Resumo

A invisibilidade é uma questão que necessita de maior atenção entre os profissionais de saúde, pois algumas atividades na Atenção Primária passam despercebidas. Um exemplo é a oferta de terapias complementares, cuja implementação tem sido frágil e, consequentemente, pode ser invisibilizada no Sistema Único de Saúde. Este estudo visa compreender os fatores que contribuem para a invisibilidade pública das Práticas Integrativas e Complementares na Atenção Primária. Trata-se de uma pesquisa descritiva, exploratória e qualitativa, envolvendo entrevistas semiestruturadas com 20 profissionais na Região Metropolitana de Goiânia. A análise de conteúdo temática foi aplicada às entrevistas, revelando elementos que indicam a invisibilidade pública dessas práticas, como a falta de discussão nas reuniões de equipe, a desuniformidade no registro nos prontuários dos usuários e a baixa priorização na implementação. Nas entrevistas, a humilhação social, produto da invisibilidade pública, também pode ser percebida devido à sobrecarga, constrangimentos e falta de espaço físico para a oferta das práticas aos usuários. Conclui-se que as Práticas Integrativas e Complementares são frequentemente invisibilizadas na Atenção Primária.

Palavras-chave:
Terapias Complementares; Atenção Primária à Saúde; Pessoal de Saúde

Introdução

A institucionalização das Práticas Integrativas e Complementares em Saúde (PICS), em 2006, por meio da aprovação da Política Nacional das Práticas Integrativas e Complementares (PNPIC), foi um grande marco para a saúde pública no Brasil¹1 Brasil. Ministério da Saúde (MS). Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Política Nacional de Práticas Integrativas e Complementares no SUS. Diário Oficial da União 2006; 3 maio.. Este documento incluiu cinco racionalidades médicas ao rol dos serviços ofertados pelo Sistema Único de Saúde (SUS): a Homeopatia, a Medicina Tradicional Chinesa; a Fitoterapia; a Medicina Antroposófica e o Termalismo/Crenoterapia. Em 2017²2 Brasil. Portaria nº 849, de 27 de março de 2017. Inclui a Arteterapia, Ayurveda, Biodança, Dança Circular, Meditação, Musicoterapia, Naturopatia, Osteopatia, Quiropraxia, Reflexoterapia, Reiki, Shantala, Terapia Comunitária Integrativa e Yoga à Política Nacional de Práticas Integrativas e Complementares. Diário Oficial da União 2017; 27 mar. e 2018³3 Brasil. Ministério da Saúde (MS). Portaria nº 702, de 21 de março de 2018. Altera a Portaria de Consolidação nº 2/GM/MS, de 28 de setembro de 2017, para incluir novas práticas na Política Nacional. Diário Oficial da União 2018; 21 mar., outras PICS foram adicionadas a PNPIC, totalizando, então, 29 práticas terapêuticas contempladas e oferecidas, preferencialmente, na Atenção Primária à Saúde (APS).

De fato, existe uma interface entre a APS e as PICS⁴4 Tesser CD, Sousa IMC, Nascimento MC. Práticas Integrativas e Complementares na Atenção Primária à Saúde brasileira. Saude Debate 2018; 42(n. esp. 1):174-88.. Os sistemas informacionais de dados da saúde ratificam tal afirmação. Em 2018, segundo o Sistema de Informação de Saúde para a Atenção Básica (SISAB), elas estavam presentes em 4.159 municípios brasileiros, sendo 90% delas implementadas na APS⁵5 Barbosa FES, Guimarães MBL, Santos CR, Bezerra AFB, Tesser CD, Sousa IMC. Oferta de Práticas Integrativas e Complementares em Saúde na Estratégia Saúde da Família no Brasil. Cad Saude Publica 2020; 36:e00208818.. De acordo com o Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde (CNES), em 2020, 78% da oferta encontrava-se na APS⁶6 Amado DM, Sena BFE, Santos LND, Araújo MLT, Sousa RPR, Dall Alba R. Práticas integrativas e complementares em saúde. APS 2020; 2(3):272-284.. Essa afinidade pode ser explicada pela pluralidade de princípios norteadores e ferramentas de cuidado compartilhados pela APS e PICS, como a integralidade do cuidado, o acolhimento centrado na pessoa, o estímulo à autonomia do indivíduo no seu autocuidado, o fortalecimento do vínculo, a escuta acolhedora, a horizontalidade da comunicação, o resgaste do toque e do afeto e a valorização da orientação comunitária⁷7 Ribeiro LG, Marcondes D. A interface entre a atenção primária à saúde e práticas integrativas e complementares no sistema único de saúde: formas de promover as práticas na APS. APS Rev 2021; 3(2):102-109..

Entretanto, os profissionais de saúde ofertantes de PICS costumam enfrentar problemas de ordem política dentro das Unidades Básicas de Saúde (UBS) ao oferecer um cuidado “diferente” do convencional no seu trabalho⁸8 Barros LCN, Oliveira ESF, Hallais JAS, Teixeira RAG, Barros NF. Práticas Integrativas e Complementares na Atenção Primária à Saúde: Percepções dos Gestores dos Serviços. Esc Anna Nery 2020; 24(2):e20190081.

