Resumen

El objetivo es realizar un análisis comparativo de la implementación de la APS en nueve países de Suramérica. A partir de fuentes documentales fueron destacadas tres dimensiones: compromiso político, liderazgo y gobernanza; modelo de atención; involucramiento de comunidades y otros actores. Los resultados indican la existencia de compromiso formal que localiza la APS en el centro de los esfuerzos para lograr el acceso universal. Se observan procesos de revitalización en los subsistemas públicos, basados en la garantía de acciones preventivas, promocionales, de cura y rehabilitación; puerta de entrada; enfoque familiar y comunitario; población y territorio adscriptos; equipos multiprofesionales, y, en algunos casos, énfasis en la interculturalidad expresada en la concepción de “buen vivir”. Los procesos de revitalización de la APS fueron afectados por cambios políticos. Entre avances y retrocesos, no se logró superar la segmentación de cobertura. El momento actual es de rescate de políticas públicas más inclusivas y amplias, en el contexto de recomposición de los campos progresistas y democráticos. Difundir experiencias de los países puede contribuir para el desarrollo de un enfoque de APS integral, integrada y de calidad en la Región.

Palabras-clave:
Atención Primaria en Salud; Prestación Integrada de Atención de Salud; Acceso Universal en los Sistemas de Salud

Introducción

El enfoque integral de la Atención Primaria en Salud (APS) se ha convertido en un componente fundamental de la política y de las respuestas a innumerables problemas de salud en países de Suramérica. No obstante, el nivel de desarrollo alcanzado ha sido heterogéneo¹1 Giovanella L, organizadora. Atención Primaria de Salud em Suramérica. Rio de Janeiro: ISAGS; 2015.. A partir de la primera década del siglo XXI, con la redemocratización y asunción de gobiernos más progresistas, ganaron protagonismo procesos de revitalización de la APS²2 Giovanella L, Almeida PF. Atenção primária integral e sistemas segmentados de saúde na América do Sul. Cad Saude Publica 2017; 33(Supl. 2):e00118816..

A la agenda gubernamental, se incorporó los desafíos de construir instituciones democráticas y promover la inclusión social en un contexto de intensas disparidades, siendo la lucha contra la pobreza una prioridad. Se han implementado varios programas de asistencia social, incluyendo pensiones no contributivas y transferencias condicionadas de ingresos, rompiendo la relación entre la protección social y el mercado laboral³3 Fleury S. The Welfare State in Latin America: reform, innovation and fatigue. Cad Saude Publica 2017; 33(Supl. 2):e00058116.. En este contexto, la perspectiva de sistemas universales de salud basados en nuevos modelos de APS ha alcanzado mayor visibilidad, a pesar de que no se ha logrado superar la segmentación de la cobertura y la fragmentación de los cuidados⁴4 Conill EM, Xavier DR, Piola SF, Silvio Silva SF, Barros HSB, Báscolo E. Determinantes sociais, condicionantes e desempenho dos serviços de saúde em países da América Latina, Portugal e Espanha. Cien Saude Colet 2018; 23(7):2171-2186..

En 2022, la Organización Mundial de la Salud (OMS) y el Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia (UNICEF) propusieron un Marco Operativo que identifica condicionantes estratégicos estructurales y operacionales para el desarrollo de sistemas de salud basados en un enfoque integral de APS⁵5 World Health Organization (WHO). United Nations Children's Fund (UNICEF). Primary health care measurement framework and indicators: monitoring health systems through a primary health care lens. Geneva: WHO/UNICEF; 2022.. Reafirma la necesidad de fortalecer el liderazgo, la gestión y la gobernanza mediante un énfasis renovado en las Funciones Esenciales de Salud Pública; la capacidad de las redes de atención para ampliar el acceso; además de la expansión sostenible de los recursos públicos para financiar la protección social⁵5 World Health Organization (WHO). United Nations Children's Fund (UNICEF). Primary health care measurement framework and indicators: monitoring health systems through a primary health care lens. Geneva: WHO/UNICEF; 2022.. Sin embargo, el camino hacia esta propuesta no es trivial y ha enfrentado obstáculos, especialmente con gobiernos conservadores que se instalaron en países de Suramérica en la década de los 2010⁶6 Silva FP. O Fim da Onda Rosa e o Neogolpismo na América Latina. Rev SulAm Cien Politica 2018; 4(2):165-178.. Sin duda, analizar las políticas públicas de APS en la región, sus perspectivas y retrocesos, modulados en gran medida por el contexto de las nuevas democracias, es central para la construcción de sistemas de salud basados en la concepción de la salud como derecho.

Este artículo tiene como objetivo realizar un análisis comparativo de la implementación de la APS integral en países seleccionados de América del Sur. En una mirada transversal, se buscó identificar similitudes, contrastar divergencias y aprender lecciones que puedan iluminar las estrategias políticas para la continua construcción de la APS y garantizar el acceso universal en nuestras frágiles democracias.

Metodología

Para el análisis transversal, fueron priorizadas tres dimensiones del Marco Operativo para la Atención Primaria de Salud - compromiso político, liderazgo y gobernanza; modelo de atención; involucramiento de comunidades y otros actores - tomando como base el documento “Primary health care measurement framework and indicators: monitoring health systems through a primary health care lens” - PCH monitoring conceptual framework⁵5 World Health Organization (WHO). United Nations Children's Fund (UNICEF). Primary health care measurement framework and indicators: monitoring health systems through a primary health care lens. Geneva: WHO/UNICEF; 2022.. Las dimensiones fueron informadas con basis en el estudio “Atención Primaria de Salud en Suramérica” desarrollado por el Instituto Suramericano de Gobierno en Salud (ISAGS) de UNASUR¹1 Giovanella L, organizadora. Atención Primaria de Salud em Suramérica. Rio de Janeiro: ISAGS; 2015. (Cuadro 1). Las dimensiones abarcan condicionantes estructurales y operacionales de la gobernanza y organización de los sistemas de salud basados en el enfoque integral de APS.

