ARTIGO ARTICLE

Introdução

Os estudos de morbidade são de grande importância no controle das doenças e no planejamento de ações em saúde (Ross et al., 1984; Rouquayrol, 1994; Lima, 1995). Permitem, ainda, avaliar a severidade das doenças, além de serem extremamente úteis na apreciação e planejamento de serviços tanto hospitalares quanto ambulatoriais (Ross et al., 1984; Costa, 1993; Victora et al., 1988). Além disso, captam aspectos do processo saúde-doença que escapam das estatísticas de mortalidade, como, por exemplo, quadros alérgicos e de broncoespasmo que prejudicam, sobretudo, as crianças (Ross et al., 1984; Victora et al., 1988).

No entanto, uma das deficiências que mais freqüentemente acometem os estudos de morbidade é a ausência de denominadores populacionais (Victora, 1993). Isto ocorre porque os hospitais não possuem, via de regra, áreas e populações de abrangência definidas. A falta de base populacional impede o cálculo adequado das taxas de hospitalização e o conhecimento de características relevantes, como, por exemplo, o nível sócio-econômico da população atendida (Vaughan et al., 1992). Além disso, as informações sobre causa de internação são muitas vezes incorretas, seja pela falta de padronização, seja por deficiência no processo diagnóstico ou por considerações econômicas, tanto por parte do médico, quanto do hospital. Estas últimas incluem distorções relativas ao esquema de reembolso utilizado pela Previdência Social.

O presente artigo compara os principais resultados de dois estudos de coorte de recém-nascidos, realizados em 1982 e 1993 na cidade de Pelotas, RS (Victora, 1988; Barros, 1990; Victora et al., 1995). Todas as hospitalizações ocorridas durante o primeiro ano de vida foram monitorizadas ativamente, sendo as causas de internação determinadas por árbitros independentes. O percentual de crianças hospitalizadas por diarréia e por todas as causas, assim como a influência da renda familiar e do peso ao nascer, foram medidas nas duas coortes. Estes diferenciais são avaliados neste artigo com o objetivo de auxiliar no entendimento do processo saúde-doença em uma cidade de porte médio no Sul do Brasil.

Metodologia

Pelotas é uma cidade com cerca de 300 mil habitantes localizada no extremo Sul do Brasil (FIBGE, 1991). A sua economia está baseada na plantação de arroz, pecuária, indústria alimentícia e comércio. O produto interno bruto é de, aproximadamente, US$ 2.700 (Klering, 1992). Mais de 90% dos domicílios possuem água tratada e quase metade tem rede de esgotos; há 43 unidades básicas de saúde, cinco ambulatórios especializados, cinco hospitais e um médico para cada 260 habitantes.

Fizeram parte das coortes de 1982 e 1993 todos os nascimentos provenientes da zona urbana ocorridos em algumas maternidades da cidade. A primeira coorte foi constituída por 6.011 recém-nascidos e a segunda por 5.304 crianças. Em ambas as coortes, questionário padronizado era aplicado à mãe por ocasião do nascimento, visando a obter informações quanto a variáveis demográficas, sócio-econômicas e de assistência à gestação e ao parto. As crianças e as mães foram ainda pesadas e medidas para a altura (Victora et al., 1988). O processo de monitorização das internações entre as crianças de cada uma dessas coortes é descrito abaixo. Maiores informações podem ser obtidas no primeiro artigo deste suplemento e em algumas referências deste trabalho (Barros et al., 1990; Victora et al., 1995).

Em ambas as coortes, todos os nascimentos hospitalares foram monitorizados, sendo as crianças examinadas e suas mães entrevistadas. Amostras destas coortes foram acompanhadas com cerca de um ano de idade. Tentou-se visitar todas aquelas crianças que faziam parte da coorte de 1982, nascidas nos meses de janeiro a abril, quando tinham cerca de 12 meses de idade. Foram localizadas 82,3% dessas crianças, não havendo variação importante quanto ao percentual de perdas conforme a renda familiar (Victora et al., 1988). Nesta ocasião, as mães informaram se a criança havia sido hospitalizada no primeiro ano e qual a causa da internação, classificada como diarréia e outras doenças. Considerou-se, então, como hospitalizada a criança que permaneceu durante, pelo menos, uma noite no hospital. Um estudo de validação, comparando as respostas de 120 mães com os prontuários hospitalares, mostrou que a causa básica da internação havia sido informada corretamente por 90% das mães (Victora et al., 1988).

