Resumo

Objetivou-se identificar determinantes sociais em saúde associados à vivência da fome entre adolescentes escolares brasileiros. Foi realizado um estudo transversal com microdados de 16.526 adolescentes da Pesquisa Nacional de Saúde do Escolar 2015. A vivência da fome foi estimada considerando a frequência com que o adolescente havia ficado com fome por não ter comida suficiente em casa no mês anterior à pesquisa. Para a análise dos determinantes sociais em saúde foi realizada Regressão de Poisson com variância robusta. Verificou-se, no Brasil, que a vivência da fome foi de 22,8% (IC95%: 21,9-23,7) entre adolescentes. Essa associou-se diretamente ao sexo masculino (RP=1,12; IC95%: 1,07-1,16), a não ter excesso de peso (RP=1,08; IC95%: 1,04-1,13), ao consumo irregular de feijão (RP=1,20; IC95%: 1,13-1,26), de legumes e verduras (RP=1,16; IC95%: 1,09-1,22) e de frutas (RP=1,19; IC95%: 1,13-1,24), à insatisfação corporal (RP=1,26; IC95%: 1,18-1,35) e ao consumo irregular de almoço ou jantar com os responsáveis (RP=1,41; IC95%: 1,32-1,52); e inversamente ao gradiente de escolaridade materna, e às macrorregiões do complexo Centro-Sul. Os resultados indicam a coexistência da fome, comportamentos alimentares de risco nutricional, insatisfação corporal e condições de iniquidade social entre adolescentes brasileiros.

Palavras-chave:
Fome; Adolescentes; Determinantes sociais em saúde

Introdução

Adolescentes vivenciam um período de transformações físicas e psicossociais, devido às mudanças corporais e em suas relações com os grupos nos quais estão inseridos¹1 Golden NH, Schneider M, Wood C. Preventing Obesity and Eating Disorders in Adolescents. Pediatrics 2016; 138(3):e20161649.

2 Kim Y, Austin SB, Subramanian SV, Thomas JJ, Eddy KT, Franko DL, Rodgers RF, Kawachi I. Risk factors for disordered weight control behaviors among Korean adolescents: Multilevel analysis of the Korea Youth Risk Behavior Survey. Int J Eat Disord 2018; 51(2):124-138.

3 Nagata JM, Garber AK, Tabler JL, Murray SB, Bibbins-Domingo K. Differential Risk Factors for Unhealthy Weight Control Behaviors by Sex and Weight Status Among U.S. Adolescents. J Adolesc Health 2018; 63(3):335-341.

4 Ferreira CS, Andrade FB. Desigualdades socioeconômicas associadas ao excesso de peso e sedentarismo em adolescentes brasileiros. Cien Saude Colet 2021; 26(3):1095-1104.

5 Militello LK, Kelly S, Melnyk BM, Smith L, Petosa R. A Review of Systematic Reviews Targeting the Prevention and Treatment of Overweight and Obesity in Adolescent Populations. J Adolesc Health 2018; 63(6):675-687.^-66 Beserra JB, Soares NIS, Marreiros CS, Carvalho CMRG, Martins MCC, Freitas BJSA, Santos MM, Frota KMG. Crianças e adolescentes que consomem alimentos ultraprocessados possuem pior perfil lipídico? Uma revisão sistemática. Cien Saude Colet 2020; 25(12):4979-4989.. Esse momento de vulnerabilidade em saúde agrava-se ao serem considerados contextos de iniquidade socioeconômica em que vive grande parte dos adolescentes brasileiros⁷7 Gubelmann A, Berchtold A, Barrense-Dias Y, Akre C, Newman CJ, Suris J-C. Youth With Chronic Conditions and Risky Behaviors: An Indirect Path. J Adolesc Health 2018; 63(6):785-791., apesar dos direitos desse grupo etário serem protegidos pela Lei nº 8.069/1990 - Estatuto da Criança e do Adolescente⁸8 Brasil. Lei nº 8.069, de 13 de julho de 1990. Dispõe sobre o Estatuto da Criança e do Adolescente e dá outras providências. Diário Oficial da União 1990; 26 set.. Uma forma de reconhecer essas realidades desiguais e injustas, que determinam socialmente condições de saúde, é identificar a exposição desses indivíduos a situações de fome ou dificuldade de acesso à alimentação adequada e saudável⁹9 Terribele FBP, Munhoz TN. Violência contra escolares no Brasil: Pesquisa Nacional da Saúde do Escolar (PeNSE, 2015). Cien Saude Colet 2021; 26(1):241-254.^,1010 Marin-Leon L, Francisco PMSB, Segall-Corrêa AM, Panigassi G. Bens de consumo e insegurança alimentar: diferenças de gênero, cor de pele autorreferida e condição socioeconômica. Rev Bras Epidemiol 2011; 14(3):398-410., discutido no Brasil como insegurança alimentar e nutricional¹¹11 Maluf RS, Reis MC. Conceitos e Princípios de Segurança Alimentar e Nutricional. In: Rocha C, organizador. Segurança Alimentar e Nutricional: perspectivas, aprendizados e desafios para as políticas públicas. Rio de Janeiro: Editora Fiocruz; 2013. p. 15-42..

Esse conceito de insegurança alimentar e nutricional atingiu maior visibilidade a partir da promulgação da Lei Orgânica de Segurança Alimentar e Nutricional, que definiu estratégias para garantia do direito humano à alimentação adequada e saudável aos cidadãos brasileiros¹²12 Brasil. Lei nº 11.346, de 15 de setembro de 2006. Cria o Sistema Nacional de Segurança Alimentar e Nutricional (SISAN) com vistas em assegurar o direito humano à alimentação adequada e dá outras providências. Diário Oficial da União 2006; 18 set.. Nessa população, a insegurança está associada a piores indicadores de infraestrutura, capital humano, renda, trabalho, apoio social e escolaridade¹⁰10 Marin-Leon L, Francisco PMSB, Segall-Corrêa AM, Panigassi G. Bens de consumo e insegurança alimentar: diferenças de gênero, cor de pele autorreferida e condição socioeconômica. Rev Bras Epidemiol 2011; 14(3):398-410.^,1313 Sousa LRM, Segall-Corrêa AM, Ville AS, Melgar-Quiñonez H. Food security status in times of financial and political crisis in Brazil. Cad Saude Publica 2019; 35(7):e00084118.