Para alcanzar el objetivo se realizó una revisión de nueve de los doce países suramericanos que formaron parte de un estudio anterior⁷7 Giovanella L, Vega-Romero R, Tejerina-Silva H, Almeida PF, Ríos G, Goede H, Acosta-Ramirez N, Oliveira S. Atención primaria de salud en Suramérica. ¿Reorientación hacia el cuidado integral? In: Giovanella, organizadora. Atención Primaria de Salud em Suramérica. Rio de Janeiro: ISAGS; 2015. p. 23-58.

8 Ríos G. Atención primaria de salud en Argentina, Paraguay y Uruguay. In: Giovanella, organizadora. Atención Primaria de Salud em Suramérica. Rio de Janeiro: ISAGS; 2015. p. 59-111.

9 Tejerina-Silva H. Atención primaria de salud en Bolivia, Ecuador y Venezuela: ¿Transición hacia la atención primaria integral? In: Giovanella L, organizadora. Atención Primaria de Salud en Suramérica. Rio de Janeiro: ISAGS; 2015. p. 111-151.^-1010 Vega Romero R, Acosta Ramírez N. La atención primaria em sistemas de salud basados en el aseguramiento: El caso de Chile, Colombia y Perú. In: Giovanella L, organizadora. Atención Primaria de Salud en Suramérica. Rio de Janeiro: ISAGS; 2015. p. 155-192.: Argentina, Bolivia, Brasil, Chile, Colombia, Ecuador, Paraguay, Perú y Uruguay. Las fuentes de información y producción de los datos fueron: revisión bibliográfica, análisis de documentos, consultas en los sitios web de los Ministerios de Salud y otros órganos gubernamentales, documentos de organizaciones internacionales. El análisis documental y bibliográfico se complementó con datos de la Organización Mundial de la Salud (OMS) y la Comisión Económica para América Latina y el Caribe (CEPAL).

El análisis comparativo entre los países, además de un panorama, posibilitó formular lecciones aprendidas de los procesos de reforma identificando desafíos futuros para la transformación y construcción de sistemas de salud resilientes basados en un enfoque de APS integral e integrada.

Resultados

Compromiso político, liderazgo y gobernanza

El liderazgo, el compromiso político y la gobernanza reflejan la existencia de una visión comprensiva y el compromiso formal (políticas, leyes y estructuras) que ubica a la APS en el centro de los esfuerzos para lograr el acceso universal de salud⁵5 World Health Organization (WHO). United Nations Children's Fund (UNICEF). Primary health care measurement framework and indicators: monitoring health systems through a primary health care lens. Geneva: WHO/UNICEF; 2022. (Cuadro 1).

Legislación sobre el derecho a la salud

Diversos países de Suramérica, en los procesos de democratización, promulgaron nuevas constituciones donde el derecho a la salud debe ser garantizado por el Estado, sin embargo, con diversidad en la amplitud y las responsabilidades de los gobiernos. El derecho universal es explícito en las constituciones nacionales de Brasil (1988), Bolivia (2009) y Ecuador (2009). En Colombia, la Constitución de 1991, consagra el derecho a la salud como un servicio público y responsabilidad del Estado, reconocida por la Corte Constitucional y, la Ley Estatutaria de Salud del 2015, ratifica el derecho a la salud como imprescindible. En Uruguay, fue definido en legislación nacional (2007). En Paraguay, el derecho a la salud se hizo más explícito con la reforma del Sistema Nacional de Salud, en 2008. En Argentina, se establece a partir de declaraciones/pactos internacionales que el país ha ratificado. En Perú, la Constitución define el derecho a la salud con atribuciones mixtas del Estado y mercado. Chile se encuentra en proceso de elaboración de una nueva Constitución con ampliación de los derechos sociales y de salud.

Protección social en salud y segmentos de cobertura en salud

Al presente, como resultado de las reformas de las dos últimas décadas, los sistemas de salud de América del Sur adquirieron diversos contornos, pero no se alcanzó a superar la segmentación de la cobertura con presencia de subsistemas. En estos contextos, la adopción de un enfoque integral de APS requiere una mayor capacidad de rectoría por parte de las autoridades de salud, para coordinar los distintos actores e instituciones responsables de la provisión de los servicios.

El Cuadro 2 sintetiza los segmentos de la protección social en salud en los nueve países.

Existencia de política nacional de salud orientada a la APS

Todos los nueve países destacan la APS en las políticas nacionales como prioridad para la reducción de desigualdades y el logro al acceso universal de la salud, a pesar de persistencia de redes fragmentadas e inequidades en el acceso y coberturas.

Las legislaciones o normativas nacionales fueron actualizadas a partir de la primera década de los años 2000. La institucionalidad es diferenciada, desde la referencia a la APS como base del sistema de salud en la Constitución (Ecuador), leyes nacionales (Bolivia, Colombia, Uruguay) o normativas ministeriales (Argentina, Brasil, Chile, Paraguay). Siete países - Bolivia, Brasil, Chile, Colombia, Ecuador, Paraguay y Perú - proponen nuevos modelos asistenciales en APS.

Atribuciones de las esferas gubernamentales en APS

Los países definen directrices políticas y organizan líneas generales para el funcionamiento de la APS desde el nivel nacional. En todos los casos, los ministerios de salud son los principales responsables por la formulación de la política, con excepción de Argentina donde las provincias tienen un rol importante.

