Resumen

Este artículo analiza los sentidos que le otorgan a la diretriz de atención diferenciada los profesionales de la salud del Equipo Multidisciplinario de Salud Indígena (EMSI) que actúan en el Distrito Especial de Salud Indígena Alto Río Negro. Se trata de un estudio cualitativo exploratorio, desde la perspectiva de la hermenéutica-dialéctica, con características descriptivas y analíticas, en el que se realizaron 15 entrevistas semiestructuradas a profesionales de los Equipos Multidisciplinarios de Salud Indígena y se realizó análisis de contenido. Se presentan cuatro sentidos centrales como resultado de los análisis: a) Atención diferenciada como forma de brindar atención primaria en el territorio; b) Acción realizada de acuerdo con las diferencias culturales de la población; c) Autocuidado, medicina tradicional y construcción de itinerarios terapéuticos; y d) Desafíos y dificultades que enfrentan los profesionales al abordar el cuidado tradicional. En la percepción de los profesionales, la atención diferenciada está vinculada a las condiciones para el desempeño del trabajo en ese tipo de atención primaria y, para su actuación, destacan la necesidad de respetar las diferencias culturales de la población asistida. Los profesionales reconocen los usos y la eficacia de las prácticas y conocimientos indígenas, y las especificidades por región. Sin embargo, reportan dificultades y falta de apoyo para implementar una atención diferenciada de calidad.

Palabras clave:
Servicios de salud indígenas; Salud de las poblaciones indígenas; Región amazónica; Profesionales de la salud; Investigación cualitativa

Introducción

La política de salud indígena en Brasil es resultado de una conquista cuyo proceso se inició en la década de 1980, teniendo como objetivo garantizar a los pueblos indígenas una atención integral y diferenciada basada en el reconocimiento constitucional de los derechos territoriales y socioculturales de los pueblos indígenas¹1 Pontes ALM, Machado FRS, Santos RV, organizadores. Políticas antes da Política de Saúde Indígena. Rio de Janeiro: Editora Fiocruz; 2021.. La Política Nacional de Atención de Salud de los Pueblos Indígenas (PNASPI), establecida por ordenanza N°254, de 31 de enero de 2002, determina la implementación de un modelo de “atención diferenciada y complementaria en la organización de servicios enfocada a la protección, promoción y recuperación de la salud, asegurando el ejercicio de la ciudadanía de los pueblos indígenas”²2 Brasil. Portaria nº 254, de 31 de janeiro de 2002. Aprova a Política Nacional de Atenção à Saúde dos Povos Indígenas. Diário Oficial da União 2002; 31 jan. (p.6). Esta política también tiene la característica de garantizar el acceso a la atención integral de la salud, de acuerdo con los principios y directrices del SUS, bajo el sesgo de la diversidad social, cultural, geográfica, histórica y política, favoreciendo siempre la superación de los factores que hacen que esta población sea más vulnerable a problemas de salud³3 Pontes ALM, Machado FRS, Santos RV, Brito CAG. Diálogos entre indigenismo e reforma sanitária: bases discursivas da criação do Subsistema de Saúde Indígena. Saude Debate. 2011; 43(8):146-159.. De esta manera, se recomendó que el acceso a los servicios del Sistema Único de Salud (SUS) se produzca en conjunto con los sistemas médicos de salud indígenas, con la adopción de un modelo complementario y diferenciado de organización de los servicios destinados a la protección, promoción y recuperación de la salud²2 Brasil. Portaria nº 254, de 31 de janeiro de 2002. Aprova a Política Nacional de Atenção à Saúde dos Povos Indígenas. Diário Oficial da União 2002; 31 jan..

Este modelo de organización de la atención se operacionaliza a través de 34 Distritos Especiales de Salud Indígena (DSEI) que constituyen el Subsistema de Atención de Salud Indígena (SasiSUS). Cada DSEI debería contar con un servicio orientado a “un espacio etnocultural dinámico”⁴4 Fundação Nacional de Saúde (Funasa). Lei Arouca: A Funasa nos 10 anos de saúde indígena Brasília: Funasa; 2009. (p.30) buscando “eficiencia y rapidez según la especificidad de cada pueblo”⁴4 Fundação Nacional de Saúde (Funasa). Lei Arouca: A Funasa nos 10 anos de saúde indígena Brasília: Funasa; 2009. (p.30), apuntando a un servicio diferenciado. Corresponde a los Distritos garantizar acciones de atención primaria basadas en la directriz de atención diferenciada mediante el trabajo de Equipos Multidisciplinarios de Salud Indígena (EMSI) compuestos por Agentes Indígenas de Salud, Agentes Indígenas de Saneamiento, técnicos de enfermería, enfermeros, médicos, odontólogos y técnicos de salud bucal.

