OPINIÃO/OPINION
La cuestión sanitaria en el debate modernidad-posmodernidad
The sanitary question in the modernity-postmodernity debate
Celia Iriart; Hugo SpinelliI
IFaculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas. Cidade Universitaria Zeferino Vaz, Campinas, SP, 13084-100, Brasil
ABSTRACT
This work analyzes the sanitary question in the modernity-postmodernity debate. Such analyses are performed form a philosophical position that states the crisis of Modernity and questions the ideological twist that to itself propitiates postmodernity, shutting out questioning views or visions. It propitiates an alternative view of politics, thinking of it from the potency plane and giving a role to the subject in the decision of producing transformations.
Key words: Public Health; Modernity; Postmodernity; Management; Politics; State of Multiple Situations
RESUMEN
Este trabajo situa a la cuestión sanitaria en el debate modernidad-posmodernidad. Tal análisis se realiza desde una posición filosófica que plantea la crisis de la modernidad y cuestiona la torsión ideológica que a la misma le propicía la posmodernidad obturando las visiones cuestionadoras. Propiciando una vision alternativa de lo político pensada desde el plano de la potencia, recuperando el rol del sujeto en la decisión de producir transformaciones.
Palabras Claves: Salud Publica; Modernidad; Posmodernidad; Gestión; Política; Estado de la Situación
INTRODUCCION
Este trabajo es parte de la revisión que estamos desarrollando de las categorías de análisis con las que pretendemos dar cuenta de las cuestiones vinculadas al proceso salud/enfermedad/atención, para lo cual en las investigaciones que estamos realizando tomamos como analizadores la descentralización, la violencia, y el arancelamiento de los servicios públicos de atención médica.
Ubicamos nuestros análisis en una postura filosófica que plantea la crisis de la modernidad, es decir, crisis en la concepción del sujeto, de la cultura y de una forma de experiencia humana y la necesidad de analizar críticamente la torsión ideológica que a la misma le propicía la posmodernidad.
Desde esta perspectiva caracterizamos nuestro tiempo como aquel en el que se procesa, conflictiva y dolorosamente, la caída de los parámetros dentro de los cuales transcurría nuestra vida y nuestra reflexión. Sostenemos que vivimos una ruptura comparable a la que dio lugar al surgimiento de la modernidad.
Esta lectura del proceso salud-enfermedad-atención pretende dar cuenta y asumir lo múltiple, tanto en las prácticas como en los discursos e interpretar la situación considerando el derrumbe del sujeto central, sustancial y reflexivo, y la incompletitud y la indecibilidad como condiciones estructurales de todo sistema. Asimismo, sostenemos la decisión de participar en la construcción de praxis alternativas dentro del pensamiento racional y de un proyecto democrático, pero cuestionador de la democracia parlamentaria y representativa que hoy vivimos.
Para ello consideramos fundamental el análisis de determinados procesos históricos. No desde una concepción de la historia como devenir necesario sino para comprender los aspectos ideológicos, económicos, políticos y sociales que se pusieron/ponen en juego y nos indican un estado de la situación.
Consideramos a las condiciones estructurales como la matriz que determina un estado de la situación; ella se sostiene en una trama discursiva en la que se asienta el sentido común de los sujetos (Benasayag & Charlton, 1993). Cuestionar este estado de la situación implica la deconstrucción de ese sentido común construído a partir de las categorías de la modernidad y solidificado por el posmodernismo que obtura toda visión cuestionadora.
MODERNIDAD Y POSMODERNIDAD: ¿UNA RUPTURA?
Pensar la crisis de la modernidad y cuestionar la torsión que a la misma le propicía la posmodernidad implica abrir nuevos dispositivos de pensamiento que nos permitan pensar en un sujeto no central, ni sustancial, en una razón con base en la inconsistencia, y no en la consistencia y en la totalización (Cerdeiras, 1991a; 1991b; 1991c; 1992). Hablar de modernidad es hablar de la filosofía de Descartes, ya que ella inaugura una concepción de un sujeto autoreferido, es decir, un sujeto que va a encontrar en sí mismo la certeza de su existencia, constituyéndose en sí, para sí y por sí, e independizándose de cualquier sanción exterior, sea divina u objetal.
Con la constitución autónoma del sujeto se abre la experiencia de la modernidad porque a partir de ese sujeto, lo otro, lo que queda enfrentado a él, se va a constituir en objeto y será desde esa relación sujeto/objeto que se va a establecer un nuevo proyecto de conocimiento. Desarrollar este proyecto significaba romper con las estructuras del pensamiento medieval en el plano del saber basados en la experiencia sensible.
