves GC, Oliveira MA, Silva RM, Luiza VL. Assistência Farmacêutica nos 30 anos do SUS na perspectiva da integralidade. Cien Saude Colet 2018; 23(6):1937-1949..

Partindo do pressuposto de que os grandes temas da SC estão presentes na discussão do campo e na evolução do cenário da AF no Brasil, o presente artigo busca fazer uma análise da produção em assistência farmacêutica, pelas páginas da Revista Ciência & Saúde Coletiva (RC&SC), de forma a propor uma ontologia própria da AF, inédita no campo.

Métodos

Foi realizada uma revisão de escopo do tema da AF na RC&SC¹²12 Grant MJ, Booth A. A typology of reviews: an analysis of 14 review types and associated methodologies. Health Info Libr J 2009; 26(2):91-108.^,1313 Peters MDJ, Godfrey CM, Khalil H, McInerney P, Parker D, Soares CB. Guidance for conducting systematic scoping reviews. Int J Evid Based Healthc 2015; 13(3):141-146.. O período proposto de análise, de 1996 a 2019, foi dividido em quatro blocos temporais circundados por políticas importantes na área da AF⁴4 Brasil. Portaria no 3.916, 30 de outubro de 1998. Aprova a Política Nacional de Medicamentos. Diário Oficial da União 1998; 10 nov.

5 Brasil. Portaria no 176, de 8 de março de 1999. Estabelece critérios e qualificação dos municípios e estados ao Incentivo à Assistência Farmacêutica Básica e define valores a serem transferidos. Diário Oficial da União 1999; 11 mar.^-66 Brasil. Resolução no 338, de 06 de maio de 2004. Aprova a Política Nacional de Assistência Farmacêutica. Diário Oficial da União 2004; 20 maio.^,1414 Brasil. Decreto no 7.508, de 28 de junho de 2011. Regulamenta a Lei no 8.080, de 19 de setembro de 1990, para dispor sobre a organização do Sistema Único de Saúde - SUS, o planejamento da saúde, a assistência à saúde e a articulação interfederativa, e dá outras providencias. Diário Oficial da União 2011; 29 jun.

15 Conselho Nacional dos Secretários de Saúde (CONASS). A Lei no 141/2012 e os Fundos de Saúde. Brasília: CONASS; 2013.

16 Brasil. Portaria no 1.554, de 30 de julho de 2013. Dispõe sobre as regras de financiamento e execução do Componente Especializado da Assistência Farmacêutica no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS). Diário Oficial da União 2013; 31 jul.

17 Brasil. Portaria no 1.555, de 30 de julho de 2013. Dispõe sobre as regras de financiamento e execução do Componente Básico da Assistência Farmacêutica no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS). Diário Oficial da União 2013; 31 jul.

18 Brasil. Portaria no 2.084, de 26 de outubro de 2005. Estabelece normas, responsabilidades e recursos a serem aplicados no financiamento da Assistência Farmacêutica na Atenção Básica e define o elenco mínimo obrigatório de medicamentos. Diário Oficial da União 2005; 10 nov.

19 Brasil. Portaria no 3.193, de 9 de dezembro de 2019. Altera a Portaria de Consolidação no 6/GM/MS, de 28 de setembro de 2017, para dispor sobre o financiamento do Componente Básico da Assistência Farmacêutica no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS). Diário Oficial da União 2019; 10 dez.^-2020 Vieira FS. Implicações de decisões e discussões recentes para o financiamento do Sistema Único de Saúde. Saúde Debate 2016; 40(109):187-199., e por volume de publicações, a saber, 1996-2003, 2004-2010, 2011-2015 e 2016-2019.

Cada bloco de tempo ficou ao encargo de uma dupla de pesquisadores para busca dos artigos pertinentes do campo da AF. A identificação foi feita de modo independente por cada indivíduo componente da dupla e depois em consenso, nas duplas e no grupo, para verificação e decisão sobre dúvidas ou inconsistências.

A identificação dos artigos, em cada número, foi feita a partir da página de RC&SC. Na busca, levou-se em consideração a presença de um ou mais dos termos: assistência farmacêutica, medicamentos, política de medicamentos, farmacêuticos, setor farmacêutico, indústria farmacêutica, farmácia hospitalar, serviços farmacêuticos. Após identificação pelo título, resgatamos o texto completo através do sítio de internet do SciELO. Uma vez feita a identificação, foi feita a leitura dos resumos, na fase de verificação, de modo a estabelecer que estes termos também estavam presentes.

Na fase de elegibilidade, a partir da leitura dos textos, foram excluídos aqueles artigos que tratavam de temas não afeitos diretamente à assistência farmacêutica ou à terapêutica medicamentosa. Destas exclusões resultou a seleção final de artigos para o estudo.

