Resumo

O objetivo do artigo é identificar a prevalência de não recebimento de visita domiciliar por Agente Comunitário de Saúde (ACS) e os fatores associados. Trata-se de um estudo transversal realizado com 38.865 equipes e 140.444 usuários em todo o território nacional, que participaram da avaliação externa do Programa de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenção Básica em 2017/2018. A associação de não recebimento de visita domiciliar por ACS e características dos municípios, equipes e indivíduos foi estimada pela razão de prevalência e intervalos de confiança de 95%. A prevalência de não recebimento de visita domiciliar pelo ACS foi de 18,6% e os principais motivos foram: ACS não realiza visita na casa, desconhecimento da existência de ACS no bairro ou unidade, e não tem ninguém em casa para atendê-lo. A probabilidade de receber visita domiciliar foi maior em regiões mais pobres como o Nordeste, em municípios com menor porte populacional, entre usuários com maior idade e menor renda, com condições crônicas de saúde ou que possuem alguém com dificuldade de locomoção no domicílio. Os resultados evidenciam a necessidade de aumento da cobertura de ACS no país, considerando que sua visita domiciliar promove equidade em saúde.

Palavras-chave:
Atenção Primária à Saúde; Saúde da Família; Agentes Comunitários de Saúde; Equidade em Saúde; Acesso aos Serviços de Saúde

Introdução

No final da década de 80 teve início o Programa de Agentes Comunitários de Saúde (PACS), uma iniciativa das áreas mais pobres do Nordeste e outros locais como o Distrito Federal e São Paulo¹1 Brasil. Ministério da Saúde (MS). Estratégia Saúde da Família (ESF). Agente Comunitário de Saúde [Internet]. 2021 [acessado 2020 jan 13]. Disponível em: https://aps.saude.gov.br/ape/esf/esf/composicao.
https://aps.saude.gov.br/ape/esf/esf/com... , e foi oficialmente implantado pelo Ministério da Saúde (MS) como parte do Sistema Único de Saúde (SUS) em 1991. O PACS teve a intenção de aumentar a acessibilidade ao sistema de saúde¹1 Brasil. Ministério da Saúde (MS). Estratégia Saúde da Família (ESF). Agente Comunitário de Saúde [Internet]. 2021 [acessado 2020 jan 13]. Disponível em: https://aps.saude.gov.br/ape/esf/esf/composicao.
https://aps.saude.gov.br/ape/esf/esf/com... ^,22 Brasil. Ministério da Saúde (MS). O Trabalho do Agente Comunitário de Saúde. Brasília: MS; 2000. e os Agentes Comunitários de Saúde (ACS) foram inicialmente responsáveis pelo desenvolvimento de atividades sanitárias consideradas de baixa complexidade e alto impacto³3 Morosini MV, Fonseca AF. Os agentes comunitários na Atenção Primária à Saúde no Brasil: inventário de conquistas e desafios. Saude Debate 2018; 42(n. esp. 1):261-274.. O programa promoveu o incremento nas ações de educação em saúde e prevenção de doenças¹1 Brasil. Ministério da Saúde (MS). Estratégia Saúde da Família (ESF). Agente Comunitário de Saúde [Internet]. 2021 [acessado 2020 jan 13]. Disponível em: https://aps.saude.gov.br/ape/esf/esf/composicao.
https://aps.saude.gov.br/ape/esf/esf/com... ^,44 Brasil. Ministério da Saúde (MS). Programa agentes comunitários de saúde (PACS). Brasília: MS; 2001., o que possibilitou a melhoria de indicadores de saúde de morbidade e de mortalidade materna e infantil³3 Morosini MV, Fonseca AF. Os agentes comunitários na Atenção Primária à Saúde no Brasil: inventário de conquistas e desafios. Saude Debate 2018; 42(n. esp. 1):261-274.^,55 Leal MC, Szwarcwald CL, Almeida PVB, Aquino EML, Barreto ML, Barros F, Victora C. Saúde reprodutiva, materna, neonatal e infantil nos 30 anos do Sistema Único de Saúde (SUS). Cien Saude Colet 2018; 23(6):1915-1928.. O ACS era uma nova categoria de trabalhadores, formada por membros da comunidade, a serviço da própria comunidade¹1 Brasil. Ministério da Saúde (MS). Estratégia Saúde da Família (ESF). Agente Comunitário de Saúde [Internet]. 2021 [acessado 2020 jan 13]. Disponível em: https://aps.saude.gov.br/ape/esf/esf/composicao.
https://aps.saude.gov.br/ape/esf/esf/com... e contribuiu para a expansão e estruturação da atenção básica no país³3 Morosini MV, Fonseca AF. Os agentes comunitários na Atenção Primária à Saúde no Brasil: inventário de conquistas e desafios. Saude Debate 2018; 42(n. esp. 1):261-274.. A Lei nº 11.350, de 5 de outubro de 2006, regulamentou a profissão de ACS e a Política Nacional de Atenção Básica (PNAB) do mesmo ano enunciou suas atribuições.

Inspirado no PACS, em 1994 o MS lançou o Programa Saúde da Família (PSF) que mais tarde se consolidou como estratégia prioritária para a reorganização da atenção básica no Brasil. A Estratégia de Saúde da Família (ESF) possui caráter organizativo e substitutivo, fazendo frente ao modelo tradicional de atenção básica; ela objetiva fortalecer este modelo de atenção e o desempenho do SUS no que diz respeito à atenção universal, integral, contínua e equitativa⁶6 Castro MC, Massuda A, Almeida G, Menezes-Filho NA, Andrade MV, de Souza Noronha KVM, Rocha R, Macinko J, Hone T, Tasca R, Giovanella L, Malik AM, Werneck H, Fachini LA, Atun R. Brazil's unified health system: the first 30 years and prospects for the future. Lancet 2019; 394(10195):345-356.