En la mayor parte de los países, la provisión de servicios de APS está descentralizada para los departamentos o municipios (Argentina, Bolivia, Brasil, Chile, Ecuador). En otros, los establecimientos están directamente vinculados al Ministerio de Salud a nivel nacional, como en Paraguay y Uruguay. En los países con diversidad de seguros de salud, las aseguradoras juegan un rol importante. En Colombia, las Empresas Administradoras de Planes de Beneficios y las autoridades locales tienen atribuciones distintas para definir su propio modelo de organización de la red. En Perú, aunque los gobiernos locales tengan un rol, las administradoras de fondos de aseguramiento contratan servicios públicos o privados para la provisión de un conjunto predefinido de acciones. En Uruguay, la organización de los servicios es distinta entre las entidades públicas (más integral) y privadas (cuidado individual) que componen el sistema integrado de salud.

Modelo de atención

Un enfoque de APS integral requiere implementar modelos de atención que promueven la prestación de servicios de salud de alta calidad, centrados en las personas y en el marco de una provisión integrada a lo largo del curso de vida⁵5 World Health Organization (WHO). United Nations Children's Fund (UNICEF). Primary health care measurement framework and indicators: monitoring health systems through a primary health care lens. Geneva: WHO/UNICEF; 2022. (Cuadro 1).

Abordajes y modelos de atención en APS

Entre los países, se observa procesos de revitalización de la APS basados en componentes comunes: garantía de acciones preventivas, promocionales, de cura y rehabilitación; fortalecimiento de la función de puerta de entrada; enfoque familiar y comunitario con población y territorio adscriptos; equipos multiprofesionales, y, en algunos casos, énfasis en la interculturalidad expresada en la concepción de “buen vivir”, como es el caso de Bolivia y Ecuador. Para las poblaciones con cobertura por seguros, los servicios de APS se centran en el cuidado médico individual a través de consultas ambulatorias. El Cuadro 3 sintetiza los abordajes de APS en los países.

Diseño de los servicios

La territorialización de los servicios de APS con adscripción poblacional por equipos de salud se observa en casi todos los países. En Uruguay, en el caso de la Administración de los Servicios de Salud del Estado hay un padrón de afiliados bajo responsabilidad de cada Red de Atención Primaria, aunque no hay adscripción a sus unidades asistenciales. En Colombia, en el sector público, hay una normativa, desde el 2022, para la conformación del Programa de Equipos Básicos de Salud por parte de las Empresas Sociales del Estados (centros de primer nivel públicos), que deben operar en un territorio definido¹¹11 Colombia. Ministerio de Salud y Protección Social. Resolución 2.206, de 2022. Por la cual se determinan los criterios de asignación de recursos para apoyar la financiación del Programa de Equipos Básicos de Salud. Bogotá: Minsalud; 2022.. En Bolivia, hay territorialización, pero los usuarios pueden acceder a otros servicios en la práctica, aunque están vinculados geográficamente a un único establecimiento de APS¹²12 Giovanella L, Almeida PF, Perodin A, Le Lez J. Evaluación de medio término del Proyecto Mejoramiento de las Condiciones de Salud y la Calidad de Vida en el Altiplano Boliviano (PROMESA). Representación OPS/OMS en Bolivia, KOICA; 2022.. En algunos países, los usuarios tienen que inscribirse en los servicios de APS, como en Chile. Se requiere el registro activo del ciudadano para acceder a los servicios de APS en Bolivia, Chile y Colombia.

El número de habitantes asignados por equipo varía en el propio país como entre los países, con promedios que van de 3.000 en Brasil y 4.000 en Ecuador, hasta 5.000 en Chile y Paraguay. En Colombia, la cantidad de usuarios para cada equipo está definida, pero el lineamiento aun no fue divulgado. En Argentina, la territorialización solo se evidencia en algunos municipios y provincias. En Uruguay no hay adscripción. En todos los países, el número de habitantes asignados por equipo de APS sufre variaciones en función de las características de los territorios, como la pertenencia a áreas rurales y/o de mayor vulnerabilidad social⁷7 Giovanella L, Vega-Romero R, Tejerina-Silva H, Almeida PF, Ríos G, Goede H, Acosta-Ramirez N, Oliveira S. Atención primaria de salud en Suramérica. ¿Reorientación hacia el cuidado integral? In: Giovanella, organizadora. Atención Primaria de Salud em Suramérica. Rio de Janeiro: ISAGS; 2015. p. 23-58.

8 Ríos G. Atención primaria de salud en Argentina, Paraguay y Uruguay. In: Giovanella, organizadora. Atención Primaria de Salud em Suramérica. Rio de Janeiro: ISAGS; 2015. p. 59-111.

9 Tejerina-Silva H. Atención primaria de salud en Bolivia, Ecuador y Venezuela: ¿Transición hacia la atención primaria integral? In: Giovanella L, organizadora. Atención Primaria de Salud en Suramérica. Rio de Janeiro: ISAGS; 2015. p. 111-151.^-1010 Vega Romero R, Acosta Ramírez N. La atención primaria em sistemas de salud basados en el aseguramiento: El caso de Chile, Colombia y Perú. In: Giovanella L, organizadora. Atención Primaria de Salud en Suramérica. Rio de Janeiro: ISAGS; 2015. p. 155-192..

La prestación de servicios de APS se caracteriza por una composición de los equipos diversificada conforme el tipo de unidad. En todos los países, en los centros de salud, el médico general y el enfermero están presentes. El auxiliar y/o técnico de enfermería, en la mayor parte. Como resultado de las reformas, los países incorporaron el Agente Comunitario de Salud, Promotor de Salud o Técnicos de APS como trabajador, remunerado o voluntario, de los equipos básicos de APS⁷7 Giovanella L, Vega-Romero R, Tejerina-Silva H, Almeida PF, Ríos G, Goede H, Acosta-Ramirez N, Oliveira S. Atención primaria de salud en Suramérica. ¿Reorientación hacia el cuidado integral? In: Giovanella, organizadora. Atención Primaria de Salud em Suramérica. Rio de Janeiro: ISAGS; 2015. p. 23-58..

