TESES/DISSERTATIONS
DALMASO, A. S. W., 1991. Estruturação e Transformação da Prática Médica: Estudo de Algumas das Características do Modelo de Trabalho na Segunda Metade do Século XIX e Início do Século XX (Prof. Dr. Ricardo Bruno Mendes Gonçalves, orientador). Tese de Mestrado, São Paulo: Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo. 332 p.
Este estudo trata de algumas das características da configuração do trabalho médico. A partir do conceito "modelo de trabalho médico" nos foi possível evidenciar certas peculiaridades da prática em duas dimensões complementares: a articulação entre seus elementos nucleares de operação a concepção de doença, a forma de elaboração do diagnóstico e a orientação terapêutica e as vinculações do trabalho tanto à produção e incorporação de conhecimentos científicos, quanto às condições históricas e sociais concretas entre as quais este se realiza. Como material empírico foram utilizados tratados médicos, consagrados por sua relevância e difusão, e analisaram-se as orientações para o trabalho com duas doenças-índice: a pneumonia e a nefrite.
A comparação entre o conteúdo dos tratados nos permite evidenciar a perspectiva geral de conformação do trabalho médico no período não tanto como uma transformação linear e progressiva, mas como um movimento processual, resultante de múltiplas e, muitas vezes, contraditórias determinações, não se cristalizando como um modelo acabado.
SACHS, A., 1992. Assessment of Food Intake in a Developing Country of Adult Outpatients Following a Diet Treatment: A Research Proposal. Tese de Mestrado, Londres: Centre for Human Nutrition, London School of Hygiene and Tropical Medicine. 46 p.
Dietary intake should be assessed in diseases treatment to allow the therapy effectiveness. This report presents a review of the literature of different methods proposed by distinct authors to assess food intake. All of the studies are epidemiological and had not been used in the follow-up of outpatients undergoing diet treatment. So, they can only identify dietary factors leading to health outcomes. The especific techniques of evaluating food consumption are also discussed as well as their sources of error, validation, and limitations. In order to identify the best method for adult outpatients with chronic diseases followed at the Nutrition Ambulatory from the Department of Preventive Medicine (Escola Paulista de Medicina), São Paulo, Brazil, the use of drawings of food portions is proposed. This method will be tested in a random sample of males and females coming for the first time to the ambulatory in conjunction with a food frequency questionaire. The drawings of foods to be shown are the four most contributers to the energy intake of the population of São Paulo. The portion size chosen will be compared in terms of weight with the real food portioned by the patient. The correlation of te two will be calculated and the drawing method accepted or refused, depending on the correlation coeficient.
SAMPAIO, J. J. C., 1992. Epidemiologia da Imprecisão: Processo Saúde/Doença Mental como Objeto da Epidemiologia (Antônio Ruffino Netto, orientador). Tese de Doutorado, Ribeirão Preto: Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo, 2 v., 338 p., tab.
O presente trabalho apresenta uma tese geral e algumas teses específicas. Por isso mesmo, opta por uma forma de apresentação modular, através de capítulos com grande grau de autonomia, forma de apresentação bem diferente da clássica.
A Introdução e a Conclusão Geral constroem, como projeto e, depois, como resultado, a integração entre os módulos: não é possível enfrentar a produção de uma epidemiologia psiquiátrica crítica sem um balanço histórico de suas limitações, uma revisão metodológica das teorias que sustentam cada método (pesquisa qualitativa interdisciplinaridade dialética), um questionamento da natureza mesmo do objeto a ser estudado (personalidade sofrimento psíquico doença mental), a qualificação do campo de personalidade das determinações (população classe social população significativa) e a consolidação dos principais avanços em uma pesquisa concreta de campo. O desenvolvimento do trabalho poderia prescindir do modelo, mas sobremaneira se enriquece com ele.
No Capítulo I realiza-se um acompanhamento crítico do percurso histórico da Epidemiologia e seu uso psiquiátrico. O que se conclui é que ela se atrasou, traduziu as concepções gerais e os instrumentos para seu objetivo específico sem querer adaptá-los, permanecendo marginal no conjunto das publicações atuais da área. O desafio da Epidemiologia Psiquiátrica é a construção de um método que permita enfrentar um objeto que escapa e se ressignifica a cada mudança de referência histórica.
