Resumen

Este estudio de caso buscó analizar los dispositivos y estrategias de la red de actores en el territorio del Distrito Sanitario Especial Indígena (DSEI) de Pernambuco para garantizar el derecho a la salud de los indígenas durante la pandemia de la COVID-19. La investigación se llevó a cabo mediante análisis documental, un taller e investigación de campo. El Plan de Contingencia para COVID-19 en Pueblos Indígenas del DSEI Pernambuco incluía acciones de vigilancia, asistencia laboratorial y farmacéutica, comunicación y gestión. Con la modelización de este documento, se observó que no se integraron acciones dirigidas a las especificidades locales: en su diseño inicial, desde el nivel nacional, no se escuchó a los líderes indígenas para la adecuación de este plan. Por otro lado, se destacan las acciones de estos líderes y su movilización para mitigar los efectos de la pandemia en la población. Los factores contextuales fueron citados como facilitadores y obstaculizadores de la implementación del plan; y el mapeo de la red sociotécnica local permitió identificar actores y actantes estratégicos en el enfrentamiento a la pandemia de la COVID-19 y verificar su acción o inacción. Los hallazgos de este estudio reflejan problemas recurrentes en la organización del sistema de salud indígena.

Palabras clave:
Pueblos Indígenas; COVID-19; Gestión en Salud; Evaluación en Salud; Vigilancia en la Salud Pública

Introducción

Los pueblos indígenas han estado enfrentando múltiples violaciones a sus derechos como consecuencia del retroceso y desmantelamiento de la política nacional indígena, especialmente entre 2018-2022¹1 Silva LMVG, Lima, BCS, Junqueira TLS. População indígena em tempos de pandemia: reflexões sobre saúde a partir da perspectiva decolonial. Saude Soc 2023; 32(2):e220092pt.. Una de ellas se refiere al derecho a la salud, ya que este grupo poblacional tiene un acceso inadecuado a servicios de salud, saneamiento básico y agua tratada²2 Mota SEC, Scalco N, Pedrana L, Almeida A. Invisibilidades e enfrentamentos de comunidades indígenas diante da pandemia da COVID-19 e a resposta do governo brasileiro. In: Barreto ML, Pinto Junior EP, Aragão E, Barral-Netto M, organizadores. Construção de conhecimento no curso da pandemia da COVID-19: aspectos biomédicos, clínico-assistenciais, epidemiológicos e sociais. Salvador: Edufba; 2020..

El Subsistema de Atención a la Salud Indígena del Sistema Único de Salud (SasiSUS) debe garantizar el acceso a los servicios de salud, teniendo en cuenta las especificidades y demandas de los pueblos indígenas³3 Ahmadpour B, Turrini RNT, Camargo-Plazas P. Resolutividade no Subsistema de Atenção à Saúde Indígena (SASI-SUS): análise em um serviço de referência no Amazonas, Brasil. Cien Saude Colet 2023; 28(6):1757-1766.. Cuenta con Distritos Sanitarios Especiales Indígena (DSEI), distribuidos por las regiones del país, con Equipos Multidisciplinarios de Salud Indígena (EMSI), con médico, enfermera, odontólogo y agentes de salud indígena, que atienden en los territorios indígenas³3 Ahmadpour B, Turrini RNT, Camargo-Plazas P. Resolutividade no Subsistema de Atenção à Saúde Indígena (SASI-SUS): análise em um serviço de referência no Amazonas, Brasil. Cien Saude Colet 2023; 28(6):1757-1766..

Sin embargo, los mecanismos de protección a la salud de esta población ya estaban debilitados cuando la pandemia de COVID-19 azotó a Brasil, lo que fue un factor determinante en el empeoramiento de la situación sanitaria¹1 Silva LMVG, Lima, BCS, Junqueira TLS. População indígena em tempos de pandemia: reflexões sobre saúde a partir da perspectiva decolonial. Saude Soc 2023; 32(2):e220092pt.. Antes de la pandemia ya se habían detectado deficiencias en el SasiSUS, como una mala gestión financiera, un monitoreo inadecuado, falta de profesionales cualificados, escasez de profesionales sanitarios y de suministros esenciales, dificultades para mantener la regularidad de las acciones sanitarias en las aldeas, lo que imposibilitaba la continuidad de la atención a las poblaciones indígenas, y limitaciones en el acceso y uso de los sistemas de información⁴4 Oliveira SM. Etno-estratégias no enfrentamento da Covid-19 no Brasil [dissertação]. Rio de Janeiro: Escola Nacional de Saúde Pública Sérgio Arouca; 2023.. A esto se suma el proceso de desfinanciamiento del SUS como resultado de la reducción de los recursos asignados a su presupuesto, incluso en tiempos de la pandemia de COVID-19⁵5 Mendes A, Carnut L, Melo M. Continuum de desmontes da saúde pública na crise do COVID-19: o neofascismo de Bolsonaro. Saude Soc 2023; 32(1):e210307pt., y el debilitamiento de los espacios de participación y democracia, en un contexto de austeridad fiscal y desmantelamiento de las políticas sociales del país⁶6 Buziquia SP, Junges JR, Lopes PPS, Nied C, Gonçalves TR. Participação Social e Atenção Primária em Saúde no Brasil: uma revisão de escopo. Saude Soc 2023; 32(1):e220121pt..