9 Habimorad PHL, Catarucci FM, Bruno VHT, Silva IB, Fernandes VC, Demarzo MMP, Spagnuolo RS, Patricio KP. Potencialidades e fragilidades de implantação da Política Nacional de Práticas Integrativas e Complementares. Cien Saude Colet 2020; 25(2):395-405.^-1010 Paradis E, Whitehead CR. Louder than words: power and conflict in interprofessional education articles 1954-2013. Med Educ 2017; 49:399-407.. A gestão da oferta de serviços tem sido conduzida pelos profissionais, contudo, enfrenta desafios devido à falta de apoio por parte dos gerentes das UBS e à necessidade de financiamento próprio para a aquisição de materiais essenciais à implementação do atendimento. Não obstante, aqueles que se dedicam a proporcionar um cuidado mais acolhedor e humanizado, em contraposição à frieza dos procedimentos técnicos da medicina contemporânea ocidental, não veem a precarização do trabalho como um obstáculo significativo. Estes profissionais têm como objetivo primordial oferecer um cuidado integral, voltado para a satisfação das necessidades e a mitigação do sofrimento daqueles que buscam os serviços de saúde que oferecem. Nesse contexto, o enfrentamento dos desafios associados à precarização do trabalho é encarado como uma parte inerente ao compromisso desses profissionais com a promoção do bem-estar e da qualidade de vida dos pacientes.

Posto isto, a partir do estudo realizado com garis da Universidade de São Paulo foi desenvolvida a noção de invisibilidade pública¹¹11 Costa FB. Homens invisíveis - relatos de uma humilhação social. São Paulo: Globo; 2004., que é definida como uma cegueira psicossocial, na qual as pessoas possuem trabalhos desvalorizados e, consequentemente, são relegadas¹²12 Gonçalves Filho JM. A invisibilidade pública. In: Costa FB, organizador. Homens invisíveis - relatos de uma humilhação social. São Paulo: Globo; 2004.^,1313 Gonçalves Filho JM. Humilhação Social: humilhação política. In: Souza BP, organizador. Orientação à queixa escolar. São Paulo: Casa do Psicólogo; 2013.. Um produto da invisibilidade, a humilhação social, é desenvolvida com a desvalorização e a diminuição da importância das ações produzidas. São palavras expressas e mensagens subliminares que podem até não ser percebidas conscientemente, mas que são sentidas. Com ela são retiradas as oportunidades de crescimento, de desenvolvimento, da produção de conhecimento e de cidadania, bem como a eliminação do sentimento de ter direitos¹¹11 Costa FB. Homens invisíveis - relatos de uma humilhação social. São Paulo: Globo; 2004.

12 Gonçalves Filho JM. A invisibilidade pública. In: Costa FB, organizador. Homens invisíveis - relatos de uma humilhação social. São Paulo: Globo; 2004.

13 Gonçalves Filho JM. Humilhação Social: humilhação política. In: Souza BP, organizador. Orientação à queixa escolar. São Paulo: Casa do Psicólogo; 2013.^-1414 Weil S. A condição operária e outros escritos sobre a opressão. Rio de Janeiro: Paz e Terra; 2008..

A invisibilidade pública e a humilhação social acontecem em grupos minoritários e com menores direitos sociais¹⁵15 Jardim DF, López LC. Políticas da Diversidade: (In)visibilidades, pluralidade e cidadania em uma perspectiva antropológica. Porto Alegre: Editora da UFRGS; 2013.^,1616 Nascimento JCP. A invisibilidade pública e social dos trabalhadores: uma revisão da literatura sobre trabalhos invisíveis na sociedade. REASE 2022; 8(12):149-160.. Logo, tais fenômenos ocorrem com trabalhadores da varrição¹⁷17 Bobadilha BG. Invisibilidade pública na atividade de varrição: Uma pesquisa-intervencionista para formação de agência transformativa no trabalho [dissertação]. São Paulo: Faculdade de Saúde Pública; 2020., da limpeza¹⁸18 Cardoso PS, Silva T, Zimath SC. Todo mundo olha, quase ninguém vê: a percepção de trabalhadores operacionais com relação à invisibilidade social de seus trabalhos. Cad Bras Ter Ocup 2017; 25(4):701-711., donas de casa¹⁹19 Monteiro RP, Araújo JNG, Moreira MIC. Você, dona de casa: trabalho, saúde e subjetividade no espaço doméstico. Pesqui Prat Psicossoc 2018; 13(4):1-14., catadores de materiais recicláveis²⁰20 Sousa RR, Pereira RD, Calbino D. Memórias do lixo: luta e resistência nas trajetórias de catadores de materiais recicláveis da Asmare. REAd Rev Eletr Adm (Porto Alegre) 2019; 25(3):223-246. e agentes de endemias²¹21 Matos GCR, Silva JM, Silveira AM. Trabalho e saúde: a perspectiva dos agentes de combate a endemias do município de Belo Horizonte, MG. Rev Bras Saúde Ocup 2020; 45:e15.. Mas também, Oliveira²²22 Oliveira MCS. As (in)visibilidades do Lian Gong na Atenção Primária em Saúde [dissertação]. Campinas: Universidade Estadual de Campinas; 2018. identificou a ocorrência desses fenômenos sociais sofridos pelas agentes comunitárias de saúde executantes de Lian Gong, uma ginástica corporal oriunda da Medicina Tradicional Chinesa, na Região Metropolitana de Campinas.

Nesse contexto, parece ser bastante ousado prestar um “outro” cuidado nas instituições de saúde diante desse cenário pouco propício ao “diferente”. Ao mesmo tempo, esse louvável atrevimento em oferecer PICS aos usuários, pode revelar estranhamentos, tensões, conflitos, separações e constrangimentos aos profissionais de saúde que as ofertam nos serviços. Assim, as PICS assumem uma “integração precária”, pois podem evidenciar uma separação entre os profissionais “de dentro”, vinculados a biomedicina, e os “de fora”, que desenvolvem práticas não protocolares.