7 Facchini LA, Nunes B, Silva S, Fassa A, Garcia L, Thumé E, Tomasi E. Governance and Health System Performance: National and Municipal Challenges to the Brazilian Family Health Strategy. In: Reich MR, Takemi K. Governing Health Systems for Nations and Communities Around the World. 1ª ed. Brookline: Lamprey & Lee; 2015. p. 203-236.^-88 Facchini LA, Tomasi E, Dilélio AS. Quality of Primary Health Care in Brazil: advances, challenges and perspectives. Saude Debate 2018; 42(n. esp. 1):208-223., visando a prevenção de doenças, promoção de saúde, diagnóstico, tratamento precoce e reabilitação. A equipe da ESF é formada por um médico clínico geral, um enfermeiro e um auxiliar de enfermagem, em conjunto com os ACS⁹9 Thumé E, Facchini LA, Wyshak G, Campbell P. The Utilization of Home Care by the Elderly in Brazil's Primary Health Care System. Am J Public Health 2011; 101(5):868-874.^,1010 Macinko J, Harris MJ. Brazil's Family Health Strategy - Delivering Community-Based Primary Care in a Universal Health System. N Engl J Med 2015; 372(23):2177-2181.. Além disso, atua em uma área geográfica delimitada com população aproximada de 4.000 pessoas cadastradas e acompanhadas no território e a sua execução é de responsabilidade do governo municipal⁹9 Thumé E, Facchini LA, Wyshak G, Campbell P. The Utilization of Home Care by the Elderly in Brazil's Primary Health Care System. Am J Public Health 2011; 101(5):868-874.

10 Macinko J, Harris MJ. Brazil's Family Health Strategy - Delivering Community-Based Primary Care in a Universal Health System. N Engl J Med 2015; 372(23):2177-2181.^-1111 Andrade MV, Coelho AQ, Neto MX, De Carvalho LR, Atun R, Castro MC. Transition to universal primary health care coverage in Brazil: Analysis of uptake and expansion patterns of Brazil's Family Health Strategy (1998-2012). PLoS One 2018; 13(8):e0201723.. Em contrapartida, as equipes de atenção básica tradicionais não possuem uma estrutura fixa de profissionais (possuem mais profissionais médicos, às vezes incluindo especialistas), não atendem a um número definido de famílias ou área geográfica e geralmente não incluem ACS⁹9 Thumé E, Facchini LA, Wyshak G, Campbell P. The Utilization of Home Care by the Elderly in Brazil's Primary Health Care System. Am J Public Health 2011; 101(5):868-874.. O modelo tradicional possui foco em doenças específicas, oferece cuidados curativos e atua nas demandas emergentes, com pouca capacidade de resolver problemas de saúde relacionados à família e questões sociais⁹9 Thumé E, Facchini LA, Wyshak G, Campbell P. The Utilization of Home Care by the Elderly in Brazil's Primary Health Care System. Am J Public Health 2011; 101(5):868-874..

No cenário da ESF, os ACS fornecem suporte abrangente de atenção básica, ao visitar cada família uma vez por mês, independente da necessidade¹¹11 Andrade MV, Coelho AQ, Neto MX, De Carvalho LR, Atun R, Castro MC. Transition to universal primary health care coverage in Brazil: Analysis of uptake and expansion patterns of Brazil's Family Health Strategy (1998-2012). PLoS One 2018; 13(8):e0201723.. A visita domiciliar (VD) é a atividade principal do ACS¹²12 Lima JG, Giovanella L, Fausto MCR, Almeida PF. O processo de trabalho dos agentes comunitários de saúde: contribuições para o cuidado em territórios rurais remotos na Amazônia, Brasil. Cad Saude Publica 2021; 37(8):e00247820., a qual eles mesmos conferem maior importância e que compõem a sua rotina de trabalho¹³13 Ramos M, Morosini M, Fonseca A. Processo de Trabalho Dos Técnicos Em Saúde Na Perspectiva Dos Saberes, Práticas e Competências. Rio de Janeiro: OPAS, Fiocruz; 2017.. Por meio da VD o ACS está capacitado a realizar e atualizar o cadastro da família, auxiliar a equipe de ESF a identificar áreas e situações de risco individual e coletivo, encaminhar pessoas doentes aos serviços, orientar a promoção e a proteção da saúde, acompanhar o tratamento e reabilitação das pessoas doentes orientadas pelas unidades de saúde, mobilizar a comunidade para a conquista de ambientes e condições favoráveis à saúde e notificar as doenças que necessitam de vigilância²2 Brasil. Ministério da Saúde (MS). O Trabalho do Agente Comunitário de Saúde. Brasília: MS; 2000.^,1414 Brasil. Ministério da Saúde (MS). Política Nacional de Atenção Básica. Brasília: MS; 2012.. Neste contexto, o ACS torna-se um elo entre a comunidade e os serviços de saúde e facilita a criação de vínculo entre usuários e profissionais²2 Brasil. Ministério da Saúde (MS). O Trabalho do Agente Comunitário de Saúde. Brasília: MS; 2000.^,1212 Lima JG, Giovanella L, Fausto MCR, Almeida PF. O processo de trabalho dos agentes comunitários de saúde: contribuições para o cuidado em territórios rurais remotos na Amazônia, Brasil. Cad Saude Publica 2021; 37(8):e00247820..