Sin embargo, Pontes et al.⁵5 Pontes ALM, Rego S, Garnelo L. O modelo de atenção diferenciada nos Distritos Sanitários Especiais Indígenas: reflexões a partir do Alto Rio Negro/AM. Cien Saude Colet 2015; 20(10):3199-3210. observaron que la práctica de la atención diferenciada aún presenta varias limitaciones, ya que los conocimientos y prácticas indígenas son negados o ignorados por el modelo biomédico hegemónico que se fortalece con los procedimientos burocráticos del Distrito Especial de Salud Indígena (DSEI). Así, a menudo se observa la devaluación de otras formas de cuidado brindadas por la población indígena.

En el estado de Amazonas, el municipio de São Gabriel da Cachoeira tiene varios ecosistemas y escenarios geográficos en los que viven 23 pueblos indígenas; es decir, presenta una enorme diversidad sociocultural y lingüística. El territorio indígena de este municipio forma parte del Distrito Sanitario Especial Indígena Alto Río Negro (DSEI-ARN), constituyendo un lugar particularmente interesante para desarrollar investigaciones encaminadas a comprender e implementar políticas públicas en el contexto indígena⁶6 Instituto Socioambiental (ISA). Federação das Organizações Indígenas do Alto Rio Negro (FOIRN). Povos indígenas do Rio Negro: uma introdução à diversidade socioambiental do noroeste da Amazônia brasileira. São Paulo, São Gabriel da Cachoeira: ISA, FOIRN; 2006..

Además de los aspectos relacionados con la sociodiversidad de esta región de Brasil, observamos varios desafíos para la ejecución de acciones de salud, como las desigualdades en las condiciones de salud de la población indígena que reside en lugares de difícil acceso, las dificultades logísticas debido a la gran extensión del territorio y sus características geográficas y estacionales, la falta de estructuras adecuadas y los indicadores de salud desfavorables. En este contexto, este artículo tuvo como objetivo discutir los significados otorgados a la directriz de atención diferenciada por los profesionales de salud del Equipo Multidisciplinario de Salud Indígena (EMSI) que actúa en el DSEI-ARN, quienes abordan estas diversidades en su trabajo diario. La falta de un concepto de atención diferenciada en los documentos de política de salud indígena dificulta que los profesionales orienten y actúen en el SasiSUS⁵5 Pontes ALM, Rego S, Garnelo L. O modelo de atenção diferenciada nos Distritos Sanitários Especiais Indígenas: reflexões a partir do Alto Rio Negro/AM. Cien Saude Colet 2015; 20(10):3199-3210.. Por tanto, es importante comprender los sentidos atribuidos por los profesionales de la salud a esta guía.

Métodos

Este es un extracto de los resultados de la tesis de maestría titulada “Las experiencias de los profesionales de la salud en contextos interculturales: reflexiones desde el Distrito Especial de Salud Indígena de Alto Río Negro/Amazonas”, presentada en el Programa de Posgrado en Condiciones de Vida y Situaciones de Salud en la Amazonía (PPGVIDA).

Se realizó una investigación cualitativa basada en la perspectiva de la hermenéutica-dialéctica, orientada a profundizar los sentidos atribuidos por los sujetos en su relación con el entorno social y sus interpretaciones de la realidad vivida⁷7 Minayo MCS. O desafio do conhecimento: pesquisa qualitativa em saúde. São Paulo: Editora Hucitec; 1992.. Este estudio tuvo lugar en la sede del Distrito Sanitario Especial Indígena de Alto Río Negro (DSEI-ARN), ubicado en el municipio de São Gabriel da Cachoeira, en el estado de Amazonas en Brasil. A 852 km de Manaos, capital del estado de Amazonas, se ubica en el margen de la cuenca del Río Negro, en el extremo noroeste del estado de Amazonas, limitando con Venezuela y Colombia⁶6 Instituto Socioambiental (ISA). Federação das Organizações Indígenas do Alto Rio Negro (FOIRN). Povos indígenas do Rio Negro: uma introdução à diversidade socioambiental do noroeste da Amazônia brasileira. São Paulo, São Gabriel da Cachoeira: ISA, FOIRN; 2006..