Las acciones y servicios en general se ofrecen a través de una cartera o paquete predefinido en planes o programas, que buscan establecer un estándar esencial de intervenciones y procedimientos accesibles a la población, incluyendo medicamentos básicos. La mayoría de los países establece planes de atención/prevención/promoción basados en cursos de vida, desde el embarazo/infancia hasta el adulto mayor, abarcando a mujeres, adolescentes y adultos. En común, se prevé consultas externas, actividades domiciliarias, vacunación, programas de control de enfermedades infecciosas, atención prenatal, crecimiento/desarrollo infantil y enfermedades crónicas no transmisibles.

Infraestructura física

En los nueve casos, los principales tipos de unidades de APS son centros y puestos de salud, con funcionamiento de lunes a viernes, en general, por intermedio de estructuras públicas gubernamentales. Son observadas iniciativas para aumentar la capacidad resolutiva, y la accesibilidad de los servicios, con la incorporación de métodos diagnósticos, guardia médica de 24 horas, entre otras, sobre todo, en las áreas urbanas. En la mayoría de los países, los puestos de salud operan con profesionales técnicos, con atenciones discontinuadas, en las áreas rurales. En algunos, los proveedores de Seguros Sociales atienden sus afiliados en establecimientos propios, como en Uruguay y Perú. En Colombia las Empresas Sociales del Estado en el sector público suministra atención para los usuarios de los seguros sociales. En algunos casos, unidades móviles de prestación de la APS son estrategias para aumentar el acceso a poblaciones rurales y alejadas.

Coordinación de los cuidados e integración de las redes

En los nueve casos, con excepción de algunas experiencias más localizadas, las Redes Integradas de Servicios de Salud (RISS)¹³13 Organización Panamericana de la Salud (OPS). La Renovación de la Atención Primaria de Salud en las Américas. Redes Integradas de Servicios de Salud. Conceptos, Opciones de Política y Hoja de Ruta para su Implementación en las Américas. Washington, D.C.: OPS; 2010., no se constituyeron. Los servicios de salud operan en paralelo, para grupos de población segregados por líneas de atención o curso de vida. Los altos niveles de segmentación de los sistemas de salud tornan más complejas la coordinación entre niveles. En ese sentido, algunas iniciativas identificadas para la constitución de las RISS se limitan al segmento público.

También se observan distintas formas de conformación territorial y autoridades sanitarias a cargo de las RISS. En Argentina, Bolivia, Chile, Ecuador se identifican autoridades regionales (distritales/departamentales/servicios de salud). En Colombia, arreglos fragmentados donde cada seguradora cubre sus afiliados y en Paraguay, centralizados en el nivel nacional. En el caso de Brasil, las RISS son dependientes de arreglos intermunicipales, en lenta construcción.

El tránsito de informaciones clínicas sigue a cargo de los usuarios cuando las atenciones acontecen en los distintos niveles asistenciales, con discontinuidad. Incluso en países que lograron (aunque parcialmente) implementar registros electrónicos en la APS (Brasil, Chile, por ejemplo) no hay historia clínica electrónica integrada en toda la red. En Uruguay, la Historia Clínica Electrónica Nacional asegura un conjunto mínimo de datos a los cuales se accede en los diferentes niveles de atención y entre los diferentes prestadores del Sistema Nacional Integrado de Salud, con interoperabilidad sintáctica y semántica¹⁴14 Uruguay. Ministerio de Salud Pública. Avances en la consolidación del Sistema Nacional Integrado de Salud. Montevideo: Ministerio de Salud Pública; 2019.. Los tiempos de espera no son monitoreados o accesibles públicamente, excepción son Uruguay y Chile⁸8 Ríos G. Atención primaria de salud en Argentina, Paraguay y Uruguay. In: Giovanella, organizadora. Atención Primaria de Salud em Suramérica. Rio de Janeiro: ISAGS; 2015. p. 59-111.^,1515 Chile. Ministerio de Salud. Plan Nacional de Tiempos de Espera No GES en Chile en Modelo de Atención en RISS (Redes Integradas de Servicios de Salud) 2014-2018. Santiago: Subsecretaría de Redes Asistenciales; 2018..

Las posibilidades de derivación son definidas también por las asimetrías de oferta de servicios, que hace que sean más factibles en las regiones centrales y capitales y más difíciles en las regiones alejadas y rurales.

Fuerza de trabajo para la APS

La densidad de médicos por mil habitantes se distribuye en un amplio rango entre los países. Uruguay y Argentina tienen tasas superiores al promedio de la OCDE¹⁶16 Organization for Economic Cooperation and Development (OECD). Estadísticas en salud [Internet]. 2019 [acceso 2023 abr 1]. Disponible em: https://stats.oecd.org/viewhtml.aspx?datasetcode=HEALTH_REAC&lang=en.
https://stats.oecd.org/viewhtml.aspx?dat... . Los demás, están por debajo del promedio. Todavía, se pueden distinguir dos grupos: uno más cercano a la media 2,5 - Chile, Brasil, Colombia, Ecuador; y Bolivia, Paraguay y Perú, con mayor restricción¹⁷17 Word Health Organization (WHO). World health statistics 2022: monitoring health for the SDGs, sustainable development goals. Geneva: WHO; 2022..

La variación de profesionales es aún más pronunciada con relación a las enfermeras y matronas, incluyendo auxiliares y técnicos. Chile y Brasil (13,3 y 10,1) tienen una relación más alta de profesionales en esta categoría. Algunos países tienen densidades más altas de médicos que de enfermeras, como Argentina, Colombia y Uruguay¹⁷17 Word Health Organization (WHO). World health statistics 2022: monitoring health for the SDGs, sustainable development goals. Geneva: WHO; 2022.. En cuanto a la densidad de odontólogos y farmacéuticos, las mayores son en Brasil y Chile, además de Uruguay (solo odontólogos)¹⁷17 Word Health Organization (WHO). World health statistics 2022: monitoring health for the SDGs, sustainable development goals. Geneva: WHO; 2022. (Tabla 1).