O modelo de atenção da ESF, a constituição da equipe e as atribuições dos seus profissionais permitiram avanços na qualidade da atenção e na melhoria de indicadores de saúde da população⁷7 Facchini LA, Nunes B, Silva S, Fassa A, Garcia L, Thumé E, Tomasi E. Governance and Health System Performance: National and Municipal Challenges to the Brazilian Family Health Strategy. In: Reich MR, Takemi K. Governing Health Systems for Nations and Communities Around the World. 1ª ed. Brookline: Lamprey & Lee; 2015. p. 203-236.^,88 Facchini LA, Tomasi E, Dilélio AS. Quality of Primary Health Care in Brazil: advances, challenges and perspectives. Saude Debate 2018; 42(n. esp. 1):208-223.. A expansão da ESF está associada à redução da mortalidade infantil¹⁵15 Macinko J, Guanais FC, Souza MDFM. Evaluation of the impact of the Family Health Program on infant mortality in Brazil, 1990-2002. J Epidemiol Community Health 2006; 60(1):13-19. e em idosos¹⁶16 Kessler M, Thumé E, Marmot M, Macinko J, Facchini LA, Nedel FB, Wachs LS, Volz PM, Oliveira C. Family Health Strategy, Primary Health Care, and Social Inequalities in Mortality Among Older Adults in Bagé, Southern Brazil. Am J Public Health 2021; 111(5):927-936., óbitos por doenças cardiovasculares¹⁷17 Rasella D, Harhay MO, Pamponet ML, Aquino R, Barreto ML. Impact of primary health care on mortality from heart and cerebrovascular diseases in Brazil: a nationwide analysis of longitudinal data. BMJ 2014; 349(5):g4014-g4014. e internações por condições sensíveis à atenção primária¹⁸18 Nedel FB, Facchini LA, Martín-Mateo M, Vieira LAS, Thumé E. Family Health Program and ambulatory care-sensitive conditions in Southern Brazil. Rev Saude Publica 2008; 42(6):1041-1052.; e aumentou à cobertura do pré-natal¹⁹19 Mendoza-Sassi RA, Cesar JA, Teixeira TP, Ravache C, Araújo GD, Silva TC. Diferenças no processo de atenção ao pré-natal entre unidades da Estratégia Saúde da Família e unidades tradicionais em um município da Região Sul do Brasil. Cad Saude Publica 2011; 27(4):787-796., cuidados de saúde ao domicílio⁹9 Thumé E, Facchini LA, Wyshak G, Campbell P. The Utilization of Home Care by the Elderly in Brazil's Primary Health Care System. Am J Public Health 2011; 101(5):868-874., acesso à prevenção secundária²⁰20 Barcelos MRB, Nunes BP, Duro SMS, Tomasi E, Lima RCD, Chalupowski MN, Rebbeck TR, Facchini LA. Utilization of Breast Cancer Screening in Brazil: An External Assessment of Primary Health Care Access and Quality Improvement Program. Health Syst Reform 2018; 4(1):42-55., equidade em saúde, e melhoria do acesso e qualidade dos cuidados de saúde⁸8 Facchini LA, Tomasi E, Dilélio AS. Quality of Primary Health Care in Brazil: advances, challenges and perspectives. Saude Debate 2018; 42(n. esp. 1):208-223.^,1616 Kessler M, Thumé E, Marmot M, Macinko J, Facchini LA, Nedel FB, Wachs LS, Volz PM, Oliveira C. Family Health Strategy, Primary Health Care, and Social Inequalities in Mortality Among Older Adults in Bagé, Southern Brazil. Am J Public Health 2021; 111(5):927-936..

No entanto, alterações da PNAB em 2017 referentes à configuração das equipes da ESF podem tornar os ACS uma categoria profissional em extinção, não apenas pela redução no contingente de agentes vinculados a cada equipe, mas também pela descaracterização de suas atribuições³3 Morosini MV, Fonseca AF. Os agentes comunitários na Atenção Primária à Saúde no Brasil: inventário de conquistas e desafios. Saude Debate 2018; 42(n. esp. 1):261-274.^,2121 Brasil. Ministério da Saúde (MS). Portaria nº 2.436, de 21 de setembro de 2017. Aprova a Política Nacional de Atenção Básica, Estabelecendo a Revisão de Diretrizes Para a Organização da Atenção Básica, no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS). Diário Oficial da União; 2017.^,2222 Silva TL, Soares AN, Lacerda GA, Mesquita JFO, Silveira DC. Política Nacional de Atenção Básica 2017: implicações no trabalho do Agente Comunitário de Saúde. Saude Debate 2020; 44(124):58-69.. Estas questões podem descontinuar vínculos, articulações, acompanhamento, monitoramento, ações educativas e de prevenção, e fomentar iniquidades em saúde. Em 2020 existiam no país 43.456 equipes de ESF cadastradas, com cobertura de 63,9% da população. Essa cobertura é variável, sendo maior nas áreas rurais em comparação às urbanas e maior nas regiões e estados mais pobres do país²³23 Brasil. Ministério da Saúde (MS). e-Gestor Atenção Básica: cobertura da Atenção Básica [Internet]. 2020 [acessado 2021 jan 13]. Disponível em: https://egestorab.saude.gov.br/paginas/acessoPublico/relatorios/relHistoricoCoberturaAB.xhtml.
https://egestorab.saude.gov.br/paginas/a... , no intuito de reduzir as iniquidades em saúde. No mesmo ano, 257.770 ACS integravam a ESF, com uma cobertura de 61,1% da população do país; destacando que em 2014 existiam 269.000 ACS atuantes, com uma cobertura de 65,4%²³23 Brasil. Ministério da Saúde (MS). e-Gestor Atenção Básica: cobertura da Atenção Básica [Internet]. 2020 [acessado 2021 jan 13]. Disponível em: https://egestorab.saude.gov.br/paginas/acessoPublico/relatorios/relHistoricoCoberturaAB.xhtml.
https://egestorab.saude.gov.br/paginas/a... .

O estudo objetiva identificar a prevalência de não recebimento de visita domiciliar por Agente Comunitário de Saúde nas equipes de atenção básica e os fatores associados, no âmbito da avaliação externa do Programa de Melhoria do Acesso e da Qualidade (PMAQ-AB).

Métodos

Este estudo teve delineamento transversal e foi um recorte da fase de avaliação externa das Equipes de Atenção Básicas (EAB) brasileiras que aderiram ao terceiro ciclo do PMAQ-AB. O estudo foi coordenado por 37 instituições brasileiras de Ensino Superior e lideradas por: Fundação Oswaldo Cruz (Fiocruz), Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG), Universidade Federal do Rio Grande do Norte (UFRN), Universidade Federal de Pelotas (UFPel), Universidade Federal da Bahia (UFBA), Universidade Federal do Mato Grosso do Sul (UFMS), Universidade Federal do Pará (UFPA), Universidade Federal do Piauí (UFPI) e Universidade Federal de Sergipe (UFS).

O instrumento de coleta de dados foi composto por seis módulos: I - observação na UBS, com questões sobre infraestrutura; II - entrevista com um profissional sobre o processo de trabalho da equipe de atenção primária e verificação de documentos na UBS; III - entrevista com usuário na unidade de saúde; IV - Entrevista com o profissional do NASF sobre o processo de trabalho destas equipes e verificação de documentos na UBS; V - observação das condições de infraestrutura, materiais, insumos UBS para Saúde Bucal; VI - entrevista com o profissional da Equipe de Saúde Bucal para avaliar o processo de trabalho e verificação de documentos na UBS. Para o presente estudo foram utilizadas as informações oriundas dos Módulos II e III²⁴24 Brasil. Ministério da Saúde (MS). Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenção Básica (PMAQ). Instrumento de Avaliação Externa para as Equipes de Atenção Básica, Saúde Bucal e NASF (Saúde da Família ou Parametrizada). Brasília: MS; 2017..