Para cada artigo selecionado, foram extraídas as seguintes informações: ano de publicação, autor(es), afiliação do autor principal e local, Digital Object Identifier (DOI), seção da publicação, tipo de artigo, resumo, palavras-chave. Foi formado um banco de dados organizado de forma sequencial, incluindo todos os artigos selecionados.

Na análise, o conjunto de artigos foi descrito a partir da linha de tempo, por número, autoria, local e afiliação do primeiro autor, idioma da publicação, tipo de artigo. As características temáticas dos artigos foram descritas por meio de categorização prévia, que considerou o racional da organização do campo que é utilizada no Brasil⁸8 Osorio-de-Castro CGS, Luiza VL, Castilho SR, Oliveira MA, Jaramillo NM, organizadores. Assistência farmacêutica: gestão e prática para profissionais da saúde. Rio de Janeiro: Editora Fiocruz; 2014.^,99 Marin N, Luiza VL, Osorio-de-Castro CGS, Machado-dos-Santos S, organizadores. Assistência farmacêutica para gerentes municipais. Brasília: OPAS/OMS; 2003.^,2121 Oliveira MA, Bermudez JAZ, Osorio-de-Castro CGS. Assistência farmacêutica e acesso a medicamentos. Rio de Janeiro: Editora Fiocruz; 2007.. Os trabalhos foram classificados por uma temática principal (delimitadas inicialmente como Aspectos tangenciais ao Ciclo da AF; Gestão; e Utilização), uma temática secundária (aspecto da temática principal, que pode se configurar como atividade, condução normativa ou discussão conceitual) e uma especificidade (tema de fundo, que pode refletir objeto ou lócus da investigação). Foi feito esforço no sentido de explicitar as relações de dependência entre as temáticas principais, as temáticas secundárias e as especificidades, de modo a formar uma ontologia própria da AF nas páginas da RC&SC.

Resultados

Foram recuperados 307 artigos, retornados da busca após leitura de títulos (Figura 1). Uma vez feita a leitura dos resumos, foram excluídos 47 trabalhos acerca de políticas de saúde, gastos em saúde, alocação de recursos em saúde, financiamento em saúde, assistência à saúde, diagnósticos, toxicologia, práticas médicas, medicalização (não afeita necessariamente à terapêutica medicamentosa), tabagismo, uso de drogas ilícitas, práticas contraceptivas não medicamentosas, materiais médico-hospitalares, terapias não medicamentosas, qualidade de vida e suplementação de nutrientes. Todos considerados não diretamente relacionadas ao tema da AF. Ao final foram incluídos 260 artigos (Quadro 1).

A busca envolveu o período compreendido entre o primeiro volume da Revista (1996) e o último de 2019. No entanto, no ano de 1996 não foi publicado artigo que estivesse dentro dos critérios de elegibilidade. Ao longo dos últimos 24 anos, as publicações no campo teórico-prático da AF tiveram considerável incremento, sobretudo a partir de 2008, como pode ser observado na Figura 2.

Em abril de 2008, foi lançado o primeiro número temático de medicamentos o que representou um aumento de 29 artigos. Desde então, a quantidade de publicações anuais no tema manteve-se entre 11 e 38.

Embora o número de artigos apresentasse crescimento consistente no período, as características dos artigos mostraram-se variadas (Figura 3).

Em relação à tipologia (A), os artigos de tema livre foram os mais publicados, seguido pelos artigos originais (que segundo os critérios da Revista trata-se de trabalho empírico); este último tipo teve expressão principalmente entre 2004-2010 (37) e, também, entre 2016-2019 (25). Os totais da classificação ‘temático’ não refletem exatamente os números temáticos do campo (que ocorreram em 2008 e 2017). As revisões foram de pequena monta e as demais categorias não tiveram muito expressão. Os debates aconteceram nos anos em que houve publicação dos números temáticos.

Em relação ao idioma (B), a grande maioria dos trabalhos segue sendo publicada em português. Os trabalhos em inglês ou em ambos os idiomas parece ter maior expressão nos anos 2016-2019. A universidade pública foi o tipo de instituição de origem (C) que mais contribuiu ao tema na RC&SC (141), em todos os anos examinados, seguido pela Fiocruz (48). As contribuições de ambas foram também crescendo ao longo do período. A universidade privada (35) e as instituições estrangeiras (10) diminuíram as contribuições ao longo do período. A Agência Nacional de Vigilância Sanitária contribuiu em 2004-2010 (6) e em 2011-2015 (1).