Pese las diferencias, todos los países de América del Sur tienen un número insuficiente de trabajadores de salud en el sector público, sobre todo en la APS, con énfasis en la categoría médica. No existen estadísticas organizadas sobre la disponibilidad de la fuerza de trabajo para la APS, pero consenso de que la oferta es insuficiente cualitativa y cuantitativamente.

En la mayor parte de los países se define que los médicos generalistas deben actuar en la APS. Sin embargo, son escasos los profesionales con esta especialidad. Una excepción parece ser Ecuador, que registra la especialidad en Salud Familiar y en APS como la tercera más grande del país¹⁸18 Ecuador. Instituto Nacional de Estadística y Censos (2019). Anuario de Recursos y Actividades de Salud; 2019..

Uno de los principales problemas para la fijación de profesionales está en la regulación de las relaciones laborales. Hay diversidad de vínculos laborales y formas de remuneración, con tendencia a la precarización de las condiciones de trabajo, sin garantías de beneficios sociales. Solamente en Chile y Bolivia la mayoría de los profesionales de APS son funcionarios públicos. En Chile hay una carrera funcional nacional para la APS.

Para enfrentar la insuficiente oferta de médicos, Bolivia, Brasil, Ecuador y Uruguay mantuvieron cooperación con Cuba. Bolivia, además de brindar servicios de APS con profesionales cubanos, promovió la formación de médicos en la Escuela Latinoamericana de Medicina, en Cuba. En Brasil, en 2013, fue creado el Programa Más Médicos, el cual se basó en los ejes de infraestructura, formación y provisión de médicos para a APS. El “Más Médicos” mejoró las tasas de acceso a la salud en el país y contó con un gran contingente de médicos cubanos, 80% del total en 2018¹⁹19 Separavich MA, Couto MT. Programa Mais Médicos: revisão crítica da implementação sob a perspectiva do acesso e da universalização da atenção à saúde. Cien Saude Colet 2021; 26(Supl. 2):3435-3446.. El cambio al gobierno conservador en Brasil provocó la ruptura de los acuerdos con Cuba, en 2018.

Uso de tecnologías digitales para la salud en la APS

El uso de tecnologías digitales no está fuertemente desarrollado. Los países documentan sistemas de información sin integración e interoperabilidad con el nivel secundario y terciario y entre prestadores en los diversos segmentos de cobertura, lo que agudiza la fragmentación de los cuidados.

La pandemia del COVID-19 ha hecho más explícita la necesidad de incrementar el uso de las Tecnologías de Información y Comunicación (TIC) para el cuidado en salud. Varios países han implementado acciones en este sentido, con los recursos de la telemedicina, recetas médicas digitales y atención remota a los usuarios (Brasil, Chile, Uruguay), herramientas de tamizaje y seguimiento (Chile, Colombia), información de la población y apoyo a estrategias de vacunación (Argentina), y capacitación virtual de profesionales²⁰20 Giovanella L, Vega R, Tejerina-Silva H, Acosta-Ramirez N, Parada-Lezcano M, Ríos G, Iturrieta D, Almeida PF, Feo O. ¿Es la Atención Primaria de Salud Integral parte de la respuesta a la pandemia de Covid-19 en Latinoamérica? Trab Educ Saude 2021; 19:e00310142.

21 Organización Panamericana de la Salud (OPS). Estrategia para el establecimiento de sistemas de salud resilientes y la recuperación en la etapa posterior a la pandemia de COVID-19 a fin de mantener y proteger los logros de la salud pública. Washington, D.C.: OMS/OPS; 2022.^-2222 Ghiglia MMC. Telemedicina: su rol en las organizaciones de salud. Rev Med Urug 2020; 36(4):411-417..

Involucramiento de comunidades y otros actores

El involucramiento de las comunidades y actores relevantes de todos los sectores para identificar problemas, definir soluciones, priorizar acciones a través del dialogo, es uno de los determinantes estratégicos para la APS y acceso universal⁵5 World Health Organization (WHO). United Nations Children's Fund (UNICEF). Primary health care measurement framework and indicators: monitoring health systems through a primary health care lens. Geneva: WHO/UNICEF; 2022. (Cuadro 1).

Estrategias nacionales, subnacionales y locales para la participación comunitaria

Casi todos los países cuentan con una estructura formal de participación social en salud y tienen prevista la estructura de Consejos de Salud por niveles o territorios. En Bolivia y Ecuador, la concepción del “buen vivir” que orienta la política de salud se expresa en la articulación intersectorial y en las instancias de participación social, con respeto a la identidad cultural de las poblaciones. El Cuadro 4 presenta las estructuras formales de participación social en los países.

Mecanismos de coordinación entre sectores con participación y compromiso comunitario

En general, los países presentan directrices y espacios que favorecen la intersectorialidad. En Argentina, el Consejo Nacional de Coordinación de Políticas Sociales integra ministerios sociales. En Ecuador, la coordinación de las acciones intersectoriales la realiza el Ministerio Coordinador de Desarrollo Social, con la articulación de varios ministerios, incluido el Ministerio de Salud. Chile, Colombia, Perú y Uruguay también presentan una coordinación más estructurada y específica de la interacción entre sectores. En Brasil, las acciones intersectoriales están presentes en políticas específicas y en el trabajo de los equipos de la ESF. Este es también el caso de Bolivia, donde la intersectorialidad se realiza en las prácticas de los equipos SAFCI; y en Paraguay, donde los equipos de la ESF trabajan para fortalecer las Comisiones y Consejos locales.