Adicionalmente, a precariedade do trabalho com PICS na APS é evidenciada pelo conflito existente entre a realização dessas práticas e outras atividades consideradas prioritárias nos serviços de saúde. O acúmulo de funções por parte dos profissionais que oferecem essas práticas, aliado ao elevado número de usuários atendidos em grupos por um único profissional, representa um desafio significativo, potencialmente comprometendo a qualidade do atendimento prestado. A sobrecarga de responsabilidades e a escassez de recursos humanos podem gerar impactos adversos na eficácia das PICS na APS. A necessidade de equilibrar diferentes demandas e a alta demanda por parte dos usuários podem resultar em uma prestação de serviços menos eficiente e individualizada, afetando negativamente a experiência do paciente e a efetividade das práticas adotadas²²22 Oliveira MCS. As (in)visibilidades do Lian Gong na Atenção Primária em Saúde [dissertação]. Campinas: Universidade Estadual de Campinas; 2018.^,2323 Barros NF, Spadacio C, Costa MV. Trabalho interprofissional e as Práticas Integrativas e Complementares no contexto da Atenção Primária à Saúde: potenciais e desafios. Saude Debate 2018; 42(n. esp. 1):163-173..

Dessa forma, esses achados podem corroborar ainda mais nosso pressuposto de que a invisibilidade possa estar acontecendo também com os profissionais ofertantes de PICS, pois sua implementação na APS pode sinalizar o crescimento da ordem contra hegemônica do cuidado em saúde e pela experiência de constrangimentos praticados pelos outros trabalhadores que compõem a equipe multiprofissional²⁴24 Ruela LO, Moura CC, Gradim CVC, Stefanello J, Iunes DH, Prado RR. Implementação, acesso e uso das práticas integrativas e complementares no Sistema Único de Saúde: revisão da literatura. Cien Saude Colet 2019; 24(11):4239-4250.^,2525 Takeshita IM, Sousa LCS, Wingester ELC, Santos CA, Aroeira AS, Silveira CP. A implementação das práticas integrativas e complementares no SUS: revisão integrativa. Braz J Hea Rev 2021; 4(2):7848-7861.. É nesse sentido que este estudo se apresenta, culminando com a seguinte pergunta: quais fatores produzem humilhação social e invisibilidade pública das PICS na APS? À vista disso, o objetivo do artigo é compreender a existência de fatores que indicam a produção de invisibilidade pública das Práticas Integrativas e Complementares na Atenção Primária à Saúde da Região Metropolitana de Goiânia (RMG), Goiás, Brasil.

Métodos

Trata-se de uma análise descritiva, exploratória e com abordagem qualitativa, desenvolvida com os resultados de uma dissertação de mestrado intitulada Práticas Integrativas e Complementares na Atenção Primária à Saúde: Percepções dos profissionais sobre a oferta dos serviços na Região Metropolitana de Goiânia oriunda do Programa de Pós-Graduação em Saúde Coletiva da Universidade Federal de Goiás sobre os sentidos que os profissionais de saúde atribuem à oferta das PICS na APS. A pesquisa também integra o macroprojeto, cujo título é Práticas Integrativas e Complementares nos serviços de Atenção Primária em Saúde - Região Metropolitana de Goiânia. Este estudo representa também a versão estendida do texto publicado nas Atas do Congresso Ibero-Americano de Investigação Qualitativa (CIAIQ 2022)²⁶26 Silva PHB, Oliveira ESF, Barros NF, Barros LCN, Zambelli JC. Invisibilidade pública das Práticas Integrativas e Complementares e humilhação social dos trabalhadores que as ofertam na Atenção Primária à Saúde. NTQR 2022; 13:e645..

Nesse projeto, três municípios foram excluídos: dois secretários municipais de saúde não autorizaram a realização do estudo e um não respondeu se consentia com o desenvolvimento da pesquisa ou não. Segundo o CNES²⁷27 Brasil. Ministério da Saúde. SCNES - Sistema de Cadastro Nacional dos Estabelecimentos de Saúde [Internet]. Avaiable from: http://cnes2.datasus.gov.br/Mod_Ind_Especialidades.asp?VEstado=52&VMun=.
http://cnes2.datasus.gov.br/Mod_Ind_Espe... , nos 17 municípios participantes da pesquisa, há 234 serviços de APS. Destes, 54 não participaram do estudo, pois não estavam em funcionamento (reforma predial e/ou não foram contactados via telefone). Foi realizado um censo com os gerentes de 180 serviços dos municípios da RMG para identificar quais profissionais as implementavam na APS. No que se refere ao segundo semestre de 2017, existiam 23 serviços, nos quais 29 profissionais ofereciam alguma PICS, em cinco cidades na RMG.

Dos 29 identificados, 22 trabalhadores, respeitavam nosso critério de inclusão: profissionais de saúde que oferecem alguma PICS na APS na RMG. Sete profissionais não participaram do nosso estudo: uma se recusou a participar; três não foram contatados e três havia encerrado a disponibilidade da PICS na sua UBS. Nosso critério de exclusão eram aqueles profissionais de saúde que, por motivo de falta, férias ou licença de qualquer natureza, não estavam nos serviços de APS na RMG, no período de coleta de dados que compreendeu os meses de janeiro a agosto de 2018. Assim, duas profissionais foram excluídas, pois ambas estavam de licença-prêmio. Por fim, nosso estudo contou com a participação de 20 profissionais, de 14 serviços de APS, em três municípios na RMG.

Decidimos realizar a coleta de dados com todos os profissionais que se enquadrassem e concordassem em participar do estudo, por considerarmos que não poderíamos desprezar informações ímpares, que se destacariam e com experiências singulares, sendo que seu potencial explicativo poderia ser importante para as descobertas das lógicas internas nesse grupo. Consideramos, também, privilegiar os trabalhadores da saúde da APS na RMG que detinham os atributos, características, experiências e expressões, capazes de satisfazer nossa pergunta de pesquisa²⁸28 Minayo MCS. Amostragem e saturação em pesquisa qualitativa: consensos e controvérsias. Rev Pesq Qual 2017; 5(7):1-12..