14 Nascimento AL, Andrade SLLS. Segurança alimentar e nutricional: pressupostos para uma nova cidadania? Cien Cultura 2010; 62(4):34-38.^-1515 Bezerra MS, Jacob MCM, Ferreira MAF, Vale D, Mirabal IRB, Lyra CO. Insegurança alimentar e nutricional no brasil e sua correlação com indicadores de vulnerabilidade. Cien Saude Colet 2020; 25(10):3833-3846., os quais são categorizados como determinantes sociais intermediários e estruturais em saúde¹⁶16 World Health Organization (WHO). A conceptual framework for action on the social determinants of health. Geneva: WHO; 2010.^,1717 World Health Organization (WHO). Declaração Política do Rio sobre Determinantes Sociais da Saúde. Rio de Janeiro: WHO; 2011..

A negação do direito humano à alimentação começou a ser investigada no Brasil como insegurança alimentar e nutricional desde a década de 1990. Porém, no início do século XX, esse problema era avaliado a partir de diferentes categorias de fome. Essa era uma problemática antes naturalizada e assumiu o status de problema social a partir de pesquisadores como Josué de Castro, autor de Geografia da Fome publicada em 1946¹⁸18 Castro J. Geografia da fome: o dilema brasileiro: pão ou aço. 11ª ed. Rio de Janeiro: Civilização Brasileira; 2011.. No âmbito da Saúde Coletiva, Maria do Carmo Freitas¹⁹19 Freitas MCS. Agonia da fome. Rio de Janeiro: Editora Fiocruz, Salvador: EDUFBA; 2003., discutiu na obra Agonia da Fome e destacando-a como uma realidade gerada por processos de exclusão social e revelada “em cada contexto de dominação política e econômica”. A fome é um fenômeno social complexo e multifatorial, por isso, deve ser monitorada nos diferentes contextos brasileiros, principalmente, por agravar-se frente ao aumento da vulnerabilidade social da população ocasionada pela realidade sociopolítica²⁰20 Rede PENSSAN. Olhe para a fome [Internet]. [acesso 2021 ago 3]. Disponível em: http://olheparaafome.com.br.
http://olheparaafome.com.br... .

Diante da urgência do desenvolvimento de ações para o enfrentamento desse problema no Brasil, faz-se necessário avaliar como a vivência da fome expressasse-se em diferentes contextos - pessoais, domiciliares e territoriais - e, como essa realidade, relaciona-se a aspectos comportamentais, biológicos e sociais nesses níveis de vida²¹21 Food and Agriculture Organization of the United Nations (FAO). O Estado Da Segurança Alimentar e Nutricional no Brasil: Um retrato multidimensional - Relatório 2014. Brasília: FAO; 2014.. Ressalta-se que em estudos recentes a presença da fome é descrita como situações de insegurança alimentar grave, a qual afeta negativamente o estado nutricional e diferentes desfechos em saúde²²22 Amuna P, Zotor FB. Epidemiological and nutrition transition in developing countries: impact on human health and development. Proc Nutr Soc 2008; 67(1):82-90.^,2323 Kepple AW, Segall-Corrêa AM. Conceituando e medindo segurança alimentar e nutricional. Cien Saude Colet 2011; 16(1):187-199..

Em domicílios brasileiros, a prevalência da insegurança alimentar grave reduziu entre 2004 (9,5%) e 2013 (4,2%). Porém, essa situação de fome, voltou a aumentar no Brasil chegando em 2020 a 9%²⁰20 Rede PENSSAN. Olhe para a fome [Internet]. [acesso 2021 ago 3]. Disponível em: http://olheparaafome.com.br.
http://olheparaafome.com.br... . Destaca-se que a insegurança alimentar grave e seus danos sociais e biológicos são mais prevalentes entre cidadãos estruturalmente mais vulneráveis, como crianças, adolescentes, mulheres e idosos²⁴24 Carmo ME, Guizardi FL. O conceito de vulnerabilidade e seus sentidos para as políticas públicas de saúde e assistência social. Cad Saude Publica 2018; 34(4):1-14.. Essa condição de vulnerabilidade no território brasileiro foi ratificada pelos resultados da pesquisa nacional de 2017-2018 que apontaram, por exemplo, maior insegurança alimentar grave em domicílios com presença crianças e/ou adolescentes²⁵25 Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE). Pesquisa de orçamentos familiares: 2017-2018: análise da segurança alimentar no Brasil. Rio de Janeiro: IBGE; 2020..

Com isso, evidencia-se que adolescentes compõem um dos grupos mais vulnerável brasileiros e, por isso, apresentam maior chance de vivenciar situações fome. Essa situação de risco foi confirmada por estudos, como o realizado com adolescentes de municípios do semiárido nordestino com baixo índice de desenvolvimento humano que identificou prevalências de insegurança alimentar grave entre 34,0% e 48,8% no ano de 2005²⁶26 Oliveira JS, Lira PIC, Veras ICL, Maia SR, Lemos MCC, Andrade SLLS, Viana Junior MJ, Pinto FCL, Leal VS, Bastista Filho M. Estado nutricional e insegurança alimentar de adolescentes e adultos em duas localidades de baixo índice de desenvolvimento humano. Rev Nutr 2009; 22(4):453-465.. Além desse, um inquérito realizado em 2011-2012 com adolescentes das capitais desse país estimou 2,6% de insegurança alimentar grave nesse grupo, problema que chegou até 13,9% entre aqueles filhos de mães não alfabetizadas²⁷27 Coelho SEAC, Gubert MB. Insegurança alimentar e sua associação com consumo de alimentos regionais brasileiros. Rev Nutr 2015; 28(5):555-567..

