Resumo

No Brasil, a despeito da hesitação vacinal ser um problema reconhecido, sua mensuração ainda é um desafio. Por outro lado, sabe-se que identificar pais com hesitação às vacinas é condição fundamental para a implementação de programas eficientes de educação em saúde. Assim, o objetivo deste trabalho foi realizar a adaptação transcultural e a validação do Parent Attitudes About Childhood Vaccine (PACV) para o português brasileiro. Trata-se, portanto, de um estudo de adaptação transcultural que envolveu as seguintes etapas: tradução, síntese, retrotradução, avaliação da qualidade, comitê de especialistas, pré-teste, avaliação da confiabilidade e, por fim, submissão e aprovação. Após a realização dessas etapas, foi observado que, na avaliação do Índice de Validade de Conteúdo (IVC), nenhuma questão do PACV obteve IVC<0,80 nas dimensões de equivalência semântica, idiomática, conceitual e cultural. No IVC global, a versão brasileira do PACV alcançou 0,91, indicando boa concordância interavaliador e evidência de validade baseada no conteúdo. O alfa de Cronbach para o instrumento foi de 0,91. O PACV foi adaptado para o Português do Brasil, dando origem ao PAVC-Brasil, versão que apresentou evidências de validade baseada no conteúdo, além de boa consistência interna.

Key words:
Brazil; Vaccines; Vaccination refusal; Validation studies; Transcultural studies

Abstract

Despite vaccine hesitancy being a recognized problem in Brazil, the extent of the problem is still a challenge. However, it is acknowledged that identifying parents who are hesitant about vaccines is a fundamental condition for the implementation of efficient health communication programs. Thus, the scope of this work was to carry out the cross-cultural adaptation and validation of the Parent Attitudes About Childhood Vaccine (PACV) questionnaire in Brazilian Portuguese. It is a cross-cultural adaptation study with the following steps: translation, synthesis, back-translation, quality assessment, expert committee, pre-test, reliability assessment and, finally, submission and approval. After carrying out these steps, it was observed that, in the evaluation of the Content Validity Index (CVI), no PACV question obtained CVI<0.80 in the dimensions of semantic, idiomatic, conceptual and cultural equivalence. In the global IVC, the Brazilian version of the PACV reached 0.91, indicating good interappraiser agreement and evidence of content-based validity. Cronbach’s alpha for the instrument was 0.91. The PACV was adapted to Brazilian Portuguese, giving rise to the PAVC-Brasil version, which presented evidence of content-based validity, in addition to good internal consistency.

Key words:
Brazil; Vaccines; Vaccination refusal; Validation studies; Transcultural studies

Introdução

A hesitação vacinal (vaccine hesitancy) foi definida pelo Grupo Consultivo Estratégico de Especialistas em Hesitação Vacinal (SAGE-WG) da Organização Mundial da Saúde (OMS) como “o atraso na aceitação ou a recusa de vacinação apesar da sua disponibilidade nos serviços de saúde”¹1 SAGE Working Group on Vaccine Hesitancy. Report of the Sage Working Group on Vaccine Hesitancy [Internet]. WHO; 2014 [cited 2020 dez 11]. Available from: https://www.who.int/immunization/sage/sage_wg_decade_vaccines/en/.
https://www.who.int/immunization/sage/sa... . Trata-se de um fenômeno complexo que varia ao longo do tempo, espaço e conforme os diferentes tipos de vacinas, sendo fortemente influenciado por fatores como conveniência, confiança, complacência e por determinantes socioculturais, políticos, filosóficos, econômicos e religiosos¹1 SAGE Working Group on Vaccine Hesitancy. Report of the Sage Working Group on Vaccine Hesitancy [Internet]. WHO; 2014 [cited 2020 dez 11]. Available from: https://www.who.int/immunization/sage/sage_wg_decade_vaccines/en/.
https://www.who.int/immunization/sage/sa...

2 MacDonald NE, SAGE Working Group on Vaccine Hesitancy. Vaccine hesitancy: definition, scope and determinants. Vaccine 2015; 33(34):4161-4164.

3 Jarrett C, Wilson R, O'Leary M, Eckersberger E, Larson HJ, SAGE Working Group on Vaccine Hesitancy. Strategies for addressing vaccine hesitancy: a systematic review. Vaccine 2015; 33(34):4180-4190.^-44 Larson HJ, Jarrett C, Schulz WS, Chaudhuri M, Zhou Y, Dube E, Schuster M, MacDonald NE, Wilson R, SAGE Working Group on Vaccine Hesitancy. Measuring vaccine hesitancy: the development of a survey tool. Vaccine 2015; 33(34):4165-4175..

No Brasil, apesar da hesitação vacinal ser um problema reconhecido e de estar sendo cada vez mais relatada, sua mensuração ainda é um desafio⁵5 Cambricoli F, Palhares I. Grupos contrários à vacinação avançam no País e preocupam Ministério da Saúde [Internet]. São Paulo: Estadão Saúde; 2017 [acessado 2020 dez 11]. Disponível em: https://saude.estadao.com.br/noticias/geral,grupos-contrarios-a-vacinacao-avancam-no-pais-e-preocupam-ministerio-da-saude,70001800099.

6 Succi RCM. Vaccine refusal: what we need to know. J Pediatr (Rio J) 2018; 94(6):574-581.^-77 Sato APS. What is the importance of vaccine hesitancy in the drop of vaccination coverage in Brazil? Rev Saude Publica 2018; 52:96.. Por outro lado, sabe-se que identificar pais hesitantes às vacinas infantis é condição fundamental para a implementação de programas eficientes de educação em saúde³3 Jarrett C, Wilson R, O'Leary M, Eckersberger E, Larson HJ, SAGE Working Group on Vaccine Hesitancy. Strategies for addressing vaccine hesitancy: a systematic review. Vaccine 2015; 33(34):4180-4190.. Em linhas gerais, no âmbito nacional, ainda não é possível identificar de forma eficaz indivíduos com esse comportamento, mas a preocupação com essa questão entre profissionais e órgãos de saúde é crescente⁶6 Succi RCM. Vaccine refusal: what we need to know. J Pediatr (Rio J) 2018; 94(6):574-581.. Dentre as principais dificuldades para a mensuração do fenômeno da hesitação vacinal e, mais especificamente, para a identificação de pais com oposição às vacinas, destaca-se a ausência de instrumentos validados com tais objetivos e que estejam adequadamente adaptados ao contexto cultural nacional⁷7 Sato APS. What is the importance of vaccine hesitancy in the drop of vaccination coverage in Brazil? Rev Saude Publica 2018; 52:96.. Um instrumento com indicadores psicométricos de validade e de confiabilidade permitiria a identificação desses indivíduos e, consequentemente, um melhor planejamento de futuras intervenções em saúde e na área de educação em saúde vacinal.