A coleta dos dados foi feita por entrevistas semiestruturadas, isto é, guiadas por um roteiro previamente elaborado abordando questionamentos básicos e pertinentes à investigação. Optamos por essa estratégia metodológica por ser a mais comumente utilizada nas pesquisas envolvendo os sentidos, percepções dos profissionais da APS acerca das PICS²⁹29 Roberts K, Betts D, Dowell T, Nie JB. Why are we hiding? A qualitative exploration of New Zealand acupuncturists views on interprofessional care. Complement Ther Med 2020; 52:102419.^,3030 Silva PHB, Barros LCN, Barros NF, Teixeira RAG, Oliveira ESF. Formação profissional em Práticas Integrativas e Complementares: o sentido atribuído por trabalhadores da Atenção Primária à Saúde. Cien Saude Colet 2021; 26(2):399-408.. Além disso, a entrevista possibilita aprofundamento dos conhecimentos acerca do objeto pesquisado, por propiciar ajuste contínuo do processo com base em perguntas e respostas, diálogos e reflexões, os quais emergem da interação³¹31 Aspers P, Corte U. What is Qualitative in Qualitative Research. Qual Sociol 2019; 42:139-160.. O instrumento utilizado para coleta de dados constou de quatro módulos, quais sejam: perfil sociodemográfico; processo de formação; trabalho com as PICS; e valorização das PICS na UBS.

As entrevistas foram conduzidas por um único pesquisador, do sexo masculino, discente de um programa de mestrado em saúde coletiva e fisioterapeuta de um posto de saúde da família pertencente a um município que integra a RMG. Entretanto, este município não ofertava PICS em suas UBS. Com isso, o pesquisador não conhecia ou tinha contato prévio com os pesquisados. Cabe ressaltar que o entrevistador tinha experiência pregressa com a realização de entrevistas estruturadas em outros projetos de pesquisa. Diante disso, julgamos não haver necessidade de preparação ou treinamento do pesquisador, por ele estar familiarizado com este tipo de coleta de informações junto aos participantes em outros estudos.

Os participantes foram convidados a participar do estudo pelo pesquisador por meio de contato telefônico. Neste momento, foram apresentadas as credenciais do pesquisador como mestrando e membro da equipe do macroprojeto de pesquisa. Nesse primeiro contato, também foi informado ao entrevistado(a) de que se tratava de uma pesquisa para a conclusão do mestrado do pesquisador, assim como a finalidade, riscos e benefícios da pesquisa. Diante do aceite, foram agendados dias e horários para as entrevistas, nos locais de trabalho dos profissionais.

Posteriormente, realizamos a visita reforçando os objetivos do estudo, garantindo o anonimato e sigilo das informações. Diante da concordância, foi apresentado o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) para ser lido e assinado. Os direitos dos participantes foram protegidos mediante a informação de todos os aspectos relevantes da pesquisa, incluindo seus riscos e benefícios. Conforme previsto pelas Resoluções nº 466/2012 e nº 510/2016, do Conselho Nacional de Saúde e Ministério da Saúde, o projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal de Goiás sob o parecer nº 2.057.783. Durante a entrevista, realizada em consultórios médicos da UBS, não havia mais ninguém presente além do pesquisador e do participante. As entrevistas tiveram uma duração, em média, de 45 minutos, foram audiogravadas e transcritas na íntegra.

Utilizamos as duas primeiras entrevistas, também, com o objetivo de verificar possíveis inconsistências, complexidades das questões, ambiguidades ou linguagem inacessível, existência de perguntas que causassem algum embaraço ao entrevistado, incoerência na ordem das perguntas, se as questões eram demasiadamente numerosas e observar se o tempo de duração previsto seria adequado ou não. Não houve a necessidade de adaptação do instrumento, pois observamos que as entrevistas tinham uma duração satisfatória e capaz de apreender as informações necessárias para responder nossas perguntas de investigação.

Os dados obtidos foram analisados por meio da Análise de Conteúdo Temática³²32 Bardin L. Análise de Conteúdo. Coimbra: Edições 70; 2016.. Utilizamos um programa de apoio à análise qualitativa o software NVivo© Plus versão 12, o qual auxiliou na organização dos dados, possibilitando uma análise mais padronizada e permitindo a análise por mais de um pesquisador. Atribuímos a cada transcrição das entrevistas com a letra “P”, acrescida do número atribuído a cada participante da pesquisa correspondendo a ordem de realização do convite.

Iniciamos com a pré-análise para organizar o material a ser analisado, proporcionando o primeiro contato e o momento em que começamos a conhecer os conteúdos dos documentos transcritos da coleta de dados, por meio da leitura flutuante. Em seguida, fizemos a exploração do material, em que, nessa fase, se deve recorrer ao processo interpretativo para a formação das categorias. Nessa etapa, foram identificados os códigos com semelhanças quanto ao critério semântico e selecionados os fragmentos de textos que, de fato, representavam os argumentos mais significativos. Logo, realizamos a codificação pelo método dedutivo, ou seja, à anteriori, em que a categorização foi realizada de maneira prévia. A Figura 1 ilustra as categorias temáticas decorrentes dos códigos. A última etapa de análise dos dados, consistiu no tratamento dos resultados obtidos e nas interpretações seguindo os objetivos propostos à luz dos conceitos de humilhação social e invisibilidade pública baseados nos estudos de Costa¹¹11 Costa FB. Homens invisíveis - relatos de uma humilhação social. São Paulo: Globo; 2004. e Gonçalves Filho¹²12 Gonçalves Filho JM. A invisibilidade pública. In: Costa FB, organizador. Homens invisíveis - relatos de uma humilhação social. São Paulo: Globo; 2004.^,1313 Gonçalves Filho JM. Humilhação Social: humilhação política. In: Souza BP, organizador. Orientação à queixa escolar. São Paulo: Casa do Psicólogo; 2013..

Resultados e discussão

Foram entrevistados 20 profissionais de saúde. As características sociodemográficas dos participantes do estudo estão relatadas na Tabela 1.