Baseando-se nessas evidências que destacam a fome como um problema vivenciado por adolescentes do Brasil, justifica-se a necessidade de estudos nacionais para a vigilância alimentar e nutricional dessa questão²⁸28 Brasil. Ministério da Saúde (MS). Marco de referência da vigilância alimentar e nutricional na atenção básica. Brasília: MS; 2015. visando a identificação de grupos mais vulneráveis e de associações com diferentes características, como estado nutricional, comportamentos e condições de vida. Com isso, podem ser geradas informações qualificadas e relevantes ao planejamento de ações no âmbito da garantia do direito humano à alimentação adequada e saudável para esse grupo etário. Diante dessa necessidade, o objetivo desta investigação foi identificar determinantes sociais em saúde associados à vivência da fome entre adolescentes escolares brasileiros.

Métodos

Desenho do estudo e fonte de dados

Trata-se de um estudo transversal de base populacional, realizado a partir de microdados²⁹29 Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE). Pesquisa Nacional de Saúde do Escolar: 2015. Microdados. Arquivos de Microdados da PeNSE 2015 [Internet]. [acessado 2021 ago 22]. Disponível em: https://www.ibge.gov.br/estatisticas/sociais/populacao/9134-pesquisa-nacional-de-saude-do-escolar.html?edicao=9135&t=microdados.
https://www.ibge.gov.br/estatisticas/soc... da Amostra 2 da Pesquisa Nacional de Saúde do Escolar (PeNSE). Esse inquérito populacional foi conduzido pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE) junto com o Ministério da Saúde e Ministério da Educação em 2015.

A Amostra 2 da PeNSE 2015 apresentou 16.608 estudantes respondentes, dos quais 16.556 foram considerados questionários válidos pelo IBGE. Todos esses eram adolescentes matriculados e frequentando regularmente do 6º ano do ensino fundamental à 3ª série do ensino médio em escolas públicas e privadas situadas nas zonas urbanas e rurais do Brasil. Essa amostra permitiu a coleta de dados passíveis de comparação com indicadores nacionais e internacionais para o mesmo público, diferente de um recorte da PeNSE 2015 chamado Amostra 1, com representatividade apenas para alunos do 9º ano do ensino fundamental³⁰30 Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE). Pesquisa nacional de saúde do escolar: 2015. Rio de Janeiro: IBGE; 2016..

Esse estudo utilizou um plano de amostragem por conglomerados. A divisão de estratos geográficos com sorteio das escolas (unidade primária de amostragem) e em seguida das turmas (unidade secundaria de amostragem). Nas turmas, todos os estudantes foram convidados a responder a pesquisa. O tamanho da amostra em cada estrato considerou como parâmetros: erro amostral máximo aproximado de 3% em valores absolutos para estimativa da ordem de 50%, nível de confiança de 95% e efeito médio do plano amostral de ordem “3” no primeiro estágio. Tudo isso, a fim de possibilitar a estimativa de parâmetros populacionais para cada uma das cinco Grandes Regiões do país (Norte, Nordeste, Sudeste, Sul e Centro-Oeste) e, consequentemente, para o Brasil³⁰30 Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE). Pesquisa nacional de saúde do escolar: 2015. Rio de Janeiro: IBGE; 2016..

A coleta dos dados individuais foi realizada com uso de questionário eletrônico autoaplicável entre abril e setembro de 2015. Uma descrição mais detalhada da metodologia e do desenho amostral desse inquérito de base populacional pode ser encontrada em publicação específica do IBGE³⁰30 Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE). Pesquisa nacional de saúde do escolar: 2015. Rio de Janeiro: IBGE; 2016..

Para as análises deste estudo, foram considerados os dados de 16.526 estudantes que responderam à questão geradora da variável dependente e estavam disponíveis no banco imputado do IBGE³⁰30 Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE). Pesquisa nacional de saúde do escolar: 2015. Rio de Janeiro: IBGE; 2016.. Em relação ao total de estudantes disponíveis no banco original, o estudo teve apenas 30 perdas que corresponderam a 0,18%.

Variáveis do estudo

A variável dependente deste estudo foi a vivência da fome entre adolescentes escolares. Essa foi construída a partir da variável do banco de dados coletada pela questão: “nos últimos 30 dias, com que frequência você ficou com fome por não ter comida suficiente em sua casa?”, cujas repostas poderiam ser: (a) “nunca”, (b) “raramente”, (c) “às vezes”, (d) “na maior parte das vezes” e (e) “sempre”. Posteriormente, a resposta “nunca” originou o desfecho (0) não vivenciou a fome no último mês; e as demais respostas (b, c, d, e) foram agrupadas em (1) vivenciou a fome no último mês.

As variáveis independentes foram representativas de dimensões do modelo de determinantes sociais em saúde adaptado para a alimentação e nutrição de adolescentes escolares brasileiros, o qual considera a inserção de varáveis sobre comportamentos alimentares e insatisfação corporal para melhor compreensão da complexidade inerente a adolescência³¹31 Vale D. Alimentação e nutrição de adolescentes no Brasil: notas epidemiológicas. Mossoró: Editora UERN; 2020. (Quadro 1).

Para as variáveis de consumo alimentar e rotina alimentar foram consideradas como práticas regulares aquelas realizadas cinco dias ou mais na semana. O cálculo das variáveis de estado nutricional antropométrico foi realizado a partir dos dados de peso e altura os quais foram aferidos por entrevistadores treinados utilizando balança eletrônica e estadiômetro portáteis, respectivamente. O procedimento de aferição foi realizado em ambiente reservado após a finalização do questionário autoaplicável. Não foram coletados dados de portadores de comprometimentos que dificultassem a realização da antropometria, e de estudantes que se recusaram a participar do procedimento. Os técnicos foram orientados a realizar duas medidas de peso e altura. Caso as anteriores fossem diferentes, deveriam proceder uma terceira aferição. Porém, somente uma informação para cada variável foi registrada nos dados de cada estudante³²32 Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE). Pesquisa nacional de saúde do escolar: 2015: manual de instrução. Rio de Janeiro: IBGE; 2015..