Alguns estudos realizados no âmbito nacional sobre a avaliação da confiança nas vacinas, como aquele desenvolvido por Brown et al.⁸8 Brown AL, Sperandio M, Turssi CP, Leite RMA, Berton VF, Succi RM, Larson H, Napimoga MH. Vaccine confidence and hesitancy in Brazil. Cad Saude Publica 2018; 34(9):e00011618. e a pesquisa As fake news estão nos deixando doentes?⁹9 Avaaz. Sociedade Brasileira de Imunizações (SBIm). As Fake News estão nos deixando doentes [Internet]. AVAAZ/SBIM; 2019 [acessado 2021 mar 30]. Disponível em: https://sbim.org.br/images/files/po-avaaz-relatorio-antivacina.pdf.
https://sbim.org.br/images/files/po-avaa... , usaram instrumentos de pesquisa para examinar as crenças de imunização dos pais. Apesar de sabermos que, à medida que a confiança na eficácia da vacinação aumenta, a hesitação provavelmente diminui, esse tipo de trabalho - de avaliação da confiança nas vacinas - não foi projetado para identificar pais hesitantes e, portanto, carece de sensibilidade no reconhecimento destes.

Nesse contexto de descrença e rejeição às vacinas, cabe mencionar a existência de iniciativas que buscam compreender melhor esse fenômeno, como o trabalho do médico pediatra Douglas J. Opel, reconhecido mundialmente por ter sido um dos primeiros a desenvolver e validar uma ferramenta de pesquisa específica para mensurar a hesitação vacinal - o Parent Attitudes About Childhood Vaccine (PACV). Esse instrumento foi originalmente desenvolvido em inglês a partir da adaptação de itens de pesquisas anteriores sobre crenças em saúde¹⁰10 Opel DJ, Mangione-Smith R, Taylor JA, Korfiatis C, Wiese C, Catz S, Martin DP. Development of a survey to identify vaccine-hesitant parents: the parent atitudes about childhood vacines survey. Hum Vaccin 2011; 7(4):419-425.. O PACV é um questionário desenvolvido em Washington, EUA, que tem uma capacidade preditiva de ajudar a identificar pais hesitantes à vacinação infantil e, assim, servir de apoio às atividades de educação em saúde vacinal. O instrumento é composto por 17 itens e três dimensões: segurança e eficácia; atitudes gerais; e comportamento¹¹11 Opel DJ, Taylor JA, Mangione-Smith R, Solomon C, Zhao C, Catz S, Martin D. Validity and reliability of a survey to identify vaccine-hesitant parents. Vaccine 2011; 29(38):6598-605.. Um estudo de validação publicado pelo grupo de desenvolvedores da ferramenta mostrou que havia uma associação estatística significante entre a pontuação total obtida pelos pais que responderam ao PACV e o status de subimunização de seus filhos¹²12 Opel DJ, Taylor JA, Zhou C, Catz S, Myaing M, Mangione-Smith R. The relationship between Parent Attitudes About Childhood Vaccines survey scores and future child immunization status: a validation study. JAMA Pediatrics 2013; 167(11):1065-1071..

Desde o seu desenvolvimento, vários trabalhos validaram e utilizaram o PACV em diferentes países do mundo. No entanto, essa ferramenta ainda não foi validada e testada na língua portuguesa do Brasil. Nessa perspectiva, partindo do princípio de que reconhecer pais hesitantes às vacinas infantis é condição essencial para que se possa exercer um papel de influência positiva sobre esses indivíduos, alertando-os sobre a importância das vacinas no controle de doenças imunopreveníveis e do seu papel na proteção individual e coletiva, o objetivo deste trabalho foi realizar a adaptação transcultural e a validação do PACV para o português brasileiro.

Métodos

Para alcançar os objetivos propostos para este trabalho, foram seguidas as diretrizes propostas pela OMS¹³13 World Health Organization (WHO). Process of Translation and Adaptation of Instruments. Geneva: WHO; 2020. e as recomendações de Beaton et al.¹⁴14 Beaton DE, Bombardier C, Guillemin F, Ferraz MB. Guidelines for the process of cross-cultural adaptation of self-report measures. Spine 2000; 25(24):3186-3191..

Procedimentos preliminares

O processo de tradução, adaptação transcultural e validação do PACV para o Brasil foi autorizado pelo autor do instrumento e iniciou-se após a aprovação da pesquisa pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Estadual de Ciências da Saúde de Alagoas sob o Parecer nº 4.005.554 e Certificado de Apresentação para Apreciação Ética nº 30815420.3.0000.5011.

Tradução

Nessa etapa, dois tradutores, nativos brasileiros e bilíngues em português e inglês, realizaram a tradução da versão original do PACV de forma independente. Um dos tradutores era profissional da área de saúde e possuía conhecimento no tema da pesquisa, e o outro era leigo. Após as duas traduções, obtiveram-se as versões T1 e T2, para a língua portuguesa.

Síntese das traduções

Nesse momento, as versões traduzidas (T1e T2) foram submetidas à apreciação de dois pesquisadores, brasileiros, falantes nativos da língua portuguesa, sendo um deles o pesquisador principal, profissional da área de saúde e com conhecimento do tema em estudo, e o outro, um pesquisador voluntário, profissional da área de linguística, com formação e atuação no campo da semântica das palavras.