A humilhação social dos profissionais ofertantes das Práticas Integrativas e Complementares da Atenção Primária à Saúde

A humilhação social é um fenômeno constitutivo da invisibilidade pública, em que os indivíduos são acometidos pela angústia, por ser afetado pelas ações do outro em relação ao seu trabalho. As pessoas se sentem menosprezadas por quem as inferioriza¹³13 Gonçalves Filho JM. Humilhação Social: humilhação política. In: Souza BP, organizador. Orientação à queixa escolar. São Paulo: Casa do Psicólogo; 2013.^,1616 Nascimento JCP. A invisibilidade pública e social dos trabalhadores: uma revisão da literatura sobre trabalhos invisíveis na sociedade. REASE 2022; 8(12):149-160.. Na nossa análise, essas palavras significam que existe uma relação de desequilíbrio e desiguldade, do suposto ser superior - os profissionais da biomedicina - em comparação com o ser “inferior” - os operadores das PICS.

Isso se torna bem evidente quando os profissionais têm o direito de realizar as PICS no dia estabelecido para tal, porém, nem sempre é respeitado, pois não podem se ausentar dos serviços devido às tarefas tidas como prioritárias pela gerência da UBS e os gestores da SMS. Portanto, existe uma subordinação hierárquica e controversa nos processos de trabalho destes profissionais. Eles têm uma certa autonomia para oferta, contudo, não possuem independência para escolher quais atividades devem priorizar na UBS.

Desse mesmo modo, as enfermeiras executantes da Auriculoterapia nas UBS sentem-se sobrecarregadas, pois não podem abandonar a realização de outras atividades, consideradas básicas no processo de trabalho na APS. Uma delas afirmou que:

Essas profissionais vivenciam um processo de sobrecarga que se soma aos diferentes formatos de desvalorização do seu trabalho. Embora percebam as consequências do acúmulo de tarefas e rebaixamento social, elas não enfatizam o seu direito de “reclamar”, de reivindicar melhores condições de trabalho, possivelmente por uma submissão inconsciente e o sentimento de não possuir (ou possuir menos) direitos¹⁵15 Jardim DF, López LC. Políticas da Diversidade: (In)visibilidades, pluralidade e cidadania em uma perspectiva antropológica. Porto Alegre: Editora da UFRGS; 2013.^,3333 Bosi A. Fenomenologia do olhar. In: Aguiar F, organizador. O Olhar. São Paulo: Companhia das Letras; 1988.. Os relatos de uma psicóloga que oferta Terapia Comunitária acrescentam mais detalhes sobre os obstáculos vivenciados para desenvolver as PICS na APS. As narrativas mostram que a dificuldade de liberação para se ocupar das PICS é também relacionada com uma descrença sobre a prática. Como afirmou,

Claro que essa “barreira”, com o tempo, ganha a dimensão de um golpe sutil, uma mensagem que vai minando suas forças, seu desejo, sua vontade. Um sentimento de angústia, de desvalorização, de desinvestimento, de solidão. Em suas palavras:

Observa-se em seus relatos um misto de satisfação e reconhecimento de sua importância no trabalho, mas também um sentimento de angústia pelo desrespeito e desconsideração ao oferecer essas práticas aos usuários. Ademais, o desconhecimento e o desapoio do trabalho com as PICS levam à humilhação do profissional, visto que tem seu trabalho considerado como um passatempo: “Dá impressão que é uma coisa de passar tempo, não funciona. Os profissionais têm dificuldade de ver a gente saindo, não atendendo os pacientes aqui e atendendo lá fora” (P5).

Há uma “confusão”, com mensagens contraditórias e incongruentes transmitidas pela equipe e pela coordenação do serviço. Por um lado, são consideradas importantes e até fundamentais, mas, por outro, não fazem parte do quadro de prioridades. Gonçalves Filho¹²12 Gonçalves Filho JM. A invisibilidade pública. In: Costa FB, organizador. Homens invisíveis - relatos de uma humilhação social. São Paulo: Globo; 2004.^,1313 Gonçalves Filho JM. Humilhação Social: humilhação política. In: Souza BP, organizador. Orientação à queixa escolar. São Paulo: Casa do Psicólogo; 2013. nos ajuda a compreender a questão ao afirmar que a humilhação social é um fenômeno histórico, político, externo, construído socialmente através do tempo e, também, interno ao indivíduo e psicológico. Em outros termos, refere-se a um efeito de desigualdade política, afastando uma classe inteira de sujeitos do contexto intersubjetivo da iniciativa e da palavra.

Muitas entrevistadas narraram um sentimento de estarem separadas, impossibilitadas de se expressarem, de mostrarem o valor e a eficácia da prática. Por meio de todas estas percepções identificam uma não validação das PICS como parte dos arsenais terapêuticos da APS e a sua subvalorização como ofertantes dessas práticas. Tais fatos ficam evidentes nos extratos que seguem, em que as entrevistadas afirmam que: “Uma coisa que é bem assim afastadora é achar que o que acontece no serviço não tem nada a ver com a terapia [comunitária]. É como se ela não pertencesse ao serviço” (P5).

Essa impossibilidade de desfrutar com seus pares a oferta das PICS culmina em um sentimento de tristeza e, na humilhação social, pois alguns sentimentos marcam os humilhados¹⁶16 Nascimento JCP. A invisibilidade pública e social dos trabalhadores: uma revisão da literatura sobre trabalhos invisíveis na sociedade. REASE 2022; 8(12):149-160.. Esse sentimento de não pertencimento e criação de um ambiente de desigualdade entre os profissionais biomédicos e os híbridos - ofertam cuidados biomédicos e os complementares - reverbera a situação em que os entrevistados são ignorados e somem na visão dos outros. O humilhado, por sua vez, tem a sensação de não ser como todas as pessoas que possuem direitos e estão sempre em alerta, isto é, prontos para receber uma repreensão. O tratamento dado a essas pessoas nega a sua partcipação social mediante palavras e imagens associadas ao descrédito¹²12 Gonçalves Filho JM. A invisibilidade pública. In: Costa FB, organizador. Homens invisíveis - relatos de uma humilhação social. São Paulo: Globo; 2004.^,1313 Gonçalves Filho JM. Humilhação Social: humilhação política. In: Souza BP, organizador. Orientação à queixa escolar. São Paulo: Casa do Psicólogo; 2013..

