Existe um certo pragmatismo que se impôs a todas as dimensões da vida cotidiana que entende que educar se restringe à formação instrumental. Com base nesta concepção, a Educação tem se limitado a capacitar Homens e Mulheres para que possam adequar-se às necessidades da vida tecnológica [...] adaptados, práticos e operativos. Me parece que este enfoque adestra os Seres Humanos para o modelo tecnológico capitalista neoliberal e todo adestramento é um empecilho à saúde política de Seres Humanos. [...]. Já o trabalho do educador progressista do Terceiro Mundo busca superar certas limitações marcantes neste final de século. São limitações sociais, econômicas e culturais mundiais enraizadas numa certa concepção de progresso e civilização. [...]. Uma educação progressista coloca mais ênfase na potencialidade humana de interagir e constituir coletivamente o seu entorno. Portanto a superação insiste na abertura para a interação coletiva [...]. Neste outro enfoque, a competência instrumental e tecnológica viria comandada pela necessidade de transformar-se a si mesmo em direção a ser mais gente e ao fazê-lo, o ser humano constitui-se coletivamente com o mundo¹1 Freire P. Introdução. In: Nogueira AS, organizador. Reencontrar o Corpo. Ciência, arte, educação e sociedade. Taubaté: Cabral Editora; 1996. p. 11-12..

Paulo Freire retorna ao seu país, após longo exílio, que o forçou a viver no exterior. O golpe civil militar de 1964 ocorrido no Brasil afastou Freire dos seus trabalhos na universidade, nos círculos de cultura e no Programa Nacional de Alfabetização de Adultos. Também interrompeu seus contatos com os familiares, os amigos e o povo brasileiro, os quais o educador amava [...]. Freire foi levado a aprender a conviver com outros povos - americanos por curto período, europeus e, sobretudo, africanos, de países nos quais suas teorias e metodologias são abraçadas com força, crédito, limites e coragem! [...]. De volta ao Brasil, o educador traz consigo imagens, fantasias, desejos, imaginação e vontade de retomar seus trabalhos pessoais e acadêmicos, concretizados em equipes, conversas e diálogos, círculos de cultura impedidos e interrompidos violentamente pela ditadura.... Nesses novos tempos e espaço de sua vida, de regresso ao seu povo [...] parte da experiência de Paulo Freire como andarilho do mundo foi acolhida na Unicamp, na FE, no Departamento de Ciências Sociais Aplicadas à Educação, na convivência da vida acadêmica com jovens em salas de aula, com professores e pesquisadores seus colegas, [...].

Com amor e paciência, que sempre cunhavam sua presença, Paulo falava e opinava sobre os diferentes temas e colegas, independentemente de posições teóricas, metodológicas, político-partidárias e de nacionalidade, de suas experiências pessoais e de convívio anteriores, procurando se reintegrar a assuntos dos quais ficou tanto tempo afastado. Sua vivência extrapola as salas de aula e se expande para movimentos sociais, grupos religiosos, educação de base, teologia da libertação e agentes de saúde que atuavam nas periferias de Campinas e de São Paulo, mediante sua articulação na FE Unicamp e na PUC/SP. Uma das práticas pedagógicas de Paulo Freire que eu gostaria de destacar foi sua articulação com um grupo de professores-médicos de saúde pública da FCM da Unicamp, que atuava com alunos-estagiários em um Posto de Saúde de Paulínia, trabalhando com os moradores em movimentos sociais de saúde pública²2 Pino IR. Paulo Freire, andarilho do mundo, de regresso ao seu povo, de volta ao seu país! Educ Soc 2021; 42:e254877..