Retrotradução

Após a síntese das traduções, um tradutor nativo norte-americano, bilíngue em inglês e português, que não conhecia a versão original do instrumento, nem os objetivos do estudo, realizou a tradução da versão-síntese para o inglês americano, idioma original do PACV.

Avaliação da qualidade das traduções

Posteriormente, a retrotradução (inglês) e a versão-síntese (português) foram submetidas à apreciação de três brasileiros com formação na área de linguística (português/inglês) que atuam como professores e estão envolvidos academicamente com avaliação de traduções. Esses pesquisadores, utilizando a ferramenta TQA Tool (Translation Quality Assessment Tool), mensuraram a qualidade das traduções. Os componentes levados em consideração por meio da TQA Tool e seus respectivos pesos foram: 1) língua-alvo (peso 1); 2) adequação textual-funcional (peso 4); 3) conteúdo não especializado (peso 3); 4) conteúdo especializado (peso 2). Cada um dos componentes foi avaliado segundo quatro níveis de avaliação, cuja nota variou de 1 (não aceitável) a 4 (ideal). Após a atribuição das notas a cada um dos componentes, o valor da nota de cada avaliador foi multiplicado pelo peso atribuído ao componente e a nota final da tradução foi obtida a partir da soma desses valores dividida por 10. A nota final para as traduções variou de 1,00 (valor mínimo) a 4,00 (valor máximo).

Cada nota correspondeu a um parecer conclusivo sobre a tradução do profissional-avaliador, conforme a escala descrita a seguir: i) tradução precisa ser refeita (nota 1,00 a 1,75); ii) tradução necessita de revisão substancial (nota 1,76 a 2,50); iii) tradução necessita de pouca revisão (nota 2,51 a 3,25); iv) tradução adequada (nota 3,26 a 4,00). Notas entre 1,00 e 3,25 indicavam a necessidade de revisão do texto traduzido. O parecer final sobre a qualidade do texto foi estabelecido pela média dos três avaliadores. Optou-se, neste estudo, pelo emprego da ferramenta TQA Tool por tratar-se de instrumento com boa confiabilidade na avaliação de escalas de medida na área de saúde¹⁵15 Campos TL, Leipnitz L, Braga, CNO. Avaliação da Qualidade da Tradução: resultados da primeira fase de um estudo longitudinal sobre a aquisição da competência tradutória. DELTA 2017; 33(4):1323-1352..

Comitê de especialistas

Nessa etapa, primeiramente, a versão-síntese do PACV foi analisada por 17 profissionais (i.e., médicos, enfermeiros, biólogos, biomédicos e nutricionistas) que preencheram, cumulativamente, os seguintes critérios: ser profissional que atua como docente de ensino superior, na gestão ou na assistência à saúde, e possuir titulação mínima stricto sensu; possuir bom nível de compreensão da língua inglesa; e desenvolver projetos de pesquisa, publicações ou ter experiência profissional na área de imunizações, vacinas e/ou hesitação vacinal.

Cada questão do PACV foi analisada quanto ao grau de equivalência através da escala: (1) não equivalente; (2) pouco equivalente; (3) equivalente. A análise de equivalência feita pelos especialistas avaliou a adequação da versão síntese em relação ao instrumento original em quatro parâmetros sugeridos por Reichenheim e Moraes¹⁶16 Reichenheim ME, Moraes CL. Operacionalização de adaptação transcultural de instrumentos de aferição usados em epidemiologia. Rev Saude Publica 2007; 41:665-673.: a) equivalência semântica: Trata-se de equivalência relativa ao significado das palavras (vocabulário, gramática) presentes nos itens ou questões; b) equivalência idiomática: Trata-se de equivalência quanto às expressões idiomáticas; c) equivalência conceitual: Trata-se de equivalência quanto ao conceito (definição) de termos explorados nos itens ou questões; d) equivalência cultural: Trata-se de equivalência entre o contexto cultural de expressões presentes nos itens ou questões do instrumento. Os especialistas podiam, também, sugerir modificações e formular expressões que julgassem mais pertinentes para cada um dos itens.

Por fim, para medir a proporção de concordância entre os especialistas, os dados obtidos foram analisados quanto ao Índice de Validade de Conteúdo por Item (IVC-I) e Geral (IVC). A literatura especializa considera adequado aquele item que apresente IVC>0,78¹⁷17 Alexandre NMC, Coluci MZO. Validade de conteúdo nos processos de construção e adaptação de instrumentos de medidas. Cien Saude Colet 2011; 16(7):3061-3068. Neste trabalho, para conferir melhor concordância interavaliador, adotou-se como parâmetro de concordância IVC≥0,90.

As propostas de aperfeiçoamento, os itens com IVC<0,90 e as adequações apresentadas pelos especialistas foram avaliados pelo pesquisador principal e pelos três profissionais que participaram da etapa avaliação da qualidade das traduções com fim de ajustar o conteúdo, a linguagem e a interpretação das questões do PACV para a língua portuguesa. Esse processo originou a versão pré-final do PACV transculturalmente adaptada ao português brasileiro.

Pré-teste

Participaram dessa fase uma amostra de 30 pais de crianças com idade de zero mês até cinco anos de idade. Essa faixa etária foi escolhida por representar um intervalo de tempo adequado para obter perspectivas dos pais sobre as vacinas que fazem parte do Calendário Nacional de Vacinação do Brasil vigente, que estão concentradas, em sua maioria, até os 15 meses de vida com reforços até os cinco anos.

Além disso, a escolha pelos indivíduos cadastrados na Estratégia Saúde da Família (ESF) se justificou em virtude das Unidades Básicas de Saúde da Família (UBSF) seremos espaços de referência do Sistema Único de Saúde (SUS) para que a população possa ser imunizada gratuitamente em salas de vacinação localizadas em todo o país.

Acrescenta-se também que os participantes eram elegíveis somente se atendessem aos seguintes requisitos: ser pai ou mãe de criança(as) com idade de zero meses até cinco anos de idade; ser nativo no idioma português brasileiro; possuir no mínimo ensino fundamental I completo (6º ao 9º ano); e possuir idade ≥18 anos.