Su área de cobertura está compuesta por tres municipios: São Gabriel da Cachoeira, Santa Isabel do Rio Negro y Barcelos. Aunque el DSEI-ARN abarca tres municipios, este estudio se limitó al territorio del municipio de São Gabriel da Cachoeira, por ser allí donde se encuentra la sede del Distrito y el lugar de residencia de la mayoría de los profesionales de las EMSIs. También se tuvo en cuenta que este municipio tiene una enorme diversidad étnica y es donde se ubican 19 de los 25 centros de base del distrito, distribuidos a lo largo de los cauces de los ríos.

La recolección de datos ocurrió a través de entrevistas semiestructuradas⁷7 Minayo MCS. O desafio do conhecimento: pesquisa qualitativa em saúde. São Paulo: Editora Hucitec; 1992., administradas individualmente y registradas por la investigadora. El guion se estructuró en tres bloques temáticos: a) perfil del entrevistado; b) experiencias de formación para trabajar en el contexto intercultural; c) significados de la pauta de atención diferenciada. Las entrevistas semiestructuradas adoptaron preguntas abiertas que permitieron a los entrevistados comentar libremente sobre el tema. En este artículo nos centramos en los resultados respecto de los sentidos que los entrevistados le dan a la pauta de atención diferenciada a partir de sus vivencias y experiencias laborales en DSEI-ARN.

Fueron entrevistados quince profesionales que actúan en la EMSI del DSEI-ARN, con el siguiente perfil: seis técnicos de enfermería, cinco enfermeros, dos médicos y dos odontólogos, quienes aceptaron participar de forma voluntaria y con consentimiento previo a su divulgación. En las declaraciones presentadas en los resultados identificamos la categoría profesional (sin asignación de género) y si son indígenas o no.

La elección de entrevistar a un mayor número de profesionales de enfermería se justifica por ser la categoría profesional más numerosa, con mayor permanencia y que acumula mayores responsabilidades para el desempeño del trabajo de las EMSIs. Buscamos llegar a la saturación en los niveles de respuesta, sin pretender abarcar todo el universo de trabajadores del DSEI-ARN.

Esta investigación fue sometida a análisis y aprobada por el Comité de Ética en Investigación (CAAE 26483319.4.000.5240) y fue presentada y aprobada por el presidente del Consejo Distrital de Salud Indígena (CONDISI) de Alto Río Negro.

Las entrevistas se desarrollaron en un horario previamente concertado con el entrevistado, en un lugar de mayor comodidad y con garantía de privacidad. Luego, las entrevistas fueron transcritas por la investigadora, categorizando sus contenidos a partir de las dimensiones que emergieron de las respuestas de los sujetos⁸8 Minayo MCS, organizadora. Pesquisa social: teoria, método e criatividade. Petrópolis: Vozes; 1994.^,99 Bardin L. Análise de Conteúdo. São Paulo: Edições 70; 2011.. Sólo la investigadora y su asesor tuvieron acceso a los audios y transcripciones.

Para realizar el análisis de las entrevistas se utilizó el método de análisis de contenido desde la perspectiva de la hermenéutica-dialéctica, en busca de los sentidos otorgados por los actores sociales en sus acciones⁷7 Minayo MCS. O desafio do conhecimento: pesquisa qualitativa em saúde. São Paulo: Editora Hucitec; 1992.

8 Minayo MCS, organizadora. Pesquisa social: teoria, método e criatividade. Petrópolis: Vozes; 1994.^-99 Bardin L. Análise de Conteúdo. São Paulo: Edições 70; 2011.. La lectura de las transcripciones buscó identificar a un nivel más profundo los principales conjuntos de significados atribuidos al tema por los profesionales. El material fue organizado en una hoja de cálculo Excel y luego articulado con los conceptos para la realización del análisis. En este artículo nos centramos en los resultados de los núcleos de sentidos atribuidos a la directriz de atención diferenciada.