Em 1993, tentou-se evitar algumas dificuldades encontradas em 1982. Desde o nascimento da primeira criança da coorte, uma equipe foi designada para medir a ocorrência e conhecer os principais motivos de hospitalização no primeiro ano de vida. Cinco estudantes de Medicina, supervisionados por um médico epidemiologista (JAC), visitavam diariamente os cinco hospitais da cidade em busca de crianças nascidas em 1993, que houvessem permanecido em ambiente hospitalar por um período igual ou superior a 24 horas. As mães destas crianças eram entrevistadas sobre os sintomas, tratamento e evolução da doença. Os prontuários hospitalares foram continuamente revisados e transcritos para formulários padronizados. Em caso de prontuários incompletos, o médico responsável era entrevistado. Dois árbitros independentes revisavam os dados acima e emitiam parecer sobre a causa básica da internação, utilizando a 9^a Classificação Internacional das Doenças (CID IX, 1979). Caso houvesse discordância, um terceiro árbitro era requisitado para fornecer o parecer final. Não houve nenhuma recusa por parte das mães. No entanto, 22 formulários foram extraviados, perfazendo 1,7% do total de hospitalizações. Para estas crianças, não foi possível recuperar tais informações.

As informações coletadas foram duplamente digitadas a fim de identificar precocemente erros mais comums e de corrigi-los, o que permitiu ganhar tempo por ocasião da análise dos dados. Nesta etapa, utilizou-se o software Epi Info versão 6.1 (Dean et al., 1994). Em seguida, foram transferidas para o pacote estatístico SPSS PC+ (Norussis, 1988), onde foi realizada a edição de dados, análise de freqüência e associações entre variáveis através do teste de Qui-Quadrado para tabelas de contingência (Kirkwood, 1988).

Resultados

Em 1982, 19,6% das crianças foram hospitalizadas durante o primeiro ano de vida, enquanto, em 1993, esta proporção foi de 18,1%.

A Tabela 1 mostra que não houve diferenças importantes entre as taxas de hospitalizações por diarréia entre meninos e meninas em nenhuma das coortes, embora, em 1982, a freqüência de internação por esta doença tenha sido duas vezes maior. Em relação a todas as causas, os meninos foram mais hospitalizados que as meninas, e esta diferença mostrou-se estatisticamente significativa nos dois períodos estudados.

A Tabela 2 mostra que o percentual de hospitalizações diminuiu marcadamente à medida que aumentava a renda familiar em ambas as coortes. Os diferenciais para diarréia foram mais acentuados do que para todas as causas; esta diferença é mais evidente na coorte de 1982 do que na de 1993. Nesta coorte, nenhuma criança com renda familiar superior a dez salários mínimos foi hospitalizada por diarréia.

A Tabela 3 mostra a ocorrência de hospitalização por diarréia e todas as causas conforme o peso ao nascer. Tanto em 1982 quanto em 1993, crianças com menor peso de nascimento foram significativamente mais hospitalizadas por todas as causas que as demais. No entanto, observa-se que o risco fica entre 13,6% e 18,2% para crianças com peso de nascimento igual ou superior a 2.500 g. A taxa de hospitalização por diarréia entre as crianças com peso inferior a 2.000 g foi cerca de três a cinco vezes maior quando comparadas aos outros grupos de peso. Na coorte de 1993, a diferença nas taxas de hospitalizações entre os diversos grupos de peso ao nascer foram bem menores.

A distribuição das crianças conforme a ocorrência de hospitalizações por todas as causas de acordo com a renda familiar e o peso ao nascer, em ambas as coortes, pode ser observada na Figura 1. Crianças com peso inferior a 2.500 g foram cerca de duas a três vezes mais hospitalizadas em 1982 e 1993, respectivamente, quando comparadas àquelas com peso superior. Famílias com renda inferior a três salários mínimos mensais foram cerca de duas vezes mais internadas em relação àquelas com renda igual ou maior a este valor, tanto em 1982 quanto em 1993.

