Resumo

O trabalho apresenta os resultados de uma pesquisa qualitativa realizada com estudantes de medicina de uma Liga de Saúde Mental e Psiquiatria (LASMP). Teve como objetivos sensibilizá-los para perceber a si mesmos como pessoas e instrumentalizá-los com outras racionalidades distintas das formas de pensamento biomédicas. Os grupos reflexivos, por meio do círculo de cultura, ofereceram espaço de livre circulação da palavra, tempo para reflexões e compartilhamento de experiências cotidianas vividas em plena formação. Configuraram-se como estratégia de mudança e um despertar para repensar modelos de saúde mais voltados para o cuidado do que para doenças. A observação participante permitiu descortinar, por meio das narrativas, particularidades das experiências, dos discursos e da cultura do próprio grupo. As análises foram realizadas pelo método da reflexividade (Bourdieu, 2001; 2004), por permitir o aprofundamento sistemático dos conteúdos das narrativas. Sem pretensão de síntese, o percurso reflexivo sobre as narrativas partiu dos pressupostos do pensamento e das ações para chegar aos sentidos construídos e partilhados. Ofereceram possibilidades de transformação do modo de ver o mundo do trabalho, a si mesmos e as pessoas a sua volta; de mudança na compreensão da saúde mental para além do plano individual.

Key words:
Students; Medicine; Mental health

Abstract

This paper set out to present the outcomes of qualitative research conducted with medical students of a Mental Health and Psychiatry League (LASMP). Its objectives were to sensitize them to perceive themselves as people and provide them with other rationales different from biomedical ways of thinking. The reflexive groups, within the culture circle, provided an opportunity for an exchange of ideas, time for reflection and sharing of fully formed daily experiences. They were configured as a strategy of change and awakening to rethink models of health more focused on healthcare than on diseases. Participant observation enabled revealing, through the narratives, particularities of the experiences, discourses and culture of the group itself. The analyses were carried out using the reflexivity method (Bourdieu, 2001; 2004), as it permits the systematic deepening of the contents of the narratives. Without any pretension of synthesis, the reflexive course on the narratives started from the assumptions of thought and actions to arrive at the constructed and shared meanings. They offered possibilities of transforming the way of perceiving the world of work, themselves, and the people around them; of changing the understanding of mental health beyond the individual level.

Key words:
Students; Medicine; Mental health

Introdução

A saúde mental foi definida pela Organização Mundial de Saúde¹1 Krug EG, Dahlberg LL. Violência: um problema global de saúde pública. Cien Saude Colet 2007; 11(Supl.):1163-1178., em uma dimensão positiva, como bem-estar subjetivo, auto eficácia percebida, autonomia, competência, pertencimento, auto realização, englobando também dimensões psicológicas, sociais, ambientais, culturais, econômicas.

Percebe-se nessa definição uma polarização que não dá espaço para sofrimento, adversidades, superação de dificuldades, esforço para contornar obstáculos, necessidades adaptativas, resiliência ou outras questões que fazem parte do cotidiano das pessoas e que não são propriamente doenças. Mal-estar, angústia ou incômodo também se referem à saúde mental.

Na atualidade, os problemas referidos ao adoecimento psíquico crescem acentuadamente no Brasil e no mundo. A pandemia por SAR-CoV-2 aumentou a visibilidade do mal-estar coletivo, denunciando o caráter social dos sintomas psíquicos, geralmente decorrentes de estilos de vida desfavoráveis à produção de saúde. Já há algum tempo diferentes aspectos da saúde mental tem sido investigados²2 Amarante P. Saúde mental e atenção psicossocial. Rio de Janeiro: Fiocruz; 2007., desenvolvendo estudos que se dirigem a diferentes públicos e faixas etárias, sejam eles no plano social, individual ou global³3 Wenceslau LD, Ortega F. Saúde mental na atenção primária e Saúde Mental Global: perspectivas internacionais e cenário brasileiro. Interface (Botucatu) 2015; 19(55):1121-1132.

4 Ortega FJG, Wenceslau LD. Dilemas e desafios para a implementação de políticas de saúde mental global no Brasil. Cad Saude Publica 2015; 31(11):2255-2257.

5 Menezes ALA, Muller MR, Soares TRA, Figueiredo AP, Correia CRM, Corrêa LM, Ortega F. Paralelos entre a produção científica sobre saúde mental no Brasil e no campo da Saúde Mental Global: uma revisão integrativa. Cad Saude Publica 2018; 34(11):e00158017.

6 Menezes ALA, Athie K, Favoreto CAO, Ortega F, Fortes S. Narrativas de sofrimento emocional na Atenção Primária: contribuições para uma abordagem integral culturalmente sensível em Saúde Mental Global. Interface (Botucatu) 2019; 23:e170803.

7 Biehl J. Theorizing global health. Med Anthropol Theory 2018; 3(2):127-142.^-88 Chase LE. Psychosocialisation in Nepal: notes on translation from the frontlines of Global Mental Health. Med Anthropol Theory 2021; 8(1):1-29..

Um tema que tem despertado interesse é a saúde mental de estudantes de medicina⁹9 Miguel AQC, Tempski P, Kobayasi R, Mayer FB, Martins MA. Predictive factors of quality of life among medical students: results from a multicentric study. BMC Psychol 2021; 9(1):36.