Resultados y discusión

Destacamos algunas características de los profesionales de la salud entrevistados que trabajan en DSEI-ARN. Encontramos que la mayoría eran indígenas, con seis participantes pertenecientes al pueblo Baré, tres al pueblo Tukano, uno al pueblo Piratapuia y uno al pueblo Tariano. De los quince entrevistados participaron cuatro entrevistados que no eran indígenas.

Con el análisis de los datos, identificamos, para la directriz de atención diferenciada, cuatro sentidos centrales: a) atención diferenciada como forma de brindar atención primaria en el territorio; b) acciones realizadas de acuerdo con las diferencias culturales de la población; c) autocuidado, medicina tradicional y construcción de itinerarios terapéuticos; y d) desafíos y dificultades que enfrentan los profesionales al abordar la atención tradicional.

Atención diferenciada como forma de brindar atención primaria en el territorio

La primera acepción dada por los profesionales a la atención diferenciada se refería a las características del proceso de trabajo que implica el desplazamiento de los equipos a las comunidades y el servicio prestado por búsqueda activa en el territorio, y no por demanda espontánea en la unidad.

Este sentido, relacionado con la estructuración de la atención en función del territorio y con acciones programadas con búsqueda activa, se relaciona con los hitos de la Atención Primaria de Salud (APS)¹⁰10 Starfield B. Atenção Primária: equilíbrio entre necessidades de saúde, serviços e tecnologia. Brasília: UNESCO, MS; 2002.. La atención primaria es la base para la estructuración de los Distritos Sanitarios Especiales Indígenas, rompiendo con estrategias anteriores de centrarse en la demanda espontánea del servicio por parte del usuario¹¹11 Pontes ALM. Debates e embates entre a Reforma sanitária e Indigenismo na criação do Subsistema de Saúde Indígena e do modelo de distritalização. In: Pontes ALM, Machado FRS, Santos RV, organizadores. Políticas antes da política de saúde indígena. Rio de Janeiro: Editora Fiocruz; 2021.. Sin embargo, consideramos que existe poco conocimiento profundo entre los profesionales sobre la APS.

En otros relatos, los profesionales señalan que la atención diferenciada está vinculada a las condiciones para el desempeño del trabajo en este tipo de atención primaria, ya que ocurre en espacios colectivos.

En las declaraciones anteriores, señalamos que los profesionales resaltan las diferencias en los espacios de trabajo, ya que los servicios se prestan en comunidades y, según relatos, son considerados más precarios. El profesional tiene que adaptarse a su propio contexto. Así, los entrevistados comparan el trabajo en territorios indígenas con el contexto urbano; en este proceso, según lo expuesto anteriormente, los profesionales resaltaron las dimensiones de organización y flujos de servicios, así como la precariedad y la necesidad de improvisación en las zonas rurales del municipio.

Otra característica de la organización de la atención primaria destacada como diferente es el servicio de 24 horas, que muchas veces involucra casos y emergencias más complejas:

También se atribuyó como característica de la atención diferenciada el hecho de que debían desarrollar las actividades de otros profesionales. Esto puede estar relacionado con varias cuestiones en las que no pudimos profundizar, como la improvisación, la precariedad, la irregularidad y rotación del equipo, la desviación de roles o incluso un enfoque más complementario del equipo.

En este núcleo de significados sobre la atención diferenciada, abarcamos las características organizativas del trabajo, las condiciones precarias y otros aspectos de la propia atención primaria. También observamos la necesidad de que los profesionales desempeñen diferentes funciones para atender las demandas presentadas por la población asistida.

Acciones realizadas de acuerdo con las diferencias culturales de la población

El segundo núcleo de sentidos sobre la atención diferenciada refiere al reconocimiento por parte de los profesionales de las diferencias y diversidades socioculturales de los 23 pueblos indígenas de la región, que se destacan principalmente por los de otras regiones del país. De esta manera, la atención diferenciada se relaciona con la comprensión de las especificidades socioculturales de la población asistida¹²12 Langdon EJ. A construção sociocultural da doença e seu desafio para a prática médica. In: Baruzzi RG, Junqueira C, organizadores. Parque Indígena do Xingu: saúde, cultura e histórica. São Paulo: Terra Virgem, Unifesp; 2005.. Algunos entrevistados informaron que brindar atención diferenciada significa actuar con respeto a las diferencias culturales de la población atendida, destacando las diversidades según cada cauce fluvial.