Ante la COVID-19, indígenas, organizaciones indigenistas y defensores de los derechos humanos y de la salud pública reclamaron respuestas urgentes para evitar que la pandemia se propagara y extendiera hacia el interior del país, dada la lentitud y debilidad institucional de los organismos responsables. Las organizaciones indígenas y las organizaciones no gubernamentales se encargaron de crear redes autónomas de vigilancia en salud⁷7 Porto MF, Rocha D. Neoextrativismo, garimpo e vulnerabilização dos povos indígenas como expressão de um colonialismo persistente no Brasil. Saude Debate 2022; 46(133):487-500..

En este sentido, este estudio buscó analizar las estrategias institucionales y comunitarias de enfrentamiento a la COVID-19 en el territorio cubierto por el DSEI Pernambuco (DSEI-PE).

Metodología

Investigación cualitativa, constituyendo un estudio de caso en el DSEI-PE, buscando comprender la COVID-19 como un fenómeno social complejo e identificar las relaciones entre el contexto y las prácticas concretas⁸8 Yin RK. Estudo de Caso: planejamento e métodos. Porto Alegre: Bookman; 2015..

Se ha realizado un análisis documental de la normativa de actuación ante la COVID-19 y de los planes de contingencia de la SESAI y del DSEI para el periodo de la pandemia (2019-2020). La intervención considerada en este estudio fue el plan de contingencia ante la COVID-19 del DSEI-PE. La teoría de trabajo de esta intervención se expresó a través de la construcción de un modelo lógico, buscando describir la racionalidad de las acciones, los insumos necesarios y los efectos deseados.

En la segunda etapa, se realizaron dos talleres en línea para validar el modelo lógico con el equipo técnico y los coordinadores del DSEI-PE, identificar los factores de contexto internos y externos que influyeron en la implementación del plan mediante la matriz DAFO (Debilidades, Amenazas, Fortalezas, Oportunidades) y mapear la red sociotécnica de la gestión del DSEI para enfrentar la pandemia en septiembre de 2021. Las redes sociotécnicas se refieren a las conexiones entre personas y objetos, denominados actantes, cuyos atributos están constituidos por las relaciones que se establecen ante una controversia⁹9 Latour B. Reagregando o Social: uma introdução à teoria do Ator-rede. Salvador: Edufba; 2012..

En la tercera etapa, la investigación de campo se llevó a cabo en marzo de 2022, con trece entrevistas a actores clave, identificados mediante muestreo de “bola de nieve”, codificadas de acuerdo con el Cuadro 1.

El material fue transcrito y leído, identificando las cuestiones planteadas por cada interlocutor, buscando emerger el universo de significados y sentidos de cada sujeto¹⁰10 Minayo MCS. Análise qualitativa: teoria, passos e fidedignidade. Cien Saude Colet 2012; 17(3):621-626.. El análisis de contenido fue la que mejor se adecuó a síntesis de los resultados e incluyó la exploración del material y la interpretación, en un proceso de teorización atento a las categorías empíricas del material, a partir de la teoría fundamentada en los datos. Los datos producidos se analizaron en conjunto y se organizaron según los principales temas expresados por los entrevistados.

La investigación fue aprobada por el Comité Nacional de Ética en Investigación (CONEP), de acuerdo con la Resolución del Consejo Nacional de Salud (CNS) n.º 510 de 2016, dictamen 4.645.163.

Estudio de caso: DSEI Pernambuco

El DSEI-PE está situada en la capital, Recife, en el estado de Pernambuco. Atiende a una población de 39.500 indígenas de 15 etnias, repartidos en 224 aldeas y 18 municipios; cuenta con 21 EMSI¹¹11 Cadastro Nacional de Estabelecimentos em Saúde [Internet]. [acessado 2023 jul 28]. Disponível em: http://www.cnes.datasus.gov.br.
http://www.cnes.datasus.gov.br... , organizados en 15 polos de base según consulta al registro nacional de establecimientos de salud del Ministerio de Salud (MS) en agosto de 2023.

En Pernambuco, en la segunda quincena de abril de 2020, los casos de COVID-19 comenzaron a multiplicarse en los municipios donde se localizan las tierras indígenas, con la primera muerte ocurrida en un indígena Fulni-ô el 23 de abril de 2020. De 2020 a 2022, se confirmaron 4.221 casos de COVID-19 en la población indígena, concentrados en las etnias Xukuru (1.063), Atikum (945) y Pankará (662), y se registraron 29 muertes, con el mayor número de muertes en las etnias Xukuru (7), Fulni-ô (6) y Pankará (5)¹²12 Secretaria do Estado de Saúde de Pernambuco (SES-PE). Boletim Epidemiológico COVID-19, de 02 de janeiro de 2023. Recife: SES-PE; 2023..