O desfecho “não recebimento de visita domiciliar pelo ACS” foi investigado por meio da resposta negativa à pergunta aos usuários “O(A) senhor(a) recebe visita do Agente Comunitário de Saúde (ACS) na sua casa?” com resposta dicotômica (sim/não).

As variáveis de exposição utilizadas para verificar associação com o não recebimento de VD pelo ACS foram: dos municípios - região geopolítica (Norte, Nordeste, Centro-Oeste, Sudeste e Sul), porte populacional, em habitantes (até 10.000; 10.001-30.000; 30.001-100.000; 100.001-300.000; mais de 300.000), Índice de Desenvolvimento Humano Municipal (IDH-M)²⁵25 AtlasBR. Ranking. Atlas Brasil [Internet]. [acessado 2021 jan 13]. Disponível em: http://www.atlasbrasil.org.br/ranking.
http://www.atlasbrasil.org.br/ranking... classificado como muito baixo (0,00-0,499), baixo (0,500-0,599), médio (0,600-0,699), alto (0,700-0,799) e muito alto (0,800-1,000) e cobertura populacional da ESF (até 50%; 50,1%-75%; 75,1%-99,9%; 100%); da equipe - população descoberta de ACS no território (sim; não); e do indivíduo - sexo (masculino; feminino), idade em anos completos (18-39; 40-59; 60 ou mais), cor da pele autorreferida (mestiça/parda/preta/outra e branca), quintis de renda familiar mensal per capita em reais (até 186,0; 186,1-300,0; 300,1-465,0; 465,1-750; 750,1 ou mais); condições crônicas referida por diagnóstico médico (nenhuma; hipertensão ou diabetes; hipertensão e diabetes), familiar com dificuldade de locomoção investigada por meio da pergunta: “Na sua casa tem alguém com dificuldade de locomoção e que necessita de atendimento no domicílio?” (sim; não), presença de gravidez nos últimos dois anos investigada pela pergunta: “A senhora ficou grávida nos últimos dois anos?” (sim; não) e a presença de filhos de até dois anos de idade, por meio da pergunta: “O(A) senhor(a) tem filho(a) de até dois anos de idade?” (sim; não).

Neste ciclo de avaliação do PMAQ, realizado em 2017/2018, foram incluídos 5.324 municípios, 28.939 unidades de atenção básica, 38.865 equipes e 140.444 usuários em todo o território nacional.

O questionário foi aplicado nas dependências da UBS, em data acordada com a gestão municipal, sendo o módulo II respondido por um profissional médico, enfermeiro ou dentista e o módulo III por usuários presentes na UBS no dia da avaliação externa, utilizando-se assim o processo de amostragem não probabilística para a seleção dos usuários. Foram excluídos os usuários com menos de 18 anos de idade, que estavam frequentando a unidade de saúde pela primeira vez ou que a frequentaram pela última vez há mais de 12 meses.

A coleta de dados foi realizada por cerca de mil entrevistadores e supervisores treinados em todas as Unidades da Federação, utilizando instrumento eletrônico em tablets, com envio automatizado ao MS. O controle de qualidade dos dados foi feito por meio de supervisão da coleta de dados e de um validador eletrônico com checagem da consistência entre as respostas.

Realizaram-se análises descritivas e a prevalência do desfecho foi calculada de acordo com as características dos municípios, das equipes e dos indivíduos. A análise dos fatores associados foi realizada usando-se o teste qui-quadrado para heterogeneidade e teste de tendência linear. Em seguida utilizou-se a regressão de Poisson com ajuste robusto de variância para estimar as razões de prevalências (RP) com seus respectivos intervalos de confiança de 95% (IC95%). Na análise ajustada, utilizou-se modelo hierárquico, no qual foram incluídas no primeiro nível a variável região; no segundo nível as variáveis relacionadas aos municípios no terceiro nível, uma variável relacionada às equipes; no quarto, aquelas relacionadas às características demográficas e sociais dos indivíduos; e por fim, no quinto nível, as condições de saúde individuais. Aplicou-se seleção para trás (backward), por níveis hierárquicos, eliminando do modelo todas as variáveis que apresentaram valor p≥0,20. A significância estatística foi verificada pelo teste de Wald e de heterogeneidade, considerando o nível de 5%. Para as análises foi utilizado o pacote estatístico Stata 14.0 (StataCorp LP, College Station, Estados Unidos).

O projeto foi submetido e aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal de Pelotas, com parecer nº 2.453.320 em 2017, sob o protocolo 80341517.8.1001.5317. Todos os participantes assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. Os autores declaram não haver conflitos de interesse em relação ao tema de estudo.

Resultados

Do total de entrevistados, obteve-se informação para 139.362 usuários pertencentes a equipes com ACS (99,2%). Destes usuários, a maioria estava concentrada nas regiões Nordeste (37,3%) e Sudeste (33,4%); 40,0% residiam em municípios com até 30.000 habitantes e mais de metade (50,4%) em municípios com IDH classificado em muito baixo, baixo e médio; 45,1% residiam em municípios com 100% de cobertura da ESF e 40,0% pertenciam a equipes que referiram população descoberta de ACS. Dentre as características dos usuários, a maioria era do sexo feminino (78,4%), entre 18 e 59 anos (77,9%) e cor da pele parda, preta, amarela ou indígena (68,1%). A renda per capita média foi de R$ 535,80; 28,3% dos usuários referiram ser hipertensos ou diabéticos e 9,1% tinham ambas as condições; e 7,8% referiram ter alguém com dificuldade de locomoção na casa onde residem (Tabela 1).

A prevalência de não recebimento de VD do ACS foi de 18,6% (IC95% 18,4-18,8) (Tabela 2). Quanto aos motivos, 52,0% dos usuários referiram que o ACS da área não realiza visita na casa; 26,0% não sabiam da existência de ACS no bairro ou unidade e 10,9% referiram que durante o horário de trabalho do ACS não tem ninguém em casa para atendê-lo (Figura 1).

De acordo com a análise bruta, a probabilidade de não recebimento de VD do ACS foi significativamente maior em todas as regiões quando comparadas à região Nordeste, nos municípios com maior porte populacional, maior IDH-M, entre os usuários de municípios com cobertura de ESF menor de 100%, entre os usuários de equipes que possuem população descoberta de ACS, entre usuários do sexo masculino, mais jovens, mais ricos, entre aqueles usuários que não possuem problema de saúde e quando não há indivíduo no domicílio com dificuldades de locomoção (Tabela 2).