A postura do então Secretário Estadual de Saúde, Walter Leser, e sua equipe foi de ímpar competência e lucidez ao propor nos anos 1970 em plena ditadura, a criação de 17 Centros de Saúde Escola (CSE) em convênios entre Secretarias de Saúde, Escolas Médicas e Prefeituras Municipais. Na experiência em foco abordarei ricas atividades e aprendizados no CSE de Paulínia (CSEP) entre 1978 e 1983 quando os docentes e os estudantes intervinham na realidade de saúde junto à população municipal. Muito importante (aparentemente um senso comum atualmente), relacionar-se com o paciente de forma integrada. Naquela época as ações de prevenção eram totalmente separadas das ações de cura. Havia profissionais e unidades de saúde somente para prevenir e outras unidades de saúde somente para curar. Isto acontecia quando a realidade de vida, principalmente das maiorias mais injustiçadas, necessitava, simultaneamente, de prevenção e cura. O Estado dava uma resposta desintegrada.

A ditadura fechou o CSEP em 1975, como se colocasse uma pata de animal em cima. A repressão incidiu sobre o Centro e sobre a própria Unicamp, assim como muitas entidades públicas se vergaram às patas da ditadura. É importante registrar isto, pois foi um acontecimento institucional, de sujeição de uma Universidade como a Unicamp que traz em si, o papel e a obrigação de instituição pública interagir pesquisa, ensino e extensão.

Em 1978, três anos após o fechamento, o CSE de Paulínia retomou suas atividades, reduzindo seu atendimento a um pequeno número de médicos pediatras, de adultos e ginecologistas frente a uma demanda além da disponibilidade. Porém, dirigentes da Organização Pan Americana (OPAS) e da Unicamp buscavam retornar às práticas do CESP. A mim, coube a coordenação dessa incumbência.

Com afinco, retomamos os programas desativados, os estágios de residentes, de médicos internos e de graduandos de medicina e enfermagem. Tudo feito com muito cuidado porque o país continuava sob ditadura e as iniciativas propostas eram extremamente sensíveis aos setores conservadores e ao governo, como, por exemplo: colocar acadêmicos e estudantes de graduação e pós-graduação em medicina e enfermagem junto à população, em atividades que o governo civil-militar condenava. Os estágios eram vistos como algo perigoso, assim como o aumento do número de docentes no CSEP. Apesar dessas restrições do sistema autoritário, nos departamentos de clínica geral, de ginecologia/obstetrícia e de pediatria foram alocando mais docentes para rodiziar em Paulínia com o objetivo de ampliar as atividades.

Na década de 1980, José Aristodemo Pinotti, do Departamento de Obstetrícia e Ginecologia da FCM e reitor da Unicamp (1982-1986), reconhecendo a contribuição nacional e internacional de Paulo Freire no que se convencionou chamar de extensão universitária, convidou-o para assessorar esse setor da Reitoria e acompanhar vários programas, projetos e ações. Dentre eles, a formação dos médicos e enfermeiros, o acompanhamento dos residentes no CSE de Paulínia, o contato com os pacientes, familiares, a comunidade e a saúde pensada como educação popular.

Às vezes os secretários de saúde dos municípios não têm visão da melhoria que um trabalho conjunto de instituições pode alcançar na saúde pública. Era um projeto que funcionava muito bem e as estatísticas de cobertura vacinal do município eram as maiores do país, atingindo cerca de 95%. Entretanto, tudo na saúde é muito politizado e a elaboração, implementação, financiamento e avaliação das políticas públicas dependem de pessoas no comando e vontade política.

Hoje, o neoliberalismo nos açoita por todos os lados, tem apagado esta perspectiva da educação popular e pública em saúde o que acarreta prejuízos na qualidade de formação dos alunos de graduação e pós-graduação e no atendimento ambulatorial. Mas existem profissionais resistentes que se dedicam a uma formação humanista, induzindo a uma conduta interativa do fazer médico e da promoção da saúde. A própria ética da profissão responsabiliza o médico por uma medicina que dê guarida e atenção aos pacientes. Caso contrário, a qualidade da formação em medicina vai ficando prejudicada. Os alunos devem ser responsáveis pelo atendimento aos pacientes e não podem ser meros solicitadores de exames e profissionais mal interpretadores de resultados e condutores inadequados de hipóteses diagnósticas. Muitos médicos não examinam, não perguntam e não ouvem o outro. Esses procedimentos nós aprendemos com o Prof. Paulo Freire quando ele insistia que o prioritário era ouvir o outro e que a relação do médico com equipe de saúde, paciente, família e comunidade era uma troca de vivências, experiências e conhecimentos. Estamos todos interligados pois o médico também é um membro da comunidade e isto é uma realidade.