Los profesionales reconocen las diferencias étnicas que existen entre los distintos cauces del Río Negro y la necesidad de adaptar la atención según la realidad étnica. Así, indican que la dinámica de trabajo de los profesionales depende de las características de la población atendida.

Para brindar una atención diferenciada respetando las diferencias culturales, los profesionales de la salud refirieron la necesidad de tener conocimiento previo sobre los usuarios y las comunidades que serán atendidas. Según los profesionales, la información transmitida sobre la población, ya sea por la dirección o por los profesionales que ya trabajan con esta población, contribuye al éxito de las actividades realizadas por los profesionales de la salud.

Los profesionales también reconocen que, según la historia de contacto y las características de cada comunidad, las formas de relación que los pueblos indígenas establecen con la biomedicina varían entre diferentes grupos y regiones. Se observa, sin embargo, que los conflictos y negativas en relación a la atención biomédica son percibidos como “resistencias” por los profesionales de la salud.

También en este núcleo de significados, se destacaron algunos aspectos en las diferencias entre las relaciones de género y los roles sociales en el cuidado. Por ejemplo, es bastante común que las mujeres indígenas no se sientan cómodas con la atención brindada por un profesional masculino.

En sus relatos, los profesionales de la salud destacan la importancia de conocer las especificidades de los conocimientos y prácticas en salud de cada grupo étnico en cada región, ya que esto contribuye a comprender sus comportamientos y su forma de pensar sobre la salud.

Dada la relevancia de esta dimensión, a continuación presentamos un núcleo de significados que profundiza en esta dimensión.

Autocuidado, medicina tradicional y construcción de itinerarios terapéuticos

“Lo mejor es considerar la atención diferenciada no como la incorporación de prácticas tradicionales a los servicios primarios de salud, sino más bien como la promoción de la coordinación entre éstas y las prácticas de autocuidado existentes en una comunidad particular”¹³13 Langdon EJ. Uma avaliação crítica da atenção diferenciada e a colaboração entre antropologia e profissionais de saúde. In: Langdon EJ, Garnelo L, organizadoras. Saúde dos povos indígenas: reflexões sobre antropologia participativa. Rio de Janeiro: Livraria/Associação Brasileira de Antropologia; 2004. p. 33-51. (p.42). De esta manera, Esther Jean Langdon¹³13 Langdon EJ. Uma avaliação crítica da atenção diferenciada e a colaboração entre antropologia e profissionais de saúde. In: Langdon EJ, Garnelo L, organizadoras. Saúde dos povos indígenas: reflexões sobre antropologia participativa. Rio de Janeiro: Livraria/Associação Brasileira de Antropologia; 2004. p. 33-51. articula el concepto de atención diferenciada con el de autoatención, propuesto por Eduardo Menéndez¹⁴14 Menéndez E. Modelos de atención de los padecimientos: de exclusiones teóricas y articulaciones prácticas. Cien Saude Colet 2003; 8(1):185-207.. Así, la atención de salud practicada por la población indígena del Alto Río Negro puede entenderse como autocuidado¹⁴14 Menéndez E. Modelos de atención de los padecimientos: de exclusiones teóricas y articulaciones prácticas. Cien Saude Colet 2003; 8(1):185-207.. Este proceso de cuidado involucra diferentes comportamientos, interacciones, negociaciones y conflictos, así como conocimientos sobre la construcción del cuerpo, la identidad y la personalidad relacionados con las dimensiones cosmopolíticas que involucran la producción biológica y social de cada grupo¹⁴14 Menéndez E. Modelos de atención de los padecimientos: de exclusiones teóricas y articulaciones prácticas. Cien Saude Colet 2003; 8(1):185-207.. Las formas de conocimiento de la salud de los pueblos indígenas están relacionadas con cosmologías, convivencia con la naturaleza, prácticas dietéticas y otros procesos reproductivos de la rutina diaria¹³13 Langdon EJ. Uma avaliação crítica da atenção diferenciada e a colaboração entre antropologia e profissionais de saúde. In: Langdon EJ, Garnelo L, organizadoras. Saúde dos povos indígenas: reflexões sobre antropologia participativa. Rio de Janeiro: Livraria/Associação Brasileira de Antropologia; 2004. p. 33-51.^,1515 Langdon EJ. Os diálogos da antropologia com a saúde: contribuições para as políticas públicas. Cien Saude Colet 2014; 19(4):1019-1029..