Da região Sudeste vieram a maioria dos primeiros autores dos artigos publicados (D), ao longo de todo o período, e as contribuições mostram-se crescentes. Em ordem decrescente em número de artigos, a região Sul, seguida de Nordeste e Centro-Oeste, apresentaram primeiros autores nas páginas da Revista, mas o número de artigos não cresceu no decorrer do tempo. A adesão de autores da Região Norte permanece um desafio, bem como de autores estrangeiros, cuja contribuição é modesta no tema dentro da Revista, tendo decrescido no último período (2016-2019).

Uma primeira abordagem quanto aos temas dos artigos veio da análise das palavras-chave. Os 260 artigo selecionados trouxeram 909 palavras-chave. Eliminadas as duplicadas, permaneceram 550 palavras-chave. No entanto, 406 (74%) apareceram apenas uma vez. As dez mais frequentes já existem como descritores: assistência farmacêutica (38), medicamento (sinonímia do descritor ‘Preparações Farmacêuticas’) (35), uso de medicamentos (23), Sistema único de Saúde (20), atenção primária em saúde (18), farmacoepidemiologia (17), vigilância sanitária (13), e idoso (12).

Os artigos mostraram-se distribuídos em três grandes temáticas principais estabelecidas pelo marco teórico da AF no Brasil⁷7 Quick JD, Hogerzeil HV, Rankin JR, Dukes MNG, Laing R, Garnett A, O'Connor RW, editores. Managing drug supply: the selection, procurement, distribution, and use of pharmaceuticals. Connecticut: Kumarian Press; 1997.

8 Osorio-de-Castro CGS, Luiza VL, Castilho SR, Oliveira MA, Jaramillo NM, organizadores. Assistência farmacêutica: gestão e prática para profissionais da saúde. Rio de Janeiro: Editora Fiocruz; 2014.^-99 Marin N, Luiza VL, Osorio-de-Castro CGS, Machado-dos-Santos S, organizadores. Assistência farmacêutica para gerentes municipais. Brasília: OPAS/OMS; 2003.. A Figura 4 mostra a evolução ao longo do tempo.

A Figura 5 apresenta a distribuição das temáticas principais, em percentual, nos quatro períodos de observação. O grande tema Utilização foi consistentemente o mais frequente dentre as temáticas publicadas na RC&SC ao longo de todo o tempo examinado e em todos os períodos, com 161 artigos. Gestão vem em segundo lugar como temática principal, com 56 artigos e temáticas tangenciais ao Ciclo da AF representaram 43 artigos no total.

Em relação às temáticas secundárias, sua variedade foi crescendo ao longo do tempo e por período. Temáticas secundárias foram também expressas sob diferentes temáticas principais, como pode ser observado na Figura 5 .

A Figura 5 mostra que ao longo do tempo o escopo das publicações no campo torna-se cada vez mais complexo, com entrada de múltiplos temas secundários. A maior variedade está ligada ao grande tema utilização (A), com menor densidade entre 1996 e 2003, mas com aumento ao longo dos demais períodos.

A gestão (B) concentra muitos artigos no tema secundários da política de medicamentos, mas ao longo dos períodos de observação muitos novos temas surgem, como provisão pública, compras públicas, avaliação de tecnologias, serviços de AF. O grande tema que inclui os aspectos tangenciais ao ciclo da AF (C) englobou em todos os períodos de observação temas secundários relacionados à regulação sanitária; no entanto, no último período, temas ligados à Saúde Global, registro, avaliação de tecnologias e pesquisa e desenvolvimento se estabeleceram.

Com a classificação dos artigos em temáticas principais, secundárias e especificidades, foi possível construir uma ontologia da AF nas páginas da RC&SC, que está retratada no Quadro 2.

O quadro mostra para cada tema principal os temas secundários e especificidades dependentes, e sua frequência. Há duas características marcantes do quadro: a primeira é que temas secundários e especificidades estão presentes em diferentes temáticas principais, a depender da abordagem do trabalho. A segunda é que temas secundários também aparecem como especificidades - no caso em que são o objeto do trabalho. Nas especificidades, destaca-se que o objeto genérico “marcos e conceitos” diminui ao longo do tempo, enquanto que “idosos”, “psicofármacos” e “atenção primária em saúde” são especificidades que se estabelecem como relevantes nas publicações. Um destaque pode ser dado ao número de artigos de tema secundário classificado como conhecimento sobre medicamentos (26 artigos) farmacoepidemiologia (26), medicalização e farmaceuticalização (18).

Na temática principal “tangencial ao ciclo” aparecem 10 temáticas secundárias e 21 especificidades; na “gestão”, 18 e 31 especificidades; e na utilização, 24 secundárias e 50 especificidades. O quadro também mostra a interligação entre dada temática principal, secundária e especificidades, pelo número de artigos relacionados.