Resultados y discusión

Planificación de las acciones

Numerosos estudios han indicado la vulnerabilidad biológica, ambiental y social de los pueblos indígenas ante la pandemia de la COVID-19⁷7 Porto MF, Rocha D. Neoextrativismo, garimpo e vulnerabilização dos povos indígenas como expressão de um colonialismo persistente no Brasil. Saude Debate 2022; 46(133):487-500.^,1313 Santos RV, Pontes AL, Coimbra JR CEA. Um "fato social total": COVID-19 e povos indígenas no Brasil. Cad Saude Publica 2020; 36(10):e00268220.. En marzo de 2020, el Ministerio de Salud, a través de la SESAI, lanzó el Plan Nacional de Contingencia para la Infección Humana por el nuevo Coronavirus en Pueblos Indígenas, que sirvió de base para la planificación de los DSEI, que elaboraron sus propios planes¹⁴14 Brasil. Ministério da Saúde (MS). Secretaria Especial de Saúde Indígena. Plano de Contingência Nacional para Infecção Humana pelo novo Coronavírus (COVID-19) em Povos Indígenas. Brasília: MS; 2020.. Este plan señalaba como acciones estratégicas; la detección y notificación de casos sospechosos y confirmados, las acciones de prevención y control de la infección, la asistencia farmacéutica, el apoyo a laboratorios y la garantía de flujos diagnósticos, el control de acceso a los territorios, la difusión de información sobre la enfermedad y la coordinación de acciones de forma integrada entre los DSEI, los municipios y los estados.

Los DSEI eran responsables de la identificación, notificación y manejo oportuno de los casos sospechosos y/o confirmados de la enfermedad con base en las normas ministeriales e internacionales, y adecuándolas a las especificidades de la población indígena bajo su responsabilidad¹⁴14 Brasil. Ministério da Saúde (MS). Secretaria Especial de Saúde Indígena. Plano de Contingência Nacional para Infecção Humana pelo novo Coronavírus (COVID-19) em Povos Indígenas. Brasília: MS; 2020..

Las acciones de control y prevención se organizaron en tres niveles de respuesta: Alerta; Peligro inminente; Emergencia de salud pública. Para cada nivel de respuesta, las acciones se organizaron en componentes de vigilancia, medidas de control, asistencia; integración con municipios y estados; asistencia farmacéutica; barreras sanitarias, comunicación y gestión.

La estructura del Plan de Contingencia del DSEI-PE contempló este conjunto de acciones¹⁵15 Brasil. Ministério da Saúde (MS). Secretaria Especial de Saúde Indígena. Distrito Sanitário Especial Indígena de Pernambuco. Plano de Contingência Distrital para Infecção Humana pelo novo Coronavírus (COVID-19) em Povos Indígenas. Recife: MS; 2020.. La racionalidad lógica del plan y la teoría del funcionamiento de esta intervención se organizaron y describieron mediante un modelo lógico, inicialmente basado en el plan y luego validado y adaptado con el equipo técnico y el coordinador del DSEI (Figura 1), teniendo en cuenta las acciones realizadas para el nivel de respuesta “Emergencia de Salud Pública”, ya que los niveles de respuesta “Alerta” y “Peligro Inminente” fueron rápidamente superados a medida que avanzaba la situación epidemiológica en los territorios indígenas.

La Figura 1 busca expresar las relaciones entre los componentes estructurales - insumos, actividades, productos y resultados - organizados en torno a cuatro componentes técnicos: Vigilancia en salud, Asistencia de laboratorio y farmacéutica, Comunicación de riesgo y Gestión, cuyos objetivos están detallados en el Cuadro 2.

Para alcanzar los objetivos del componente de Vigilancia Sanitaria, según el equipo del DSEI, destacaron las siguientes actividades orientación a los profesionales de las EMSI y Casas de Salud Indígena (CASAI) sobre las medidas de prevención y control de COVID-19; investigación y rastreo de casos confirmados y contactos de casos sospechosos de COVID-19 en aldeanos indígenas; realización de pruebas a los profesionales antes de su entrada en el territorio; distribución de equipos de protección individual (EPI) a los equipos, inmunización; seguimiento de eventos y rumores en la prensa, redes sociales y servicios de salud en conjunto con el Centro de Información Estratégica para la Vigilancia en Salud (CIEVS). Los equipos recibieron formación y cursos a distancia.