As profissionais entrevistadas declaram dificuldades no espaço técnico e político, porém o espaço físico, propriamente, é um problema concreto. Não existem locais apropriados dentro das unidades para a realização das PICS. Muitas vezes, é realizada nas praças, salões de igreja, auditórios, recepção da UBS, associações de bairro, salas de reuniões, salas de atendimento, bancos das áreas externas, entrada da unidade ou nos fundos dela. A narrativa abaixo expõe essa falta quando a entrevistada afirma que: “A gente tem um local aqui que é da igreja católica que eles emprestam o salão comunitário para a gente trabalhar, para a gente reunir” (P6).

A falta de espaço adequado para a realização de uma prática não biomédica dentro do serviço de saúde, conforme relatado por várias profissionais, é um fenômeno também observado em Israel e denominado por eles de “marginalização espacial”³⁴34 Shuval JT, Gross R, Ashkenazi Y, Schachter L. Integrating CAM and biomedicine in primary care settings: physicians' perspectives on boundaries and boundary work. Qual Health Res 2012; 22(10):1317-1329.. Observou-se naquele país que as PICS são desenvolvidas em ambientes afastados dos serviços de saúde ou até mesmo fora do seu território de cobertura. Assim, os profissionais são admitidos nos serviços, porém na periferia do seu espaço social e geográfico, protagonizando um status imaginário de um ser de outro mundo.

Essa tensão, dividindo o mesmo ambiente de trabalho, pode ser explicada pelo conceito de boundary at work (fronteira no trabalho). Nele ocorre a exclusão e a marginalização de alguns profissionais, sendo eles apontados como forasteiros, mediante os processos multidimensionais de definição das fronteiras simbólicas no campo³⁵35 Fox NJ. Boundary Objects, Social Meanings and the Success of New Technologies. Sociology 2011; 45(1):70-85..

São muitas as consequências da humilhação social continuada e, do ponto de vista coletivo, pode trazer a perda do desejo de criar e realizar formas de cuidado humanizadas. As perdas individuais e coletivas que estão sendo produzidas pelas equipes de profissionais e gestores dos serviços de saúde que desapoiam os profissionais que ofertam as PICS são significativas. O trabalho pouco valorizado com uma prática de cuidado desvalorizada, reduz o desejo de muitos profissionais de saúde serem “atores” e agentes de mudança. Com isso, importam-se menos com a qualidade de vida da comunidade e substituem as práticas de produção de vida do seu cuidado em práticas estéreis.

A produção de invisibilidade pública das Práticas Integrativas e Complementares na Atenção Primária à Saúde

Embora os profissionais atuem com a biomedicina, a racionalidade dominante, quando estão exercendo seu papel com as racionalidades e práticas complementares e altenativas são invibilizados. Essa situação se assemelha com Costa¹¹11 Costa FB. Homens invisíveis - relatos de uma humilhação social. São Paulo: Globo; 2004., visto que na sua experiência trabalhando como gari na Universidade de São Paulo, mesmo sendo aluno da própria universidade, tendo um certo “status” social, ele não era visto. O seu uniforme o tornava invisível perante os outros. Do mesmo modo, os profissionais entrevistados quando se colocam como executantes de um cuidado “dessemelhante” do convencional e hegemônico, não são notados ainda que tenham ensino superior.

Esse achado contrasta com os resultados de outros estudos nos quais a invisibilidade é observada predominantemente entre trabalhadores com menor tempo de escolaridade¹⁷17 Bobadilha BG. Invisibilidade pública na atividade de varrição: Uma pesquisa-intervencionista para formação de agência transformativa no trabalho [dissertação]. São Paulo: Faculdade de Saúde Pública; 2020.

18 Cardoso PS, Silva T, Zimath SC. Todo mundo olha, quase ninguém vê: a percepção de trabalhadores operacionais com relação à invisibilidade social de seus trabalhos. Cad Bras Ter Ocup 2017; 25(4):701-711.

19 Monteiro RP, Araújo JNG, Moreira MIC. Você, dona de casa: trabalho, saúde e subjetividade no espaço doméstico. Pesqui Prat Psicossoc 2018; 13(4):1-14.^-2020 Sousa RR, Pereira RD, Calbino D. Memórias do lixo: luta e resistência nas trajetórias de catadores de materiais recicláveis da Asmare. REAd Rev Eletr Adm (Porto Alegre) 2019; 25(3):223-246.. Na Atenção Primária à Saúde (APS), a situação se apresenta de forma distinta, afetando trabalhadores com um maior número de anos de estudo. De acordo com Costa, a invisibilidade permeia diversos grupos sociais de maneira sutil, sujeitando-se à subjugação por parte daqueles considerados “superiores”. No contexto dos entrevistados, torna-se evidente que a posse de um diploma universitário não é suficiente para que se submetam à lógica predominante de forma automática.

Os profissionais também são inseridos nesse processo de exclusão de seus direitos, pois, durante a oferta das PICS, não são reconhecidos como profissionais biomédicos. São submetidos a uma subjugação, uma vez que estão envolvidos na prestação de cuidados que, erroneamente, são considerados ineficazes por algumas categorias profissionais. A eficácia da Yoga no tratamento da dor lombar, por exemplo, é claramente evidente³⁶36 Wieland LS, Skoetz N, Pilkington K, Harbin S, Vempati R, Berman BM. Yoga for chronic non-specific low back pain. CDSR 2022; 11(11):CD010671.. No entanto, nos deparamos com profissionais que são veementemente contrários à inclusão das PICS no SUS.