Discutir o método científico e sua aplicação epidemiológica é o objetivo do Capítulo II, apontando para a dialética como método capaz de dar conta da complexa dinâmica do objeto, das complexas dinâmicas indivíduo/sociedade e normal/não-normal. O desafio principal do capitulo é o ajuste de uma concepção e de uma prática de pesquisa, no centro mesmo de uma polêmica, dentro e fora do marxismo, sobre o que seja dialética. A opção é entendê-la como método de investigação, de interpretação e de exposição, definida em torno das noções de historicidade, de totalidade, de desconstrução/reconstrução da realidade concreta para a realidde pensada.
E o numerador desta Epidemiologia, como qualificá-lo? No Capítulo III discute-se a complexidade do processo saúde/doença mental, as fronteiras entre normal/não-normal, doença/sintoma/personalidade, doença mental/alienação, e o conceito de modo de reapropriação, redimensionado o conceito de ideologia, além de oferecer um mediado mais concreto para a compreensão do adoecimento psíquico. Se doença mental, saúde mental e a representação de ambas são conteúdos da consciência, há que entender mediadores e concretizadore de cada possibilidade, esboçando-se aqui uma taxonomia dos modos de reapropriação.
O Capítulo IV trata de população, o denominador da Epidemiologia: como qualificá-la para a investigação da doença mental através da revelação da lógica histórico-estrutural de sua heterogeneidade? Adotar "classe social" operacionalizaria a população nas sociedades capitalistas, mas é imperativo operacionalizar a classe social para os objetivos da pesquisa epidemiológica psiquiátrica, o que é obtido através do conceito de população significativa.
Descrever um tipo de pesquisa interdisciplinar onde a Epidemiologia dê conta de um dos níveis analíticos e se desdobre em abordagem de caso-grupo, para a caracterização de tendências, e em abordagem de caso-indivíduo, para a qualificação dos achados (modo e formas de expressão das tendências), é, a título de exemplo, o tema do Capítulo V.
O arco do texto se completa, como sempre provisoriamente, no Capítul VI: crítica histórica, o problema do método, crítica aos termos da equação, principais elementos de um modelo experimentado.
BERRIO, L. A., 1993. Evaluación del Sistema de Vigilancia para la Esquistosomiasis de Cuba (Frederico Simões Barbosa, orientador & Julia Perez Piñero, co-orientador). Tese de Mestrado, Rio de Janeiro: Escola Nacional de Saúde Pública, Fundação Oswaldo Cruz. 225 p.
La entrada al pais de viajeros internacionales procedentes de areas endémicas justifica la existencia del Sistema de Vigilancia para esta parasitosis. Desde su implantación se ha ido modificando de acuerdo a evaluaciones parciales de aspectos muy específicos por lo que el objetivo principal fue evaluar las actividades del sistema, utilizando un modelo descriptivo recomendado por el Centro de Control de Enfermedades de Atlant 1988, en cuanto a su utilidad y basados en los atributos de calidad. Se realizaron entrevistas a funcionarios y especialistas que trabajan en el sistema en los diferentes niveles e investigaciones epidemiologicas a una muestra de viajeros extranjeros y a todos los cubanos de la Isla de la Juventud, asi como la revisión de hstorias clinicas y documentales. Los datos fueron procesados de forma automatizada. De acuerdo a los resultados el sistema puede considerarse completo por su diseño y tamaño, pero los cambios ocurridos desde su implantación muestran su flexibilidad. Es representativo y aceptable. Los flujos de información son oportunos. Los casos positivos (3%), con cerga parasitaria baja y huevos no viables, encontrados habian sidos examinados al arribe al pais y tenían resultados negativos. El diagnóstico en extranjeros enfermos fue oportuno, no asi en los enfermos cubanos. La necessidad de cambio de tratamiento por persistencia de la positividad fue baja. La tasa negativa de huevo en enfermos extranjeros aumentó progresivamente durante el seguimiento y alcanzó el 92.3%. Las vigilancias malacológicas respondem a las necesidades del sistema. A pesar de las fallas encontradas, consideramos que el sitema mantiene su calidad, utilidad y efectividad. Se hacen recomendaciones en ese sentido.
CYRINO, A. P. P., 1993. Organização Tecnológica do Trabalho na Reforma das Práticas e dos Serviços de Saúde: Estudo de um Serviço de Atenção Primaria à Saúde (Profa. Dra. Lilia Blima Schraiber, orientadora). Tese de Mestrado, São Paulo: Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo. 2 v., 369 p., ilus., tab.