10 Perotta B, Arantes-Costa FM, Enns SC, Figueiro-Filho EA, Paro H, Santos IS, Lorenzi-Filho G, Martins MA, Tempski PZ. Sleepiness, sleep deprivation, quality of life, mental symptoms and perception of academic environment in medical students. BMC Med Educ 2021; 21(1):111.^-1111 Bhutto M, Bhayo NH, Dong J, Umar M, Akram H. Understanding Students' Psychological Stress: A Case of Sukkur Iba University. Br J Educ 2019; 7(6):38-52., pois se entende que quem cuida de pessoas precisa cuidar-se, ser cuidado pelo semelhante, especialmente para internalizar formas de cuidado efetivas e dignas¹²12 Campos EP. Quem cuida do cuidador? Petrópolis, Rio de Janeiro: Vozes; 2016..

Embora existam em muitas instituições de ensino superior (IES) serviços destinados ao atendimento e assistência aos estudantes, ainda se percebe uma lacuna entre teoria e prática: o que se aprende na graduação não condiz com a realidade que eles encontrarão no campo de trabalho quando profissionais, tendendo a reproduzir modelos e condutas já cronificados¹³13 Feuerwerker LCM. Além do discurso de mudança na educação médica: processos e resultados. São Paulo, Londrina, Rio de Janeiro: Hucitec, Rede Unida, Associação Brasileira de Educação Médica; 2002..

Nas últimas duas décadas, assistiu-se a esforços para oferecer uma formação para o SUS e também a uma maior atenção aos acadêmicos. Pelas questões implícitas e inerentes ao campo, tem-se verificado que a trajetória discente é potencialmente capaz de afetar esses jovens de diferentes formas e acaba por produzir efeitos psíquicos nocivos¹⁴14 Mello DRB. O cenário contemporâneo de formação em medicina e seus efeitos à saúde mental do estudante [tese]. Rio de Janeiro: Universidade Federal do Rio de Janeiro; 2017.^,1515 Oliveira RZ, Gonçalves MB, Belini LM. Acadêmicos de medicina e suas concepções sobre o 'ser médico'. Rev Bras Ed Med 2011; 35(3):311-318..

Há uma necessidade de se pensar a saúde mental como tal e não como doença. Isso significa romper com uma tradição de priorizar sinais, sintomas, diagnósticos e desconsiderar o contexto familiar e social envolvidos nos estados de saúde ou adoecimento.

Visando redimensionar a atenção para o cuidado com as pessoas, diferentes caminhos pedagógicos têm sido propostos e trilhados¹⁶16 Alves LP. Portfólios como instrumentos de avaliação dos processos de ensinagem. In: Anastasiou LGC, Alves LP, organizadores. Processo de ensinagem na universidade. 3ª ed. Joinville: Univille; 2004.

17 Alvarenga GM, Araujo ZR. Portfólio: conceitos básicos e indicações para utilização. Estud Aval Educ 2006; 17(33):137-148.^-1818 Bonnet O. Os médicos da pessoa: um olhar antropológico sobre o surgimento da medicina de família no Brasil e na Argentina. Rio de Janeiro: 7letras; 2014., na tentativa de dirimir problemas recorrentes que alimentam antigas dicotomias entre saberes de diferentes áreas, teoria e prática, ensino e serviço. Entende-se que mudanças na forma de ensinar e aprender são necessárias para implementar uma nova lógica de atenção e cuidados em saúde¹³13 Feuerwerker LCM. Além do discurso de mudança na educação médica: processos e resultados. São Paulo, Londrina, Rio de Janeiro: Hucitec, Rede Unida, Associação Brasileira de Educação Médica; 2002. e formar médicos de pessoas¹⁹19 Cotta RMM, Silva LS, Lopes LL, Gomes KO, Cotta FM, Lugarinho R, Mitre SM. Construção de portfólios coletivos em currículos tradicionais: uma proposta inovadora de ensino-aprendizagem. Cien Saude Colet 2012; 17(3):787-796..

Ao invés de pensar nessa proposta como uma maneira inovadora de cuidar, sabe-se que se trata de um retorno a uma forma de cuidado, na qual o lugar do doente como alguém que sabia sobre si e seu sintoma era garantido pelo saber do médico; modelo que esteve presente desde o princípio no surgimento da clínica²⁰20 Foucault M. O nascimento da clínica. 6ª ed. Rio de Janeiro: Forense Universitária; 2004..

Esse movimento de retorno tornou-se fundamental para ativar as mudanças em direção à efetivação de políticas de saúde propostas no cenário brasileiro. Para isso, os cursos deveriam oferecer uma sólida formação para o Sistema Único de Saúde (SUS), uma vez que as Diretrizes Curriculares Nacionais (DCN) para os Cursos de Medicina determinaram esse modelo²¹21 Brasil. Resolução CNE/CES nº 4/2001. Institui as Diretrizes Curriculares Nacionais para os cursos de Graduação em Medicina. Brasília: CNE; 2001.^,2222 Brasil. Parecer CNE/CES nº 116/2014. Institui as Novas Diretrizes Curriculares Nacionais para os cursos de Graduação em Medicina. Brasília: CNE; 2014..

Apesar dessa prerrogativa legal, a concretização dessas mudanças constitui um projeto em desenvolvimento, pois, geralmente, a estrutura dos cursos ainda procura superar o enfoque no ensino das patologias e o preparo para o trabalho no hospital, passando a estar mais voltado para as pessoas e a promoção da saúde integral.

Neste contexto, Mello et al.¹⁴14 Mello DRB. O cenário contemporâneo de formação em medicina e seus efeitos à saúde mental do estudante [tese]. Rio de Janeiro: Universidade Federal do Rio de Janeiro; 2017.^,2323 Mello DRB, Leite LC, Campos MGSC, Alves Filho RC. Alçando voo: a experiência de ampliar o diálogo entre psicologia e medicina. Rev Bras Educ Med 2012; 36(2):234-242.^,2424 Mello DRB, Leite LC. Challenges of the dialog between humanization of health and medicine for the assistance to woman health in the Brazilian scenario. Health 2013; 5(9):1386-1393. examinam as conexões entre a formação em medicina e seus impactos à saúde mental dos estudantes ressaltando a contradição entre propostas inovadoras, tais como práticas nas comunidades e os modelos vigentes.