Naquela época, a perspectiva multidisciplinar, dialógica e interconectada nos formou como estudantes, residentes, médicos e docentes na Unicamp. Muitos exemplos inadequados eram identificados pelos estudantes como modelos que não queríamos repetir. Houve docentes que através de atitudes simples e comportamentos respeitosos de cuidado com o outro nos marcaram de modo poderoso e efetivo.

O atendimento na SCMC e no CSEP envolvia residentes, estudantes, docentes numa formação ambulatorial poderosa. Seguíamos o exemplo do Prof. Nelson na Saúde Coletiva, do Prof. Ronan José Vieira na Clínica Médica e na Emergência, dentre outros. Eles estavam lá e nos ensinavam por meio da conduta respeitosa com os pacientes, da atitude inclusiva com a equipe, dos procedimentos corretos e da intervenção assertiva. Isso definiu nossa formação como médicos. Quando estávamos na SCMC e no CSEP, todos se encontravam e aprendíamos muito com conversas, avaliando, organizando a formação e o trabalho. Depois que viemos para o campus, ao Hospital das Clínicas da Unicamp (HC), nos isolamos em nossos gabinetes e os encontros diminuíram. Isto entristeceu nossas relações.

Será que em saúde é diferente? O que se quer é transformar a condição de saúde dos pacientes? É possível buscar soluções interessantes integrando os saberes dos médicos, das equipes e dos pacientes por meio de uma relação de poder compartilhado? Essas são questões respondidas pela Constituição Federal de 1988 (CF) quando se começou a desenhar um modelo de saúde e educação para todos. Prof. Nelson foi um dos idealizadores e implementadores do SUS, um dos sistemas mais evoluídos do planeta. A CF/1988 aproxima a saúde dos direitos humanos, sociais e universais. Assim, é virtuoso rememorar as articulações entre Paulo Freire e a assessoria dada à equipe da FCM que atuava no CSE de Paulínia como uma ação importante e bem-sucedida de formação, de extensão e de efetivação de direitos.

Em relação ao perfil da população, tornou-se impactante ver que as salas de espera dos ambulatórios começaram a ficar pequenas para tantos pacientes. A população vinha de madrugada antes do CSE abrir e formava filas de espera. Iniciou-se uma preocupação com a chegada de pessoas com doenças mais avançadas e se o atendimento deveria começar por elas ou pelos que chegavam em primeiro. Como estariam as necessárias consultas oportunamente precoces? Como eram os locais de trabalho e as residências nos bairros periféricos e na zona rural? Esse acotovelamento e essa tensão na atenção à demanda no CSEP, pela enfermagem e pelos médicos, seria o início da reprodução, ainda que em menor escala, do que ocorria nos ambulatórios mais tradicionais de todas as cidades médias e grandes, isto é, a dificuldade de se fazer um diagnóstico precoce que evitasse o adoecimento, ou o atendimento tardio com maior sofrimento e custo. Em busca de se contrapor a essa lógica, iniciou-se contato com os locais onde essa população estava antes de chegar ao CSE e empreenderam-se visitas a empresas industriais e agropecuárias. Havia duas fazendas enormes onde habitava e trabalhava grande parte da população. Além disso, Paulínia é um polo petrolífero, com dezenas de indústrias químicas em torno da refinaria e indústrias satélites, com milhares de empregados que moravam ali ou nas cidades vizinhas. A maioria com médico do trabalho como obrigação legal. A pergunta que nós nos fazíamos era: Como estavam as causas das doenças, os diagnósticos, os tratamentos precoces e a salubridade do trabalho? Havia uma grande empresa que era um terminal de estrada de ferro e de caminhões que transportavam cereais com toneladas de grãos milho, soja, feijão e outros, que chegavam diariamente para serem guardados e redistribuídos por dezenas de trabalhadores braçais.