A população do estudo foi escolhida por conveniência. A amostragem, por sua vez, foi do tipo aleatória simples. Para a seleção dos sujeitos da pesquisa foi elaborada uma lista, em ordem alfabética, das crianças, na faixa etária de interesse, cadastradas no sistema e-SUS Atenção Básica da UBSF selecionada como local da pesquisa (marco amostral) e procedeu-se o sorteio de 30 crianças utilizando uma ferramenta eletrônica de uso não comercial especializada na geração de sequências aleatórias (www.sorteador.com.br). Para cada criança selecionada foi identificado o respectivo endereço cadastrado na UBSF de referência e feito convite, presencial, ao pai ou mãe para participação no estudo. Na ausência de pelo menos um dos genitores no domicílio, na negativa em participar da pesquisa, ou se, por algum motivo, o pai e/ou a mãe não pudessem participar do estudo ou não completasse o preenchimento dos instrumentos de coleta de dados, outra criança era selecionada. O trabalho de campo foi realizado pelo pesquisador com suporte dos agentes comunitários de saúde da UBSF que foi lócus de seleção dos sujeitos que participaram deste estudo.

Esses participantes foram abordados nas suas próprias residências e receberam a versão-piloto do PACV, além de duas vias do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) e de serem esclarecidos sobre o propósito da pesquisa e da necessidade de responder de forma crítica e com atenção cada questão do instrumento fornecido. O tempo gasto para o preenchimento da versão-piloto do PACV pelos voluntários foi registrado. Nessa etapa, além dos 17 itens do PACV, os participantes receberam um questionário complementar de caracterização sociodemográfica, elaborado pelos próprios autores, que tratava: da escolaridade completa do respondente (6º ao 9º ano, ensino médio, ensino superior); da raça/cor (branca, preta, parda, amarela, indígena); do estado civil (solteiro, casado, viúvo, divorciado, união estável); e da renda familiar (até 2 salários mínimos, 2 a 4 salários mínimos, 5 a 10 salários mínimos, 11 a 20 salários mínimos, mais de 20 salários mínimos). O tempo gasto para o preenchimento do questionário de caracterização sociodemográfica não foi contabilizado.

Após completarem o preenchimento da versão-piloto do PACV, os respondentes participaram de uma breve entrevista, idealizada a partir de um guia de entrevista cognitiva extraído de um estudo anterior¹⁸18 Collins D. Pretesting Survey Instruments: An Overview of Cognitive Methods. Qual Life Res 2003; 12(3):229-238.. Os resultados dessa etapa foram resumidos descritivamente pelo pesquisador responsável pela condução do pré-teste, tendo sido apresentados e revisados, inicialmente, pelo painel de avaliação da qualidade das traduções e, em seguida, por membros do comitê de especialistas.

Avaliação da confiabilidade

Nesse ponto, a consistência interna do PACV-Brasil, bem como de cada uma de suas dimensões, foi calculada com base na avaliação dos dados do pré-teste por meio do coeficiente alfa de Cronbach (α de Cronbach) e da correlação item-total. Alfas de Cronbach aceitáveis são usualmente maiores que 0,70¹⁹19 Nunnally JC, Bernstein I. Psychometric theory. 3ª ed. New York: McGraw-Hill; 1994.. Porém, em estudos com grupos reduzidos, com amostra de 25-50 indivíduos considera-se como evidência de consistência interna α de Cronbach>0,50²⁰20 Davis FB. Educational measurements and their interpretation. Belmont: Wadsworth Publishing Co.; 1964.. Um critério de 0,3 é normalmente recomendado para uma correlação item-total apropriada²¹21 Kline P. An easy guide to factor analysis. London: Routledge; 1994.. No presente trabalho esses testes foram realizados utilizando o software IBM SPSS, versão 25.0, tendo sido adotados como parâmetros de confiabilidade valores de α de Cronbach>0,70 e de correlação item-total ≥0,3.

Submissão e aprovação

Após a realização das etapas anteriores, todos os relatórios e versões geradas foram enviados ao autor original do PACV¹⁰10 Opel DJ, Mangione-Smith R, Taylor JA, Korfiatis C, Wiese C, Catz S, Martin DP. Development of a survey to identify vaccine-hesitant parents: the parent atitudes about childhood vacines survey. Hum Vaccin 2011; 7(4):419-425. e este emitiu um parecer em relação à versão final do PACV-Brasil.

Resultados

Tradução, avaliação da qualidade e retrotradução do PACV

A versão em português do instrumento, denominada “síntese das traduções”, resultou de adaptações e modificações consensuais, considerando os itens discordantes entre as línguas. Essa etapa foi elaborada de modo a evitar eventuais traduções literais dos termos e expressões na etapa de tradução. A finalidade foi adaptar um instrumento que pudesse ser utilizado nas diversas variantes linguísticas do português do Brasil e que apresentasse vocabulário equivalente ao adotado no contexto nacional em termos conceituais e de configurações sociais, regionais, históricas e estilísticas. As adaptações do instrumento iniciaram-se pelo título, “Parent Attitudes About Childhood Vaccine”, sendo a síntese das traduções “Atitude Parental Sobre Vacinação Infantil”. Igualmente, as questões (itens) de cada uma das dimensões do PACV foram ajustadas para o contexto do Brasil. O nível de escolaridade inicial presente no instrumento original - 6th Grade Middle School - foi modificado para ensino fundamental I completo (6º ao 9º ano), conforme diretrizes do Ministério da Educação do Brasil²²22 Brasil. Ministério da Educação (MS). Ensino Fundamental de Nove Anos. Estadão Ministério da Educação [Internet]. Brasília; 2020 [acessado 2021 mar 2]. Disponível em: http://portal.mec.gov.br/ensino-fundamental-de-nove-anos.
http://portal.mec.gov.br/ensino-fundamen... .