Como contornar essas dificuldades? Um caminho que pode ser frutífero é o reconhecimento de que existem jovens estudantes que desejam mudar, mesmo em meio a um cotidiano de ambiguidades entre um discurso de integralidade condizente com os ideais do SUS e uma valorização de princípios hospitalocêntricos.

Com tantos desafios colocados durante a formação de novos médicos, uma extensa carga horária sobre doenças e tratamentos farmacológicos ou cirúrgicos, há pouco espaço para discussão de temáticas que ajudam a ampliar a compreensão de realidades, dos contextos promotores de saúde ou doença, dos determinantes que afetam as pessoas, produzem desigualdades e, consequentemente, muitos obstáculos a práticas efetivas de prevenção de doenças e promoção da saúde.

Estima-se que a oferta de conhecimentos relevantes, extracurriculares, que apresente aos estudantes uma outra racionalidade e uma lógica diferente da biomedicina²⁵25 Tesser CD. A verdade na Biomedicina, reações adversas e efeitos colaterais: uma reflexão introdutória. Physis 2007; 17(3):465-484., especialmente, durante a graduação, quando a identidade profissional ainda está em formação, pode colaborar para garantir a subjetivação do ato de cuidar e, consequentemente, a construção de uma identidade médica que lhes permita ver-se como pessoas, exercer sua cidadania com base de políticas de reconhecimento e alteridade, potencialmente capazes de produzir uma maior justiça social.

Com base nesses pressupostos, desenvolveu-se um trabalho com grupos reflexivos, formados por 15 estudantes da Liga Acadêmica de Saúde Mental e Psiquiatria (LASMP) de uma universidade no interior do Estado do Rio de Janeiro, tendo como objeto de estudo as narrativas obtidas nas reuniões realizadas.

Este artigo apresenta a análise dos resultados obtidos no trabalho de campo que teve como principais objetivos: oferecer aos estudantes de medicina um espaço reflexivo para discutir temáticas relevantes a sua formação, mas que não fazem parte do currículo mínimo, como a saúde mental na perspectiva aqui proposta; sensibilizá-los para a pertinência da percepção de si mesmos como pessoas; instrumentalizá-los com outras racionalidades distintas das formas de pensamento biomédicas, e lhes mobilizar para a promoção da saúde e práticas efetivas de cuidado.

Método

As necessárias transformações do ensino médico tiveram um movimento mais acentuado a partir da Conferência de Alma-Ata (1978), embora as críticas à medicina - de que tenha abandonado a arte e o humanismo, e se concentrado na ânsia por curar doenças²⁶26 Malbid LC. Recomendações aos médicos que exercem a psicanálise. Rev Psicanal [Internet] 2022 [acessado 2022 maio 5]; 19(1). Disponível em: https://revista.sppa.org.br/RPdaSPPA/article/view/601.
https://revista.sppa.org.br/RPdaSPPA/art... - estivessem presentes desde a segunda metade do século XIX¹⁹19 Cotta RMM, Silva LS, Lopes LL, Gomes KO, Cotta FM, Lugarinho R, Mitre SM. Construção de portfólios coletivos em currículos tradicionais: uma proposta inovadora de ensino-aprendizagem. Cien Saude Colet 2012; 17(3):787-796., estendendo-se até os dias atuais e se acirrando com os movimentos das décadas 2000 e 2010, que culminaram com a promulgação das DCN de 2001²⁰20 Foucault M. O nascimento da clínica. 6ª ed. Rio de Janeiro: Forense Universitária; 2004. e 2014²¹21 Brasil. Resolução CNE/CES nº 4/2001. Institui as Diretrizes Curriculares Nacionais para os cursos de Graduação em Medicina. Brasília: CNE; 2001..

Embora esse estudo tenha sido construído no bojo dessas transformações, o recorte temporal foi mais relevante para aprofundar o estudo do que propriamente para delimitá-lo, considerando a “temporalidade humana, não a abolindo, senão aprofundando os níveis de temporalização. Menos distendidos e mais intencionais!”²⁷27 Campos RO, Furtado JP, Passos E, Benevides R, organizadores. Pesquisa qualitativa em saúde mental: desenho participativo e efeitos da narratividade. São Paulo: Hucitec; 2008..

A pesquisa qualitativa foi escolhida por levantar “suposições de que os indivíduos procuram entender o mundo em que vivem e trabalham [...] desenvolvem significados dirigidos para alguns objetos ou coisas subjetivas de suas experiências, significados”²⁸28 Creswell JW. Projeto de Pesquisa: métodos qualitativos, quantitativo, misto. 3ª ed. Porto Alegre: Artmed; 2010.. As narrativas apresentam uma ponte, ligação ou mediação que colocou em relação o discurso e a experiência vivida²⁷27 Campos RO, Furtado JP, Passos E, Benevides R, organizadores. Pesquisa qualitativa em saúde mental: desenho participativo e efeitos da narratividade. São Paulo: Hucitec; 2008..

O trabalho com os grupos reflexivos foi compreendido como espaço para a produção do discurso atravessado por aspectos políticos, inconscientes, históricos e institucionais. Proporcionou um movimento transversal favorável a desconstrução de ideias e valores, abrindo-se a possibilidade de busca de ressignificações, novos sentidos ou construção daqueles necessários, mas ainda inexistentes²⁹29 Luna IJ. Uma proposta teórico-metodológica para subsidiar a facilitação de grupos reflexivos. Nova Perspect Sist 2020; 29(68):46-60..