Começamos com alguns residentes e um docente rodiziando nas visitas a esses locais, montando um pequeno ambulatório em cada uma dessas empresas, para atendimento semanal. Por exemplo, em uma fazenda constatou-se que o grande problema de saúde daqueles adultos era simplesmente o alcoolismo. Perguntávamos: que respostas haveria para os trabalhadores rurais alcoólatras que vinham ao consultório com vários sintomas em órgãos de seus corpos afetados pelo alcoolismo?

Houve o caso de um trabalhador de pedreira que trazido com urgência do trabalho para o CSEP com sintomas de crise hipertensiva, era um rapaz novo. O colega que atendeu sugeriu visitar essa Pedreira. Não era possível constatar e comprovar, naquele momento, as causas dessa hipertensão, mas uma das possibilidades seria a tensão psíquica ocasionada pelos explosivos utilizados para estourar a pedra e transformá-la em pequenos blocos de granito. Havia 18 trabalhadores lá. Tomamos a pressão arterial de todos, apenas um apresentava pressão normal. Os demais estavam com hipertensão e tensão nervosa do trabalho de explodir e sair correndo para não levar pedrada em cima. Havia um passado de acidentes traumáticos e um óbito como resultado dessas explosões. Quase todos os contratados não possuíam registro na carteira de trabalho. Quanto à fazenda, foi acordado com o administrador a montagem de um pequeno consultório local uma vez por semana e, quanto à pedreira, uma visita mensal para controle da pressão, e incentivar a empresa para que adotasse medidas preventivas nas operações de trabalho.

Também em Paulínia visitamos um frigorífico de frangos que empregava cerca de quarenta mulheres. Os frangos eram mortos e imediatamente colocados um uma esteira rolante que os esquartejava, separava, tirava a pele, as vísceras, e saíam na outra ponta da esteira prontos para serem vendidos no supermercado. O frango inteiro era transformado em 20, 30, 40 pedaços esquartejados. As trabalhadoras eram expostas metro a metro nessa esteira. O número de desmaios chamou a atenção, além do que, uma das mulheres que desmaiava mais do que as outras, devido à tensão nervosa pelas horas em pé e exposição àquele cenário. Esse fenômeno patológico no final que aparecia na queda de pressão e nos desmaios. No terminal de grãos eram doenças pulmonares. A carga e descarga de vagões de trem e caminhões carregados de cereais levantavam uma poeira que nós não conseguíamos enxergar um ao outro a um metro de distância. Os trabalhadores estavam expostos a esta situação o dia todo, logo foram detectadas doenças pulmonares.

Buscamos unir o diagnóstico precoce dos que adoeciam antes dos outros a um trabalho com os proprietários das empresas tentando conferir alguma salubridade àquele ambiente de trabalho, foi uma experiência traumática e surpreendente para a equipe do CSEP.

Esse aprendizado nos levou a uma proposta de ambulatório circulante, uma vez por semana, para diagnósticos precoces. E, do ponto de vista preventivo, melhorar as condições de trabalho e as condições ambientais que levavam ao adoecimento. Não havia no CSEP estrutura e pessoal para tanto e, por conseguinte, mobilizamos autoridades, prefeitura e setores do âmbito estadual no sentido de expedirem medidas cautelares voltadas para melhorar os ambientes de trabalho.

Desta experiência, um aprendizado extremamente humano dizia respeito à diferença com que os doentes se relacionam com o CSEP. Dentro do ambulatório circulante, fora do centro, antes do diagnóstico da doença, o consultado exprimia-se com mais segurança, em tom mais autônomo, como quem conta a vida, o que estava sentindo e os medos de piorar. Ali, fluíam histórias com clareza e riqueza de causalidade maior do que no ambulatório do CSEP. Para nós ficava claro o local privilegiado de atenção básica à saúde: perto das residências e dos locais de trabalho.