A partir dessas modificações, a versão síntese das traduções foi submetida à retrotradução. A retrotradução (inglês) e a versão-síntese (português) do PACV obtiveram parecer conclusivo >3,26 na média de avaliação do TQA Tool pelo painel de avaliadores da qualidade das traduções. A síntese das traduções e a retrotradução do PACV foram, então, encaminhadas para avaliação pelo comitê de especialistas.

Avaliação pelo comitê de especialistas

Durante o processo de avaliação pelo comitê de especialistas, nenhuma questão do PACV obteve IVC-I <0,80 nas quatro dimensões de equivalência analisadas e no IVC global (Tabela 1). No entanto, os itens 3, 4, 6, 8, 9, 10 e 11 do instrumento apresentaram IVC global entre 0,80 e 0,90 e, por esse motivo, tiveram as adequações apresentadas pelos especialistas incorporadas ao PACV pelo painel de avaliação da qualidade das traduções.

Outras propostas de aperfeiçoamento apresentadas pelos especialistas, mesmo em itens com IVC≥0,90, também foram analisadas e incorporadas. É o caso do título decorrente da síntese das traduções “Atitude Parental Sobre Vacinação Infantil”, no qual o termo “parental” foi alterado para “pais”, sendo a versão final do comitê de especialistas “Atitude de Pais sobre a Vacinação Infantil”. No corpo do instrumento, em substituição ao termo “criança” (child) foi introduzida a expressão “filho”. Também foi realizada, nessa etapa, a adaptação das profissões que compõem a equipe de saúde, pelo fato de a equipe de enfermagem, no Brasil, ser promotora da ação de vacinação e de o enfermeiro ser o principal responsável técnico pelas salas de vacinas em expressiva parcela dos serviços públicos e privados do país. Assim, nas questões que tratavam da confiança no profissional médico (“16. Estou aberto a discutir minhas preocupações sobre as vacinas infantis com o médico da minha criança (child’s doctor)”; “17. O quanto você confia no médico da sua criança?”) optou-se pela substituição do termo “médico” por “profissionais de saúde”. No total, 15 dos 17 itens da síntese das traduções sofreram ajustes com base no feedback dos especialistas.

Nessa fase, ademais, em função de, na maior parte da língua portuguesa, a categoria morfossintática concernente aos substantivos ser o gênero masculino - apesar de o uso do feminino ser possível, bem como o emprego da linguagem neutra -, por consenso, o comitê de especialistas definiu, o gênero gramatical “masculino” como padrão da versão do PACV adaptado ao contexto cultural Brasil.

No geral, o IVC para o instrumento foi de 0,91 e o IVC por dimensão de equivalência também foi ≥0,90 (Tabela 1). A retrotradução não apresentou alterações relevantes na avaliação do comitê de especialistas.

Pré-teste, confiabilidade e aprovação da versão final do PACV-Brasil

Nesse momento, os voluntários compuseram uma amostra de 30 participantes, cuja distribuição de sexo e faixa etária foi: cerca de 87% (26) estavam na faixa de 18 a 29 anos e 13% (4) tinham ≥30 anos. Em relação ao sexo, 80% (24) eram mulheres (mães) e 20% (6) homens (pais). Quanto à escolaridade concluída, 64% (19) possuíam ensino médio. Nos quesitos raça/cor, renda familiar e estado civil, 70% (21) dos participantes afirmaram ser pardos, 47% (14) tinham renda de até dois salários mínimos e 40% (12) eram casados, respectivamente. A Tabela 2 sumariza as características dos pais participantes do pré-teste da versão brasileira do PACV.

As principais dificuldades apontadas pelos pais entrevistados no pré-teste estavam relacionadas aos itens 5, 6, 8, 14, 15 e 17 do PACV. No item 6, um grupo de pais afirmou em voz alta que achava que seus filhos recebiam vacinas em demasia, mas que, ao mesmo tempo, concordava que tais vacinas eram necessárias para eles. O item 15 também gerou as seguintes interrogações: “informações transmitidas por quem?” e “informações da mídia ou dos médicos?”. Nos itens 8 e 10, os termos “imunidade” e “efeito colateral” geraram dificuldades de compreensão. No item 14, o vocábulo “hesitante” era desconhecido por parcela expressiva dos pais. A compreensão dos itens 5 e 17 mostrou-se prejudicada com importante número de respondentes suscitando dúvidas quanto ao entendimento da escala linear numérica. Dessa forma, o enunciado final e as opções de resposta do PACV-Brasil foram estabelecidas conforme Quadro 1.

A versão final do PACV-Brasil manteve-se com 17 itens, divididos em três dimensões: dimensão 1 - Comportamentos (comportamentos associados à vacinação); dimensão 2 - Atitudes Gerais (atitudes frente às vacinas); dimensão 3 - Segurança e Eficácia (crenças sobre segurança e eficácia das vacinas). A versão brasileira do instrumento contempla dois tipos de questões fechadas: escalonamento do tipo Likert (1 = Concordo totalmente a 5 = Discordo totalmente) e perguntas dicotômicas com duas/três possibilidades de resposta. Em ambos os casos, os participantes devem optar por uma das respostas que lhes são apresentadas e fazer uma marca convencional indicando sua opção no campo reservado para isso. O tempo médio necessário para realização do preenchimento da versão traduzida e adaptada culturalmente do PACV para o Brasil foi definido em 5 (±2) minutos.

A consistência interna total do instrumento (α=0,91) e de suas três dimensões (α=0,52, α=0,88 e α=0,82, respectivamente) foi considerada aceitável. A correlação item-total e os valores de alfa de Cronbach do PACV-Brasil, das dimensões do questionário e os valores de alfa quando cada um dos itens foi excluído do instrumento estão apresentados na Tabela 3.

Cabe mencionar, por fim, que mantivemos, neste estudo, a pontuação bruta máxima do PACV-Brasil em 30 pontos, sendo obtida através de um somatório dos valores atribuídos a cada um dos itens (resposta hesitante = 2 pontos; incerteza = 1 ponto; resposta não hesitante = 0 pontos) com subsequente conversão linear da pontuação total em um escore de 0 a 100 (zero está para zero, assim como 30 estão para 100). Escores de PACV≥50 indicam pais hesitantes e, <50, pais não hesitantes. No pré-teste do PACV-Brasil, 10% dos respondentes obtiveram pontuação média≥50 no escore do PACV.