Esta concepção coadunou-se com o método do Círculo de Cultura proposto por Paulo Freire³⁰30 Freire P. Quatro cartas aos animadores de Círculos de Cultura de São Tomé e Príncipe. In: Bezerra A, Brandão C, organizadores. A questão política da educação popular. São Paulo: Brasiliense; 1980. como estratégia dialógica, dialética, capaz de gerar uma dinâmica crítica entre as pessoas, suas bagagens, saberes e poderes para a transformação política, social e educacional. Para ele, na impossibilidade da neutralidade, a livre circulação da palavra de interesse coletivo promove um movimento sem direção predefinida e sem uma orientação diretiva, propiciando a interação crítica e ética.

Essa articulação metodológica foi amalgamada pela observação participante como estratégia de investigação, metodologia de trabalho de campo e coleta de dados para observar a postura dos estudantes diante de formas de pensar diferentes do seu cotidiano, em função do contexto e das exigências que lhes sobrevêm. Assim, um processo reflexivo pode ser estabelecido e tecido pela situação social face a face com o que foi observado³¹31 Minayo MCS. O desafio do conhecimento: pesquisa qualitativa em saúde. 11ª ed. São Paulo, Rio de Janeiro: Hucitec, Abrasco; 2008..

O método de análise da reflexividade proposto por Bourdieu³²32 Bourdieu P. Science de la science et réflexivité. Paris: Raisons d'Agir ; 2001.^,3333 Bourdieu P. Coisas ditas. São Paulo: Brasiliense; 2004. foi escolhido para o tratamento das narrativas por permitir o aprofundamento sistemático de um percurso que partiu dos pressupostos do pensamento e das ações do grupo, para chegar aos sentidos construídos e partilhados³⁴34 Caria TH. História, reforma e lucidez em ciência: A reflexividade científica segundo Pierre Bourdieu. Rev Crit Cien Soc 2019; 79:133-149.; um trabalho essencial para desnaturalizar realidades colocadas como “ordenamentos naturais”³⁵35 Peters G. Habitus, reflexividade e neo-objetivismo na teoria de Pierre Bourdieu. RBCS 2013; 28(83):47-71..

A reflexividade, enquanto método de análise, colaborou para o alcance dos objetivos propostos, ao permitir a construção de novos objetos de conhecimento, a compreensão de novas dimensões e a imersão no mundo dos sujeitos, como caminho para uma melhoria efetiva da vida cotidiana, por meio da maximização dos recursos disponíveis durante a pesquisa³⁵35 Peters G. Habitus, reflexividade e neo-objetivismo na teoria de Pierre Bourdieu. RBCS 2013; 28(83):47-71..

Seguiu-se todos parâmetros que regem os aspectos éticos das pesquisas com seres humanos, pela aprovação do projeto pelo CEP/CONEP/CAEE Nº 4.408.350, segundo a Resolução CNS nº 466/2012. A participação na pesquisa foi precedida pela leitura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE), para que os sujeitos da pesquisa pudessem conhecer os objetivos e a metodologia, consentindo, ou não, em participar e ter garantidos sigilo, privacidade e encaminhamento de suas demandas. Todos os participantes formalizaram o aceite por meio da assinatura do TCLE.

Resultados

A pesquisa consistiu na realização de um trabalho de grupo que ocorreu em encontros mensais previamente agendados, com conteúdos extracurriculares diferentes dos que geralmente são estudados na graduação: “Juramento de Hipócrates”³⁶36 Novaes PE. Tópicos de mitologia (I); mitologia, medicina e saúde. Rev Higei@ UNIMES 2016; 1(1):1-9 e “Complexo de deus”³⁷37 Bezerra Jr B. Complexo de deus: por que os médicos são assim? [video na Internet]. [acessado 2021 maio 13]. Disponível em: https://vimeo.com/233979023.
https://vimeo.com/233979023... ; saúde mental e violência silenciosa; Desigualdades Sociais e Saúde Mental Global (SMG). Importante ressaltar que não foi intenção da pesquisa aprofundar os conceitos trabalhados, mas apresentar a saúde mental fora do plano puramente individual ou reduzida a doenças.

Como aconteceu em plena pandemia, os encontros foram realizados por meio de plataforma digital durante um semestre letivo, gravados e, posteriormente, transcritos. Os métodos adotados propiciaram um espaço reflexivo e uma abertura para a circulação de culturas em forma de discursos, no caso, as narrativas, que possibilitaram aos estudantes posicionarem-se com liberdade, tanto oralmente, abrindo seus microfones, ou pelo chat, permitindo a coleta de dados e compilação do material.

De acordo com o que afirmaram os participantes, a motivação pela participação na LASMP, pode ser agrupada em três categorias: “pretensão de fazer residência em psiquiatria” (8,3%), “interesse por ampliar conhecimentos sobre saúde mental” (escolha da maioria do grupo, 83,3%) e “ser a única liga disponível” (8,3%).

Em relação ao público alvo, o trabalho contou a participação de 15 acadêmicos afiliados à Liga de um curso de medicina de uma universidade no interior do estado do Rio de Janeiro, cujo participante mais jovem tinha 21 anos e o mais velho, 30. A Tabela 1 ilustra o perfil do grupo.

Discussão

A opção pelos estudantes de medicina como público alvo apoiou-se na consideração de Minayo³⁸38 Minayo MCS. Dilemas do setor saúde diante de suas propostas humanistas. Cien Saude Colet 2004; 9(1):17-20. de que a categoria médica vive o conflito entre o ideal de uma missão humanista de salvar vidas e a lógica de mercado que faz da saúde e do ato médico um produto a ser comercializado. Com isso, acaba por prevalecer uma hierarquia imaginária nas relações de cuidado, obstaculizando os ideais humanísticos inerentes à profissão.