Na análise ajustada segundo modelo hierárquico, as regiões Sul, Centro-Oeste e Norte apresentaram de 43% a 48% maior probabilidade de não receber VD do ACS, comparado à região Nordeste. Os usuários dos municípios de maior porte populacional e com menor cobertura de ESF apresentaram maior probabilidade de não receber VD do ACS, com tendência linear de aumento desta probabilidade conforme aumento do porte populacional e redução da cobertura de ESF. Usuários das equipes que referiram ter população descoberta de ACS na área de atuação apresentaram 74% maior probabilidade de não receber VD do ACS (Tabela 2).

A probabilidade de não recebimento de VD do ACS foi 17% maior entre os usuários do sexo feminino comparado ao masculino; 28% e 13% maior entre os usuários de 18 a 39 e de 40 a 59 anos de idade, comparado aos idosos; 14% maior entre os mais ricos, comparado aos mais pobres; 8% maior entre os usuários sem condição crônica, comparado àqueles com duas condições crônicas (hipertensão e diabetes); e 17% maior probabilidade quando o entrevistados relatou não ter alguém em casa com dificuldade de locomoção (Tabela 2).

Discussão

Este é um dos primeiros trabalhos dedicados a avaliar a prevalência de não recebimento de VD do ACS nas equipes de atenção básica em todo o Brasil, e investigar as diferenças regionais, municipais, sociodemográficas e de saúde. Os resultados evidenciaram uma prevalência considerável de não recebimento de VD do ACS entre os usuários regulares de equipes que relataram a presença deste profissional. Este achado é similar ao observado por Giovanella et al.²⁶26 Giovanella L, Bousquat A, Schenkman S, Almeida PF, Sardinha LMV, Vieira MLFP. Cobertura da Estratégia Saúde da Família no Brasil: o que nos mostram as Pesquisas Nacionais de Saúde 2013 e 2019. Cien Saude Colet 2021; 26(Supl. 1):2543-2556. em estudo recente realizado com dados da Pesquisa Nacional de Saúde (PNS) de 2013 e 2019.

O não recebimento da visita do ACS pode estar relacionado com o número insuficiente destes profissionais nas equipes e no território. Destaca-se que 40% dos usuários entrevistados estão vinculados a equipes com população descoberta de ACS. Em estudo nacional realizado com dados da PNS observou-se um aumento da proporção de domicílios que nunca receberam VD de ACS nos 12 meses anteriores à pesquisa, de 17,7% em 2013 para 23,8% em 2019. A proporção de domicílios que referiram visita mensal do ACS no último ano, reduziu de 47,2% em 2013 para 38,4% em 2019²⁶26 Giovanella L, Bousquat A, Schenkman S, Almeida PF, Sardinha LMV, Vieira MLFP. Cobertura da Estratégia Saúde da Família no Brasil: o que nos mostram as Pesquisas Nacionais de Saúde 2013 e 2019. Cien Saude Colet 2021; 26(Supl. 1):2543-2556..

As equipes de saúde participantes da pesquisa são em sua grande maioria equipes com ESF²⁷27 Tomasi E, Oliveira TF, Fernandes PAA, Thumé E, Silveira DS, Siqueira FV, Duro SMS, Saes MO, Nunes BP, Fassa AG, Facchini LA. Estrutura e processo de trabalho na prevenção do câncer de colo de útero na Atenção Básica à Saúde no Brasil: Programa de Melhoria do Acesso e da Qualidade - PMAQ. Rev Bras Saude Matern Infant 2015; 15(2):171-180.^,2828 Kessler M, Thumé E, Duro SMS, Tomasi E, Siqueira FCV, Silveira DS, Nunes BP, Volz PM, Santos AA, França SM, Bender JD, Piccinini T, Facchini LA. Ações educativas e de promoção da saúde em equipes do Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenção Básica, Rio Grande do Sul, Brasil. Epidemiol Serv Saude 2018; 27(2):e2017389. e, portanto, esperar-se-ia uma equipe completa de saúde da família com uma cobertura de 100% de ACS no território. A VD do ACS às famílias sob sua responsabilidade é um dos elementos centrais que caracterizam a ESF. Esta deve ocorrer de forma rotineira e estar orientada para as necessidades e demandas das famílias e territórios²⁶26 Giovanella L, Bousquat A, Schenkman S, Almeida PF, Sardinha LMV, Vieira MLFP. Cobertura da Estratégia Saúde da Família no Brasil: o que nos mostram as Pesquisas Nacionais de Saúde 2013 e 2019. Cien Saude Colet 2021; 26(Supl. 1):2543-2556., com criação de vínculo, responsabilidade sanitária e cuidado centrado na pessoa e não na doença³3 Morosini MV, Fonseca AF. Os agentes comunitários na Atenção Primária à Saúde no Brasil: inventário de conquistas e desafios. Saude Debate 2018; 42(n. esp. 1):261-274..

A baixa cobertura já pode ser um reflexo da PNAB de 2017, que propõe a não obrigatoriedade do ACS na composição das equipes ou a redução do número deste profissional, além de não priorizar a ESF como modelo de APS do ponto de vista da indução financeira²¹21 Brasil. Ministério da Saúde (MS). Portaria nº 2.436, de 21 de setembro de 2017. Aprova a Política Nacional de Atenção Básica, Estabelecendo a Revisão de Diretrizes Para a Organização da Atenção Básica, no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS). Diário Oficial da União; 2017.. Quando a PNAB permite a composição de equipes sem ACS ou com um número reduzido, a política acaba por flexibilizar a cobertura e reduzir o recebimento de VD, o que enfraquece bases importantes da ESF, como as ações educativas e de promoção da saúde, a concepção de saúde na comunidade e sua determinação social³3 Morosini MV, Fonseca AF. Os agentes comunitários na Atenção Primária à Saúde no Brasil: inventário de conquistas e desafios. Saude Debate 2018; 42(n. esp. 1):261-274.^,2929 Morosini MVGC, Fonseca AF, Lima LD. Política Nacional de Atenção Básica 2017: retrocessos e riscos para o Sistema Único de Saúde. Saude Debate 2018; 42(116):11-24.. Este cenário reforça a concepção de atenção primária seletiva, enfraquece a perspectiva de substituição do modelo de atenção e de ordenamento da rede a partir da atenção básica³3 Morosini MV, Fonseca AF. Os agentes comunitários na Atenção Primária à Saúde no Brasil: inventário de conquistas e desafios. Saude Debate 2018; 42(n. esp. 1):261-274..