Para a classificação do estado nutricional antropométrico, considerou-se faixa etária: 10 a 19 anos, 11 meses e 29 dias. O Índice de Massa Corporal (IMC) foi calculado pela fórmula [peso (kg) / altura² (m)]. A definição de excesso de peso, magreza e déficit estatural entre adolescentes foi realizada a partir das variáveis peso, estatura, idade e sexo, processadas no software WHO AnthroPlus³³33 World Health Organization (WHO). WHO AnthroPlus. Version 1.0.4 [computer program]. Geneva: WHO; 2016. para obtenção dos escores z de cada adolescente. Adotou-se como referência o padrão de crescimento proposto pela WHO³⁴34 World Health Organization (WHO). WHO child growth standards: Length/height for-age, weight-for-age, weight-for-length, weight-for-height and body mass index-for age. Methods and development. Geneva: WHO; 2006. para o Índice de massa corporal-para-idade (IMC/I) e Estatura-para-idade (E/I). As variáveis de estado nutricional foram definidas segundo os pontos de corte recomendados pelo Sistema de Vigilância Alimentar Nutricional (SISVAN) para indivíduos de 10 a 19 anos, 11 meses e 29 dias³⁵35 Brasil. Ministério da Saúde (MS). Orientações para a coleta e análise de dados antropométricos em serviços de saúde: Norma Técnica do Sistema de Vigilância Alimentar e Nutricional. Brasília: MS; 2011..

Aspectos éticos

A PeNSE 2015 foi aprovada pela Comissão Nacional de Ética em Pesquisa (Conep), em 30 de março de 2015 (registro nº 1.006.467). Assim como suas outras versões (2009 e 2012), coletou informações importantes para o Sistema de Vigilância de Fatores de Risco de Doenças Crônicas não Transmissíveis do Ministério da Saúde³⁰30 Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE). Pesquisa nacional de saúde do escolar: 2015. Rio de Janeiro: IBGE; 2016.. O presente trabalho, que utilizou o banco de dados disponibilizado pelo IBGE, atende às questões de ética em pesquisa dispostas na resolução nº 510, de 7 de abril de 2016 do Conselho de Nacional de Saúde³⁶36 Brasil. Ministério da Saúde (MS). Conselho Nacional de Saúde (CNS). Resolução nº 510, de 7 de abril de 2016. Diário Oficial da União 2016; 24 mar..

Análise dos dados

As análises descritivas foram conduzidas no software Statistical Package for the Social Science (SPSS) versão 20³⁷37 IBM Corp. IBM SPSS Statistics for Windows, Version 20.0. Armonk: IBM Corp; 2011.. Essas consistiram na estimativa das prevalências da variável dependente considerando cada variável independente, assim como seus respectivos Intervalos de Confiança de 95% (IC95%). Além disso, foram verificadas se as diferenças nas frequências de vivência da fome encontradas tinham significância estatística (p<0,05) a partir de testes qui-quadrado de Pearson.

Buscando verificar a associação da vivência da fome com as variáveis independentes, utilizou-se a regressão de Poisson realizada a partir do programa Stata 13.0 (StataCorp LP, College Station, Estados Unidos)³⁸38 StataCorp. Stata Statistical Software: Release 13. College Station: StataCorp LP; 2013.. A resposta “não vivenciou a fome no último mês” foi considerada como categoria de referência da variável dependente na regressão de Poisson.

Primeiramente, realizou-se a regressão de Poisson bivariada (modelo 1), sendo estimadas as Razões de Prevalência (RP) brutas e respectivos intervalos de confiança de 95%. Apenas as variáveis que nessa primeira etapa se apresentaram significantes ao nível de até 20% foram testadas na análise de Poisson multivariada com variância robusta. Essa medida foi adotada para garantir o melhor ajuste do modelo final (modelo 2), conforme recomendações metodológicas para modelagens desse tipo³⁹39 Mickey J, Greenland S. A study of the impact of confounder-selection criteria on effect estimation. Am J Epidemiol 1989; 129(1):125-137.

40 Hosmer DW, Lemeshow S. Applied Logistic Regression. New York: Wiley; 2000.^-4141 Bursac Z, Gauss CH, Williams DK, Hosmer DW. Purposeful selection of variables in logistic regression. Source Code Biol Med 2008; 3(17):1-8.. Nessa última etapa de modelagem, o conjunto de variáveis do modelo bruto (modelo 1) com significância de até 20% foi sendo adicionado/testado no modelo multivariado, considerando que todas fazem parte do conjunto de determinantes sociais em saúde adaptados para questões de alimentação e nutrição na adolescência³¹31 Vale D. Alimentação e nutrição de adolescentes no Brasil: notas epidemiológicas. Mossoró: Editora UERN; 2020.. Portanto, no modelo final ajustado (modelo 2), foram mantidas as variáveis que se associaram à vivência da fome com nível de significância de 5,0% e que atenderam ao critério de significância - modelo significativo (p<0,05). Desse modelo multivariado final (modelo 2), foram estimadas as RP ajustadas, os respectivos intervalos de confiança de 95%.

Todas as análises foram realizadas levando-se em consideração o delineamento amostral complexo da PeNSE 2015, a partir do módulo Complex Sample do software SPSS e do comando Survey data analysis (prefixo svy) do Stata 13.0, para incorporação dos pesos de pós-estratificação visando a correção do efeito que a conglomeração das unidades primárias de amostragem causa nas estimativas: o efeito do plano amostral (EPA).

Resultados

Do total de adolescentes estudados, a maioria era do sexo masculino, da cor/raça não branca, pertencente a faixa etária de 15 a 19 anos, não trabalhavam, não sabiam informar a escolaridade da mãe e residiam em domicílios com até quatro pessoas e na região Sudeste. A vivência da fome nesse grupo de brasileiros foi 22,8% (IC95%: 21,9-23,7%) (Tabela 1).