Discussão

A pequena diferença observada entre as taxas de hospitalização nos dois estudos pode ser, em parte, atribuída a diferenças metodológicas. Em 1982, o tempo de permanência em hospital, para ser considerado caso, foi menor. Isto elevaria o número de casos em relação a 1993. No entanto, o último estudo de coorte incluiu as crianças que ficaram hospitalizadas desde o nascimento, o que não aconteceu em 1982. É bastante díficil saber qual delas teve maior influência nos resultados.

Assim como em diversos outros estudos, os meninos foram mais hospitalizados que as meninas (Victora et al., 1994; Jamison et al., 1991). Dentre as variáveis mais diretamente relacionadas à hospitalização, somente a mediana de amamentação mostrou diferença importante em relação ao sexo da criança: os meninos foram amamentados cerca de um mês menos que as meninas. Esta diferença pode explicar, parcialmente, a maior taxa de hospitalização entre meninos, visto que a mediana de amamentação na localidade estudada é bastante baixa (Horta et al., 1996) e em função de o leite materno conferir maior proteção nos primeiros meses de idade, principalmente contra diarréia e pneumonia, as principais causas de internação entre as crianças estudadas (Feachen et al., 1984; César, 1995).

A diferença observada quanto às taxas de hospitalização por diarréia nos dois estudos pode ser atribuída à quase que total ausência de tratamento e manejo desta doença no nível domiciliar em 1982. Naquela ocasião, o tratamento da diarréia com soro caseiro era muito pouco difundido, além de o método preconizado, punhado-pitada, ser raramente utilizado pelas mães (Barros et al., 1989).

Tanto em 1982 como em 1993, a diarréia aparece como uma doença típica das classes mais pobres, com tendência mais acentuada no primeiro estudo, quando as diferenças de renda eram maiores (Victora et al., 1988). O baixo poder aquisitivo, as más condições de habitação e saneamento, a pouca escolaridade materna, entre outros, continuam a ser os principais determinantes da ocorrência da doença diarréica (Unicef, 1996).

Conforme já demonstrado em outras pesquisas, crianças com maior peso de nascimento foram significativamente menos hospitalizadas, tanto por diarréia, quanto por todas as causas (Victora et al., 1988, Jamison et al., 1991; Unicef, 1996). No entanto, embora bastante menor, o risco à hospitalização foi similar para crianças com peso igual ou superior a 2.500 g. Portanto, a redução do baixo peso ao nascer daria importante contribuição para a menor ocorrência de hospitalização no primeiro ano de vida.

Os diferenciais observados entre os dois estudos quanto às taxas de hospitalização para crianças cujo peso de nascimento foi inferior a 2.000 g podem ser explicados de duas maneiras: no caso da diarréia, além de esta ser mais prevalente em 1982, o uso de soro reidratante oral no nível domiciliar era pouco comum; logo, os quadros de desidratação eram muito mais freqüentes e mais graves, daí o maior número de internações. Em relação a todas as causas, as diferenças encontradas podem ser atribuídas ao fato de, em 1982, crianças hospitalizadas por ocasião do nascimento não terem sido incluídas no estudo, o que não se repetiu em 1993. Além disso, nesta última coorte, era norma de praticamente todos os hospitais da cidade manter a criança hospitalizada até completar 2.000 g. Estes fatores podem explicar os diferenciais observados quanto à hospitalização das crianças de menor peso de nascimento.

Os dados obtidos mostram que, além de a taxa de hospitalização continuar muito elevada entre as crianças estudadas, ela praticamente não se alterou neste período. Os mais pobres e os nascidos com menor peso foram os mais acometidos. Estes achados podem contribuir para o planejamento e otimização de recursos em saúde na localidade estudada, bem como para outras cidades com características semelhantes.

Agradecimentos

O presente estudo não poderia ser realizado sem a prestimosa colaboração dos acadêmicos dos cursos de Medicina das Universidades Federal e Católica de Pelotas: Benilde Rosa Polo, Osmar Romeu Bonacina, Simone de Menezes Karam e Patrícia Portantiolli Manzzoli.

Referências

BARROS, F. C.; VICTORA, C. G.; BRANCO JR., J. A.; FORSBERG, B.; GONZALEZ-RICHMOND, A.; LEITE, O. C., MARANHÃO, A. G. K., MARTINS & R. M., STEGEMAN, M., 1989. Avaliação do manejo da diarréia em menores de cinco anos no Nordeste do Brasil. Jornal de Pediatria, 65:11-12.         