Este estudo resgata a história e o cotidiano do trabalho assistencial e organizacional de um serviço experimental de modelos alternativos na assistência primária à saúde: o Centro de Saúde Escola de Botucatu (Estado de São Paulo).
Buscou-se, no trabalho desenvolvido pelos agentes deste serviço nos seus 20 anos de atividade, reconhecer o processo de trabalho (seus objetos, seus instrumentos e saberes), bem como a relação entre este trabalho concretamente operdo e o projeto de seus intelectuais.
A investigação empírica realizou-se através da análise qualitativa de informações registradas em documentos e obtidas em entrevistas com diferentes agentes do trabalho e com os intelectuais deste projeto experimental. Como quadro teórico de análise das formas de organização dos processos de trabalho em saúde, utilizou-se o conceito de organização tecnológica do trabalho.
O Centro de Saúde Escola foi concebido com base nos projetos de reforma médica (a Medicina Integral, a Medicina Preventiva e a Medicina Comunitária) e pautado no planejamento em saúde, organizando-se sob uma lógica de programação em saúde dirigida para grupos populacionais. Procurando examinar tais influências no projeto e no modelo implantado, estudou-se, na organização tecnológica do trabalho, a formulação técnica obtida dos seguintes conceitos: integração das atividades de promoção; prevenção e cura (integração sanitária); regionalização e hierarquização dos serviços de saúde; extensão da cobertura dos serviços de saúde; e participação dos usuários dos serviços de saúde.
Verificou-se que a implantação e o desenvolvimento deste modelo viveram diversos impasses, decorrentes das dificuldades em transformar princípios políticos, representados por aqueles conceitos, em técnicas de operação do trabalho. Com isso, sua lógica interna, presidida por um saber epidemiológico, não pôde ser integralmente preservada. Identificou-se, por conseguinte, uma inflexão na organização tecnológica do trabalho quando o serviço passa a adotar uma organização mais próxima do modelo clínico de atuação.
MATTOS, I. E., 1993. Mortalidade por Câncer em Trabalhadores da Companhia Geradora de Eletricidade em São Paulo (Prof. Dr. Sergio Koifman, orientador). Tese de Mestrado, Rio de Janeiro: Escola Nacional de Saúde Pública, Fundação Oswaldo Cruz. 214 p.
Diversos estudos epidemiológicos têm encontrado uma associação entre exposição a campos eletromagnéticos de freqüências extremamente baixas, no domicílio ou no trabalho, e o desenvolvimento de alguns tipos específicos de câncer. No Brasil, a análise preliminar dos dados de um estudo realizado com eletricitários do Rio de Janeiro mostrou resultados relativamente semelhantes aos observados em outros países.
O presente trabalho consiste em uma análise exploratória de uma amostra de atestados de óbito de eletricitários de São Paulo, realizada através da razào de mortalidade proporcional (PMR) e da razão de mortalidade proporcional por câncer (PCMR).
Um discreto excesso de mortalidade por câncer (PMR 1,11; IC 95% 0,911,35), estatisticamente não-significativo, foi observado para os eletricitários.
Entre as diferentes localizações anatômicas analisadas, encontrou-se uma elevação da PCMR, estatisticamente significativa, para câncer de laringe (PCMR 2,04; IC 95% 1,054,20). Outros tipos específicos de neoplasias para os quais foi encontrado um excesso de óbitos, embora sem significação estatística, foram cavidade oral/faringe, próstata, bexiga, cérebro e doença de Hodgkin.
Algumas localizações anatômicas de câncer, como cavidade oral/faringe, laringe e cérebro, quando analisadas por categorias de exposição estimada a campos magnéticos, mostraram PCMRs persistentemente elevados. No grupo com exposição provavelmente alta, foram encontrados excessos de óbitos por câncer de bexiga (PCMR 4,17; IC 95% 1,359,72), cérebro (PCMR 3,77; IC 95% 1,029,65) e doença de Hodgkin (PCMR 5,55; IC 95% 1,1416,21).
Uma comparação com a mortalidade por câncer de um grupo de trabalhadores da Petrobrás mostrou uma mortalidade elevada por neoplasmas de laringe (PCMR 3,51; IC 95% 1,756,28) e bexiga (PCMR 7,53; IC 95% 3,0215,51). Para os tumores de cérebro, entretanto, observou-se PCMR de 0,74 (IC 95% 0,271,61).