Discussão

É notável o crescimento do tema da AF nas páginas da RC&SC nos últimos anos. Se houve algum registro de artigos no tema nos anos de 1999, e até 2007, a inflexão na curva se deu pela publicação do Número Temático sobre Medicamentos, em 2008, o que parece ter despertado interesse na área para o tema.

Muitas revistas na área de Ciências Farmacêuticas refletem produção biomédica - seja de bancada, farmacológica ou clínica. Esta organização é acompanhada pelo fato de que a maior parte dos cursos de pós-graduação na área de Ciências Farmacêuticas não está no arcabouço da Saúde Coletiva, mas da Farmácia²²22 Almeida RB, Mendes DHC, Dalpizzol PA. Ensino farmacêutico no Brasil na perspectiva de uma formação clínica. Rev Cien Farm Básica Apl 2014; 35(3):347-354.^,2323 Angonesi D, Sevalho G. Atenção Farmacêutica: fundamentação conceitual e crítica para um modelo brasileiro. Cien Saude Colet 2010; 15(Supl. 3):3603-3614..^.

No entanto, ao longo do tempo, faz se notar o desenvolvimento de estudos voltados para descrição e apresentação de resultados de serviços farmacêuticos no processo de utilização de medicamentos nos serviços de saúde, que podem estar refletindo as discussões e mudanças no campo nos últimos anos. O aumento no número de trabalhos era esperado, considerando-se sobretudo a publicação de novas diretrizes curriculares nacionais para cursos de graduação em Farmácia, em 2002 e 2017. As diretrizes curriculares reforçaram que os conteúdos essenciais para a formação do profissional farmacêutico estivessem relacionados ao processo saúde-doença no âmbito do usuário, da família e da comunidade, contemplando as ciências humanas e sociais²⁴24 Brasil. Resolução CNE/CES no 2, de 19 de fevereiro de 2002. Institui Diretrizes Curriculares Nacionais do Curso de Graduação em Farmácia. Diário Oficial da União 2002; 4 mar.

25 Brasil. Resolução CNE/CES no 6, de 19 de outubro de 2017. Institui Diretrizes Curriculares Nacionais do Curso de Graduação em Farmácia. Diário Oficial da União 2017; 20 out.^-2626 Conselho Federal de Farmácia (CFF). Serviços farmacêuticos diretamente destinados ao paciente, à família e à comunidade: contextualização e arcabouço conceitual. Brasília: CFF; 2016..

A AF vem ganhando espaço de publicação, seja pelo desenvolvimento do SUS¹¹11 Bermudez JAZ, Esher A, Osorio-de-Castro CGS, Vasconcelos DMM, Chaves GC, Oliveira MA, Silva RM, Luiza VL. Assistência Farmacêutica nos 30 anos do SUS na perspectiva da integralidade. Cien Saude Colet 2018; 23(6):1937-1949.^,2727 Gadelha CAG, Temporão JG. Desenvolvimento, Inovação e Saúde: a perspectiva teórica e política do Complexo Econômico-Industrial da Saúde. Cien Saude Colet 2018; 23(6):1891-1902., seja pelos temas que impactam na saúde mas também nas contas públicas²⁸28 Caetano R, Hauegen RC, Osorio-de-Castro CGS. A incorporação do nusinersena no Sistema Único de Saúde: uma reflexão crítica sobre a institucionalização da avaliação de tecnologias em saúde no Brasil. Cad Saúde Pública 2019; 35(8):e00099619.^,2929 Moraes EL, Osorio-de-Castro CGS, Caetano R. Compras federais de antineoplásicos no Brasil: análise do mesilato de imatinibe, trastuzumabe e L-asparaginase, 2004-2013. Physis 2016; 26(4):1357-1382., pelo desenvolvimento da farmacoepidemiologia³⁰30 Bégaud B. A history of pharmacoepidemiology. Therapie 2019; 74(2):175-179.^,3131 Sommet A, Pariente A. Methods in pharmacoepidemiology. Therapie 2019; 74(2):187-197., e pela vocação para discussão de atividades e elaboração de procedimentos voltados a atender às necessidades da população³²32 Magarinos-Torres R, Pepe VLE, Osorio-de-Castro CGS. Estruturação da assistência farmacêutica: plano de ação para a seleção de medicamentos essenciais. Cad Saude Colet 2013; 21(2):188-196.^,3333 Steiner L, Maraj D, Woods H, Jarvis J, Yaphe H, Adekoya I, Bali A, Persaud N. A comparison of national essential medicines lists in the Americas. Rev Panam Salud Publica 2020; 44:e5.. Muito embora a expressão de artigos sobre AF esteja em crescimento em outros periódicos nacionais, as revistas de Saúde Coletiva, como a RC&SC, ainda concentram a produção voltada aos aspectos ditos “sociais” das Ciências Farmacêuticas. Percebe-se ainda que a RC&SC se revela como um espaço de importante divulgação da temática, tendo sido responsável por um grande número de artigos, mantendo uma proporção de 5 a 10% de artigos em AF, frente ao total publicado, ao longo dos últimos onze anos.