No Quadro 2, apresentamos uma síntese qualitativa do processo de adaptação transcultural do PACV para o português do Brasil. A versão final do PACV transculturalmente adaptada ao português brasileiro recebeu parecer final de aprovação pelo autor original do instrumento.

Discussão

No presente estudo, buscou-se viabilizar a adaptação de uma ferramenta de mensuração da hesitação de pais à vacinação infantil para uso no território nacional do Brasil, tendo sido produzido o instrumento Atitude de Pais sobre a Vacinação Infantil (PACV-Brasil), versão adaptada do questionário americano PACV¹⁰10 Opel DJ, Mangione-Smith R, Taylor JA, Korfiatis C, Wiese C, Catz S, Martin DP. Development of a survey to identify vaccine-hesitant parents: the parent atitudes about childhood vacines survey. Hum Vaccin 2011; 7(4):419-425.

11 Opel DJ, Taylor JA, Mangione-Smith R, Solomon C, Zhao C, Catz S, Martin D. Validity and reliability of a survey to identify vaccine-hesitant parents. Vaccine 2011; 29(38):6598-605.^-1212 Opel DJ, Taylor JA, Zhou C, Catz S, Myaing M, Mangione-Smith R. The relationship between Parent Attitudes About Childhood Vaccines survey scores and future child immunization status: a validation study. JAMA Pediatrics 2013; 167(11):1065-1071..

Em particular, o uso de um instrumento em um novo cenário linguístico, ainda que preservada a população-alvo para a qual esse questionário fora validado inicialmente, requer que se faça para além de um simples processo de tradução para o novo idioma, exigindo ampla análise do contexto transcultural²³23 Muñiz J, Elosua P, Hambleton RK. Directrices para la traducción y adaptación de los tests: segunda edición. Psicothema 2013; 25(2):151-7.. Em nosso processo de trabalho, com fins de alcançar tais pressupostos, foram seguidos os estágios recomendados pela OMS para realização de estudos de adaptação transcultural¹³13 World Health Organization (WHO). Process of Translation and Adaptation of Instruments. Geneva: WHO; 2020., além de diretrizes internacionalmente aceitas pela comunidade acadêmico-científica da área de ciências da saúde¹⁴14 Beaton DE, Bombardier C, Guillemin F, Ferraz MB. Guidelines for the process of cross-cultural adaptation of self-report measures. Spine 2000; 25(24):3186-3191..

Ficou assentado que, mesmo com os cuidados de seleção de tradutores, a síntese das traduções do PACV foi, em última análise, literal e formal. Já a sequência de apreciações pelos membros do comitê de especialistas e a revisão pelo painel de avaliadores da qualidade das traduções forneceram o contexto necessário para a adequada adaptação dos itens finais da medida, além de terem viabilizado ajustes em expressões idiomáticas mais comumente usadas entre os falantes nativos do português do Brasil. Esse painel também identificou problemas de tradução e adaptou sistematicamente cada item do instrumento ao feedback do pré-teste, utilizando consenso para resolver pontos de discrepância. Buscou-se, assim, chegar a uma unanimidade sobre a melhor revisão para composição de cada um dos itens do PACV-Brasil.

As discrepâncias semânticas, idiomáticas, conceituais e culturais foram corrigidas com êxito durante as etapas da pesquisa. A legibilidade do PACV em português foi abordada após a sistematização dos resultados do pré-teste, concentrando-se na análise da facilidade de leitura e no nível de formalidade do idioma (por exemplo, substituindo frases formais por expressões e frases coloquiais). Igualmente, avaliaram-se clareza e compreensão geral buscando garantir tanto a compreensibilidade, quanto a manutenção da intenção original das questões do PACV. Esses parâmetros constituem os principais elementos que precisam ser levados em consideração durante um processo de adaptação de um instrumento de pesquisa para um novo cenário cultural e contexto-alvo¹⁴14 Beaton DE, Bombardier C, Guillemin F, Ferraz MB. Guidelines for the process of cross-cultural adaptation of self-report measures. Spine 2000; 25(24):3186-3191.^,1616 Reichenheim ME, Moraes CL. Operacionalização de adaptação transcultural de instrumentos de aferição usados em epidemiologia. Rev Saude Publica 2007; 41:665-673.

17 Alexandre NMC, Coluci MZO. Validade de conteúdo nos processos de construção e adaptação de instrumentos de medidas. Cien Saude Colet 2011; 16(7):3061-3068^-1818 Collins D. Pretesting Survey Instruments: An Overview of Cognitive Methods. Qual Life Res 2003; 12(3):229-238..

Nesse estudo, optamos por introduzir uma etapa adicional denominada de “avaliação da qualidade das traduções” além das seis já tradicionais etapas propostas por Beaton et al.¹⁴14 Beaton DE, Bombardier C, Guillemin F, Ferraz MB. Guidelines for the process of cross-cultural adaptation of self-report measures. Spine 2000; 25(24):3186-3191.. Esse comitê contou com a participação de três docentes envolvidos academicamente com avaliação de traduções que analisaram a versão-síntese e a versão produzida pelo retrotradutor.

Nessa fase, utilizou-se como método de análise uma ferramenta que considera uma abordagem funcionalista/componencial para medir a qualidade dos textos, tendo como parâmetro o quanto as traduções atendem ao propósito comunicativo¹⁵15 Campos TL, Leipnitz L, Braga, CNO. Avaliação da Qualidade da Tradução: resultados da primeira fase de um estudo longitudinal sobre a aquisição da competência tradutória. DELTA 2017; 33(4):1323-1352.. Essa etapa adicional foi inserida no desenho da pesquisa com fins de aprimorar os produtos finais decorrentes das etapas de tradução e retrotradução e seus membros verificavam, por exemplo, adequação textual-funcional, pontuação e repetição desnecessária. A inclusão dessa etapa foi vantajosa para a construção do PACV-Brasil, uma vez que o consenso para manutenção, modificação ou exclusão dos itens contou com a expertise adicional de avaliadores profissionais com atestada experiência na área de traduções acadêmicas e na área de linguagens e códigos. Uma evidência positiva desse painel foi a elevada concordância interavaliador do painel de especialistas sobre as dimensões de equivalência do instrumento e de seus itens, aferidas através de IVC e IVC-I, indicando que os itens do PACV (português) e suas dimensões determinam o mesmo conteúdo da versão original do PACV¹⁷17 Alexandre NMC, Coluci MZO. Validade de conteúdo nos processos de construção e adaptação de instrumentos de medidas. Cien Saude Colet 2011; 16(7):3061-3068.