Em que pesem restrições sobre o pequeno tamanho da amostra e a ausência de informação sobre fatores de distorção, os resultados desse estudo mostraram-se relativamente similares àqueles descritos na literatura. Neste sentido, ele representa mais um conjunto de resultados que reforça a hipótese de uma associação de natureza causal entre a exposição aos campos eletromagnéticos e o desenvolvimento de câncer em certas localizações anatômicas.
NOGUEIRA, M. I., 1993. Assistência Pré-Natal em Duque de Caxias: Um Caso de Violência Institucional (Maria Cecília de Souza Minayo & Edinilsa Ramos de Souza, orientadoras). Tese de Mestrado, Rio de Janeiro: Escola Nacional de Saúde Pública, Fundação Oswaldo Cruz. 170 p., tab.
Em relação à saúde materno-infantil, o município de Duque de Caxias, Rio de Janeiro, vem apresentando, ao longo dos últimos anos, um quadro composto por elevados coeficientes de morbi-mortalidade materna e perinatal. Tendo em vista esta situação, buscou-se avaliar a estrutura e a organização de uma prática de significativo impacto na saúde e na vida de mães e crianças: a assistência pré-natal. Foram utilizados, para esta avaliação, os quatro serviços de pré-natal que oferecem a maioria das vagas existentes no município: dois da rede pública e dois da rede conveniada com o INAMPS. Para este estudo, trabalhou-se com as seguintes categorias de análise: a relação entre direito e controle social das práticas de saúde; violência e saúde, em especial a violência gerada nos próprios serviços de saúde; e a violência da exclusão social. Partiu-se de uma abordagem interdisciplinar, que procurou dimensionar o objeto estudado através da ótica dos dados epidemiológicos (indicadores de saúde materno-infantil para os anos de 1991-1992 e dados de produtividade e cobertura do pré-natal de cada unidade de saúde) e da visão dos atores envolvidos na prática (gestantes usuárias e profissionais de saúde médicos e enfermeiras). Deste modo, utilizando-se a Epidemiologia e as Ciências Sociais como referenciais complementares, caracterizou-se a violência institucional presente nos serviços de atenção materno-infantil do município, refletindo tanto na qualidade do atendimento existente quanto na ausência do mesmo.
VALIM, C., 1993. Transmissão da Leishmania (viannia) braziliensis no Ceará. Características da Transmissão em Diferentes Formações Paisagísticas, com Particular Referência ao Local de Transmissão para o Homem (Prof. Claudio José Struchiner, orientador; Prof. Paulo Chagastelles Sabroza, co-orientador). Tese de Mestrado, Rio de Janeiro: Escola Nacional de Saúde Pública, Fundação Oswaldo Cruz. 138 p.
Com base nos conhecimentos existentes, os focos de Leishmania braziliensis no Brasil podem ser agrupados em três tipos de padrões de transmissão: 1) regiões onde o vetor é Psycodophygus wellcomei e o local de transmissão ao homem é o ambiente silvestre; 2) regiões onde o vetor é Lutzomyia intermedia e o local de transmissão ao homem parece ser o domicílio ou o peridomicílio; 3) regiões onde o vetor parece ser Lutzomyia whitmani e o local de transmissão permanece indefinido. No primeiro tipo de padrão estão os focos da região amazônica; no segundo, os da região Sudeste; e no terceiro, os da região Nordeste.
Este trabalho foi feito considerando-se o desconhecimento sobre o local de transmissão da leishmaniose tegumentar americana (LTA) ao homem no terceiro tipo de padrão, onde a incidência de LTA é das mais altas no Brasil. Seu objetivo foi identificar o local de transmissão ao homem em três áreas de características paisagísticas distintas: Baturité, município serrano do Ceará, uma área desmatada; área defloresta; e uma terceira área, de características intermediárias. Para tanto, foram executados os seguintes procedimentos: a) questionários e IRM (intradermorreação de Montenegro) em toda a população das áreas e mapeamento da infecção; b) capturas de flebotomíneos com capturador de Castro em domicílio e peridomicílio (mata, bananal, abrigo animal e em torno da casa) das três áreas; c) busca de L. braziliensis em lesão canina; e d) examoe dos casos humanos.