A partir de la modernidad se inicia la era de las representaciones del mundo, ahora en términos de objeto. Esas representaciones estarán sostenidas por un sujeto transparente e idéntico a sí mismo que se sostiene en el mismo acto de pensar. El sujeto de la conciencia es el sujeto ligado al mundo del sentido. El conocimiento se va a estructurar a partir de este sujeto autoconsciente que sostiene la noción del progreso en el conocimiento, la idea de la posibilidad de conocer el objeto exterior a él y la concepción de que puede dar cuenta de las leyes de funcionamiento del objeto, y apropiarse de la realidad.
Este nuevo proyecto de formalización del pensamiento se desarrolla con la matematización del conocimiento y se vale de instrumentos tales como la lógica aristotélica, la geometría euclidiana y la física o mecánica newtoniana. La ciencia se constituye en el lazo que articula la relación sujeto/objeto, ya que el sujeto constituido en autoconciencia e independizado del objeto necesita a la ciencia para recuperarlo.
La relación sujeto/objeto que se establece con la modernidad dará lugar a tres posiciones epistemológicas: 1) la que le da primacía al sujeto, 2) la que se lo da al objeto y 3) la que habla de una relación dialéctica entre los dos. Estas posiciones comenzarán, a partir del siglo pasado, a sentir los efectos del cuestionamiento desde diversos campos del saber.
La primera conmoción es en el campo de la matemática con el surgimiento de las denominadas geometrías no euclidianas; luego el psicoanálisis con su descubrimiento del inconsciente produce un cuestionamiento radical del sujeto centrado sobre la conciencia. A principios de 1900, la lógica paradojal, al operar sin referente, quiebra la razón y la lógica aristotélica. La matemática descubre que la paradoja no es exterior a ella, aparecen los teoremas de la incompletitud y de la indecibilidad demostrando que la razón, aun en sus niveles de mayor abstracción, no puede componer la idea de totalidad. Se desestructura el ideal de una matemática coherente, sin fallas que podría darle a la razón una coronación en función de una supuesta capacidad para pensar totalidades coherentes, sin fisuras, sin excepciones. Einstein perturba la visión tridimensional de la mecánica newtoniana con la teoría de la relatividad. Saussure con la lingüística estructural plantea la arbitrariedad entre el signo y la cosa: el sentido no es propiedad de las cosas del mundo sino que es una cuestión del lenguaje. El sentido queda desligado del objeto y también del sujeto ya que su construcción no es autónoma de la cultura en la que se realiza.
Todas estas nuevas experiencias en el campo del saber, que descentran al sujeto, que destruyen la idea de unidad y totalidad, sumadas a experiencias sociales y políticas de este siglo (el nazismo, el stalinismo, Pol Pot, etc.) con sus múltiples intentos de aprisionar a la humanidad en experiencias totalitarias que, dolorosa y lentamente, muestran su fracaso, van configurando el derrumbe de una manera de pensar, de constituir una experiencia.
En la actualidad asistimos a una polémica estéril que pretende atenazar a la humanidad a una forma de experiencia que ya no produce efectos en el camino de la liberación del hombre. Esta polémica es la que sostienen modernos y posmodernos, los primeros defendiendo a la modernidad y sus logros, aferrándose a las concepciones teóricas que, si bien generaron acontecimientos fundamentales, ya no pueden sostenerse de la misma forma; y los posmodernos que bajo el supuesto reconocimiento de la caída de la modernidad han renunciado al pensamiento racional.
Parece importante enfatizar que al hablar de crisis de la modernidad estamos haciéndolo desde el presente, porque las categorías utilizadas por la modernidad fueron sumamente eficaces, pero no permiten hoy pensar procesos transformadores ni dar cuenta de la situación. Numerosos acontecimientos producidos en el plano del saber y en el social y político no pueden ser pensados con las categorías que este pensamiento generó.
Una tarea fundamental en el camino de propiciar alternativas al pensamiento de la modernidad es la de producir reflexiones que permitan deconstruir la trama ideológica de la posmodernidad. Esta constituye un entramado discursivo que se sostiene en el sentido común de una humanidad que ha visto desaparecer la posibilidad del progreso, la caída de los más caros proyectos de liberación del hombre y, desesperanzada, acepta como propia esta ideología dominante que le plantea el fin de la historia y la necesidad de dejar hacer a los técnicos únicos personajes habilitados, en tanto portadores de la ciencia, para mejorar nuestras condiciones de vida y no dejarnos caer en los totalitarismos de cualquier signo.