Essas iniciativas eram objeto de conversas com Paulo Freire no CSEP. Ele se impressionou com os relatos sobre o que os trabalhadores conversavam e como assumiam o processo de consciência sobre o adoecimento por meio do ato de contar sua história de saúde e de sua família. A proposta do Professor no CSEP era de interagir com os médicos e a enfermagem que atuavam na área infantil, na área de adultos e na área feminina. Ele fazia questão de conversar com todos, incluindo funcionários e usuários. Certa vez ele pediu emprestado um jaleco, um pequeno avental branco e o colocou para poder conversar com os pacientes e testar que tipo de relações eles estabeleceriam com a enfermagem e com quem se apresentasse como educador. Quando conversamos sobre essa possibilidade de o sistema de saúde chegar até o local de vida e trabalho da população ele nos disse: “Vocês estão diante de um nó que precisa ser desatado e confesso que também me sinto implicado e desafiado nessa busca que vocês estão processando”.

No primeiro ciclo do ensino fundamental, foi debatido com as professoras e os pais dos alunos, um programa de saúde escolar. Em relação às verminoses, quando foi citado o ovo de vermes nas fezes, as crianças arregalaram os olhos. Então foi levado à escola um microscópio do CESP e demonstrado em lâminas, ovos de vermes e bactérias. Assim, viram pela primeira vez um mundo de seres invisíveis a olhos nus. Foi realizada também uma conversa de uma nutricionista com os alunos sobre alimentação e merenda escolar. Ações importantes, mas simples, óbvias e básicas.

A outra iniciativa foi a expansão das atividades. Com o crescimento urbano de Paulínia, o CESP propôs à Prefeitura Municipal a disponibilização de dois imóveis, um em bairro periférico e outro em conjunto habitacional recente, ambos de grande densidade populacional, com a finalidade de instalar duas unidades básicas de saúde como extensão do CESP, o que causou uma ótima repercussão.

Eram os primeiros anos de 1980, quando em nível nacional se avançava e se consolidava nas Prefeituras dos municípios maiores, a oferta de Unidades Básicas de Saúde, o que teve impacto na 8ª Conferência Nacional de Saúde/1986, que debateu e aprovou as diretrizes para o SUS. Foi nessa conjuntura que a Prefeitura Municipal de Paulínia iniciou a construção do Hospital Municipal e, a partir do CSEP, realizou a municipalização de todas as unidades de saúde.

Para finalizar, destaco que levar a saúde para a população não é nenhuma genialidade, nem uma descoberta científica e tecnológica inalcançável, é a mera democratização do que já se sabe há muito tempo, disponibilizando-se o conhecimento à população nos seus espaços de vida e trabalho. Nossa gestão no CSEP com grande satisfação foi sucedida por Gastão Wagner de Souza Campos, reconhecido e competente sanitarista e professor da Unicamp, que prosseguiu nas inovações a favor da população e dos trabalhadores da saúde.

Paulínia foi um território especial, não por sua condição financeira de município privilegiado, que muito arrecadava em decorrência da Petrobrás e das multinacionais que lá se encontravam, mas pela capacidade de promover ações e reflexões sobre a realidade sócio, econômica, política e cultural do local e do país a partir das pessoas que circularam por lá e que deixaram conquistas significativas, particularmente nas áreas da educação e saúde. A formação que os alunos receberam lá os predestinou a fazer um tipo de atenção e engajamento com a saúde pública, tanto do ponto de vista coletivo quanto individual, a partir de uma ação comunitária de enfrentamento dos problemas de saúde vinculados às necessidades. O desejo de uma formação profissional qualificada também foi marcado por uma perspectiva que apontava que o médico não tinha todas as respostas, ele precisava do paciente, dos demais colegas, da equipe para fechar os diagnósticos e buscar as melhores soluções. Era a produção de um pensamento e uma prática de educação e saúde que mesclava as contribuições da academia com a de diferentes atores da comunidade apontando para uma visão de saúde com equidade e participação.