Maiores prevalências de fome foram observadas naqueles de raça não branca (23,6%); com mães sem instrução (30,4%); vivendo na região Norte (27,0%); que não tinham um consumo regular de feijão (27,0%); nem de legumes, verduras (25,4%) e frutas (25,1%); que não tinham um consumo regular de almoço ou jantar com responsáveis (30,4%); e que eram indiferentes (28,9%) ou insatisfeitos com a imagem corporal (26,9%) (Tabela 1).

Para construção do modelo de regressão de Poisson ajustado, foram testadas todas as variáveis que se apresentaram significantes ao nível de 20% na regressão de Poisson bivariada (modelo 1). Mantiveram-se associadas à vivência da fome entre adolescentes nesse modelo 1: a região geográfica representativa do contexto sociopolítico e econômico; os marcadores de posição socioeconômica e circunstâncias materiais do indivíduo e da família - sexo, escolaridade da mãe; e os fatores biológicos, comportamentais e psicossociais do indivíduo - excesso de peso, consumo regular de feijão, consumo regular de legumes e verduras, consumo regular de frutas, almoçar ou jantar regularmente com responsáveis e insatisfação corporal (Tabela 2).

A partir do modelo multivariado (modelo 2), observou-se que a probabilidade de vivência da fome no grupo estudado associou-se a variáveis da posição socioeconômica e circunstâncias materiais do indivíduo e da família, sendo 12% maior no sexo masculino; 33% menor para indivíduos que relataram ter mães com ensino superior comparado àquelas sem instrução, mostrando relação inversamente proporcional entre o nível de escolaridade materna e a vivência da fome entre adolescentes. Quanto ao contexto sociopolítico e econômico, todos os moradores das regiões brasileiras apresentaram menores probabilidades de vivenciar a fome comparados àqueles residentes na região Norte (Tabela 2).

Nesse modelo final (modelo 2), também foram identificadas associações entre a fome e determinantes sociais em saúde do tipo fatores biológicos, comportamentais e psicossociais do indivíduo foram identificados no modelo final. A probabilidade de vivenciar a fome foi 8% maior em adolescentes sem excesso de peso; 20% maior naqueles com consumo irregular de feijão; 16% maior naqueles com consumo irregular de legumes e verduras; e 19% maior em adolescentes com consumo irregular de frutas. Adolescentes que não almoçavam ou jantavam com responsáveis regularmente apresentaram probabilidade 41% maior de ter vivenciado a fome comparado à categoria de referência. A vivência da fome ainda esteve associada ao grau de satisfação corporal de adolescentes, sendo a presença desse desfecho maior entre aqueles que relataram serem indiferentes com relação à satisfação com o corpo (RP=1,33; IC95%: 1,18-1,49), bem como entre os adolescentes que alegaram estarem insatisfeitos ou muito insatisfeitos (RP=1,26; IC95%: 1,18-1,35) (Tabela 2).

Discussão

A prevalência da vivência da fome entre adolescentes brasileiros (22,8%) em 2015 foi aproximadamente dez vezes maior que insegurança alimentar grave (categoria com presença de fome) encontrada no estudo com adolescentes residentes nas capitais brasileiras e Distrito Federal (2,6%) em 2011-2012²⁷27 Coelho SEAC, Gubert MB. Insegurança alimentar e sua associação com consumo de alimentos regionais brasileiros. Rev Nutr 2015; 28(5):555-567.. Tal resultado também superou os valores os 7,3% de insegurança alimentar grave identificada em domicílios com pessoas de 5 a 17 anos em 2017-2018²⁵25 Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE). Pesquisa de orçamentos familiares: 2017-2018: análise da segurança alimentar no Brasil. Rio de Janeiro: IBGE; 2020., e os 9,0%, no total de domicílios brasileiros em 2020⁴²42 Rede Brasileira de Pesquisa em Soberania e Segurança Alimentar e Nutricional (Rede PENSSAN). VIGISAN: Inquérito Nacional sobre Insegurança Alimentar no Contexto da Pandemia da Covid-19 no Brasil. Brasil: Rede PENSSAN; 2020..

Essas diferenças de resultados devem ser analisadas com cautela, pois existem divergências entre os métodos utilizados. No presente estudo foi empregada uma pergunta marcadora da vivência da fome e nas demais pesquisas foi utilizada a Escala Brasileira de Insegurança Alimentar validada para população brasileira²³23 Kepple AW, Segall-Corrêa AM. Conceituando e medindo segurança alimentar e nutricional. Cien Saude Colet 2011; 16(1):187-199.. Optou-se pelas comparações, pois até então, foram identificados apenas estudos que avaliaram adolescentes de capitais²⁷27 Coelho SEAC, Gubert MB. Insegurança alimentar e sua associação com consumo de alimentos regionais brasileiros. Rev Nutr 2015; 28(5):555-567. e regiões específicas²⁶26 Oliveira JS, Lira PIC, Veras ICL, Maia SR, Lemos MCC, Andrade SLLS, Viana Junior MJ, Pinto FCL, Leal VS, Bastista Filho M. Estado nutricional e insegurança alimentar de adolescentes e adultos em duas localidades de baixo índice de desenvolvimento humano. Rev Nutr 2009; 22(4):453-465.. Mesmo com as limitações, o presente estudo confirma a maior vulnerabilidade desse grupo etário.