El posmodernismo acepta la inconsistencia y la imposibilidad de garantías para la acción, pero desde una posición nihilista que asume como único camino la gestión de lo posible. El mundo se presenta como estando allí, objetivo y unívoco. Para los posmodernos la realidad tiene un carácter ontológico y postulan que no hay más ser que la realidad efectiva y, por lo tanto, no hay más proyectos transformadores, no hay más sujetos. El realismo posmoderno que aparece, en nombre de la democracia parlamentaria y representativa, opuesto a todos los totalitarismos queda entrampado en el supuesto peso ontológico de esta realidad, que determina para cada uno de nosotros un rol y un lugar, y lo presenta como la única manera de estar en el mundo.
Esto supone un mecanismo ideológico perverso ya que si para el sujeto humano no hay otra instancia que el rol social asignado, no puede ser tomado como responsable de los actos que su rol le impone. Esta posición da lugar a situaciones jurídicas como la obediencia debida que, en Argentina, evitó el juzgamiento de numerosos militares acusados por su participación activa en el genocidio de la década del setenta. Desde nuestra perspectiva se impone cuestionar esta concepción ya que legitima el orden opresivo al que están sometidas nuestra sociedades.
A partir de la consideración de las rupturas que, como señalamos, se vienen produciendo en los diversos campos del saber, se abre la posibilidad de una reflexión que permita, por un lado, encontrar una alternativa a la concepción de la modernidad y, por otro, cuestionar a la posmodernidad que le otorga la primacía absoluta al objeto, y transforma a lo social en un cuerpo desubjetivado del que los técnicos se deben ocupar. Estas rupturas produjeron nuevas posiciones científicas en la relación sujeto/objeto (consideramos también las posiciones que niegan a uno u otro) y nos permiten ahora cuestionar la existencia de un sujeto único, capaz de portar una verdad universal.
Una diferencia radical entre el posmodernismo y la concepción filosófica que esbozamos aquí es que esta conserva la categoría de sujeto reconceptualizada. Para desarrollar esta reconceptualización toma en consideración los aportes del psicoanálisis, ya que, a partir de él, el sujeto no es más un sujeto unificado y autosuficiente, sino un sujeto dividido en conciente e inconsciente, efecto soporte de la estructura simbólica. Asimismo, el psicoanálisis, a partir de la conceptualización de la pulsión de muerte, va a plantear que el hombre no busca necesariamente su bien. Este cuerpo teórico sostiene, entonces, que la cultura se desarrolla sobre la base de una falla estructural.
Esta posición se articula con los desarrollos realizados en lógica y matemática en cuanto a sus planteos de que las paradojas y las estructuras formales están atravesadas por carencias estructurales. Es decir, todo sistema presenta una inconsistencia, una falla, un punto de destotalización. La falla no puede conocerse en su esencia última y final, constituye lo real, aquello imposible de articular desde el lenguaje establecido y que emerge en los momentos en que un significante de más suplementa la situación y produce un acontecimiento no asimilable por el estado de la situación. Esto puede llevar a cambios profundos en la estructura o en el desarrollo de la cultura, lo que da lugar a un antes y un después de ese acontecimiento (Badiou, 1988; Benasayag, 1986; Benasayag & Charlton, 1992).
Desde estas concepciones teóricas sostenemos que lo nuevo podrá surgir a partir de investigaciones que ubiquen los puntos de no sentido del sistema dominante, den cuenta de la destotalización, abran el pensamiento a lo múltiple y cuestionen la unidad y la totalidad.
El sistema dominante, y esto es intrínseco al funcionamiento de todo sistema, necesita plantear la consistencia, la totalidad y la unidad para poder funcionar. La aceptación de las diferencias está ligada a la posibilidad de su asimilación en un todo. El sistema funciona dentro del registro del uno. Por lo cual quienes nos proponemos desarrollar praxis alternativas debemos operar en la deconstrucción de la concepción dominante para dar lugar al vacío que posibilite la irrupción de lo múltiple, de aquello no subsumible en el uno del sistema hegemónico. Esto dará lugar a una nueva consistencia, que recompondrá una totalidad diferente.