No contexto internacional, há uma série de periódicos voltados para a produção das Ciências Farmacêuticas e outros tantos para a Saúde Pública. Assim como no país, a produção científica no tema tende a se dicotomizar entre biomedicina e ciências sociais. No entanto, um dos aspectos que ainda desafia a apropriação do tema entre países e que influi na publicação do campo da AF, são as diferenças conceituais relacionadas ao termo AF, e adotadas nos descritores utilizados no exterior e no Brasil. Assistência Farmacêutica tem sido traduzida por uma variedade de termos. Uma primeira tradução para língua inglesa nos remete a pharmaceutical care. Entretanto, a literatura internacional o aponta como um elemento do Cuidado, que se relaciona aos aspectos da interação entre o profissional farmacêutico e o paciente, contribuindo para sua qualidade de vida³⁴34 Hepler CD, Strand LM. Opportunities and responsibilities in pharmaceutical care. Am J Hosp Pharm 1990; 47(3):533-543.. Nesse sentido, percebe-se que o termo remete à Atenção Farmacêutica. Por outro lado, a livre versão do termo para o inglês, retorna pharmaceutical assistance. Este termo na língua inglesa remete a outro conceito, o de “benefício farmacêutico”, sendo, portanto, completamente inadequado como descritor do tema.

No contexto das Américas, no âmbito das discussões sobre sistemas de saúde locais, surge o termo pharmaceutical services³⁵35 Pan American Health Organization (PAHO). Guidelines for the Development of Pharmaceutical Services in Primary Health Care. Washington: PAHO/WHO; 2011.. Ainda que o termo não obtenha completa unanimidade, pois pode ser relacionado a serviços de forma pontual³⁶36 Bradley F, Elvey R, Ashcroft DM, Hassell K, Kendall J, Sibbald B, Noyce P. The challenge of integrating community pharmacists into the primary health care team: A case study of local pharmaceutical services (LPS) pilots and interprofessional collaboration. J Interprof Care 2008; 22(4):387-398.

37 Sczupak CA, Conrad WF. Relationship between patient-oriented pharmaceutical services and therapeutic outcomes of ambulatory patients with diabetes mellitus. Am J Hosp Pharm 1977; 34(11):1238-1242.^-3838 Singhal PK, Raisch DW, Gupchup GV. The Impact of Pharmaceutical Services in Community and Ambulatory Care Settings: Evidence and Recommendations for Future Research. Ann Pharmacother 1999; 33(12):1336-1255., é necessário destacar que a Bireme adota como sinonímia do termo Assistência Farmacêutica os termos pharmaceutical services (inglês) e servicios farmacéuticos (espanhol)³⁹39 Descritores em Ciências da Saúde (DeCS) [Internet]. Versão 2020. São Paulo: BIREME/OPAS/OMS; 2020.. Deste modo, ainda que os termos sejam aproximados e não idênticos, é necessário o esforço de alinhar-se a uma sinonímia comum, oficial. O uso dos mesmos descritores é estratégia para consolidação do campo e comunhão na publicação científica. Nas páginas da RC&SC, este esforço vem apresentando retorno, e raros foram os episódios de má tradução ou má versão do termo AF, mormente depois de 2010.

Os artigos de tipo tema-livre, e mais recentemente os artigos originais, têm expressão, refletindo a prática em instituições e unidades de saúde, hospitais, e práticas de gestão. O campo da AF ainda conta com relativamente poucas revisões de cunho mais específico, sejam sistemáticas, narrativas, de escopo, ou revisões qualitativas. Esse pode ser um sintoma do crescimento recente do campo e da necessidade ainda não atendida, de amealhar suficiente quantidade de referências, em um mesmo tema, para proporcionar uma revisão robusta⁴⁰40 Becker MW, Lunardelli MJM, Tovo CV, Blatt CR. Drug and herb-induced liver injury: A critical review of Brazilian cases with proposals for the improvement of causality assessment using RUCAM. Ann Hepatol 2019; 18(5):742-750.

41 Domingues I. O sistema de comunicação da ciência e o taylorismo acadêmico: questionamentos e alternativas. Estud Av 2014; 28(82):225-250.