O risco de apagamento da subjetividade³⁹39 Uhr D. O apagamento do sujeito na clínica contemporânea: o exemplo da psiquiatria biológica [tese]. Rio de Janeiro: Pontifícia Universidade Católica do Rio de Janeiro; 2014. é uma realidade mediante a imposição da apreensão de conhecimentos de uma única racionalidade, a biomedicina²⁵25 Tesser CD. A verdade na Biomedicina, reações adversas e efeitos colaterais: uma reflexão introdutória. Physis 2007; 17(3):465-484., cujos pressupostos - mecanicismo, generalismo e reducionismo⁴⁰40 Leal EM, Serpa Jr OD. Acesso à experiência em primeira pessoa na pesquisa em Saúde Mental. Cien Saude Colet 2013; 18(10):2939-2948. - vem demonstrando limitações para compreender e tratar o indivíduo contemporâneo. As formas polarizadas de concepção do mundo, das coisas ou do ser humano são potencialmente capazes de reduzi-los ou naturalizá-los, seja nas concepções epistemológicas, clínicas ou existenciais.

Para os estudantes de medicina, tal risco acaba por ter implicações significativas na sua relação consigo mesmo e com o outro, podendo comprometer o exercício da clínica em sua essência e potência transformadora.

O grupo reflexivo proporcionou-lhes um espaço de convivência e livre pensar, diferente da sala de aula, sem preocupações com notas, erros ou acertos, traduzidos nas narrativas dos sujeitos em seus atravessamentos institucionais e socioculturais, bem como seus modos de ser, viver, pensar e atuar no cotidiano. Revelaram representações construídas historicamente, repletas de sentidos presentes na dimensão existencial pela imersão no coletivo.

O pensamento reflexivo foi fundamental para provocar alguns questionamentos quanto aos modelos de saúde vigentes e das formas de cuidado em saúde mental. Aliás é importante salientar que a própria escolha desses estudantes por filiarem-se a essa Liga demonstra uma diferenciação do grupo participante, pois se trata de uma Liga pouco procurada, geralmente com sobra de vagas, retratando, em alguma medida, o lugar que a saúde mental ocupa na medicina e na sociedade em geral.

Ainda que expressas em primeira pessoa, as experiências não são redutíveis às narrativas⁴¹41 Camargo Jr KR. A Biomedicina. Physis 2005; 15(Supl.): 177-201., mas através delas, enquanto formações discursivas, pode-se tecer novas ideias, mudar concepções, desconstruir conceitos e reconstruir formas de pensar. Revelaram a riqueza de um universo intersubjetivo, que de outra forma não poderia ser descortinado⁴²42 Sade C, Barros LMR, Melo JJM, Passos E. O uso da entrevista na pesquisa-intervenção participativa em saúde mental: o dispositivo GAM como entrevista coletiva. Cien Saude Colet 2013; 18(10):2813-2824..

Para fomentar a discussão, os temas escolhidos e trabalhados a cada encontro traziam algum elemento, campo de conhecimento ou aspectos ainda desconhecidos para o grupo. A começar pelo instigante tema “Complexo de deus”³⁶36 Novaes PE. Tópicos de mitologia (I); mitologia, medicina e saúde. Rev Higei@ UNIMES 2016; 1(1):1-9 que foi abordado apoiando-se na discussão proposta por Bezerra Jr, buscando pontos de ressonância com o Juramento de Hipócrates⁴³43 Scartezini N. Introdução ao método de Pierre Bourdieu. Cad Campo 2010/2011; 14-15:25-37. proferido em algumas formaturas de cursos de medicina: “Juro, por Apolo médico [filho de Zeus, deus do sol, da poesia, da música e da cura], por Esculápio [deus da medicina], Higeia [deusa da limpeza do ambiente e da saúde] e Panaceia [deusa de intervenções curativas], e tomo por testemunhas todos os deuses e todas as deusas”⁴⁴44 Cairus HF, Ribeiro Jr WA. Textos hipocráticos: O doente, o médico e a doença. Rio de Janeiro: Fiocruz; 2005..

As versões atuais do juramento retiraram esses deuses gregos - considerados como seres humanos com habilidades superiores - por “Juro por Deus”, uma menção ao Deus judaico-cristão, com características plenamente divinas, de poder absoluto (onipotência), de sabedoria plena sobre todas as coisas (onisciente) e que está em todos os lugares (onipresente).

Para Eksterman⁴⁵45 Eksterman A. Antropologia Médica [palestra]. In: Congresso de Humanidades Médicas. São Paulo: CRM; 2011., essa substituição traz dupla consequência, na sociedade e no próprio médico, à medida que as concepções em torno de sua figura no imaginário social correlacionam-se com algumas posturas profissionais, estabelecendo uma relação cíclica: a sociedade exige, o médico corresponde e, com isso, aumenta cada vez mais o nível de exigência sobre suas condutas que, por sua vez, resulta em uma cobrança maior e mais exacerbada.

Padrão esse que tende a se perpetuar na formação de novos médicos, dando continuidade há um paradigma que tem se mostrado limitado e adoecedor para acadêmicos, residentes e médicos⁴⁶46 Andrade JBC, Sampaio JJC, Farias LM, Melo LP; Sousa DP, Mendonça ALB, Moura Filho FFA, Cidrão ISM. Contexto de Formação e Sofrimento Psíquico de Estudantes de Medicina. Rev Bras Ed Med 2014; 38(2):231-242..