Ubicamos a la gestión estatal como el lugar desde donde se sostiene la consistencia, es decir, la posición hegemónica, que se instituyó en una sociedad, y mantiene el lazo social establecido, la unidad del sistema. Mientras que la política, desde nuestra perspectiva teórica, se ubica en el punto de inconsistencia, por lo cual queda fuera del ámbito estatal y de la disputa por el poder. La política aparece allí, en los puntos de no sentido, en las fallas del sistema hegemónico que permiten la intervención en acto, cortando el lazo social establecido, cambiando el estado de la situación.
La posibilidad de una intervención que produzca un quiebre en el lazo social no se desprende, por lo tanto, de las leyes de funcionamiento del sistema sino que opera como una hipótesis que da cuenta de la existencia de la falla. La dialéctica se establece entre lo que está constituido y aquello que es imposible para el sistema.
Dicho de otra manera, cuando se arriesga una interpretación sobre la que se desarrolla una práctica no tenemos desde el saber establecido nada que nos permita considerar que va a producir un efecto en el sentido que lo planteamos, lo que se hace es una apuesta. El conocimiento de la situación que se pretende modificar actúa como las condiciones de posibilidad para generar la hipótesis, pero las hipótesis son apriori, las consecuencias se verifican a posteriori. Las rupturas no se producen como derivación de lo anterior sino postulando algo nuevo y diferente, no contemplado en la situación preexistente.
Esta posición le da un papel al sujeto en la decisión de plantear la hipótesis, de arriesgar una apuesta sin garantía. El sujeto vale allí donde no hay más garantías, cuando lo que domina es la situación, el sujeto es automático.
La política se instaura en el punto donde se produce una irrupción en el circuito que llamaríamos representativo. La opinión, en un campo establecido, no es sino la secuencia de representaciones que arman una trama que impide la circulación de algo distinto. Donde hay una estructura social hay dominación y, por lo tanto, un lazo que establece el modo, las formas, la estructuración de cómo se procesa dicha dominación. Desde la concepción teórica que estamos desarrollando la política es la posibilidad de construir a posteriori del acontecimiento un sujeto colectivo a partir del cual se pueda romper el lazo. Se produce un corte, y ese punto es el que diferencía un efecto de sujeto de una consecuencia reglada. Esto abre la posibilidad de situar filosóficamente un pensamiento del sujeto que tiene por condición no ser único, deberíamos hablar de sujetos que se constituirían en el punto de vacío, de interrupción, de absoluta inseguridad y no a partir de la certeza de sus actos. El sujeto actúa arriesgando una hipótesis que suplemente la situación y no pueda ser absorbida por el estado de la situación sin que esta sufra profundas transformaciones. El lugar desde el que el sujeto se sostiene al producir un enunciado no reglado, no deducible de la situación es el de la fidelidad al acontecimiento o enunciado suplementario. Esto abre un nuevo vínculo entre el sujeto y el enunciado.
Lo que desestructure al sistema capitalista no puede desprenderse del conocimiento de las leyes del sistema. Este conocimiento, como ya lo senalamos, permite la formulación de hipótesis, de un significante de más que apueste a la desestructuración de la situación. Si bien la política está sostenida desde un pensamiento riguroso ese saber tiene autonomía respecto al saber de la ciencia. Este pensamiento pone como axioma número uno que la política no es un derivado de la conciencia social, ni de la opinión, ni de los proyectos sociales, sino que es ruptura, emergencia y excepción a los discursos establecidos. Para que halla efectos de política habrá que suspender a esa opinión pública que aturde.
Desde estas categorías la política es pensada en el plano de la potencia, de la inmanencia, y no en el de la centralidad y el poder (Negri, 1982) Los proyectos políticos no se ordenan en torno al plano del poder sino al plano de la inmanencia, lugar donde se ubica lo múltiple, donde se pueden empezar a cambiar los conceptos, las imágenes. Múltiples sujetos colectivos gestan posiciones de lucha que se articulan a partir de las coincidencias en la búsqueda de alternativas al sistema dominante y cada uno mantendrá su vigencia al margen de los otros.