En cuanto a la asistencia laboratorial y farmacéutica, el equipo del DSEI actuó de enlace con la SESAI, el Estado y los municipios para establecer flujos de diagnóstico con la red de laboratorios de referencia para los virus respiratorios y suministrar medicamentos para la atención sintomática de los casos.

En cuanto a la comunicación de riesgos, una actividad estratégica consistió en intensificar las actividades educativas sobre la enfermedad y las medidas de prevención de la COVID-19. Se difundió información técnica en las aldeas mediante el seguimiento de la situación epidemiológica. Se celebraron rondas de conversación a través del Consejo Distrital de la Salud Indígena (CONDISI) y se elaboraron materiales educativos y vídeos adaptados.

En cuanto al componente de Gestión, se realizó la promoción de acciones integradas entre los municipios, el estado y el DSEI en la vigilancia sanitaria y asistencia en la prevención y control del nuevo coronavirus y el enlace con las áreas del Ministerio de Salud para garantizar el desarrollo de las actividades propuestas.

La modelización del plan inicialmente propuesto mostró que no se integraron estrategias más específicas y focalizadas para la realidad indígena. En su diseño inicial, desde el nivel nacional, no se intentó “escuchar” a los líderes indígenas para adecuar el plan con acciones acordes a las especificidades territoriales, sociales y culturales. El CONDISI y los líderes indígenas no fueron mencionados como potenciales articuladores de las acciones de vigilancia y/o comunicación en los territorios indígenas, a pesar de que esta participación es un lineamiento fundamental del modelo de gestión de salud indígena¹⁶16 Brasil. Ministério da Saúde (MS). Portaria nº 70, de 20 de janeiro de 2004. Aprova as Diretrizes da Gestão da Política Nacional de Atenção à Saúde Indígena. Diário Oficial da União 2004; 3 fev.. No obstante, la integración de acciones con CONDISI y/o líderes indígenas ha sido incorporada ante el avance de la pandemia y las demandas de los propios pueblos indígenas para su protección.

La atención a la salud indígena debe guiarse por un modelo dialógico de comunicación¹⁷17 Martínez-Hernáez A. Dialógica, etnografia e educação em saúde. Rev Saude Publica 2010; 44:399-405.. La comunicación unidireccional, a veces autoritaria, termina siendo un proceso indiferente a las poblaciones, sus historias y estructuras sociales, ya que disocia el proceso salud-enfermedad de los contextos socioculturales, económicos y políticos.

La falta de diálogo inicial entre la gestión a diferentes niveles muestra cómo el campo de la vigilancia de la salud tiene fuertes rastros de prácticas jerárquicas y monológicas, que expresan el silenciamiento y la falta de respeto experimentados por los pueblos indígenas en Brasil durante la pandemia.

En cuanto al papel del DSEI-PE en el enfrentamiento de la COVID-19, un entrevistado reflexionó sobre la importancia de la planificación para la gestión y organización de las acciones, independientemente del contexto de la pandemia:

En este sentido, se buscó identificar, en la matriz DAFO, cómo el equipo técnico y los coordinadores del DSEI-PE percibían los factores contextuales internos (Fortalezas y Debilidades) y externos (Oportunidades y Amenazas) que influyeron en el desarrollo de las acciones planificadas - detalladas en el Cuadro 3.

En el contexto interno, los puntos fuertes incluían la experiencia del coordinador, el enlace entre diferentes actores, la contratación de profesionales de salud indígena antes de la pandemia, la participación del CONDISI en el comité de crisis y su diálogo con el equipo del DSEI-PE. La escasa disponibilidad de médicos y las dificultades para que estos profesionales se incorporaran a la EMSI se consideraron un punto débil.

En el análisis del contexto interno y en las entrevistas se mencionó la confrontación entre la medicina occidental y la medicina tradicional indígena: por un lado, la orientación hacia medidas de prevención y control, basadas en el modelo biomédico, y por otro, las prácticas culturales indígenas como formas de protección colectiva de la salud. Como ejemplo, profesionales y líderes mencionaron el ritual Ouricuri, sagrado para la etnia Fulni-ô y que aún se realiza, como relató un líder:

Para mitigar los riesgos que plantean estas prácticas/rituales, la EMSI ha adoptado la estrategia de realizar pruebas antes del ritual y directrices para el aislamiento voluntario de los casos positivos.

Como amenazas, se mencionaron las dificultades logísticas en la adquisición de insumos; las licitaciones no ejecutadas por los contratistas y el aumento de los precios de los insumos, entre otras.

Entre las oportunidades, se destacó la importancia de la coordinación interfederativa, especialmente con los municipios y las asociaciones con organizaciones gubernamentales y no gubernamentales, formando una red intersectorial para la adquisición de diversos recursos, como pruebas, máscaras, alimentos y otros.