O relato de um estudante demonstra o quanto se sentem pressionados desde a graduação:

Um estudante comentou como esse imaginário se reverte em uma pressão social que eles sofrem, apenas por serem estudantes de medicina:

O Complexo de deus³⁶36 Novaes PE. Tópicos de mitologia (I); mitologia, medicina e saúde. Rev Higei@ UNIMES 2016; 1(1):1-9 seria, assim, uma reação à crença social de que o médico pode todas as coisas, possui todos os saberes, pode estar em todos os lugares e que, de algum modo, acaba sendo um sentimento incorporado que se apresenta nas agendas sobrepostas, na dificuldade para lidar com a limitação do tempo (em especial, a morte), e pela crença de que, para ser eficiente, o médico deve possuir todo o saber e nunca errar.

Outro participante demonstrou indignação com a forma que a mídia exalta e naturaliza o esforço sobre-humano para passar no vestibular, cursar a graduação e se formar:

Para trabalhar o tema “Saúde Mental e Violência Silenciosa”, utilizou-se a publicação de Mello¹⁴14 Mello DRB. O cenário contemporâneo de formação em medicina e seus efeitos à saúde mental do estudante [tese]. Rio de Janeiro: Universidade Federal do Rio de Janeiro; 2017. para dar materialidade aos conceitos. A autora desenvolveu sua pesquisa apoiando-se nas concepções de Silva Filho⁴⁷47 Silva Filho JF. Saúde mental, seu saber seus desafios. In: Silva Filho JF, organizador. 1968 e a saúde mental. Rio de Janeiro: Contra Capa; 2008., Serpa Jr e Leal⁴⁸48 Serpa Jr OD, Leal EM. Psicopatologia e reforma psiquiátrica: uma experiência de ensino protagonizada por quem vivencia o sofrimento psíquico. In: Lopes AM, organizador. Caderno Saúde Mental. Seminário universidade e reforma Psiquiátrica: interrogando a Distância. Belo Horizonte: ESP-MG; 2009. p. 57-65., Souza⁴⁹49 Souza ARND. Formação médica, racionalidade e experiência: o discurso médico e o ensino da clínica [tese]. Rio de Janeiro: Universidade Federal do Rio de Janeiro; 1998. e Amarante²2 Amarante P. Saúde mental e atenção psicossocial. Rio de Janeiro: Fiocruz; 2007. para sustentar que, apesar da saúde mental abarcar um conceito multidimensional e complexo, ainda persistem certas confusões: por vezes é compreendida como sinônimo de transtorno psiquiátrico; uma condição referida a um plano puramente individual ou biológico; um reducionismo a um sintoma que pode ser medicado; ou como ausência de doença mental.

A autora¹⁴14 Mello DRB. O cenário contemporâneo de formação em medicina e seus efeitos à saúde mental do estudante [tese]. Rio de Janeiro: Universidade Federal do Rio de Janeiro; 2017. definiu saúde mental como uma dinâmica entre bem-estar/mal-estar, ao investigar a saúde mental de estudantes de medicina. Intrigou-se com o fato de que muitos estudantes chegavam ao curso com saúde, mas que, pelas pressões cotidianas, começavam a se sentir mal e logo obtinham diagnósticos de transtornos mentais¹⁴14 Mello DRB. O cenário contemporâneo de formação em medicina e seus efeitos à saúde mental do estudante [tese]. Rio de Janeiro: Universidade Federal do Rio de Janeiro; 2017..

Em uma análise mais detida, os sintomas revelavam o mal-estar comum entre os estudantes de medicina, mas que foram individualizados, colocados como um problema particular do aluno, da sua estrutura de personalidade ou da sua história de vida¹⁴14 Mello DRB. O cenário contemporâneo de formação em medicina e seus efeitos à saúde mental do estudante [tese]. Rio de Janeiro: Universidade Federal do Rio de Janeiro; 2017..

A narrativa desse participante evidencia o quanto os estudantes de medicina se veem impedidos de se posicionarem subjetivamente diante das situações:

Ainda é preciso considerar que a referência à saúde mental como uma única polaridade referida ao bem-estar subjetivo faz surgir um outro problema: ao reduzir a subjetividade a uma abstração imaterial desconsidera-se que a saúde mental abarca condições subjetivas e objetivas, o que seria fundamental para não reduzir o problema a uma questão meramente biológica ou sinônimo unilateral de felicidade, equilíbrio ou estabilidade.

O conceito, portanto, deve operar no nível das condições concretas de existir e viver dos sujeitos no cotidiano de suas vidas, no qual ganham e perdem, caem e se levantam. amam e odeiam, relacionam-se e se isolam.

Os próprios estudantes relataram que se viam pressionados a estar bem e suportar as pressões como, por exemplo, o medo de fazer perguntas nas aulas:

Em relação à violência silenciosa¹⁴14 Mello DRB. O cenário contemporâneo de formação em medicina e seus efeitos à saúde mental do estudante [tese]. Rio de Janeiro: Universidade Federal do Rio de Janeiro; 2017.^,3737 Bezerra Jr B. Complexo de deus: por que os médicos são assim? [video na Internet]. [acessado 2021 maio 13]. Disponível em: https://vimeo.com/233979023.
https://vimeo.com/233979023... , faz-se necessário, de início, estabelecer uma diferença entre esse conceito e o de violência simbólica⁵⁰50 Bourdieu P. O poder simbólico. 10ª ed. Rio de Janeiro: Bertrand Brasil; 2007., esta última considerada como estrutural e fenômeno de fundo aos outros tipos de violência, como uma flutuação que paira sob certas condutas, fatos e realidades que, historicamente, foram banalizadas e, por isso, tendem a se reproduzir, repetir e perpetuar.