42 Gomes VP, Silva MT, Galvão TF. Prevalência do consumo de medicamentos em adultos brasileiros: uma revisão sistemática. Cien Saude Colet 2017; 22(8):2615-2626.

43 Kentab BY, Barry HE, Al-Aqeel SA, Hughes CM. A systematic review of pharmacists' interventions to support medicines optimisation in patients with visual impairment. Int J Clin Phar 2019; 41(6):1400-1407.^-4444 Wright DJ, Maskrey V, Blyth A, Norris N, Alldred DP, Bond CM, Desborough J, Hughes CM, Holland RC. Systematic review and narrative synthesis of pharmacist provided medicines optimization services in care homes for older people to inform the development of a generic training or accreditation process. Intl J Pharm Pract 2020; 28(3):207-219..

O inglês vem crescendo como idioma de artigos apresentados à publicação. A estratégia da RC&SC e de outras tantas, a partir de determinação do SciELO, de traduzir artigos e de aceitar artigos já escritos em inglês, espanhol, tem ajudado não apenas a disseminar o conhecimento, mas a situar os autores em uma posição de melhor diálogo com pares e parceiros internacionais. Os aspectos trazidos por artigos da AF estão cada vez mais adotando temáticas que encontram identidade compartilhada no exterior, como farmacoepidemiologia, alocação de recursos, avaliação de tecnologias, entre outros. Além disso, o estudo dos avanços do SUS - direito à saúde e acesso universal, motivam o estudo das disparidades trazidas pelo contexto e fenômenos disruptivos ou distorções, geradores de iniquidades - como a judicialização para acesso a medicamentos - e que despertam o interesse da comunidade internacional⁴⁵45 Chagas VO, Provin MP, Mota PAP, Guimarães RA, Amaral RG. Institutional strategies as a mechanism to rationalize the negative effects of the judicialization of access to medicine in Brazil. BMC Health Serv Res 2020; 20(1):80.

46 Paula EA, Silva RAM, Siqueira PSF, Melo DO. Registro de medicamentos com indicação agnóstica já é realidade no Brasil, o que significa para a judicialização? Cad Ibero Am Direito Sanit 2019; 8(4):145-155.

47 Pedro EM, Caetano R, Teodoro CRS, Steffen RE, Silva RM. Incorporação de medicamentos sem registro sanitário no SUS: um estudo das recomendações da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no período 2012-2016. Vigil Sanit Debate 2018; 6(3):12-21.^-4848 Rutter PM, Harrison T. Differential diagnosis in pharmacy practice: Time to adopt clinical reasoning and decision making. Res Social Adm Pharm 2020; 16(10):1483-1486..

As instituições acadêmicas, como universidades e a Fiocruz, abrigam os primeiros autores de forma preponderante, mostrando que o tema está disseminado e gera produção de conhecimento. No entanto, são as universidades públicas que dominam o cenário das publicações em AF. As instituições estrangeiras, bem como autores estrangeiros, vêm contribuindo pouco ao longo do tempo.

A produção ainda está concentrada na principal região de produção científica no país, o Sudeste. Essa concentração reflete outras tantas “concentrações”, como grupos de pesquisa, financiamento da pesquisa, centros de tomada de decisão e pujança na alocação de recursos para a saúde e para a AF⁴⁹49 Silva RM, Caetano R. Um exame dos fluxos financeiros do Ministério da Saúde em pesquisa e desenvolvimento (2003-2005), segundo a Agenda Nacional de Prioridades de Pesquisa em Saúde. Cad Saúde Pública 2011; 27(4):687-700..

Em todos os períodos o tema da Utilização foi o que apresentou sempre maior proporção dentre as publicações. A utilização envolve questões muitas vezes relacionadas a características dos medicamentos ou mesmo dos profissionais - prescritores, dispensadores - e pacientes, e nesse sentido seu desenvolvimento parte, principalmente, da necessidade de compreensão sobre as consequências positivas e/ou negativas do uso de medicamentos, da relação com a regulação sanitária, além da real obrigação de se fornecer subsídios para o manejo adequado desses insumos.