En el mapeo de la red del DSEI-PE participaron el coordinador del DSEI-PE y el equipo técnico, a partir de la identificación de la interacción entre personas, instituciones y estructuras organizativas, así como objetos/cosas, es decir, elementos no humanos. La estructuración de la red fue delineada a partir del nivel de proximidad de las relaciones establecidas con el DSEI-PE con relación al enfrentamiento de la COVID-19, como se muestra en la Figura 2.

El nivel más próximo al DSEI-PE fue el Comité de Monitoreo y Enfrentamiento de la COVID-19, creado por decreto ministerial. Contaba con la participación del CONDISI, de líderes indígenas, de la División de Atención a la Salud Indígena (DIASI), del Instituto de Medicina Integral Profesor Fernando Figueira (IMIP), de la Fundación Nacional dos Pueblo Indígenas (FUNAI), de las Secretarías Municipales y Estaduales de Salud (SMS y SES) y de otras estructuras del DSEI. Entre los actantes no humanos se incluyó el volumen de documentos oficiales y técnicos, también identificado en la matriz DAFO como un obstáculo que exigía un esfuerzo adicional para su actualización, lo que dificultaba la difusión de la información en tiempo oportuno. Según Latour⁹9 Latour B. Reagregando o Social: uma introdução à teoria do Ator-rede. Salvador: Edufba; 2012., los actantes no humanos tienen agencia y modifican la acción humana, lo que permite comprender los fenómenos sociales a partir de la interacción de los actantes en redes.

En el tercer nivel, el más distante, se mencionaron asociaciones indígenas (APOINME y AMUPE), lo que parece contradictorio teniendo en cuenta la perspectiva participativa y de escucha, las prácticas autoidentificadas por el equipo del DSEI y la coordinación. En este nivel, también se mencionó a la Fundación Oswaldo Cruz por el suministro de insumos y, en el nivel más distante, a organizaciones como la OPS/OMS que, en un contexto de incertidumbres y baja coordinación gubernamental, desempeñaron un papel importante en la orientación de las acciones.

Algunos actantes no humanos fueron mencionados como transversales a todos los niveles de la red, como la cultura indígena. Aunque se reconoció la importancia de las prácticas religiosas y de sociabilidad de los pueblos indígenas, cuando se confrontaron con las directrices oficiales para las prácticas de vigilancia y prevención, provocaron la actuación de instituciones como el Ministerio Público, con prohibiciones de algunos eventos/rituales, y exigieron que los profesionales pudieran dialogar. Otros actantes mencionados fueron los medios digitales de comunicación - teleconferencias, correo electrónico y redes sociales -, utilizados para divulgar videos, materiales educativos, campañas, y para demandas y/o denuncias de los propios pueblos indígenas.

En el siguiente tema, buscamos presentar la perspectiva de otros actores entrevistados sobre las medidas de vigilancia en los territorios indígenas cubiertos por el DSEI-PE. Se trata, por lo tanto, de un contrapunto a lo dicho por el equipo técnico y los coordinadores del distrito.

Vigilancia en salud

El papel de la vigilancia en salud pasó a ser fundamental para detectar y prevenir nuevos casos, además de establecer medidas para reducir la internalización de la enfermedad en las aldeas¹⁸18 Fundação Oswaldo Cruz (Fiocruz). Risco de espalhamento da COVID-19 em populações indígenas: considerações preliminares sobre vulnerabilidade geográfica e sociodemográfica. Rio de Janeiro: Fiocruz/ENSP/PROCC, FGV; 2020.. Dada la vulnerabilidad geográfica de acceso a las aldeas, los diferentes modos de vida de las diversas etnias y la dispersión territorial de este grupo poblacional en Pernambuco, la vigilancia en salud necesitaba ser eficaz y rápida en su capacidad de respuesta.

En diversas partes del mundo, los pueblos indígenas han creado sus propias estrategias para controlar y hacer frente a la COVID-19 en sus comunidades¹⁹19 McMeeking S, Leahy H, Savage C. An Indigenous self-determination social movement response to COVID-19. AlterNative 2020; 16(4):395-398.

20 Te One A, Clifford C. Tino Rangatiratanga and Well-being: Maori Self-Determination in the Face of COVID-19. Front Sociol 2021; 6:613340.

21 Wescott S, Mittelstet B. Three Levels of Autonomy and One Long-Term Solution for Native American Health Care. AMA J Ethics 2020; 22(10):856-861.^-2222 Walters G, Broome NP, Cracco M, Dash T, Dudley N, Elías S, Hymas O, Mangubhai S, Mohan V, Niederberger T, Nkollo-Kema Kema CA, Oussou Lio A, Raveloson N, Rubis J, Mathieu Toviehou SAR, Van Vliet N. COVID-19, indigenous peoples, local communities and natural resource governance. Parks 2021; 27:57-62.. Los líderes indígenas de países como Perú, Colombia y Australia han desempeñado un papel fundamental en el cierre de sus fronteras para limitar el acceso a sus territorios²³23 León-Martínez LD, Palacios-Ramírez A, Rodriguez-Aguilar M, Flores-Ramírez, R. Critical review of social; environmental and health risk factors in the Mexican indigenous population and their capacity to respond to the COVID-19. Science Total Environ 2020; 733:139357..