HACIA LA DECONSTRUCCION DE LA IDEOLOGIA SANITARIA
A manera de conclusión queremos señalar que, en el campo sanitario, cuestionar a las corrientes neoliberales supone en principio salir de la matriz discursiva impuesta por ellas, deconstruir el concepto de realidad con su peso ontológico, cuestionar la categoría de posibilidad, y proponer análisis que permitan rupturas en el sentido común para dejar lugar al vacío. Numerosos proyectos están en obra pero debilitados por su lucha sistemática con el poder. Revitalizar praxis alternativas, a nuestro juicio, sólo será posible si quienes las sostienen comienzan a vincularse entre sí permitiendo la emergencia de lo múltiple. Este es el lugar donde ubicamos los procesos democráticos y no en las representaciones parlamentarias.
El objetivo principal que nos proponemos es abrir un diálogo horizontal con los grupos que abordan desde diversas estrategias el análisis del proceso salud/enfermedad/atención. Pensamos que para realizar esto hay que eliminar como interlocutor privilegiado al Estado, pues, al ubicarlo como único sujeto que articula la reflexión, las corrientes críticas quedamos entrampadas en el discurso hegemónico (Iriart, 1993).
El esfuerzo fundamental, a nuestro entender, debe estar puesto en salir de los falsos dilemas, señalar la existencia de un vacío, cuestionar las respuestas técnicas a los problemas sociales, políticos y científicos, reconocer la imposibilidad de generar respuestas desde un sector profesional y, a partir de ahí, crear con la población asistida y con los demás trabajadores de salud tipos de intervención alternativos.
Parece oportuno dejar aclarado que no pensamos que una reforma administrativa sea suficiente para contrarrestar prácticas enraizadas estructuralmente que operan en forma diferente. Estamos de acuerdo con quienes plantean la necesidad de mejorar la gestión, dado que no participamos de la idea de que cuando peor sean las condiciones mayores serán las posibilidades de crear conciencia para un cambio.
Por otra parte, la construcción de posiciones alternativas la ligamos a la posibilidad de deconstrucción de la matriz discursiva que se ha consolidado como sentido común en el campo sanitario. Esto permitirá desarrollar el debate sobre la articulación público-privado, no como categorías genéricas sino a partir de la condición estructural que las atraviesa, es decir, la condición de propiedad que es intrínseca al sistema capitalista. La categoría de lo público nos remite a las instituciones de propiedad estatal y como señala Matellanes (1993) "...lo estatal es una categoría degradada de lo público, ya que proviene del Estado capitalista, que es esencial y constitutivamente, una relación de violencia y dominación".
Proponemos sacar a las instituciones sanitarias del falso dilema entre lo público/estatal y lo privado, pues, dadas las modalidades que asume en la actualidad la acumulación capitalista, en el Estado están hegemónicamente representados los intereses privados más concentrados. Para ello nos parece interesante trabajar la idea de espacio público alternativo, es decir, un espacio que no quede definido por la propiedad estatal sino por ser un lugar de praxis de sujetos comprometidos con ese espacio.
Asimismo, dadas las características de las instituciones de salud consideramos que constituyen el punto de destotalización del sistema, lo múltiple que no puede ser subsumido en la unidad. Vemos a los servicios de salud como el lugar donde se pueden analizar los efectos de las transformaciones que la gestión estatal ha imprimido al sector salud y nos señalan un estado de la situación cuya modificación será posible si los grupos en lucha aceptan lo múltiple, es decir, la diversidad de estrategias para abordar caminos de creación colectiva.
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
BADIOU, A., 1988. L'Etre et l'Evénement. Paris: Seuil.
BENASAYAG, M., 1986. Utopie et Liberté. Paris: La Découverte.
BENASAYAG, M. & CHARLTON, E., 1992. Crítica de la Felicidad. Buenos Aires: Nueva Visión.
BENASAYAG, M. & CHARLTON, E., 1993. Esta Dulce Certidumbre de lo Peor. Buenos Aires: Nueva Visión.
CERDEIRAS, R., 1991a. Manifiesto político. Acontecimiento, 1: 11-24.
CERDEIRAS, R., 1991b. Hacia un pensamiento político de la política. Acontecimiento, 1: 25-51.
CERDEIRAS, R., 1991c. Hacia nuevas formas de hacer política. Acontecimiento, 2: 43-61.
CERDEIRAS, R., 1992. Lo imposible en la política. Acontecimiento, 4: 37-48.
IRIART, C., 1993. Campo Sanitario: apuntes para la reflexión. Salud, Problema y Debate, 8: 36-42.
MATELLANES, M., 1993. In vino veritas. Página/12.
NEGRI, A., 1982. L'Anomalie Sauvage. Paris: Ed. PUF.