As associações da vivência da fome entre adolescentes com um conjunto características de maior de vulnerabilidade social, como a região Norte (contexto sociopolítico e econômico) e sexo masculino, baixa escolaridade da mãe (posição socioeconômica e circunstâncias materiais do indivíduo e da família) ratificam os resultados encontrados para adolescentes das capitais brasileiras. Nesse inquérito, a insegurança alimentar grave foi maior entre adolescente do sexo masculino, com mães não alfabetizadas e da região Norte²⁷27 Coelho SEAC, Gubert MB. Insegurança alimentar e sua associação com consumo de alimentos regionais brasileiros. Rev Nutr 2015; 28(5):555-567.. A relação da fome com adolescentes do sexo masculino deve ser alvo de futuras investigações, pois não foram identificadas explicações científicas publicadas. Talvez essa dificuldade de estudos para comparação seja explicada, porque investigações de insegurança alimentar, comumente, avaliam as condições da família, e a variável sexo é avaliada como característica do responsável pelo domicílio o qual tem relação com tipo de emprego e renda familiar⁴²42 Rede Brasileira de Pesquisa em Soberania e Segurança Alimentar e Nutricional (Rede PENSSAN). VIGISAN: Inquérito Nacional sobre Insegurança Alimentar no Contexto da Pandemia da Covid-19 no Brasil. Brasil: Rede PENSSAN; 2020..

Quanto ao contexto sociopolítico, verifica-se que as situações de iniquidade social mais presentes na região Norte elevam os indicares de insegurança alimentar nessa macrorregião do Brasil, território formado por unidades da federação que apresentam piores indicadores de desenvolvimento humano⁴³43 Vale D, Morais CMM, Pedrosa LFC, Ferreira MAF, Oliveira AGRC, Lyra CO. Correlação espacial entre o excesso de peso, aquisição de alimentos ultraprocessados e o desenvolvimento humano no Brasil. Cien Saude Colet 2019; 24(3):983-996.. Esse é um espaço geográfico caracterizado por piores condições sociopolíticas e econômicas com efeito negativo sobre às questões de saúde, mesmo tendo ocorrido melhorias entre 2000 e 2016⁴⁴44 Albuquerque MV, Viana ALÁ, Lima LD, Ferreira MP, Fusaro ER, Iozzi FL. Desigualdades regionais na saúde: mudanças observadas no Brasil de 2000 a 2016. Cien Saude Colet 2017; 22(4):1055-1064;.

A coexistência da vivência da fome entre adolescentes e mães com baixa escolaridade, destaca o efeito dessa variável como marcadora importante em estudos de determinantes sociais em saúde⁴⁵45 Barata RB. Como e Por Que as Desigualdades Sociais Fazem Mal à Saúde. Rio de Janeiro: Editora Fiocruz; 2009.. Além da fome, pode ser verificado em outro estudo que adolescentes brasileiros com mães de menor escolaridade - proxy de pior condição socioeconômica - apresentam maior acúmulo de fatores de risco para doenças crônicas não transmissíveis (consumo regular de alimentos ultraprocessados, consumo irregular de frutas e legumes, atividade física insuficiente, tabagismo e consumo de álcool)⁴⁶46 Ricardo CZ, Azeredo CM, Machado de Rezende LF, Levy RB. Co-occurrence and clustering of the four major non-communicable disease risk factors in Brazilian adolescents: Analysis of a national school-based survey. PLoS One 2019; 14(7):1-13.. Esses resultados remetem a necessidade de fortalecimento e criação de políticas estruturantes que possibilitem a melhoria da qualificação e situação de vida das mulheres no país, com evidente efeito sobre a alimentação, nutrição e saúde das famílias.

Quanto aos fatores biológicos, comportamentais e psicossociais associados à vivência da fome entre adolescentes brasileiros, destacaram-se: não ter excesso de peso, e apresentar consumo irregular (quatro ou menos dias na semana) de feijão, frutas, legumes e verduras, não realização regular de refeições principais junto com os responsáveis, e indiferença ou insatisfação com o próprio corpo.

No presente estudo, a ausência de associação da fome com indicadores antropométricos marcadores de desnutrição (magreza e déficit estatural) corrobora outros estudos brasileiros que avaliaram relação entre esses desfechos e insegurança alimentar em diferentes gravidades (com e sem presença de fome)²⁶26 Oliveira JS, Lira PIC, Veras ICL, Maia SR, Lemos MCC, Andrade SLLS, Viana Junior MJ, Pinto FCL, Leal VS, Bastista Filho M. Estado nutricional e insegurança alimentar de adolescentes e adultos em duas localidades de baixo índice de desenvolvimento humano. Rev Nutr 2009; 22(4):453-465.^,4747 Trivellato PT, Morais DC, Lopes SO, Miguel ES, Franceschini SCC, Priore SE. Insegurança alimentar e nutricional em famílias do meio rural brasileiro: revisão sistemática. Cien Saude Colet 2019; 24(3):865-874.. Porém, meta-análise com 55.173 indivíduos provenientes de 21 estudos realizados em 12 países ainda identificou que insegurança alimentar domiciliar aumenta o risco de atraso no crescimento mediado pelo nível de desenvolvimento econômico⁴⁸48 Moradi S, Mirzababaei A, Mohammadi H, Moosavian SP, Arab A, Jannat B, Mirzaei K. Food insecurity and the risk of undernutrition complications among children and adolescents: A systematic review and meta-analysis. Nutrition 2019; 62:52-60.. Os resultados do presente estudo, sugerem que os indicadores antropométricos de desnutrição isolados não seriam a melhor opção para na identificação de adolescentes em situações de fome que consistem em maior risco alimentar, nutricional e para saúde²¹21 Food and Agriculture Organization of the United Nations (FAO). O Estado Da Segurança Alimentar e Nutricional no Brasil: Um retrato multidimensional - Relatório 2014. Brasília: FAO; 2014..

Ressalta-se que essa ausência de associação da fome com desfechos nutricionais (magreza, excesso de peso e déficit estatural) pode ser resultado do desenvolvimento econômico e social vivenciado pela população brasileira nos anos anteriores a PeNSE 2015. Nesse período, verificou-se um importante investimento em ações de segurança alimentar e nutricional, como o Programa Nacional de Alimentação Escolar e Programa Bolsa Família. Essas ações melhoraram o acesso a um aporte energético diário que permitiu a correção de déficit nutricional na maior parcela da população brasileira. Entretanto, alguns estudos constataram um aumento do consumo de alimentos de maior densidade calórica e baixo valor nutritivo o qual se relaciona ao desenvolvimento de excesso de peso e obesidade⁴⁹49 Cotta RMM, Machado JC. Programa Bolsa Família e segurança alimentar e nutricional no Brasil: revisão crítica da literatura. Rev Panam Salud Publica 2013; 33(1):54-60..