A aplicação do questionário, na sua versão pré-final, a uma amostra de indivíduos para a qual o instrumento é destinado, teve o objetivo de identificar, entre outros aspectos, itens-problema que justificassem modificações na redação e alterações no formato do item ou mesmo sua exclusão. Nessa etapa, a maioria dos voluntários que participaram do pré-teste relatou possuir ensino médio ou menos e renda de até dois salários mínimos. Esse dado é consistente com levantamento recente da Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios Contínua (PNAD Contínua), que revelou que 47,4% da população com 25 anos ou mais do Brasil possuía, no máximo, o ensino fundamental completo e que o rendimento médio mensal real da população residente no país é de R$ 2.308²⁴24 Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE). Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios Contínua - PNAD Contínua: Educação 2018. Brasília: IBGE; 2019.^,2525 Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE). Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios Contínua - PNAD Contínua: Rendimento de todas as fontes 2019. Brasília: IBGE; 2020.. Limitações relacionadas à compreensão dos itens, além de falta de familiaridade com a estrutura das escalas de resposta do PACV-Brasil informadas pelos voluntários do pré-teste foram consideradas, de modo que algumas questões do PACV-Brasil e suas opções de resposta foram modificadas nesse estágio, com fins de melhorar a compreensão do instrumento pela população-alvo.

Em trabalho anterior, com objetivo de desenvolver uma versão em espanhol do PACV, os pesquisadores identificaram que vários participantes de um grupo-piloto de pais também relataram dificuldade em entender as opções de resposta em alguns formatos de escalas da edição espanhola do instrumento²⁶26 Cunningham RM, Kerr GB, Orobio J, Munoz FM, Correa A, Villafranco N, Monterrey AC, Opel DJ, Boom JA.. Development of a Spanish version of the parent atitudes about childhood vacines survey. Hum Vaccin Immunother 2019; 15(5):1106-1110.. Além disso, preocupações sobre o uso da escala de nível de concordância também surgiram em testes utilizando o PACV para identificar pais hesitantes à vacinação infantil na Guatemala²⁷27 Domek GJ, O'Leary ST, Bull S, Bronsert M, Contreras-Roldan IL, Bolaños Ventura GA, Kempe A, Asturias EJ. Measuring vaccine hesitancy: Field testing the WHO SAGE Working Group on Vaccine Hesitancy survey tool in Guatemala. Vaccine 2018; 36(35):5273-5281.. Esses achados são consistentes com nossa constatação de que alguns itens e possibilidades de respostas do PACV que avaliam o nível de concordância dos pais são, muitas vezes, confusos e, por isso, podem ser mal compreendidos pelos respondentes. Assim, considerando a disparidade educacional que afeta parte da população brasileira, essa preocupação tornou-se ainda mais relevante, justificando-se os ajustes que foram promovidos na estrutura do PACV-Brasil com a finalidade de gerar melhor compreensão e familiaridade com o instrumento pelos pais e mães do âmbito nacional.

No que se refere à consistência interna dos itens, os dados do pré-teste do PACV-Brasil evidenciaram valores de alfa satisfatórios para o instrumento como um todo e para duas de suas dimensões, com α>0,70, além de correlações item-total >0,30. Esses resultados estão entre os valores aceitáveis pela literatura²⁰20 Davis FB. Educational measurements and their interpretation. Belmont: Wadsworth Publishing Co.; 1964.^,2121 Kline P. An easy guide to factor analysis. London: Routledge; 1994. e são próximos aos registrados no estudo original de confiabilidade do PACV em inglês, que evidenciou valores da alfa de Cronbach para os três fatores primários entre 0,74 e 0,84¹¹11 Opel DJ, Taylor JA, Mangione-Smith R, Solomon C, Zhao C, Catz S, Martin D. Validity and reliability of a survey to identify vaccine-hesitant parents. Vaccine 2011; 29(38):6598-605.. Não foi possível comparar os valores de alfa de Cronbach por item e do PACV-Brasil como um todo com os valores encontrados no estudo de validação primária do PACV em inglês, pois, na publicação original¹¹11 Opel DJ, Taylor JA, Mangione-Smith R, Solomon C, Zhao C, Catz S, Martin D. Validity and reliability of a survey to identify vaccine-hesitant parents. Vaccine 2011; 29(38):6598-605., estão disponíveis apenas as informações de alfa de Cronbach para as três dimensões.

O valor de alfa da dimensão 1 (comportamentos associados à vacinação) foi inferior ao recomendado pela literatura¹⁹19 Nunnally JC, Bernstein I. Psychometric theory. 3ª ed. New York: McGraw-Hill; 1994., bem como ao valor encontrado no estudo de validação do PACV para população norte-americana¹¹11 Opel DJ, Taylor JA, Mangione-Smith R, Solomon C, Zhao C, Catz S, Martin D. Validity and reliability of a survey to identify vaccine-hesitant parents. Vaccine 2011; 29(38):6598-605.. No entanto, convém destacar que essa dimensão, na análise da estrutura fatorial do PACV-Brasil, apresentou um baixo número de itens, fato que pode estar influenciando na sua consistência interna²⁰20 Davis FB. Educational measurements and their interpretation. Belmont: Wadsworth Publishing Co.; 1964..