En este núcleo de sentidos sobre la atención diferenciada, buscaremos comprender cómo los profesionales de la salud entienden la atención a la salud practicada por los usuarios del DSEI-ARN.

Por lo tanto, los profesionales enfatizan la autonomía de los usuarios indígenas en la elección de los recursos de salud que serán utilizados para cada problema, y la necesidad de negociar proyectos terapéuticos.

Así, los entrevistados destacaron que la atención diferenciada está relacionada con la construcción del itinerario terapéutico, que involucra autoatención y articulación con los sistemas tradicionales de curación. En estos itinerarios, las prácticas de autocuidado son la primera forma de cuidado que se activa a nivel comunitario, teniendo a los mayores comunitarios como principales referentes:

Observamos que, en este sentido central, una cuestión central para los profesionales de la salud es la necesidad de reflexionar sobre la legitimidad y eficacia de las medicinas indígenas para el tratamiento de enfermedades y la protección de la población. Así, los entrevistados destacaron experiencias con resultados positivos:

Es importante señalar que los profesionales de la salud provenientes de la región del Alto Río Negro también resaltaron el uso de conocimientos locales para su propia protección -particularmente, los cuidados relacionados con el tránsito en “lugares sagrados” y con “veneno”.

Notamos que los profesionales entrevistados reconocen la importancia de los expertos indígenas en las comunidades, especialmente en ausencia del equipo, como aluden las siguientes respuestas:

Algunos entrevistados destacan el papel de los especialistas indígenas en la construcción del itinerario terapéutico de las familias, incluso refiriéndolas a los profesionales del equipo. Sin embargo, hay un alejamiento:

En general, observamos en el discurso de los entrevistados la complementariedad y negociación entre las diferentes formas de cuidado existentes en el territorio. La mayoría de la población indígena utiliza simultáneamente diferentes sistemas médicos, tanto para diferentes problemas como para el mismo problema de salud, lo que Eduardo Menéndez llama pluralismo médico¹⁴14 Menéndez E. Modelos de atención de los padecimientos: de exclusiones teóricas y articulaciones prácticas. Cien Saude Colet 2003; 8(1):185-207..

Por ello, consideramos fundamental que los profesionales participen activamente en iniciativas para fortalecer los sistemas médicos indígenas entre la población en atención a la salud:

Finalmente, en este núcleo de significados, los entrevistados destacaron las estrategias para discutir los cuidados tradicionales con los profesionales de la salud.

Desafíos y dificultades que enfrentan los profesionales al abordar la atención tradicional

En el cuarto núcleo de sentidos sobre el cuidado diferenciado, abarcaremos los conflictos y dificultades relatadas por los entrevistados al abordar prácticas de autocuidado y con expertos indígenas en territorios indígenas. Podemos señalar que el etnocentrismo está presente en la visión de algunos profesionales:

Varios autores⁵5 Pontes ALM, Rego S, Garnelo L. O modelo de atenção diferenciada nos Distritos Sanitários Especiais Indígenas: reflexões a partir do Alto Rio Negro/AM. Cien Saude Colet 2015; 20(10):3199-3210.^,1313 Langdon EJ. Uma avaliação crítica da atenção diferenciada e a colaboração entre antropologia e profissionais de saúde. In: Langdon EJ, Garnelo L, organizadoras. Saúde dos povos indígenas: reflexões sobre antropologia participativa. Rio de Janeiro: Livraria/Associação Brasileira de Antropologia; 2004. p. 33-51.^,1515 Langdon EJ. Os diálogos da antropologia com a saúde: contribuições para as políticas públicas. Cien Saude Colet 2014; 19(4):1019-1029.^,1616 Langdon EJ, Diehl EE. Participação e autonomia nos espaços interculturais de saúde indígena: reflexões a partir do sul do Brasil. Saude Soc 2007; 16(2):19-36. advierten que los sistemas nacionales de salud y la biomedicina tienden a negar, ignorar o marginar otras formas de atención. La hegemonía del modelo biomédico, sobreestimando la dimensión biológica del proceso salud-enfermedad, se expresa también en el uso de tecnologías en el diagnóstico y medicalización de diversos problemas de salud y de la vida en general. En determinadas circunstancias, la biomedicina legitima científicamente otros sistemas de salud y los incorpora a su repertorio en los servicios de salud, como ocurrió con la acupuntura. Pero Menéndez¹⁴14 Menéndez E. Modelos de atención de los padecimientos: de exclusiones teóricas y articulaciones prácticas. Cien Saude Colet 2003; 8(1):185-207. destaca que, a pesar de este proceso de reconocimiento de otros sistemas médicos, sólo se legitiman las dimensiones biológicas que involucran procedimientos curativos. Observamos, en las entrevistas, que los profesionales perciben un creciente proceso de medicalización en las comunidades:

Dos décadas tras de la implementación del SASI, los entrevistados informaron de una falta de debate sobre la atención diferenciada. Por lo tanto, señalamos que, al inicio de su trabajo con comunidades indígenas, los profesionales deben estar capacitados para trabajar en un contexto intercultural.

Langdon¹³13 Langdon EJ. Uma avaliação crítica da atenção diferenciada e a colaboração entre antropologia e profissionais de saúde. In: Langdon EJ, Garnelo L, organizadoras. Saúde dos povos indígenas: reflexões sobre antropologia participativa. Rio de Janeiro: Livraria/Associação Brasileira de Antropologia; 2004. p. 33-51., al referirse a la atención diferenciada, sugiere que ésta significa la producción de cuidados que se articulan con formas de autoatención. La autora destaca que la interacción y complementariedad entre las formas de atención, biomédica y medicina tradicional, ocurren desde los usuarios y no generan contradicciones. Sin embargo, dada la gran diversidad sociocultural de los usuarios indígenas y la falta de preparación de los servicios de salud, la atención diferenciada sigue siendo un desafío para los profesionales de la salud.

Consideraciones finales

En estos más de 20 años de SasiSUS, poco hemos avanzado en la implementación de la directriz de atención diferenciada como vínculo entre el sistema oficial y los sistemas médicos indígenas, recomendada en la Política Nacional de Atención de Salud de los Pueblos Indígenas (PNASPI). Consideramos que comprender los sentidos atribuidos por los profesionales de la salud a esta directriz es fundamental para pensar estrategias para fortalecerla.

Observamos que los significados del cuidado diferenciado están vinculados a las características y condiciones para realizar el trabajo de atención primaria en los territorios indígenas, como el énfasis en la búsqueda activa, el trabajo en espacios colectivos y la precariedad de la infraestructura. Por otro lado, los entrevistados muestran que la atención primaria en territorios indígenas implica acciones de emergencia en casos graves y emergencias. También se reportó como característica la acumulación o desvío de funciones de otros profesionales para atender las demandas de las comunidades. Sin embargo, observamos en las entrevistas un mayor reconocimiento del pluralismo médico por parte de los profesionales de la salud.

Pero los profesionales también expresan otro conjunto de sentidos sobre la atención diferenciada relacionados con el reconocimiento de la diversidad de la población asistida, de modo que su atención debe adaptarse a cada lugar de trabajo, ya sea por características lingüísticas, geográficas y modos de contacto, entre otros. Entre estos aspectos, se destaca el sentido de pluralismo médico existente en las comunidades indígenas, de modo que otro núcleo de significados de la atención diferenciada se refiere a la construcción de itinerarios terapéuticos, valorando la autoatención y la coordinación con los sistemas de curación tradicionales, particularmente los de expertos indígenas. Así, las acciones de los profesionales implican negociación y complementariedad con otras formas de atención.

Si bien identificamos un importante reconocimiento por parte de los profesionales de la salud respecto al pluralismo médico en las comunidades indígenas, son necesarias estrategias de formación de profesionales y de valorización de los sistemas médicos indígenas, ya que la hegemonía de la biomedicina y el etnocentrismo aún están muy presentes en la formación en salud y en la sociedad brasileña.

Referencias bibliográficas

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