Outro resultado importante deste estudo foi a identificação do menor consumo regular de frutas, legumes, verduras (FLV) e feijão entre adolescentes que vivenciaram a fome no domicílio. Deve-se destacar que, em domicílios com insegurança alimentar moderada ou grave, os alimentos mais energéticos são priorizados e, por isso, existe menor disponibilidade de frutas legumes e verduras que possuem menor densidade de energia⁵⁰50 Panigassi G, Segall-Correa AM, Marin-Leon L, Pérez-Escamilla R, Maranha LK, Sampaio MFA. Insegurança alimentar intrafamiliar e perfil de consumo de alimentos. Rev Nutr 2008; 21(Supl.):135s-144s.. Isso aponta para um consumo alimentar de maior risco nutricional pela baixa ingestão de vitaminas, minerais, fibras e compostos bioativos que coexiste com a vivência da fome. Tal situação resulta em uma condição de ingestão nutricional inadequada decorrente de um padrão de consumo alimentar habitual com restrição em grupos de alimentos⁵¹51 Raizel R, Godois AM, Silva VG, Ravagnani CFC. Fatores associados ao consumo de frutas e verduras entre adolescentes. Cien Saude 2018; 11(4):258-272..

Resultados desse tipo foram encontrados em um estudo com adolescentes da Amazônia, no qual a prevalência de insegurança alimentar e nutricional domiciliar relacionada ao baixo consumo de hortaliças, frutas e legumes⁵²52 Guerra LDS, Espinosa MM, Bezerra ACD, Guimarães LV, Martins MSAS. Desafios para a Segurança Alimentar e Nutricional na Amazônia: disponibilidade e consumo em domicílios com adolescentes. Cien Saude Colet 2018; 23(12):4043-4054.. Além desse, uma revisão sistemática que avaliou a relação da insegurança alimentar com indicadores dietéticos também apontou o menor consumo de alimentos reguladores, construtores e fonte de ferro, nos quais estão incluídos as FLV e o feijão, em pessoas nessa condição de insegurança⁵³53 Morais DC, Dutra LV, Franceschini SCC, Priore SE. Insegurança alimentar e indicadores antropométricos, dietéticos e sociais em estudos brasileiros: uma revisão sistemática. Cien Saude Colet 2014; 19(5):1475-1488..

O consumo irregular de feijão, mesmo historicamente sendo um alimento básico para populações mais pobres, pode ser explicado pela redução do consumo desse tipo de leguminosa em toda população brasileira. A aquisição anual per capita desses alimentos nos domicílios, por exemplo, reduziu pela metade, passando de 12,4 kg (2002-2003) para 9,12 kg (2008-2009) e 5,91 kg (2017-2018). Esse decréscimo também foi identificado na participação relativa do feijão no total de calorias diárias: 5,8% (2002-2003), 4,8% (2008-2009) e 4,3% (2017-2018)⁵⁴54 Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE). Pesquisa de orçamentos familiares: 2017-2018: avaliação nutricional da disponibilidade domiciliar de alimentos no Brasil. Rio de Janeiro: IBGE; 2020.. Resultados da avaliação de consumo alimentar Pesquisa de Orçamentos Familiares apontaram que entre 2008-2009 e 2017-2018 ocorreu redução no consumo de feijão em todas as regiões brasileiras, nos cinco estratos de renda e em todas as faixas etárias. Entre adolescentes, a frequência de consumo saiu de 71,7% (2008-2009) para 58,2% (2017-2018)⁵⁵55 Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE). Pesquisa de orçamentos familiares: 2017-2018: análise do consumo alimentar pessoal no Brasil. Rio de Janeiro: IBGE; 2020..

A indiferença e insatisfação corporal entre adolescentes que haviam vivenciado a fome chamou a atenção nesta investigação. Sabe-se que a insatisfação corporal entre adolescentes aumenta o risco para o desenvolvimento de transtornos alimentares, como comportamentos inadequados de controle de peso e outras práticas de comer transtornado⁵⁶56 Stice E, Shaw HE. Role of body dissatisfaction in the onset and maintenance of eating pathology: A synthesis of research findings. J Psychosom Res 2002; 53:985-993.. Esse aspecto adiciona à insegurança alimentar e nutricional um risco de saúde física e psicológica. A preocupação em cuidar do corpo com objetivos estéticos e não de saúde, quando vinculada à insatisfação com a autoimagem, trata-se de uma construção social influenciada pelas mídias e parece ter maior impacto negativo sobre populações mais vulneráveis⁵⁷57 Fernandez S, Pritchard M. Relationships between self-esteem, media influence and drive for thinness. Eat Behav 2012; 13(4):321-325..

Adolescentes nessa condição tendem a criar múltiplas necessidades de consumo (suplementos, roupas, intervenções estéticas, outras) que colocam em segundo plano o consumo de alimentos e interferem em outras necessidades básicas de vida e desenvolvimento como educação e interação social. Sabe-se que a insatisfação corporal é um dos principais fatores associados aos comportamentos de risco para transtornos alimentares e evidências começaram a destacar a relação transversal dessas com situações de insegurança alimentar⁵⁸58 Hazzard VM, Loth KA, Hooper L, Becker CB. Food Insecurity and Eating Disorders: a Review of Emerging Evidence. Curr Psychiatry Rep 2020; 22(12):74-83..