Consequentemente, era esperado que os profissionais que possuem conhecimento e incorporam essas terapias complementares em seus ambientes de trabalho enfrentassem o fenômeno da humilhação social. Aqueles que se consideram “superiores” por aderirem exclusivamente à biomedicina como única detentora do conhecimento científico verdadeiro utilizam a invisibilidade como uma estratégia para minar as ações relacionadas às PICS. Do ponto de vista de quem domina nessa situação envolvendo as PICS, a ideia de ser formado na racionalidade contemporânea ocidental e ainda reconhecer racionalidades consideradas “não-científicas” é vista como inadmissível. Dessa forma, a invisibilidade pública, por meio de suas ações sutis, busca suprimir os cuidados que divergem da abordagem biomédica.

Nessa sequência, um meio para anular as PICS se evidencia pela desuniformização do registro nos prontuários dos usuários e a desautorização durante a realização das reuniões de equipe. Segundo Costa¹¹11 Costa FB. Homens invisíveis - relatos de uma humilhação social. São Paulo: Globo; 2004., a invisibilidade pública produz o desaparecimento intersubjetivo de um homem no meio de outros homens. A subordinação como meio de opressão fica evidente no relato dos profissionais que não se autorizam a falar sobre seu trabalho nas reuniões de equipe:

Estes trabalhadores enfatizam o sentimento de não permissão para relatar seu trabalho com as PICS e ainda se questionam se estão errados por não tocar no assunto. Assim, um círculo vicioso se forma: os profissionais não se sentem seguros para compartilhar com a equipe sua experiência, a equipe, por sua vez, acaba por não se interessar pela prática, não estimulando sua explanação, com isso, os casos não são discutidos e os pacientes não são acompanhados.

A reunião de equipe é uma ocasião em que as pessoas se mostram, em que suas personalidades e individualidades emergem mais claramente e são importantes para a organização e estruturação do trabalho, para o estabelecimento de diretrizes, sendo um momento crucial para a tomada de decisões. Nas reuniões, os casos dos pacientes podem ser discutidos numa visão interdisciplinar, com a construção de projetos e planos de atendimento coletivos³⁷37 Grando MK, Dall'agnol CM. Desafios do processo grupal em reuniões de equipe da estratégia saúde da família. Esc Anna Nery 2010; 14(3):504-510..

Porém, os participantes descrevem a sensação de não estarem em “pé de igualdade” com os profissionais biomédicos, ocupando, portanto, um lugar de inferioridade. A ocupação deste lugar subordinado demonstra a existência de um jogo de poder e de dominação entre os diferentes profissionais de saúde “incluídos”, restritos às práticas alopáticas, e os “excluídos”, que detêm outras práticas de cuidado na APS²³23 Barros NF, Spadacio C, Costa MV. Trabalho interprofissional e as Práticas Integrativas e Complementares no contexto da Atenção Primária à Saúde: potenciais e desafios. Saude Debate 2018; 42(n. esp. 1):163-173..

Esse resultado está alinhado com o estudo de Oliveira²²22 Oliveira MCS. As (in)visibilidades do Lian Gong na Atenção Primária em Saúde [dissertação]. Campinas: Universidade Estadual de Campinas; 2018. e a presença das PICS cria um tensionamento com o paradigma dominante, com a visão centrada na doença, no hospital, na biomedicina. Todo esse contexto gera conflitos, disputas de poder, não apenas por quem “manda”, por quem detêm o conhecimento, mas também por quem está autorizado a “cuidar”, a “ser reconhecido” como um profissional de saúde¹⁰10 Paradis E, Whitehead CR. Louder than words: power and conflict in interprofessional education articles 1954-2013. Med Educ 2017; 49:399-407..

A ausência da discussão das PICS nas reuniões de equipe estende-se para a ausência de informações nos prontuários dos praticantes, que é um importante meio de comunicação entre os profissionais, funcionando como um instrumento de integração da equipe de saúde para desenvolver a coordenação dos cuidados de APS. O prontuário é imprescindível para que se realize o acompanhamento longitudinal dos pacientes e para que as informações possam ser transferidas aos diversos especialistas, garantindo, assim, a continuidade dos cuidados³⁸38 Pinto EC, Gomes DS. Prontuário do paciente: informações para a gestão em saúde. In: Pereira IB, Dantas AV, organizadores. Iniciação científica na educação profissional em saúde: articulando trabalho, ciência e cultura. Rio de Janeiro: EPSJV; 2008. p. 53-87..

As informações sobre os praticantes das PICS são anotadas de diversas maneiras: as vezes em prontuários físicos ou eletrônicos, outra em cadernos e livros-atas. No entanto, alguns entrevistados relataram que não fazem o registro do uso nos prontuários dos participantes. Assim, os profissionais não se apropriam do que fazem, não têm como avaliar o progresso dos seus pacientes frente a equipe, talvez perdendo a identidade de cuidadores de fato.