Interculturalidad

América del Sur tiene una gran diversidad cultural, con una fuerte presencia de pueblos originarios. El enfoque intercultural y la integración de saberes y prácticas de la medicina tradicional de los pueblos originarios indígenas y campesinos, en especial en Bolivia y Ecuador, está presente en las políticas de salud. Las Constituciones establecen estados plurinacionales y orientan sus políticas por el “buen vivir”. En los otros países, la interculturalidad es desarrollada, principalmente, en programas específicos de salud indígena (Cuadro 4).

Lecciones aprendidas

En muchos países de Suramérica el derecho a la salud está expreso en las Constituciones nacionales, promulgadas en los procesos de democratización. Sin embargo, además del compromiso político, fundamental para el desarrollo de sistemas de salud universales, la garantía del derecho es dependiente de un proceso social más amplio, que involucra valores, normas y una dinámica social que permita su efectiva implementación⁴4 Conill EM, Xavier DR, Piola SF, Silvio Silva SF, Barros HSB, Báscolo E. Determinantes sociais, condicionantes e desempenho dos serviços de saúde em países da América Latina, Portugal e Espanha. Cien Saude Colet 2018; 23(7):2171-2186.. La concepción de APS, en general, no ha logrado superar la continuidad de paquetes para grupos específicos y manutención de un sistema de protección social segmentado, a pesar de la ampliación de cobertura del aseguramiento en salud alcanzada en los últimos años. Además, permanece circunscrita al componente público de los sistemas de salud.

Otro reto es que los procesos de implementación en el nivel local no siempre lograron los objetivos más amplios y estructurantes de las políticas nacionales de APS. En Chile, por ejemplo, se reporta un cumplimiento del 56% de los objetivos del MAIS-FC a nivel nacional, con peor desempeño en municipios pequeños, con población rural y mayor porcentaje de pobreza²³23 Moraga-Cortés F, Bahia TC, Prada CA. Gasto em atenção primária à saúde em dois governos do Chile pós-ditadura. Cad Saude Publica 2021; 37(3):e00244719.. En Brasil, aunque el acceso a la salud ha aumentado y altos porcentajes de usuarios refieran las unidades básicas de salud del SUS como su fuente regular de cuidado, se ha observado una disminución en el número de visitas mensuales por los Agentes Comunitarios de Salud, atención incompleta a usuarios con enfermedades crónicas y limitaciones para garantizar la coordinación asistencial²⁴24 Giovanella L, Bousquat A, Schenkman S, Almeida PF, Sardinha LMV, Vieira MLFP. Cobertura da Estratégia Saúde da Família no Brasil: o que nos mostram as Pesquisas Nacionais de Saúde 2013 e 2019. Cien Saude Colet 2021; 26(Supl. 1):2543-2556.^,2525 Cruz MJB, Santos AF, Macieira C, Abreu DMX, Machado ATGM, Andrade EIG. Avaliação da coordenação do cuidado na atenção primária à saúde: comparando o PMAQ-AB (Brasil) e referências internacionais. Cad Saude Publica 2022; 38(2):e00088121..

Conill et al.⁴4 Conill EM, Xavier DR, Piola SF, Silvio Silva SF, Barros HSB, Báscolo E. Determinantes sociais, condicionantes e desempenho dos serviços de saúde em países da América Latina, Portugal e Espanha. Cien Saude Colet 2018; 23(7):2171-2186. advierte que la universalización de la cobertura desde la APS en América del Sur, sin cambiar el modelo de atención, trae riesgos de aumento del consumo de servicios de salud, sin responder a las necesidades de las poblaciones. El diseño territorial de los servicios es una marca en América del Sur, que incorpora la determinación social de la salud y el vínculo con la comunidad²⁶26 Breilh J. La determinación social de la salud como herramienta de transformación hacia una nueva salud pública (salud colectiva). Rev Fac Nac Salud Publica 2013; 31:13-27.^,2727 Giovanella L, Mendonça MHM, Buss PM, Fleury S, Gadelha CAG, Galvão LAC, Santos RF. De Alma-Ata a Astana. Atenção primária à saúde e sistemas universais de saúde: compromisso indissociável e direito humano fundamental. Cad Saude Publica 2019; 35(3):e00012219.. La gran variación en la cantidad de población inscrita, sin embargo, debilita estos aspectos en arreglos con miles de usuarios inscritos por los equipos.

La composición de los equipos multidisciplinarios es expresión de las reformas a favor de una APS renovada. Esta configuración difiere de los países europeos, que tradicionalmente centran la APS en médicos de familia o médicos generales. Los equipos con trabajo multi/interdisciplinario se adaptan mejor a la complejidad de las necesidades de salud, con el potencial de integrar diferentes enfoques²⁸28 O'Reilly P, Lee SH, O'Sullivan M, Cullen W, Kennedy C, MacFarlane A. Assessing the facilitators and barriers of interdisciplinary team working in primary care using normalisation process theory: An integrative review. PLoS One 2017; 12(5):e0177026. Erratum in: PLoS One 2017; 12(7):e0181893..

Las iniciativas de mejoría y calificación de la infraestructura física y de insumos de los servicios que brindan la APS son parte de las distintas reformas. Las condiciones estructurales de los establecimientos representan un factor determinante para definir la extensión de las prácticas en salud²⁹29 Girardi SN, Carvalho CL, Pierantoni CR, Costa JO, van Stralen ACS, Lauar TV, Renata Bernardes David RB. Avaliação do escopo de prática de médicos participantes do Programa Mais Médicos e fatores associados. Cien Saude Colet 2016; 21(9):2739-2748.. La disponibilidad y suficiencia de insumos en los Centros/Puestos de Salud, como pruebas rápidas, medicamentos esenciales y la recolección de material biológico pueden colaborar en la reducción de las desigualdades de acceso. La disponibilidad continua y suficiente de insumos debe ser considerada por las políticas y el financiamiento. No menos importante, es la implementación de prácticas avanzadas de enfermería para aumentar la extensión, coordinación y calidad de la APS³⁰30 Organização Pan-Americana da Saúde (OPS). Ampliação do papel dos enfermeiros na atenção primária de saúde. Washington, DC: OPS; 2018..