A violência silenciosa, por sua vez, tem na simbólica o palco no qual ela pode se apresentar na superfície como a própria cena, pode acontecer em qualquer lugar, não escolhe a quem afetar, simplesmente está ali quando o direito à dignidade é violado, quando um fato faz com que uma realidade assuma um caráter diferente daquilo que se propunha, uma ação contraditória, mas nem por isso é questionada ou problematizada e, ao invés disso, deixa atrás de si um rastro invisível que se faz perceptível pelo sofrimento psíquico. Não se recorre a uma violência aberta ou visível, mas a formas mais sutis, surdas, dissimuladas⁵¹51 Michaud Y. A violência. São Paulo: Ática; 1989..

Com alguma disposição subjetiva, a violência silenciosa pode ser identificada e trabalhada, pois suas raízes são locais e, uma vez percebida, pode ser enfrentada: “A palavra recalcada está intimamente vinculada à violência e à dor. Não se fala o que dói e a violência silencia”⁵²52 Marin ISK. Violências. São Paulo: Escuta/Fapesp; 2002..

Um exemplo da banalização da saúde mental, um típico processo de violência silenciosa, foi relatado por um participante do grupo:

O aumento relevante de problemas psíquicos nas últimas décadas em todo mundo tornou urgente e prioritário um olhar global sobre os problemas de saúde mental e, em consequência, o desenvolvimento de investigações e busca por evidências científicas para o planejamento e oferta de cuidados mais adequados.

Um campo de estudo, pesquisa e propostas de intervenção denominado Saúde Mental Global (SMG) tem se estruturado desde meados dos anos 2000, visando fortalecer as questões em torno da saúde mental, ocupando-se da formação de práticas e conhecimentos, a partir de estudos em escala global³3 Wenceslau LD, Ortega F. Saúde mental na atenção primária e Saúde Mental Global: perspectivas internacionais e cenário brasileiro. Interface (Botucatu) 2015; 19(55):1121-1132.

4 Ortega FJG, Wenceslau LD. Dilemas e desafios para a implementação de políticas de saúde mental global no Brasil. Cad Saude Publica 2015; 31(11):2255-2257.

5 Menezes ALA, Muller MR, Soares TRA, Figueiredo AP, Correia CRM, Corrêa LM, Ortega F. Paralelos entre a produção científica sobre saúde mental no Brasil e no campo da Saúde Mental Global: uma revisão integrativa. Cad Saude Publica 2018; 34(11):e00158017.

6 Menezes ALA, Athie K, Favoreto CAO, Ortega F, Fortes S. Narrativas de sofrimento emocional na Atenção Primária: contribuições para uma abordagem integral culturalmente sensível em Saúde Mental Global. Interface (Botucatu) 2019; 23:e170803.

7 Biehl J. Theorizing global health. Med Anthropol Theory 2018; 3(2):127-142.^-88 Chase LE. Psychosocialisation in Nepal: notes on translation from the frontlines of Global Mental Health. Med Anthropol Theory 2021; 8(1):1-29..

O aumento da prevalência de transtornos mentais foi associado às desigualdades sociais. Ainda assim, as dificuldades para reconhecer os problemas referidos e oferecer assistência em saúde se relacionam às diferenças culturais de expressão do sofrimento percebidas por meio das análises dos idiomas do sofrimento⁵³53 Kim AW, Kaiser BBE, Shahbazian K, Mendenhall E. Idioms of resilience among cancer patients in urban South Africa: An anthropological heuristic for the study of culture and resilience. Transcult Psychiatry 2019; 56(4):720-747..

As diferenças culturais demonstram o quão complexas e essenciais são as formas de trabalhar com a promoção da saúde mental no nível global. O modelo de saúde ocidental tem sido tomado como ideal e incorporado tanto nos continentes ao sul quanto ao norte do globo, mesmo diante das discrepantes diferenças sociais, econômicas e, sobretudo, culturais, conferindo validade universal às categorias psicopatológicas e formas de tratamento⁵⁴54 Ortega F, Müller MR. Global mental health and pharmacology: The case of attention deficit and hyperactivity disorders in Brazil. Frontiers Sociol 2020; 5:535125..

Em outras palavras, o Sul Global parece ter que absorver os padrões criados pelo Norte Global, trazendo um prejuízo incalculável quanto aos cuidados em saúde mental: uma crise humanística de violação de direitos humanos que não causa um impacto social como outras, o que reforça que as concepções e os problemas de saúde mental são ainda entendidos mais como uma invenção do que uma realidade⁵⁵55 Bemme D, D'Souza NA. Global mental health and its discontents: An inquiry into the making of global and local scale. Transcult Psychiatry 2014; 51(6):850-874..

Summerfield (apud Bemme)⁵⁵55 Bemme D, D'Souza NA. Global mental health and its discontents: An inquiry into the making of global and local scale. Transcult Psychiatry 2014; 51(6):850-874. reflete sobre a limitação do modelo explicativo ocidental da saúde mental e, além disso, considera a doença mental como um “fardo oculto”⁵³53 Kim AW, Kaiser BBE, Shahbazian K, Mendenhall E. Idioms of resilience among cancer patients in urban South Africa: An anthropological heuristic for the study of culture and resilience. Transcult Psychiatry 2019; 56(4):720-747. que, não sendo percebido como problema prioritário, é visto sobre as lentes das categorias ocidentais e medidas psiquiátricas consideradas universais.