Outra associação interessante identificada no modelo ajustado da vivência da fome neste estudo, foi com o aspecto comportamental de rotina alimentar (regularidade na realização de almoço ou jantar com os responsáveis). As relações dessa variável de rotina com piores condições socioeconômicas também foram identificadas em análise realizada com dados da amostra 1 da PeNSE 2015. Nessa dimensão, o consumo regular de almoço e jantar com responsáveis foi maior entre adolescentes de melhor posição social - cor/raça branca, com maiores escores de bens e serviços e da região sul do Brasil⁵⁹59 Martins BG, Ricardo CZ, Machado PP, Rauber F, Azeredo CM, Levy RB. Fazer refeições com os pais está associado à maior qualidade da alimentação de adolescentes brasileiros. Cad Saude Publica 2019; 35(7):e00153918..

A realização regular de refeições em família é um marcador positivo de alimentação, nutrição e saúde destacado em importantes diretrizes, como o Guia Alimentar para a População Brasileira⁶⁰60 Brasil. Ministério da Saúde (MS). Guia alimentar para a população brasileira. Brasília: MS; 2014.. É no momento dessas refeições principais que são compartilhados conhecimentos alimentares e vivências familiares, possibilitando a formação de vínculos e hábitos alimentares⁶¹61 Fischler C. Commensality, society and culture. Social Science Information 2011; 50(3-4):528-548.. Por isso, optou-se pela testagem dessas variáveis de comportamento alimentar na modelagem da vivência da fome entre adolescentes. Outros estudos devem investigar os fatores associados e as causas da menor regularidade de refeições compartilhadas entre populações socialmente mais vulneráveis no Brasil.

Um estudo de realizado por Dallacker et al.⁶²62 Dallacker M, Hertwig R, Mata J. The frequency of family meals and nutritional health in children: a metaanalysis. Obes Rev 2018; 19:638-653. sugeriu quatro tipos possíveis de associação entre frequência das refeições em família e questões de saúde: (1) essas refeições são um fator causal para melhoria da alimentação e nutrição de adolescentes; (2) famílias preocupadas com a saúde comem juntas com mais frequência; (3) as relações entre a frequência das refeições, a nutrição e a saúde são explicadas por outras variáveis, como status socioeconômico ou funcionamento familiar; e (4) relação recíproca entre a frequência das refeições e a nutrição - famílias saudáveis fazem mais refeições compartilhadas e, ao mesmo tempo, refeições familiares regulares promovem melhores condições de nutrição e saúde dos membros da família⁶²62 Dallacker M, Hertwig R, Mata J. The frequency of family meals and nutritional health in children: a metaanalysis. Obes Rev 2018; 19:638-653..

Diante disso, esse fator parece indicar, não só aspectos da alimentação e nutrição, mas também funcionar como um marcador dos comportamentos das famílias que podem estar ligadas à situação social. Nesse sentido, segundo Gomes e Pereira⁶³63 Gomes MA, Pereira MLD. Família em situação de vulnerabilidade social: uma questão de políticas públicas. Cien Saude Colet 2005; 10(2):357-363., apontam que a prática do não realizar refeições juntos regularmente traduz a ambivalência do sentimento “agregador/desagregador” vivenciado por famílias pobres. Percebe-se, na prática, que famílias pobres com rotinas de estudo e trabalho exaustivas não podem ter encontros periódicos para realização de refeições juntos que dificultam a construção dos espaços de compartilhamento de refeições como promotores de saúde.

Declara-se como limitações deste estudo a não utilização de aspectos econômicos, como a renda familiar, que poderia causar melhor ajuste do modelo. Além disso, como descrito inicialmente, a presente investigação não utilizou uma escala psicométrica validada para investigação da insegurança alimentar, e sim uma pergunta marcadora da vivência da fome. Sugere-se que essa pergunta sobre vivência da fome seja adaptada para os próximos estudos populacionais deixando mais evidente se a fome é decorrente de não ter o que comer ou por não ter o que o adolescente gosta de comer em casa. Esses aspectos remetem cuidado para comparação de resultados.

Contudo, os resultados apresentam estimativas inovadoras e válidas para avaliação da fome entre adolescentes em diferentes contextos do Brasil com estimativas adequadas que consideraram o efeito desenho amostral complexo da PeNSE. Outra importante potencialidade deste estudo foi a utilização de diversas variáveis para avaliação da (in)segurança alimentar e nutricional, as quais indicaram uma complementariedade de marcadores de vida e o caráter multivariado⁵³53 Morais DC, Dutra LV, Franceschini SCC, Priore SE. Insegurança alimentar e indicadores antropométricos, dietéticos e sociais em estudos brasileiros: uma revisão sistemática. Cien Saude Colet 2014; 19(5):1475-1488.. Estudos dessa natureza representam uma boa alternativa para se investigar as possíveis situações de insegurança alimentar grave de uma população, principalmente considerando o tipo de amostragem e a representatividade dos dados utilizados.

Os resultados deste estudo sugerem, portanto, uma importante associação da vivência da fome entre adolescente brasileiros com determinantes sociais em saúde relacionados ao contexto sociopolítico e econômico, posição socioeconômica e circunstâncias materiais do indivíduo e da família e fatores comportamentais e psicossociais, como consumo alimentar, rotinas de alimentação e insatisfação corporal. Todos esses, contextos de vulnerabilidade social, alimentar e nutricional que resultam em uma preocupante condição de risco para alimentação, nutrição e saúde de adolescentes brasileiros.

Portanto, esse complexo contexto deve ser monitorado e considerado para o planejamento de ações públicas de saúde e segurança alimentar destinadas a essa população. Tais iniciativas públicas de cuidado alimentar e nutricional devem fomentar melhores condições de vida e devem incorporar a dimensão comportamental do indivíduo e de suas famílias com base em educação alimentar e nutrição, além de garantir ambientes alimentares promotores de saúde e o acesso a alimentos adequados e saudáveis de forma contínua e permanente. Ressalta-se a necessidade de adolescentes terem seus direitos protegidos e garantido conforme a legislação para que possam exercer seu pleno desenvolvimento como cidadãos no Brasil.

Referências

Datas de Publicação

Histórico