Los equipos y equipamientos móviles y puestos de salud podrían ser estructuras capaces de ampliar el acceso en zonas alejadas y rurales, pero, en general, no presentan la estructura física, financiación y de recursos humanos adecuados³¹31 Almeida PF, Santos AM, Cabral LMS, Fausto MCR. Contexto e organização da atenção primária à saúde em municípios rurais remotos no Norte de Minas Gerais, Brasil. Cad Saude Publica 2021; 37(11):e00255020.. Un caso exitoso, por ejemplo, en Brasil, son los Equipos de Salud Fluviales y Unidades Básicas de Salud Fluvial que desarrollan un papel importante en la asistencia a la población ribereña amazónica³²32 Garnelo L, Parente RCP, Puchiarelli MLR, Correia PC, Torres MV, Herkrath FJ. Barriers to access and organization of primary health care services for rural riverside populations in the Amazon. Int J Equity Health 2020; 19:54..

La densificación tecnológica y la informatización completa son desafíos no superados para ampliar el alcance y resolución de la APS. Cabe señalar que la disponibilidad de TIC por sí sola no es suficiente para la incorporación al proceso de trabajo de los equipos. El uso efectivo puede ser motivado por la formación continua de los profesionales con la inclusión del tema en los cursos de pregrado, así como la difusión de la herramienta entre los equipos³³33 Damasceno RF, Caldeira AP. Fatores associados à não utilização da teleconsultoria por médicos da Estratégia Saúde da Família. Cien Saude Colet 2019; 24(8):3089-3098..

En los casos estudiados, los Centros de Salud han asumido, gradualmente, la función de coordinador para la derivación a la atención especializada, sin embargo, no se logró la implementación de las RISS. Un factor crucial es el establecimiento de mecanismos de monitoreo, transparencia de las listas de espera y definición de los tiempos máximos estipulados por ley para algunas enfermedades, como en Uruguay y Chile. La adopción ampliada de las TIC combinada con estrategias de acomodación mutua son estrategias de reconocido valor para la promoción del continnum asistencial. Además de la disponibilidad de servicios especializados, son necesarios incentivos (financieros y no financieros), protocolos clínicos y gerenciales consensuados y definición de coordinadores de casos. Otro reto es considerar en el diseño de los flujos asistenciales el contexto de los usuarios (disponibilidad de transporte, acceso geográfico, cultural) y sus trayectorias habituales de atención. En este sentido, la garantía del transporte sanitario es un factor crucial para el acceso y continuidad de la atención³⁴34 Almeida PF, Santos AMD, Silva Cabral LMD, Anjos EFD, Fausto MCR, Bousquat A. Water, land, and air: how do residents of Brazilian remote rural territories travel to access health services? Arch Public Health 2022; 80(1):241..

La relación desbalanceada entre distintas categorías profesionales dificulta que los equipos sean interdisciplinarios. Se han realizado esfuerzos en las políticas públicas para aumentar la disponibilidad de profesionales en los países de América del Sur, con incremento y programas de provisión de médicos, con amplia participación de profesionales cubanos²²22 Ghiglia MMC. Telemedicina: su rol en las organizaciones de salud. Rev Med Urug 2020; 36(4):411-417.^,3535 Peña López MA. Reforma estatal y capacidad institucional: Análisis de la atención primaria de salud en Ecuador (2008-2016) [tesis]. Barcelona: Universidad Autónoma de Barcelona; 2019.. Sin embargo, permanece el reto de la retención de trabajadores de salud capacitados para ofrecer servicios de calidad a las poblaciones, sobre todo, de áreas remotas y/o desfavorecidas³⁶36 Franco CM, Lima JG, Giovanella L. Atenção primária à saúde em áreas rurais: acesso, organização e força de trabalho em saúde em revisão integrativa de literatura. Cad Saude Publica 2021; 37(7):e00310520.. Además de la escasez, la distribución es deficiente y favorece las zonas urbanas, en detrimento de las de mayor pobreza, rurales, remotas o fronterizas³⁶36 Franco CM, Lima JG, Giovanella L. Atenção primária à saúde em áreas rurais: acesso, organização e força de trabalho em saúde em revisão integrativa de literatura. Cad Saude Publica 2021; 37(7):e00310520..

La inestabilidad de los contratos laborales, con alta rotación de profesionales, dificulta la adhesión e impide la formación de vínculos entre los equipos, familias y comunidad. Los múltiples y heterogéneos regímenes laborales y la segmentación de los sistemas de salud favorecen la “competencia desleal” por el recurso humano entre las entidades prestadoras públicas y privadas⁷7 Giovanella L, Vega-Romero R, Tejerina-Silva H, Almeida PF, Ríos G, Goede H, Acosta-Ramirez N, Oliveira S. Atención primaria de salud en Suramérica. ¿Reorientación hacia el cuidado integral? In: Giovanella, organizadora. Atención Primaria de Salud em Suramérica. Rio de Janeiro: ISAGS; 2015. p. 23-58.^,3737 Artaza-Barrios O. Transformando los servicios de salud hacia redes integradas: elementos esenciales para fortalecer un modelo de atención hacia el acceso universal a servicios de calidad en la Argentina. Buenos Aires: OPS; 2017..