Foram examinados 574 indivíduos na área desmatada, 380 na área de encosta e 816 na área de floresta. As prevalências de infecção nas áreas desmatada de encosta e de floresta foram respectivamente, de 17,0%, 71,8% e35,3%.
Na área desmatada, os homens apresentaram um risco de infecção 1,49 vezes maior que as mulheres; a faixa etária mais acometida foi a de 10 15 anos; e os adultos tinham um risco 11,11 vezes maior que as crianças. Os agricultores tinham um risco 1,84 vezes maior que os não-agricultores, enquanto Lu. longipalpis foi a espécie predominante. Pelos dados apresentados e alguns outros, conclui-se que, nesta área, o local de transmissão ao homem não era o peridomicílio.
Na área de encosta, Lu. whitmani e Lu. migonei foram as espécies de flebotomíneo predominantes. A prevalência de infecção nos indivíduos de 0 a 5 anosfoide 36%. O risco de infecção foi semelhante para os dois sexos e para todas as faixas etárias. Além disso, os indivíduos com e sem atividade agrícola, bem como os indivíduos que residiam ou não em domicílio onde o chefe da casa era agricultor, tinham prevalência aproximadamente igual. Conclui-se que o local de transmissão ao homem, nesta área, era o peridomicílio.
Finalmente, na área de floresta, Lu. whitmani e Lu. migonei também foram os flebótomos predominantes. Os homens tiveram um risco de infecção 1,22 vezes maior que s mulheres; o excesso de risco dos adultos em relação às crianças foi de 4,17; e a curva de prevalência sofreu dois aumentos importantes na faixa etária de 6 a 10 anos e na de 16 a 20 anos. Também foi maior a prevalência de indivíduos que moravam em domicílios onde o chefe da casa era agricultor em relação àqueles onde o chefe da casa não era agricultor (RP entre 2,02 e 3,26). Conclui-se que, nesta área, a transmissão ao homem pode se dar no peridomicílio, mas ocorre principalmente na floresta.
Foram isoladas amostras de parasitos de quatro cães, de um total de 79 examinados, sendo que duas delas foram caracterizadas como L. braziliensis. Nos casos de doença humana, também foi encontrada L. braziliensis em alguns dos 39 pacientes examinados.
As implicações destes resultados no ciclo de transmissão e na identificação dos possíveis reservatórios da região são discutidas.
BRAGA, C. A. V., 1994. Hanseníase no Estado do Amazonas: Estudo das Características Epidemiológicas da Haseníase no Município de Lábrea (Sinésio Talhari, orientador & Carlos Hiroyuki Osanai; Paulo Chagastelles Sabroza, co-orientadores). Tese de Mestrado, Rio de Janeiro: Escola Nacional de Saúde Pública, Fundação Oswaldo Cruz. 194 p.
O presente estudo teve como objetivos: caracterizar a situação de alta endemicidade da hanseníase no município de Lábrea (Estado do Amazonas) e o perfil migratório da população e de doentes de hanseníase; descrever a associação entre prováveis fatores de risco e o adoecimento por hanseníase; caracterizar a proporção de indivíduos suscetíveis ao adoeciento por formas multibacilares (virchwiana e dimorfa) de hanseníase, utilizando o teste intradérmico com antígeno solúvel (AS de Convit), em conjunto com a determinação de anticorpos IgM anti-PGL-I (ELISA); e descrever as relações entre marcadores sorológicos da infecção pelo vírus da hepatite B e da hanseníase.
Para caracterização da endemia na região e do perfil migratório de doentes e não-doentes foram utilizados dados de registro do centro de saúde local e do instituto de Dermatologia Tropical e Venereologia Alfredo de Malta, da Secretaria Estadual de Saúde do Amazonas, bem como informações censitárias da Fundação IBGE e outras obtidas a partir do estudo de campo.
Um estudo de caso-controle com características soroepidemiológicas foi efetivado para a descrição dos fatores de risco e análises pertinentes relativas ao antígeno solúvel, IgM anti-PGL-I e marcadores sorológicos da infecção pelo vírus da hepatite B (AgHBs, anti-HBs e anti-HBc). O total de indivíduos entrevistados e incluídos no estudo de campo correspondeu a 424, sendo 143 casos de hanseníase, 127 controles domiciliares e 154 controles extradomiciliares.