BARROS, F. C.; VICTORA, C. G. & VAUGHAN, J. P., 1990. The Pelotas birth cohort study, 1982-1987. Strategies for following up 6,000 children in a developing country. Perinatal Pediatric Epidemiology, 4:267-282.         

CÉSAR, J. A., 1995. Epidemiologia das Hospitalizações por Pneumonia no Período Pós-Neonatal em Pelotas, RS. Tese de Mestrado, Pelotas: Faculdade de Medicina, Universidade Federal de Pelotas.         

COSTA, J. S. D., 1993. Utilização de Serviços Ambulatoriais em Pelotas. Tese de Mestrado, Pelotas: Faculdade de Medicina, Universidade Federal de Pelotas.         

DEAN, A. G.; DEAN, J. A.; COULOMBIER, D.; BRENDEL, K. A.; SMITH, D. C.; BURTON, A. H.; DICKER, R. C.; SULLIVEN, K.; FAGAN, R. F. & ARNER, T. G., 1994. Epi Info, Version 6: A Word Processing, Database, and Statistics Program for Epidemiology on Microcomputers. Atlanta: Centers for Disease Control and Prevention.         

FEACHEM, R. G. & KOBLINSKI, M. A., 1984. Interventions for the control of diarrhoeal diseases among young children: promotion of breast-feeding. Bulletin of the World Health Organization, 62:271-291.         

HORTA, B. L.; OLINTO, M. T. A.; VICTORA, C. G.; BARROS, F. C. & GUIMARÃES, P. R. V., 1996. Amamentação e padrões alimentares em crianças de duas coortes de base populacional no Sul do Brasil: tendências e diferenciais. Cadernos de Saúde Pública, 12(supl. 1):43-48.         

JAMISON, D. T. & MOSLEY, H., 1991. Disease Control Priorities in Developing Countries. New York: Oxford University Press.         

KIRKWOOD, B., 1988. The Essentials of Medical Statistics. London: Blackwell Scientific Publications.         

KLERING, L. R., 1992. Análise do desempenho dos municípios do Rio Grande do Sul em 1991. Análise, 3:211-253.         

LIMA, M., 1995. Epidemiologia: Teoria e Prática. Rio de Janeiro: Editora Guanabara Koogan.         

NORUSSIS, M., 1988. SPSS/PC + V 3.0. Chicago: SPSS Inc.         

OMS (Organização Mundial da Saúde), 1980. Classificação Internacional de Doenças. Revisão 1975. São Paulo: Centro para Classificação de Doenças em Português.         

ROSS, D. A. & VAUGHAN, J. P., 1984. Health Interview Surveys in Developing Countries. London: Evaluation and Planning Centre for Health Care.         

ROUQUAYROL, M. Z., 1994. Epidemiologia e Saúde. 4^a ed., Rio de Janeiro: Editora Medsi.         

UNICEF (United Nations Children's Fund), 1996. The State of The World's Children. New York: Oxford University Press.         

VAUGHAN, J. P. & MORROW, R. H., 1992. Epidemiologia para os Municípios. Manual para Gerenciamento dos Distritos Sanitários. São Paulo: Editora Hucitec.         

VICTORA, C. G., 1993. What's a denominator? The Lancet, 342:97-99.         

VICTORA, C. G.; BARROS, F. C.; HALPERN, R.; MENEZES, A. M. B.; HORTA, B. L.; TOMASI, E.; WEIDERPASS, E.; CÉSAR, J. A.; OLINTO, M. T. O.; GUIMARÃES, P. R. V.; GARCIA, M. M. & VAUGHAN, J. P., 1996. Estudo longitudinal da população materno-infantil de Pelotas, RS, 1993: aspectos metodológicos e resultados preliminares. Revista de Saúde Pública, 30:34-45.         

VICTORA, C. G.; BARROS, F. C. & VAUGHAN, J. P., 1988. Epidemiologia da Desigualdade: Um Estudo Longitudinal de 6.000 Crianças Brasileiras. 2^a. ed., São Paulo: Hucitec.         

VICTORA, C. G.; FUCHS, S. C.; FLORES, J. A.; FONSECA, W. & KIRKWOOD, B., 1994. Risk factors for pneumonia among children in a Brazilian Metropolitan. Pediatrics, 93:977-985.