Hay consenso que la formación de profesionales es inadecuada y que no está orientada a la APS. La asignación y especialización de los médicos se guían por las necesidades de mercado³⁸38 Crespo CF. Chile: nuevos desafíos sanitarios e institucionales en un país en transición. Rev Panam Salud Publica 2018; 42:e137.. Experiencias de algunos países, aún que incipientes, pueden orientar programas más amplios de formación como las residencias en medicina, enfermería y multiprofesionales en salud familiar comunitaria, de técnicos en APS y de enfermería en práctica avanzada. En sinergia, urge expandir programas de educación continuada para convertir los profesionales que actúan en la APS en generalistas.

La participación comunitaria y social en las acciones y servicios es fundamental para asegurar que el sector salud permanezca alineado con las necesidades de la población, pero también para fortalecer la democracia y los derechos sociales³⁹39 Mendonça MHM, Alves MGM, Spadacio C. Nota técnica: Determinação Social da Saúde e participação social na APS [Internet]. Rede APS; 2021 [acceso 2023 abr 1]. Disponible en: https://redeaps.org.br/wp-content/uploads/2021/12/NT_DeterminacaoSocial.pdf
https://redeaps.org.br/wp-content/upload... . La necesidad de garantizar la participación social está presente en las reformas y experiencias de institucionalización de la participación social multinivel, como en Bolivia y Brasil, con canales protegidos por marcos legales.

Otro destaque fundamental para responder a las necesidades de salud, enfrentar el racismo estructural y reducir desigualdades de acceso, es el enfoque intercultural en la APS. La integración de saberes y prácticas de la medicina tradicional de los pueblos originarios está presente en las políticas de salud, en especial en Bolivia y Ecuador. Experiencias exitosas locales de dialogo intercultural y que trabajan hacia la complementariedad entre la medicina ancestral y biomedicina podrían ser mejor visibilizadas y difundidas en la Región.

Como límite del estudio, se destaca el carácter descriptivo de los resultados, construidos principalmente a partir de documentos normativos de los respectivos Ministerios de Salud de los países caso en detrimento de un debate profundizado sobre los condicionantes de las características centrales asumidas por la APS en la Región. Las políticas de financiación, por ejemplo, que expresan objetivamente la prioridad y condicionan el alcance de la APS, son temas prioritarios para futuras investigaciones, a pesar de la indisponibilidad de datos comparables entre los países relacionados con la asignación de recursos y falta de consenso sobre lo que constituye exactamente los gastos en APS. Sin embargo, la principal contribución del estudio es ofrecer un panorama general de la APS en nueve países latinoamericanos, presentando un conjunto de variables capaces de establecer un marco comparativo amplio dirigido a la construcción de sistemas de salud pública universales.

La crisis por la pandemia de COVID-19 desnudó las debilidades de nuestros sistemas de salud. Las fragilidades de la infraestructura, la insuficiencia de recursos humanos, la dependencia externa de insumos y medicamentos quedaron en evidencia²¹21 Organización Panamericana de la Salud (OPS). Estrategia para el establecimiento de sistemas de salud resilientes y la recuperación en la etapa posterior a la pandemia de COVID-19 a fin de mantener y proteger los logros de la salud pública. Washington, D.C.: OMS/OPS; 2022.^,4040 Comisión Económica para América Latina y el Caribe (CEPAL). Los impactos sociodemográficos de la pandemia de COVID-19 en América Latina y el Caribe (LC/CRPD.4/3). Santiago: CEPAL; 2022.^,4141 Organización Panamericana de la Salud (OPS). Informe anual 2020. La salud universal y la pandemia. Sistemas de salud resilientes. Chile, Washington, D.C.: OPS; 2021.. Una visión integrada que aborde la interconexión entre los determinantes sociales, medioambientales, económicos de la salud nunca ha sido tan importante. La colaboración entre múltiples sectores y disciplinas es crucial para responder a los desafíos actuales y futuros de la salud. La pandemia propició procesos de implementación acelerados de innovaciones²⁰20 Giovanella L, Vega R, Tejerina-Silva H, Acosta-Ramirez N, Parada-Lezcano M, Ríos G, Iturrieta D, Almeida PF, Feo O. ¿Es la Atención Primaria de Salud Integral parte de la respuesta a la pandemia de Covid-19 en Latinoamérica? Trab Educ Saude 2021; 19:e00310142.

21 Organización Panamericana de la Salud (OPS). Estrategia para el establecimiento de sistemas de salud resilientes y la recuperación en la etapa posterior a la pandemia de COVID-19 a fin de mantener y proteger los logros de la salud pública. Washington, D.C.: OMS/OPS; 2022.^-2222 Ghiglia MMC. Telemedicina: su rol en las organizaciones de salud. Rev Med Urug 2020; 36(4):411-417.^,4141 Organización Panamericana de la Salud (OPS). Informe anual 2020. La salud universal y la pandemia. Sistemas de salud resilientes. Chile, Washington, D.C.: OPS; 2021.^,4242 Olaviaga S, Iñarra V, Maceira D. Talento humano, el recurso más crítico. Experiencias provinciales en la gestión sanitaria de la pandemia del COVID-19 en la Argentina. Buenos Aires: Fundar; 2021., que necesitan de evaluación y difusión.

Pese los desafíos para la APS en nuestra Región, el análisis transversal de los casos permitió identificar fortalezas comunes. Los desafíos son muchos, pero diversos países defienden el derecho a la salud y el acceso universal. El momento es de rescate de las políticas sociales, económicas, ambientales y de recomposición de los campos progresistas y democráticos. Difundir experiencias de los países pueden contribuir para acelerar la aplicación de un enfoque de APS integral e integrada de calidad que aborde los determinantes sociales y las necesidades de las personas, familias y comunidades. En general, se puede afirmar que las perspectivas de la APS en la región contribuyen a la conformación de sistemas de salud resilientes, eficaces y equitativos.

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