Neste ponto da discussão, os participantes levantaram a questão da banalização da saúde mental, da atenção básica e de sua complexidade em meio às desigualdades sociais, durante a formação:

As experiências dos estudantes nas práticas de campo durante os dois primeiros anos do curso, realizadas nas comunidades e nas visitas domiciliares foram articuladas ao tema da SMG. Apesar da ênfase curricular na atenção básica²²22 Brasil. Parecer CNE/CES nº 116/2014. Institui as Novas Diretrizes Curriculares Nacionais para os cursos de Graduação em Medicina. Brasília: CNE; 2014., a opção pela Medicina de Família e Comunidade ou interesse pela Saúde Coletiva, não está presente entre as especialidades mais comumente escolhidas pelos alunos:

Tem gente que entra no curso de medicina falando da especialidade que vai fazer... Sem nem ter cursado nada ainda... orto, cardio, gineco... uma vez ou outra, psiquiatria e eu digo “calma, gente, nem bem começamos o curso...”.

A “lacuna de tratamento” em saúde mental (treatment gap), referida ao número de pessoas que precisam de tratamento em saúde mental e não o recebem, foi outro conceito trabalhado nos encontros. Alguns críticos sinalizam que essas lacunas expressam uma forçosa e fracassada tentativa de fazer valer para a população do Sul Global o mesmo modelo de cuidado do Norte Global⁵⁶56 Pathare S, Brazinova A, Levav I. Care gap: a comprehensive measure to quantify unmet needs in mental health. Epidemiol Psychiatr Sci 2018; 27(5):463-467..

Em resposta, a SMG propõe parcerias colaborativas que possam contribuir para o trânsito de conhecimentos e práticas entre o sul e o norte, favoráveis a inclusão das diferenças culturais no planejamento das intervenções.

A noção de idiomas do sofrimento (idioms of distress), de acordo com Nitcher⁵⁷57 Nichter M. Idioms of distress: Alternatives in the expression of psychosocial distress: A case study from South India. Cult Med Psychiatry 1981; 5(4):379-408., tem auxiliado na compreensão das diferenças na experiência de adoecimento, por indicar que há diversas formas de expressar preocupação, culturalmente constituídas, associadas a valores e normas relativas à saúde que se configuram em contextos específicos.

Sobre a importância de obter esse conhecimento para compreender melhor o que o paciente diz sobre o seu adoecimento, um participante considerou:

Faz-se necessário considerar que o limite entre saúde e doença mental é muito tênue. Além disso, a variação cultural precisa ser considerada por estar intimamente ligada aos estados mentais, uma vez que há uma ausência de biomarcadores e de um embasamento científico sólido para estear uma base puramente biológica universal para os problemas mentais.

Sustentar que o diagnóstico das doenças mentais deve considerar os inúmeros atravessamentos, incluindo as expressões culturais e a determinação social da saúde mental, torna-se um caminho bastante promissor para apoiar uma validade intercultural; para considerar que o DSM e a CID são descrições relacionadas às culturas europeias e norte americanas, provocando certas complicações ao reunir todas as pessoas com sintomas comuns a uma única categoria⁵²52 Marin ISK. Violências. São Paulo: Escuta/Fapesp; 2002..

Os objetos da SMG são diversos; ocupa-se da garantia de acesso a saúde mental para todos, por meio da ampliação das políticas e intervenções em saúde mental integrados à atenção primária de modo equânime.

Reconhecendo a importância de se ter acesso a esses conhecimentos extracurriculares que tanto esclarecem a realidade de serviços e usuários, um participante declarou:

A participação nesses encontros permitiu aos alunos vislumbrar novas leituras para termas importantes na formação médica, em termos pessoais e também da futura prática profissional. O efeito das interações dialógicas, das reflexões do grupo, pode ter contribuído para o fortalecimento de suas identidades, sua capacidade de resiliência e criação diante das adversidades. Entendendo que a resiliência é resultado de processos dinâmicos de adaptação e transformação social no nível individual, comunitário e de sistemas socais mais amplos, a oferta de grupos de reflexão sobre temas de interesse dos estudantes pode potencializar não só a própria formação, mas também o desenvolvimento pessoal e o fortalecimento do grupo como um todo⁵³53 Kim AW, Kaiser BBE, Shahbazian K, Mendenhall E. Idioms of resilience among cancer patients in urban South Africa: An anthropological heuristic for the study of culture and resilience. Transcult Psychiatry 2019; 56(4):720-747.^,5858 Njeze C, Bird-Naytowhow K, Pearl T, Hatala AR. Intersectionality of resilience: a Strengths-Based case study approach with Indigenous youth in an urban Canadian context. Qual Health Res 2020; 30(13):2001-2018..

Considerações finais

“Se nada a minha volta me ajuda, eu tenho algum recurso dentro de mim”. O relato desse participante parece retratar que a adesão a outros modelos de saúde que não sejam o hegemônico ainda é um projeto, uma pretensão e desafio. Parece demonstrar também que há uma força potente de resistência entre jovens estudantes que desejam, acreditam e fazem acontecer as mudanças, como esse pequeno e resiliente grupo que participou da pesquisa.

Coloca-se premente a criação de espaços reflexivos nas escolas médicas a fim de re-situar a medicina como uma técnica e uma arte que valoriza a pluralidade dos sujeitos e das racionalidades.

Destarte é necessário considerar que a produção de conhecimento em torno da formação de médicos, especialmente em suas conexões com a promoção da saúde dos estudantes, constitui-se como um domínio cuja exploração encontra-se ainda em curso por distintas questões.

Uma delas, e para este trabalho, fundamental, é o grande potencial de escolha do estudante, ao ser provocado e instigado a romper com os modelos vigentes e com sua reprodução, podendo decidir entre este e um modelo de cuidado voltado para incluir as pessoas no projeto terapêutico.

Especialmente para pessoas e coletividades imersas em circunstâncias de violação de direitos, faz-se urgente a formação de profissionais implicados, com amplo domínio de saberes, associados ao desenvolvimento de habilidades e competências para questionar práticas consonantes ao presente e às que ele deseja desenvolver.

Referências

Datas de Publicação

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