A redução do número de ACS nas equipes é um retrocesso em relação aos princípios e diretrizes da ESF, indicando sua substituição por modelo de atenção básica tradicional³3 Morosini MV, Fonseca AF. Os agentes comunitários na Atenção Primária à Saúde no Brasil: inventário de conquistas e desafios. Saude Debate 2018; 42(n. esp. 1):261-274.^,3030 Giovanella L, Franco CM, Almeida PF. Política Nacional de Atenção Básica: para onde vamos? Cien Saude Colet 2020; 25(4):1475-1482.. Estudiosos da área destacam que a garantia de equipes completas com médicos, enfermeiros, dentistas, técnicos de enfermagem e ACS em todo o território nacional é essencial para a universalização da ESF, para a efetivação dos seus princípios e atributos e para a qualidade da atenção à saúde⁸8 Facchini LA, Tomasi E, Dilélio AS. Quality of Primary Health Care in Brazil: advances, challenges and perspectives. Saude Debate 2018; 42(n. esp. 1):208-223.. Os efeitos positivos da ESF sobre indicadores epidemiológicos evidenciados pela literatura certamente não seriam possíveis sem a presença do ACS junto às famílias no território de atuação³¹31 Nunes CA, Aquino R, Medina MG, Vilasbôas ALQ, Pinto Júnior EP, Luz LA. Visitas domiciliares no Brasil: características da atividade basilar dos Agentes Comunitários de Saúde. Saude Debate 2018; 42(n. esp. 2):127-144..

Além da redução do número destes profissionais, os ACS enfrentam sobrecarga de trabalho em detrimento da complexidade de atividades desenvolvidas e atribuição de atividades que estão fora de seu escopo de atuação, o que pode limitar o tempo para a realização de visitas domiciliares¹³13 Ramos M, Morosini M, Fonseca A. Processo de Trabalho Dos Técnicos Em Saúde Na Perspectiva Dos Saberes, Práticas e Competências. Rio de Janeiro: OPAS, Fiocruz; 2017.^,2222 Silva TL, Soares AN, Lacerda GA, Mesquita JFO, Silveira DC. Política Nacional de Atenção Básica 2017: implicações no trabalho do Agente Comunitário de Saúde. Saude Debate 2020; 44(124):58-69.^,3232 Kebian LVA, Acioli S. A visita domiciliar de enfermeiros e agentes comunitários de saúde da Estratégia Saúde da Família. Rev Eletr Enferm 2014; 16(1):161-169.^,3333 Barreto ICHC, Pessoa VM, Sousa MFA, Nuto SAS, Freitas RWJF, Ribeiro KG, Vieira-Meyer APGF, Andrade LOM. Complexidade e potencialidade do trabalho dos Agentes Comunitários de Saúde no Brasil contemporâneo. Saude Debate 2018; 42(n. esp. 1):114-129.. O trabalho do ACS tem- se voltado muitas vezes a tarefas burocratizadas e de apoio às unidades de saúde, como por exemplo, separação de prontuários dos usuários, recepção e acolhimento, organização de filas, realização de chamadas telefônicas e até mesmo atividades de limpeza, consideradas como um desvio de função pelo próprio ACS¹³13 Ramos M, Morosini M, Fonseca A. Processo de Trabalho Dos Técnicos Em Saúde Na Perspectiva Dos Saberes, Práticas e Competências. Rio de Janeiro: OPAS, Fiocruz; 2017..

A literatura tem evidenciado as diversas funções, fortalezas e contribuições do trabalho do ACS no território³3 Morosini MV, Fonseca AF. Os agentes comunitários na Atenção Primária à Saúde no Brasil: inventário de conquistas e desafios. Saude Debate 2018; 42(n. esp. 1):261-274.^,1212 Lima JG, Giovanella L, Fausto MCR, Almeida PF. O processo de trabalho dos agentes comunitários de saúde: contribuições para o cuidado em territórios rurais remotos na Amazônia, Brasil. Cad Saude Publica 2021; 37(8):e00247820.^,2626 Giovanella L, Bousquat A, Schenkman S, Almeida PF, Sardinha LMV, Vieira MLFP. Cobertura da Estratégia Saúde da Família no Brasil: o que nos mostram as Pesquisas Nacionais de Saúde 2013 e 2019. Cien Saude Colet 2021; 26(Supl. 1):2543-2556.^,3131 Nunes CA, Aquino R, Medina MG, Vilasbôas ALQ, Pinto Júnior EP, Luz LA. Visitas domiciliares no Brasil: características da atividade basilar dos Agentes Comunitários de Saúde. Saude Debate 2018; 42(n. esp. 2):127-144.

32 Kebian LVA, Acioli S. A visita domiciliar de enfermeiros e agentes comunitários de saúde da Estratégia Saúde da Família. Rev Eletr Enferm 2014; 16(1):161-169.^-3333 Barreto ICHC, Pessoa VM, Sousa MFA, Nuto SAS, Freitas RWJF, Ribeiro KG, Vieira-Meyer APGF, Andrade LOM. Complexidade e potencialidade do trabalho dos Agentes Comunitários de Saúde no Brasil contemporâneo. Saude Debate 2018; 42(n. esp. 1):114-129., entretanto, ele tem perdido algumas atribuições, como o diagnóstico demográfico e sociocultural da comunidade, consolidando o compromisso com atividades fragmentadas, por exemplo cadastrar as pessoas da microárea³3 Morosini MV, Fonseca AF. Os agentes comunitários na Atenção Primária à Saúde no Brasil: inventário de conquistas e desafios. Saude Debate 2018; 42(n. esp. 1):261-274.. Estudo nacional mostrou fragilidades relacionadas ao mapeamento dos territórios na ESF, com negligência em relação ao contexto social, pois 84% das equipes utilizavam mapas para delimitação de seu território, mas apenas 6% dos estudados apontavam as condições socioeconômicas das áreas sob sua responsabilidade sanitária³⁴34 Teixeira MB, Casanova A, Oliveira CCM, Engstrom EM, Bodstein RCA. Avaliação das práticas de promoção da saúde: um olhar das equipes participantes do Programa de Melhoria do Acesso e Qualidade da Atenção Básica - PMAQ-AB. Saude Debate 2014; 38(n. esp.):52-68.. Outro estudo nacional chamou atenção para a pequena proporção de verificação das condições ambientais no domicílio, de acompanhamento das famílias vinculadas ao Programa Bolsa Família e da busca ativa de faltosos pelo ACS, indicando que a organização do processo de trabalho das equipes pode estar comprometida³¹31 Nunes CA, Aquino R, Medina MG, Vilasbôas ALQ, Pinto Júnior EP, Luz LA. Visitas domiciliares no Brasil: características da atividade basilar dos Agentes Comunitários de Saúde. Saude Debate 2018; 42(n. esp. 2):127-144..