A circulação de pensamento se voltava para o desejo de compreensão da realidade visando menos exploração da natureza, incluindo nela os seres humanos, o trabalho da universidade, o serviço de saúde e a educação comunitária. Essa era a pauta dos anos 1970 a 1990 que incluía a passagem de Paulo Freire e de novos gestores que estavam no município, e eram abertos a inciativas mais democráticas.

Havia uma abordagem comunitária que apontava para um futuro diferente, incluindo o meio ambiente, associado a uma visão de saúde na cidade e não restrita ao atendimento ambulatorial individualizado. De fato, se discutia uma dimensão de vidas mais solidárias, comunitárias, de apoio mútuo e a felicidade estava colocada como uma possibilidade coletiva e não apenas individual, Era uma proposta muito ambiciosa e a caminhada envolvia respeito e amorosidade.

Aqui, eu (Silvia) e o Aoki estávamos como residentes e depois como profissionais. Nós nos colocávamos na realidade da vida dos usuários e nosso aprendizado não se dava somente dentro dos serviços de saúde. Frequentemente fomos levados para as fazendas, os bairros, as empresas para fazer a saúde do trabalhador compreendendo os processos de trabalho e de adoecimento, conversando com aquele que era o nosso paciente no Centro. Nosso setting de aprendizado era composto pelo lado de fora (situações de risco) e pelo lado de dentro (ambulatório, grupo de gestantes, hipertensos, pediatria etc.). A concepção da educação como “prática da liberdade” foi transposta para a saúde e a educação em saúde, no contato individual e coletivo, na interação com grupos diversos, em territórios urbanos e rurais, em instituições públicas e privadas. O exercício era um convite à partilha e construção de novas possibilidades para a saúde entre o profissional e o usuário. O lutar contra a opressão se dava no contexto de vida dos usuários e no exercício republicano da medicina. Lembra-me muito “O cuidado de si”, do Foucault, mas voltado para que a ação política de cuidado da comunidade se realizasse. A partir dessas questões fomos aprendendo com os professores construtores destemidos, como Paulo Freire, a nos organizar de forma aberta, inclusiva e acolhedora, sem medo do usuário.

• Os serviços de saúde precisavam desejar que as pessoas estivessem lá e frequentassem aquele território múltiplo de profissionais da saúde e usuários. Os serviços de saúde e seus trabalhadores precisavam compreender seus usuários como uma riqueza e a razão da existência dos equipamentos de saúde.

• Os trabalhadores de saúde necessitavam compreender que tanto se aprende como se ensina na relação com os usuários, apesar de uma expectativa inicial diferente que induzia para uma relação de poder mais vertical do médico sobre o paciente;

• Os serviços de saúde mereciam se configurar como locais de troca de conhecimentos, ou seja, a ação de educação em saúde deveria ser o coração das intervenções em qualquer ponto do sistema, especialmente na atenção básica coletiva e individual.

• O desempenho técnico deveria ser sempre o de melhor qualidade possível: de conhecimentos técnicos, de equipamentos disponíveis e de tecnologias relacionais desenvolvidas na assistência;

• O trabalho em saúde poderia externar a dimensão do prazer e do gosto como estratégia que tinha seu pilar nas relações interpessoais.

As políticas de saúde passaram a reconhecer especificidades geradas pelas situações de vulnerabilidade social e exigiram novos modelos de organização dos serviços. Iniciativas com o Programa Mais Médicos, os Núcleos de Apoio à Saúde da Família, os Consultórios de Rua, as Unidades Básicas Fluviais de Saúde, as Unidades Móveis de Saúde Bucal, as Políticas Nacionais de Saúde Integral da População Negra, entre outras, se somaram à expansão da rede e ao aumento dos atendimentos do SUS⁴4 Campello T, coordenadora. Faces da desigualdade no Brasil. Um olhar sobre os que ficam para trás. Brasília: Clacso, Flacso, Ag. Igualdade; 2017..