O primeiro período de observação envolve o início da AF no recém criado SUS e a publicação da PNM. Não é por coincidência que artigos de temas livres, voltados para marcos teóricos e conceitos foram mais frequentes. É recente a história do arcabouço normativo que delineia a assistência farmacêutica em nosso país. Apesar da PNM, de 1998, todas as normas infralegais que passaram a reger a AF vieram em período posterior. A crise da fraude de medicamentos, naquele mesmo ano, estabeleceu um foco temático nos temas de Vigilância Sanitária e Regulação de Medicamentos. O sistema, desafiado a reestruturar-se, voltou-se para a garantia de qualidade de insumos e produtos, obrigando a readequação dos serviços farmacêuticos públicos e privados a fim de garantir a origem dos produtos ofertados ao público⁵⁰50 Brasil. Portaria no 802, de 8 de outubro de 1998. Institui o Sistema de Controle e Fiscalização em toda a cadeia dos produtos farmacêuticos. Diário Oficial da União 1998; 9 out.. Esses fatos trouxeram temas da regulação para as páginas da RC&SC.

Outra fase tem como exemplo o pacto pela Saúde, lançado em 2006⁵¹51 Brasil. Portaria no 399, de 22 de fevereiro de 2006. Divulga o Pacto pela Saúde 2006 - Consolidação do SUS e aprova as Diretrizes Operacionais do referido Pacto. Diário Oficial da União 2006; 23 fev.^,5252 Vasconcelos DMM, Chaves GC, Azeredo TB, Silva RM. Política Nacional de Medicamentos em retrospectiva: um balanço de (quase) 20 anos de implementação. Cien Saude Colet 2017; 22(8):2609-2614.. O Pacto trouxe um conjunto de reformas institucionais para o SUS, com uma série de inovações nos processos e instrumentos de gestão, incluindo aí o financiamento da AF. Isto suscitou a apropriação, tanto por gestores, quanto por acadêmicos, das novas regras e de seus “impactos” sobre a população e sobre o sistema.

No segundo período de observação, 2004-2010, o país vivenciou a expansão do SUS e o estabelecimento dos programas de AF - os trabalhos originais passam a ter expressão. Nesse sentido, trabalhos que abordam temas ligados aos Componentes para o financiamento da AF, trabalhos sobre programas de acesso a medicamentos, tais como Farmácia Popular, e também temas como a judicialização, só passaram a ser publicados a partir do delineamento dos limites e possibilidades da AF e do SUS. Se o tema da Utilização continua sempre dominando, a Gestão passa a ter importância relativa à medida que o tempo passa, uma vez que reflete a prática profissional na organização do SUS⁵³53 Catanheide ID, Lisboa ES, Souza LEPF. Características da judicialização do acesso a medicamentos no Brasil: uma revisão sistemática. Physis 2016; 26(4):1335-1356.

54 Pepe VLE, Figueiredo TA, Simas L, Osorio-de-Castro CGS, Ventura M. A judicialização da saúde e os novos desafios da gestão da assistência farmacêutica. Cien Saude Colet 2010; 15(5):2405-2414.

55 Santos-Pinto CDB, Ventura M, Pepe VLE, Osorio-de-Castro CGS. Novos delineamentos da Assistência Farmacêutica frente à regulamentação da Lei Orgânica da Saúde. Cad Saúde Pública 2013; 29(6):1056-1058.

56 Santos-Pinto CDB, Costa NR, Osorio-de-Castro CGS. Quem acessa o Programa Farmácia Popular do Brasil? Aspectos do fornecimento público de medicamentos. Cien Saude Colet 2011; 16(6):2963-2973.^-5757 Pereira MA. Programa farmácia popular no Brasil: uma análise sobre sua relação com o Complexo Econômico-Industrial da Saúde e os programas estratégicos do Governo Federal [dissertação]. Rio de Janeiro: Escola Nacional de Saúde Pública Sérgio Arouca; 2013.. Durante o período de 2011-2015 a AF viveu a turbulência da modificação conceitual da Relação Nacional de Medicamentos Essenciais (Rename), tendo como consequências, entre outras, sua redução, de conjunto de medicamentos de baixa, média e alta complexidade para atender às necessidades sanitárias, a um agregado de listas de financiamento de medicamentos sob demanda⁵⁵55 Santos-Pinto CDB, Ventura M, Pepe VLE, Osorio-de-Castro CGS. Novos delineamentos da Assistência Farmacêutica frente à regulamentação da Lei Orgânica da Saúde. Cad Saúde Pública 2013; 29(6):1056-1058..

O temas tangenciais ao Ciclo, como regulação sanitária, propriedade intelectual, que foram estruturantes ao campo em um primeiro momento, como na luta por acesso a medicamentos de Pessoas Vivendo com HIV/Aids, por exemplo, diminuem proporcionalmente em número de publicações, e surgem, nesta mesma temática, outros temas, como Saúde Global e Cooperação Internacional⁵⁸58 Barros SG, Vieira-da-Silva LM. A terapia antirretroviral combinada, a política de controle da Aids e as transformações do Espaço Aids no Brasil dos anos 1990. Saúde Debate 2017; 41(n. esp. 3):114-128.^,5959 Fedatto MS. Epidemia da AIDS e a Sociedade Moçambicana de Medicamentos: análise da cooperação brasileira. Cien Saude Colet 2017; 22(7):2295-2304.. Destaca-se, no entanto, o último quadriênio examinado foi observado um maior número de estudos publicados nessa grande temática principal, o que pode significar que estes temas mais inovadores e globalizados do campo da AF serão os mais discutidos e explorados nos próximos anos.