Para piorar este cenário, a PNAB de 2017 apresenta uma proposta de atribuições para o ACS²¹21 Brasil. Ministério da Saúde (MS). Portaria nº 2.436, de 21 de setembro de 2017. Aprova a Política Nacional de Atenção Básica, Estabelecendo a Revisão de Diretrizes Para a Organização da Atenção Básica, no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS). Diário Oficial da União; 2017. que descaracterizam a natureza do seu trabalho educativo²²22 Silva TL, Soares AN, Lacerda GA, Mesquita JFO, Silveira DC. Política Nacional de Atenção Básica 2017: implicações no trabalho do Agente Comunitário de Saúde. Saude Debate 2020; 44(124):58-69., possibilitando o aumento de suas atribuições, como por exemplo, unificar suas ações com as dos agentes de endemias e, ainda, facultar competências atualmente desempenhadas pelos técnicos de enfermagem, como aferição de pressão, glicemia capilar, aferição de temperatura axilar e curativos limpos³⁵35 Melo EA, Mendonça MHM, Oliveira JR, Andrade GCL. Mudanças na Política Nacional de Atenção Básica: entre retrocessos e desafios. Saude Debate 2018; 42(n. esp. 1):38-51.. Estudo de Silva et al.²²22 Silva TL, Soares AN, Lacerda GA, Mesquita JFO, Silveira DC. Política Nacional de Atenção Básica 2017: implicações no trabalho do Agente Comunitário de Saúde. Saude Debate 2020; 44(124):58-69. evidenciou que os próprios ACS reconhecem a centralidade educativa do seu trabalho e compreendem que a incorporação de atribuições da área clínica produzirá uma concorrência equivocada entre a natureza preventiva e de promoção da saúde e a realização de procedimentos considerados curativos, até então atribuídos aos técnicos em enfermagem.

A proposta de redução do número de ACS por equipe, juntamente com as alterações significativas no que tange às atribuições²¹21 Brasil. Ministério da Saúde (MS). Portaria nº 2.436, de 21 de setembro de 2017. Aprova a Política Nacional de Atenção Básica, Estabelecendo a Revisão de Diretrizes Para a Organização da Atenção Básica, no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS). Diário Oficial da União; 2017. e à formação dos ACS³⁶36 Brasil. Ministério da Saúde (MS). Portaria nº 83, de 10 de janeiro de 2018. Institui o Programa de Formação Técnica Para Agentes de Saúde - Profags. Diário Oficial da União; 2018., refletem a ideia de que o ACS não é um trabalhador necessário em todos os contextos e de que ele é pouco resolutivo, supondo que, para manter-se pertinente, o ACS deve assumir atribuições do campo clínico³3 Morosini MV, Fonseca AF. Os agentes comunitários na Atenção Primária à Saúde no Brasil: inventário de conquistas e desafios. Saude Debate 2018; 42(n. esp. 1):261-274.. Estas propostas reforçam a noção de resolutividade e efetividade apoiada na concepção clínica e de procedimentos, pilares do modelo biomédico de atenção à saúde³3 Morosini MV, Fonseca AF. Os agentes comunitários na Atenção Primária à Saúde no Brasil: inventário de conquistas e desafios. Saude Debate 2018; 42(n. esp. 1):261-274..

Os resultados desta pesquisa também evidenciam que a VD do ACS promove a equidade em saúde, uma vez que sua prevalência é maior em regiões mais pobres como o Nordeste, em municípios com menor porte populacional, entre usuários com maior idade e menor renda, com condições crônicas de saúde ou que possuem alguém com dificuldade de locomoção no domicílio. A contribuição do trabalho dos ACS e da equipe de ESF na melhoria de indicadores de saúde e na promoção da equidade em saúde é amplamente reconhecida e divulgada na literatura⁵5 Leal MC, Szwarcwald CL, Almeida PVB, Aquino EML, Barreto ML, Barros F, Victora C. Saúde reprodutiva, materna, neonatal e infantil nos 30 anos do Sistema Único de Saúde (SUS). Cien Saude Colet 2018; 23(6):1915-1928.^,88 Facchini LA, Tomasi E, Dilélio AS. Quality of Primary Health Care in Brazil: advances, challenges and perspectives. Saude Debate 2018; 42(n. esp. 1):208-223.^,99 Thumé E, Facchini LA, Wyshak G, Campbell P. The Utilization of Home Care by the Elderly in Brazil's Primary Health Care System. Am J Public Health 2011; 101(5):868-874.^,1212 Lima JG, Giovanella L, Fausto MCR, Almeida PF. O processo de trabalho dos agentes comunitários de saúde: contribuições para o cuidado em territórios rurais remotos na Amazônia, Brasil. Cad Saude Publica 2021; 37(8):e00247820.^,1616 Kessler M, Thumé E, Marmot M, Macinko J, Facchini LA, Nedel FB, Wachs LS, Volz PM, Oliveira C. Family Health Strategy, Primary Health Care, and Social Inequalities in Mortality Among Older Adults in Bagé, Southern Brazil. Am J Public Health 2021; 111(5):927-936.^,2626 Giovanella L, Bousquat A, Schenkman S, Almeida PF, Sardinha LMV, Vieira MLFP. Cobertura da Estratégia Saúde da Família no Brasil: o que nos mostram as Pesquisas Nacionais de Saúde 2013 e 2019. Cien Saude Colet 2021; 26(Supl. 1):2543-2556.^,3737 McCollum R, Gomez W, Theobald S, Taegtmeyer M. How equitable are community health worker programmes and which programme features influence equity of community health worker services? A systematic review. BMC Public Health 2016; 16:419..