En Pernambuco, la capacidad de autoorganización indígena se destacó en las acciones de vigilancia popular para proteger y contener la propagación de la pandemia en las aldeas, sin esperar la actuación de los órganos responsables. La creación de barreras sanitarias y el control de acceso a las aldeas por los propios indígenas fueron identificadas como las primeras acciones para evitar la contaminación y la propagación de la COVID-19:

Se identificaron obstáculos como el elevado número de vías de acceso a los territorios, la proximidad a los centros urbanos, las dificultades con los alimentos, la falta de recursos como desinfectante de manos, jabón y EPI. Estos aspectos podrían haber sido tenidos en cuenta por el DSEI en las estrategias iniciales, con medidas de protección para contener los desplazamientos, permitir el suministro de insumos y garantizar la seguridad alimentaria con la distribución de alimentos.

La comunidad indígena se reunió con organizaciones indígenas e indigenistas y presionó a la SESAI y el DSEI-PE para que cumplieran su función:

La gestión de las acciones de salud para la población indígena necesita ser dialogada y deliberada junto con los líderes locales²⁴24 Zavaleta C. COVID-19: review Indigenous peoples' data. Nature 2020; 580(9):185-186.. La vigilancia puede realizarse en acciones conjuntas desde la perspectiva de “pensar y hacer con”, como parte de un proceso emancipador, sustituyendo las acciones de vigilancia formuladas sólo “para” o actuando “sobre” las personas²⁵25 Carneiro FF, Pessoa VM. Iniciativas de organização comunitária e COVID-19: esboços para uma vigilância popular da saúde e do ambiente. Trab Educ Saude 2020; 18(3):e00298130..

Algunos entrevistados, sin embargo, reconocieron que el trabajo de informar, comunicar y orientar a la población fue realizado conjuntamente entre la DSEI y los pueblos indígenas. Las acciones de comunicación en salud permitieron retrasar la contaminación por la COVID-19, como relata un líder del pueblo kambiwá:

Otro líder indígena señala la importancia de la labor de la administración de salud municipal con la orientación, las inspecciones y el monitoreo:

Se denunciaron desafíos frente a noticias falsas, difundidas incluso por algunos profesionales de la salud que trabajan en los territorios, así como la prescripción de medicamentos con efecto protector no comprobado (Ivermectina). Para combatir estas noticias, se grabaron vídeos explicativos, preparados por consejeros y profesionales indígenas, con el fin de desmentirlas y orientar mejor sobre las acciones de prevención y control.

Se han identificado controversias y conflictos sobre la producción de datos y el monitoreo del impacto de la pandemia entre los pueblos indígenas. En primer lugar, la política adoptada de no atender a los indígenas en el contexto urbano ha contribuido a distorsionar los datos oficiales sobre la magnitud de la COVID-19 entre los pueblos indígenas. El subregistro del ítem raza/color en los sistemas de información del SUS fue una dificultad para la identificación de esos casos, sea por el DSEI o por el SESAI. La falta de integración de estos sistemas fue otro factor limitante. Así, hubo disputas por la hegemonía del DSEI, especialmente por la producción de informaciones y datos de monitoreo. Para algunos entrevistados del equipo del DSEI, el registro de esos “casos” sería responsabilidad de la red de atención de los municipios/estados, considerando que su población de referencia serían los indígenas que viven en el territorio del distrito. Frente a esta situación, la Red de Monitoreo de Derechos Indígenas en Pernambuco (REMDIPE) elaboró sus propios boletines con mapas e infografías para monitorear la situación de la COVID-19 entre los indígenas de Pernambuco, con una edición especial para el caso de los indígenas residentes en áreas urbanas, con el objetivo de enfrentar la situación de subregistro por parte de las entidades gubernamentales. Esta situación se repitió en otras regiones de Brasil, donde los indígenas en contextos urbanos no fueron contabilizados como indígenas en las estadísticas de casos y muertes por coronavirus²⁶26 Osoegawa DK, Lisboa GE, Nogueira CBC. COVID-19 e Povos Indígenas em Contexto Urbano: Violações aos Direitos da Saúde Indígena e Ações Autônomas no Enfrentamento da Pandemia em Manaus. Rev Cult Juridicas 2020; 8(19):240-270.. Un estudio realizado en la Amazonia Legal, por ejemplo, observó un notable subregistro de casos (14%) y muertes (103%) considerando diferentes fuentes (SESAI x Organización Indígena) “como resultado del protocolo oficial que excluye a los indígenas que viven en ciudades, áreas retomadas o territorios afectados por conflictos”²⁷27 Fellows M, Paye V, Alencar A, Nicácio M, Castro I, Coelho ME, Silva CVJ, Bandeira M, Lourival R, Basta PC. Under-reporting of COVID-19 cases among indigenous peoples in Brazil: a new expression of old inequalities. Front Psychiatry 2021; 12:638359. (p.5).