Além disso, a reificação é evidenciada no conteúdo das entrevistas como mais um fator para se reforçar a ocorrência da invisibilidade das PICS¹²12 Gonçalves Filho JM. A invisibilidade pública. In: Costa FB, organizador. Homens invisíveis - relatos de uma humilhação social. São Paulo: Globo; 2004.^,1313 Gonçalves Filho JM. Humilhação Social: humilhação política. In: Souza BP, organizador. Orientação à queixa escolar. São Paulo: Casa do Psicólogo; 2013.. A reificação se caracteriza como um processo pelo qual o valor (de pessoas, objetos, instituições, relações) se apresenta à consciência dos homens como valor, sobretudo, econômico, como valor de troca, mercadoria. Portanto, o trabalho reificado não aparece por suas qualidades, um trabalho concreto, mas como um trabalho abstrato, para ser vendido. São criadas, assim, relações entre coisas. Com isso, o homem se apaga, se mantém à sombra. Tudo passa a contar, primariamente, como mercadoria, isto é, o homem é transformado em coisa¹²12 Gonçalves Filho JM. A invisibilidade pública. In: Costa FB, organizador. Homens invisíveis - relatos de uma humilhação social. São Paulo: Globo; 2004.^,1313 Gonçalves Filho JM. Humilhação Social: humilhação política. In: Souza BP, organizador. Orientação à queixa escolar. São Paulo: Casa do Psicólogo; 2013.. A reificação fica evidente nos relatos a seguir: “a gente registra nesse caderno. Porque é exigida a produtividade, para lançar no computador” (P7); “a gente precisa fazer lançamento desses usuários no sistema da prefeitura” (P9).

Sumariamente, a humilhação social e a invisibilidade pública são questões mais amplas do que parece. Não é apenas uma simples falta de espaço na agenda das reuniões de equipe para que sejam discutidas, ou de falta de solicitação por parte da coordenação para que os profissionais mantenham os prontuários atualizados quanto à vida do paciente. Portanto, é um fato regular, conforme se notam nas narrativas dos profissionais, e, sem dúvida, isso levanta a sugestão de novas pesquisas a partir do questinamento: quais prejuízos e impactos, não apenas às PICS, mas também à toda a equipe, ao sistema de saúde e, principalmente, aos usuários, são causados em consequência da invisibilidade pública e a humilhação social?

A PNPIC passou por duas atualizações no último quadriênio e o escopo de PICS ofertadas pelo SUS foi ampliado para 29 diferentes práticas²2 Brasil. Portaria nº 849, de 27 de março de 2017. Inclui a Arteterapia, Ayurveda, Biodança, Dança Circular, Meditação, Musicoterapia, Naturopatia, Osteopatia, Quiropraxia, Reflexoterapia, Reiki, Shantala, Terapia Comunitária Integrativa e Yoga à Política Nacional de Práticas Integrativas e Complementares. Diário Oficial da União 2017; 27 mar.^,33 Brasil. Ministério da Saúde (MS). Portaria nº 702, de 21 de março de 2018. Altera a Portaria de Consolidação nº 2/GM/MS, de 28 de setembro de 2017, para incluir novas práticas na Política Nacional. Diário Oficial da União 2018; 21 mar.. Logo, o escopo de PICS ofertadas pelo SUS foi ampliado durante o período da pesquisa, em que se considera uma limitação temporal do trabalho. O recorte espacial também pode ser considerado como uma limitação metodológica, sendo importante a execução de mais estudos para reforçar a presença destes fenômenos entre os profissionais ofertantes de PICS para a validação externa dos achados aqui evienciados.

Imersos nessa “integração precária”⁸8 Barros LCN, Oliveira ESF, Hallais JAS, Teixeira RAG, Barros NF. Práticas Integrativas e Complementares na Atenção Primária à Saúde: Percepções dos Gestores dos Serviços. Esc Anna Nery 2020; 24(2):e20190081., de reprodução de conhecimento e constrangimento pelas relações hierárquicas pré-existentes, os profissionais parecem não conseguir estabelecer uma comunicação legítima do lugar que lhes pertence entre as práticas de cuidado com PICS na APS. Eles estão autorizados a exercer seus conhecimentos, por direito conquistado com a PNPIC, porém, sua capacidade de falar e agir de maneira autorizada e com autoridade não parece acontecer nos serviços de saúde¹⁵15 Jardim DF, López LC. Políticas da Diversidade: (In)visibilidades, pluralidade e cidadania em uma perspectiva antropológica. Porto Alegre: Editora da UFRGS; 2013..

Considerações finais

Nosso estudo analisou as PICS nos serviços de APS da RMG na perspectiva dos profissionais de saúde e nos levou a concluir que o seu trabalho esbarra em dificuldades simbólicas que circunscreve múltiplos modos de invisibilidade pública e humilhação social. As evidências deste estudo sugerem que os profissionais alternativos sofrem um apartheid epistemológico, pois as PICS também inexistem nas discussões entre as equipes dos serviços de APS. Enfrentam o apagamento cultural, isto é, o poder biomédico define, de modo inconsciente, que elas são inferiores. O establishment, ou seja, as normas e o controle da classe dominante (a biomedicina), expulsa a realização das PICS de dentro dos serviços de saúde, colocando-as em espaços improvisados, inadequados e/ou nos “fundos ou fora” das unidades. Além disso, sofrem com a omissão da gestão e os demais profissionais que integram as equipes de saúde em apoiar a sua execução.

Outra importante informação encontrada que reforça a presença da invisibilidade foi a inexistência do registro das PICS nos prontuários dos usuários. A PNPIC poderia representar uma conquista social e histórica. Em conjunto, os resultados desde estudo indicam que as PICS estão incluídas, mas ainda “fora” do sistema de Saúde. Ainda que entreposta no serviço, são vistas como algo a mais, um extra, que não estão atreladas as demais atividades, atendimentos e práticas de cuidado.

Este estudo avançou de algum modo para aprofundar a compreensão sobre a invisibilidade pública entre os trabalhadores da saúde. Portanto, a oferta das PICS pode ser considerado como mais um trabalho invisibilizado na sociedade. As presentes conclusões podem ser norteadoras de como as PICS podem ser implementadas, considerando como esse processo deve ser realizado, e os problemas enfrentados e evidenciados pelos profissionais no nosso estudo. Isso seria de suma importância para que a oferta seja ampliada e seus benefícios potenciais atinjam uma parcela significativa de usuários do SUS.

Referências

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