A finalização dos processos de tradução, adaptação transcultural e validação do instrumento Parent Attitudes About Childhood Vaccine possibilitou alcançar os objetivos de adaptação e validação de conteúdo da versão em inglês do PACV para o português brasileiro. A versão final do instrumento é conceitualmente equivalente ao questionário primário e culturalmente apropriada para aplicação no contexto nacional, possuindo validade de face, de conteúdo e confiabilidade para uso no Brasil.

Este trabalho soma-se a outros que vêm sendo desenvolvidos em todo o globo e que adaptaram o PACV para países como Espanha, Guatemala, Itália, Malásia, Gana, Emirados Árabes, Turquia e Suíça²⁶26 Cunningham RM, Kerr GB, Orobio J, Munoz FM, Correa A, Villafranco N, Monterrey AC, Opel DJ, Boom JA.. Development of a Spanish version of the parent atitudes about childhood vacines survey. Hum Vaccin Immunother 2019; 15(5):1106-1110.

27 Domek GJ, O'Leary ST, Bull S, Bronsert M, Contreras-Roldan IL, Bolaños Ventura GA, Kempe A, Asturias EJ. Measuring vaccine hesitancy: Field testing the WHO SAGE Working Group on Vaccine Hesitancy survey tool in Guatemala. Vaccine 2018; 36(35):5273-5281.

28 Napolitano F, D'Alessandro A, Angelillo IF. Investigating Italian parents' vaccine hesitancy: A cross-sectional survey. Hum Vaccin Immunother 2018; 14(7):1558-1565.

29 AbdHalim H, Abdul-Razak S, Yasin MM, Isa MR. Validation study of the Parent Attitudes About Childhood Vaccines (PACV) questionnaire: the Malay version. Hum Vaccin Immunother 2020; 16(5):1040-1049.

30 Wallace AS, Wannemuehler K, Bonsu G, Wardle M, Nyaku M, Amponsah-Achiano K, Dadzie JF, Sarpong FO, Orenstein WA, Rosenberg ES, Omer SB. Development of a valid and reliable scale to assess parents' beliefs and atitudes about childhood vacines and their association with vaccination up take and delay in Ghana. Vaccine 2019; 37(6):848-856.

31 Alsuwaidi AR, Elbarazi I, Al-Hamad S, Aldhaheri R, Sheek-Hussein M, Narchi H. Vaccine hesitancy and its determinants among Arab parents: a cross-sectional survey in the United Arab Emirates. Hum Vaccin Immunother 2020; 16(12):3163-3169.

32 Ozdemir IN, Kadioglu H. Validity and Reliability of Turkish version of Vaccination Confidence Scale for Parents. Florence Nightingale J Nurs 2020; 28(1):41-48.^-3333 Olarewaju VO, Jafflin K, Deml MJ, Zimmermann C, Sonderegger J, Preda T, Staub H, Kwiatkowski M, Kloetzer A, Huber BM, Merten S, Tarr PE. Application of the Parent Attitudes about Childhood Vaccines (PACV) survey in three national languages in Switzerland: Exploratory factor analysis and Mokken scale analysis. Hum Vaccin Immunother 2021; 17(8):2652-2660.. A extensa maioria desses estudos aplicou o instrumento em grupos de alta renda. Nesta pesquisa, por sua vez, focamos na adaptação da medida em uma realidade de baixa/média renda, que se aproxima em maior grau do contexto populacional nacional.

Cabe destacar, em última análise, que os itens do PACV-Brasil são objetivos, constituindo-se tão somente dos termos necessárias para que se ocorra a compreensão do que se pretende avaliar. Igualmente, a extensão geral do instrumento, de 17 itens, contribui para que seu preenchimento se dê de maneira rápida e simples³⁴34 Leite SS, Áfio ACE, Carvalho LV, Silva JM, Almeida PC, Pagliuca LMF. Construction and validation of na Educational Content Validation Instrument in Health. Rev Bras Enferm 2018; 71(Supl. 4):1635-1641., facilitando seu uso, por exemplo, na triagem e em salas de espera no âmbito da Atenção Primária à Saúde e da ESF.

Contribuições, limitações e prospecções para estudos futuros

Este trabalho tem um potencial de contribuição para a vigilância da hesitação em vacinar no Brasil, pois disponibiliza um instrumento adaptado ao idioma nacional que é capaz de identificar pais hesitantes à vacinação infantil e de mensurar o fenômeno da hesitação vacinal.

Contudo, nosso estudo tem algumas limitações: i) Primeiro, não avaliamos a validade de estrutura do PACV-Brasil, já que tal análise estava fora do desenho desta pesquisa. Ainda assim, os resultados do comitê de especialistas e o pré-teste oferecem evidências de que o PACV-Brasil possui validade de face, de conteúdo e confiabilidade. É importante que, em estudo posterior, seja realizada uma avaliação psicométrica do PAVC-Brasil contemplando a análise da sua estrutura dimensional, através de estudo fatorial e de teste-reteste; ii) A população que fez parte do pré-teste apresentou níveis socioeconômicos e de escolaridade mais baixos, assim, esses resultados podem não ser generalizáveis para outros segmentos populacionais que possuam níveis de escolaridade e renda maiores; iii) A amostragem dos participantes em uma UBSF pode ter resultado em viés de resposta. Apesar disso, não há razão para acreditar que a população do pré-teste diferiria de forma substancial daqueles pais que não estavam cadastrados na UBSF. Sugere-se a realização futura de estudos descritivos da aplicação desse instrumento em diferentes regiões e populações do contexto nacional, além de análises da sua estrutura dimensional.

Conclusão

O PACV foi traduzido e adaptado para o Português do Brasil, dando origem ao PAVC-Brasil, versão que apresentou evidências de validade baseada no conteúdo e confiabilidade, bem como adequada equivalência semântica, cultural, conceitual e idiomática para a população brasileira. O escore global do instrumento (α=0,911) sugere que o PAVC-Brasil é, ademais, uma medida com alta confiabilidade.

Estudos futuros devem avaliar a consistência interna da PACV em amostras maiores da população brasileira e sua estrutura dimensional.

Referências

Datas de Publicação

Histórico