Estas iniciativas de producción de datos propios y seguimiento de casos se han convertido en otra forma de resistencia indígena frente a la invisibilidad política del Estado²⁸28 Amado LHE, Ribeiro AM. Panorama e desafios dos povos indígenas no contexto da pandemia da COVID-19 no Brasil. Rev Interdisc Sociol Direito 2020; 22(2):335-360.. A pesar del entendimiento del Supremo Tribunal Federal (STF) de que los indígenas que viven en áreas urbanas tienen los mismos derechos que cualquier otro indígena, no hubo consenso dentro del DSEI. Uno de los entrevistados demuestra la controversia de la cuestión al indicar que, desde su punto de vista, la atención debería ser prestada por los equipos de salud de los municipios:

Se hizo necesario instituir una ley²⁹29 Brasil. Lei nº 14.021, de 7 de julho de 2020. Dispõe sobre medidas de proteção social para prevenção do contágio e da disseminação da COVID-19 nos territórios indígenas; cria o Plano Emergencial para Enfrentamento à COVID-19 nos territórios indígenas; estipula medidas de apoio às comunidades quilombolas, aos pescadores artesanais e aos demais povos e comunidades tradicionais para o enfrentamento à COVID-19; e altera a Lei nº 8.080, de 19 de setembro de 1990, a fim de assegurar aporte de recursos adicionais nas situações emergenciais e de calamidade pública. Diário Oficial da União 2020; 27 ago. que estableció medidas de protección para la COVID-19, incluidos los indígenas aislados y recién contactados, los aldeanos y los que viven fuera de las tierras indígenas, en zonas urbanas o rurales.

En Brasil, fueron las organizaciones indígenas las que emprendieron acciones legales contra la Unión para garantizar sus derechos constitucionales, como señaló Sônia Guajajara en una entrevista:

La entrevistada habla de otro aspecto que también fue un punto de tensión en Pernambuco: la vacunación de los indígenas que viven en las ciudades.

En marzo de 2020, la Agencia Nacional de Vigilancia Sanitaria autorizó el uso de emergencia de dos vacunas en Brasil³¹31 Castro R. Vacinas contra a COVID-19: o fim da pandemia? Physis 2021; 31(1):e310100.. La población indígena fue incluida como parte del grupo prioritario de vacunación. Los líderes indígenas comentaron la importancia de la vacunación en los territorios:

En cuanto a la distribución de las vacunas, según un profesional del Departamento de Salud de Pernambuco, la logística y la organización se llevaron a cabo en todo el estado con el apoyo de los departamentos regionales de salud y la participación del DSEI-PE en la planificación y gestión de la vacunación de los indígenas. Para definir el número de dosis necesarias, se tuvo en cuenta la vulnerabilidad y accesibilidad de la población indígena. Pero, varios grupos indígenas del estado tuvieron que recurrir a la justicia para recibir la vacuna. En mayo de 2021, como resultado de demandas interpuestas por comunidades indígenas, se ordenó al estado de Pernambuco que enviara las dosis de la vacuna puestas a disposición por el Ministerio de Salud para garantizar el derecho a la inmunización prioritaria de los indígenas de la Aldea Angico Pankararu, en el municipio de Petrolândia, y de la Comunidad Tuxá Campos, en el municipio de Itacuruba:

La vacunación prioritaria de los grupos indígenas ha revelado controversias en las actuales políticas de salud indígena, destacando conflictos preexistentes en las relaciones interfederativas entre el DSEI, los municipios, el Estado y el sindicato en la red de atención a la salud indígena y disputas sobre la responsabilidad de garantizar el derecho a la salud de todos los indígenas, incluidos los que viven fuera de las tierras indígenas, en zonas urbanas o rurales. Para Nogueira et al.³²32 Nogueira CBC, Almeida RLPD, Nascimento LFM, Correa IZN. O limbo jurídico do direito à saúde de indígenas residentes em contexto urbano e os reflexos no enfrentamento da COVID-19: uma análise a partir da cidade de Manaus, Amazonas. Direito Publico 2020; 17(94):250-277. existe un limbo jurídico en la protección del derecho a la salud de los indígenas que viven en zonas urbanas, lo que se traduce en inseguridad jurídica y mayor vulnerabilidad. Destacan que, en lugar de unirse a los demás entes federales, la Unión les transfiere competencias “sin ningún criterio diferenciador constitucional y legítimo que pueda ser adoptado o que pueda ser justificado por mejoras en los servicios de salud ofrecidos a la población indígena urbana”³²32 Nogueira CBC, Almeida RLPD, Nascimento LFM, Correa IZN. O limbo jurídico do direito à saúde de indígenas residentes em contexto urbano e os reflexos no enfrentamento da COVID-19: uma análise a partir da cidade de Manaus, Amazonas. Direito Publico 2020; 17(94):250-277. (p.260).