Um estudo internacional de revisão sistemática³⁷37 McCollum R, Gomez W, Theobald S, Taegtmeyer M. How equitable are community health worker programmes and which programme features influence equity of community health worker services? A systematic review. BMC Public Health 2016; 16:419. evidenciou que programas de ACS promovem a equidade de acesso à saúde, reduzindo as desigualdades relacionadas com o local de residência, gênero, educação e posição socioeconômica. Os fatores que promoveram maior equidade incluem a proximidade dos serviços com as famílias, relacionamento social com os ACS, prestação de serviços domiciliares, prestação de serviços gratuitos, atenção às famílias pobres, sensibilização e mobilização da comunidade³⁷37 McCollum R, Gomez W, Theobald S, Taegtmeyer M. How equitable are community health worker programmes and which programme features influence equity of community health worker services? A systematic review. BMC Public Health 2016; 16:419.. Estudo nacional mostrou que a adscrição familiar (atribuição do ACS) esteve positivamente associada com referir a ESF como uma fonte usual de cuidado, como um meio de alcançar a longitudinalidade na atenção e essa associação foi mais forte nas regiões mais pobres do país (Norte, Nordeste e Centro-Oeste)³⁸38 Dourado I, Medina MG, Aquino R. The effect of the Family Health Strategy on usual source of care in Brazil: Data from the 2013 National Health Survey (PNS 2013). Int J Equity Health 2016; 15:151.. Neste sentido, estudos vêm discutindo as implicações das mudanças propostas pela PNAB de 2017 no cuidado à saúde da população, com provável aumento das desigualdades no acesso e na garantia da integralidade do cuidado³3 Morosini MV, Fonseca AF. Os agentes comunitários na Atenção Primária à Saúde no Brasil: inventário de conquistas e desafios. Saude Debate 2018; 42(n. esp. 1):261-274.^,3939 Fausto MCR, Rizzoto MLF, Giovanella L, Seidl H, Bousquat A, Almeida PF, Tomasi E. O futuro da Atenção Primária à Saúde no Brasil. Saude Debate 2018; 42(n. esp. 1):12-14..

Diante do atual contexto, salienta-se a necessidade de debater as alterações propostas pela PNAB e monitorar os impactos destas mudanças na saúde da população, especialmente de suas parcelas mais vulneráveis. É preciso destacar que os resultados encontrados neste estudo são mais uma evidência da importância do ACS como integrante da equipe e atuante na comunidade, desenvolvendo um trabalho de natureza educativa por meio da prevenção de doenças e promoção da saúde. A formação e qualificação do ACS é essencial e deve agregar para um trabalho de qualidade junto às famílias na comunidade, e não atribuir novas funções que já competem a outros profissionais da ESF, o que muda completamente a natureza do seu escopo de atuação.

Permanece ainda como desafio a redução de vínculos precários devido à recente modificação da legislação trabalhista que aponta para a redução de direitos e a ampliação da insegurança no trabalho³3 Morosini MV, Fonseca AF. Os agentes comunitários na Atenção Primária à Saúde no Brasil: inventário de conquistas e desafios. Saude Debate 2018; 42(n. esp. 1):261-274.. Além disso, o piso salarial permanece como pauta estratégica do movimento organizado de ACS, que guarda relação com as restrições financeiras que afetam os municípios e que tendem a se ampliar com o congelamento do orçamento público durante 20 anos³3 Morosini MV, Fonseca AF. Os agentes comunitários na Atenção Primária à Saúde no Brasil: inventário de conquistas e desafios. Saude Debate 2018; 42(n. esp. 1):261-274.^,2929 Morosini MVGC, Fonseca AF, Lima LD. Política Nacional de Atenção Básica 2017: retrocessos e riscos para o Sistema Único de Saúde. Saude Debate 2018; 42(116):11-24.. Estudos destacam que a atuação bem-sucedida do ACS é aquela baseada em necessidades locais, gestão eficaz, motivação, financiamento, apoio material, supervisão, educação permanente e formação técnica condizentes com a sua prática profissional³3 Morosini MV, Fonseca AF. Os agentes comunitários na Atenção Primária à Saúde no Brasil: inventário de conquistas e desafios. Saude Debate 2018; 42(n. esp. 1):261-274.^,1212 Lima JG, Giovanella L, Fausto MCR, Almeida PF. O processo de trabalho dos agentes comunitários de saúde: contribuições para o cuidado em territórios rurais remotos na Amazônia, Brasil. Cad Saude Publica 2021; 37(8):e00247820..

Uma das limitações do estudo é que não houve definição do período recordatório para a investigação do desfecho nem uma pergunta sobre a frequência com que recebe VD pelo ACS. Existe dificuldade de comparação com dados coletados nos ciclos I e II do PMAQ, devido a modificações realizadas nos instrumentos de avaliação externa. Além disso, não se pode descartar o viés de seleção, tendo em vista que a adesão das equipes ao PMAQ foi voluntária, apesar do Ciclo III do Programa, realizado em 2017/2018, contar com adesão quase universal. Ainda, a inclusão dos usuários entrevistados ocorreu por amostragem não probabilística. Entretanto, destaca-se o ineditismo do estudo, com amostra abrangente de usuários da rede de atenção básica de todo o país.

Com este estudo, podemos concluir que há uma considerável prevalência de não recebimento de VD do ACS entre os usuários regulares de equipes que relataram a presença deste profissional. Destaca-se que a presença do ACS na equipe é fundamental para a consolidação dos princípios do SUS e dos atributos da atenção primária e da ESF. A atuação do ACS junto à família na comunidade fortalece o cuidado, o vínculo e a articulação do usuário com o serviço, com os profissionais e com as ações educativas e de promoção da saúde direcionadas ao contexto social. Além disso, os resultados desta pesquisa agregam evidências sobre o papel da VD do ACS na promoção da equidade em saúde, oferecendo acesso a usuários e famílias com maior vulnerabilidade social, piores condições de saúde e famílias com gestantes e crianças. Sugere-se a realização de estudos sobre a qualidade da VD realizada pelo ACS entre os usuários que a recebem.

Agradecimentos

Ao Departamento de Atenção Básica da Secretaria de Ações de Saúde do Ministério da Saúde pelo financiamento e disponibilidade dos dados.

Referências

Datas de Publicação

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