A ontologia⁶⁰60 Dubitzky W, Wolkenhauer O, Yokota H, Cho K-H, editores. Encyclopedia of Systems Biology. New York: Springer; 2013. revela toda a diversidade temática da AF nas páginas da RC&SC. Reúne temáticas secundárias variadas e recorrentes nos artigos, bem como novas temáticas, como a Saúde Global/Cooperação Internacional e outras que passam a ter uma presença mais marcante, como a farmacoepidemiologia, a farmacoeconomia, a avaliação de tecnologias em saúde, a farmaceuticalização e medicalização; além disso há os temas emergentes, como emergências sanitárias e desastres. As especificidades são inúmeras e apresentam a característica de serem transversais aos temas - podem ser discutidas ou abordadas em várias temáticas secundárias e principais. É esta variedade e esse conjunto de “olhares” que promove a disseminação de variados pontos de vista sobre um mesmo assunto, trazendo elaboração, solidez conceitual e apontando novos caminhos de análise e novo conhecimento. A ontologia da AF nos mostra que o campo não é estático, é dinâmico e, mais importante, está integrado, podendo oferecer utilidade para averiguação de relações de interdependência entre temas e para futuras indexações de termos próprios da AF.

Este estudo contou com algumas limitações. Todo o grupo de pesquisadores foi responsável pelo resgate dos trabalhos e, ainda que tenha havido um processo cuidadoso de busca e de deliberação sobre dúvidas em relação aos artigos elegíveis, sem dúvida houve alguma diversidade de critérios. Espera-se que a cooperação no trabalho e os ajustes em grupo tenham possibilitado uma adequada resolução dessas divergências. Outro desafio se deu no momento de realizar a classificação em temáticas principais, secundárias e especificidades. A visão de cada um sobre os temas e suas interdependências obrigou a um julgamento objetivo de classificação, o que pode ter resultado em uma decisão reducionista acerca dos temas dos trabalhos. Mesmo assim, estima-se que a diversidade do campo tenha sido retratada pela ontologia.

Por fim, uma limitação foi a busca inicial pelo site do SciELO. Os descritores utilizados, inicialmente, não favoreceram uma busca fidedigna. Houve uma série de falhas de informação; o êxito da busca só se confirmou quando refeita e validada pelo site da RC&SC. Esta situação mostra, por sua vez, a utilidade e fidedignidade do sítio de internet da RC&SC, como recurso futuro para estudos de revisão que usem os números da Revista.

Conclusão

Ao longo dos últimos 24 anos, o estudo refletiu a expansão e dinamismo do campo teórico-prático da AF nas páginas da RC&SC. Houve crescimento real da AF, como grande temática, no bojo da publicação, ao longo do tempo. Ainda que com a participação de todas as regiões brasileiras, há que se trabalhar para aumentar a participação de autores do Norte, do Nordeste e do Centro-Oeste e ainda, autores do exterior. As universidades públicas foram majoritariamente as instituições que mais contribuíram para este avanço, como também a Fiocruz.

Os temas publicados se inseriram dentro de grandes temáticas principais, quais sejam, Utilização de Medicamentos, Gestão e Temas Tangenciais ao Ciclo da AF; temas secundários e especificidades complementaram a classificação de estudos publicados, o que possibilitou verificar a diversidade e a interrelação entre os temas, explícitos na ontologia produzida.

Diferentes fenômenos que tiveram impacto na saúde pública ao longo desses anos apresentaram maior ou menor presença dentro da publicação em AF na RC&SC. Vimos que a AF refletiu o conhecimento emergente dentro do escopo dos medicamentos e da terapêutica medicamentosa. Foi a AF que trouxe à tona o tema da judicialização; foi a AF que trouxe para discussão os temas do acesso a medicamentos e da propriedade intelectual. Aguardar-se-á novos e desafiantes trabalhos no tema, direcionados à RC&SC.

A AF é um campo em expansão. Traz a complexidade da política pública aliada às atividades gerenciais e de ponta, no cuidado em saúde à população. Produz uma gama variada de interrelações e espera-se que essas venham a se expressar cada vez mais na publicação científica.

Referências

Datas de Publicação

Histórico