En este contexto de vulnerabilidad jurídica y social, los pueblos indígenas de Brasil han estado sufriendo diversos intentos de retroceso en la garantía de sus derechos constitucionales. Persisten importantes debilidades en la organización normativa de la salud indígena en el país, especialmente la falta de objetividad en las responsabilizaciones institucionales³³33 Scalco N, Aith F, Louvison M. A relação interfederativa e a integralidade no subsistema de saúde indígena: uma história fragmentada. Saude Debate 2020; 44(126):593-606..

Consideraciones finales

Frente a un escenario de crisis sanitaria provocada por la pandemia de la COVID-19, fueron muchas las estrategias y los actores involucrados en el territorio del DSEI-PE, lo que aportó elementos para la reflexión y la comprensión de la complejidad en la organización de la respuesta a un problema que afectó gravemente la salud indígena. Por un lado, vemos que los esfuerzos del gobierno federal no han estado a la altura de las expectativas, con un desempeño frágil y poca capacidad para dar respuestas más integradas y coordinadas.

En el ámbito del DSEI-PE, la planificación inicial fue más genérica, sin absorber los matices de la interculturalidad de los pueblos indígenas bajo su responsabilidad. El análisis de la racionalidad lógica del plan inicial también reveló una falta de definición de los resultados esperados a corto y mediano plazo de su implementación. Por otro lado, el equipo más directamente involucrado con la coordinación mostró apertura a reflexionar sobre este proceso e hizo ajustes durante la pandemia, ante los problemas que fueron surgiendo a medida que avanzaba. Lo que vimos fue el entrecruzamiento de problemas de gestión preexistentes a la pandemia, como los relacionados con los recursos, la logística y los propios de la administración pública, como los procesos de licitación, que se superpusieron a otros puestos de manifiesto por la pandemia, como la necesidad de responsabilizarse de la atención a los indígenas que viven en zonas urbanas, la mediación intercultural en relación con las medidas de prevención y control y la propia sobrecarga del sistema sanitario. No obstante, hay que reconocer los avances en la construcción de esquemas de gobernanza más integrados que involucran a actores del sector salud, de otros sectores y a líderes indígenas.

Al igual que en el resto del país, fue evidente el protagonismo indígena y la capacidad de autoorganización para contener el avance de la pandemia, con todas las dificultades enfrentadas para establecer barreras de acceso en sus territorios, evitar invasiones, garantizar la vacunación de los familiares - incluso de aquellos que viven fuera de los pueblos -, combatir las fake news, articulándose internamente y con otros actores para evitar un mayor impacto de los efectos de la COVID-19 en su comunidad. En esta región, la REMDIPE se destacó con esfuerzos diferenciados para apoyar la difusión de información y brindar otros apoyos, de acuerdo con las demandas y necesidades presentadas por los indígenas.

Una expresión de esta capacidad de operar de forma integrada fueron las demandas interpuestas ante los tribunales, buscando el cumplimiento de los derechos constitucionales de los indígenas frente a los problemas relacionados con la falta de acceso a los bienes y recursos necesarios para hacer frente a la COVID-19. Otro se refiere al trabajo en red, articulando diversos actores de forma solidaria para distribuir insumos y alimentos, posibilitando el aislamiento, lo que demostró la potencia en la construcción de una respuesta efectiva.

A pesar de los muchos esfuerzos realizados por los diferentes actores, el evento de vacunación prioritaria ha señalado una disputa que refleja la fragilidad de la integración entre el SUS y el SASISUS. Por lo tanto, es evidente que, considerando la correlación de fuerzas y las controversias existentes, se debe afirmar que la mejora de la respuesta a la pandemia de COVID-19, o a cualquier otro problema de salud indígena, requiere una mayor integración y una acción coordinada, especialmente en lo se refiere al llamamiento a las responsabilidades de los entes federales.

Las reflexiones expuestas elucidan que las estrategias gubernamentales organizadas y dirigidas a la atención de la salud indígena necesitan escuchar e incorporar el conocimiento indígena, sus propias formas de atención y resistencia que, a lo largo de su historia, señalan una fuerte capacidad de respuesta a las crisis, sean o no de salud. El surgimiento de la COVID-19 ha despertado la necesidad de respuestas institucionales más oportunas, rápidas y coordinadas del SASISUS y del SUS, capaces de integrar realmente la diversidad sociocultural de los diferentes grupos étnicos. El desdoblamiento y la profundización de las cuestiones abordadas aquí indican que la respuesta a los problemas de salud indígena, la gestión y la organización del sistema, deben hacerse con la participación de los indígenas desde la perspectiva de una gobernanza más integrada.

Referencias bibliográficas

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