Introdução

O aparecimento de drogas esquistossomicidas administradas em dose única e por via oral fez da quimioterapia a principal medida de controle da esquistossomose. No Brasil, sucessivas campanhas de controle vêm utilizando apenas a quimioterapia seletiva como forma de combate à doença, com resultados otimistas, reduzindo significativamente as formas graves e prevenindo o aparecimento de novos casos de infecção intensa. Porém, o sucesso da quimioterapia nas áreas de alta prevalência não tem sido duradouro, havendo uma rápida reinfecção da população (Coura, 1995). O tratamento deve ser repetido com intervalos de tempo regulares, não se podendo afirmar quando as intervenções terapêuticas devam ser interrompidas com a garantia do fim da reinfecção e do aparecimento de novos casos (Webbe & Jordan, 1993).

Em três estados da zona canavieira do Nordeste (Pernambuco, Alagoas e Sergipe), a prevalência da esquistossomose cresceu progressivamente de 1987 (13,3%) a 1990 (26,2%) (Rey, 1992), a despeito de sucessivas campanhas de controle quimioterápico iniciadas em 1977 pelo Ministério da Saúde. De 1991 a 1993, a prevalência nesses três estados manteve-se, em média, entre 20,0% e 24,0% (Amaral & Porto, 1994).

No Município de São Lourenço da Mata, uma das áreas mais críticas na zona canavieira de Pernambuco, há registros sobre prevalência da doença desde 1948, quando Pellon & Teixeira (1950) realizaram um inquérito helmintológico em 699 escolares da cidade, detectando 60,8% de positivos para S. mansoni. De 1968 a 1974, Barbosa & Costa (1981) realizaram aplicações periódicas do moluscicida niclosamida (Bayluscide^®) nos criadouros de cinco agrovilas representativas da área (Caiará, Camorim, General, Quizanga e São João), reduzindo a prevalência de 73,4% para 30,7%, em média. De 1979 a 1986, 98 localidades do Município foram alvo de campanhas de controle do Ministério da Saúde, com ênfase na medicação em larga escala com oxamniquine (Mansil^®). Apesar disso, a prevalência média naquelas agrovilas aumentou de 31,4% para 41,9% no referido período, chegando a 58,5% em 1990 (Pieri, 1995).

Em dezembro de 1990, foi feito um inquérito parasitológico dos moradores de uma das agrovilas acima (Camorim), sendo todos os positivos para S. mansoni prontamente medicados com oxamniquine (15-20 mg/kg), em dose única por via oral. Os positivos foram reexaminados oito a dez semanas depois (março) para detectar os casos ainda positivos e medicá-los novamente. As pessoas da faixa etária de dois a 19 anos foram examinadas também em junho e medicadas se positivas. Esse esquema de medicação foi aplicado três vezes (1990-1991, 1991-1992 e 1992-1993).

O impacto desse esquema de medicação foi animador nos pacientes acima de 19 anos, com a prevalência caindo de 75,7% em dezembro de 1990 para 35,5% em dezembro de 1993. Já nas crianças entre sete e 13 anos, os resultados foram decepcionantes, com a prevalência caindo de 86,6% a 69,0% (uma redução de apenas 17,6 pontos percentuais), e a média geométrica do número de ovos por grama de fezes entre os casos positivos, de 182,4 para 100,2 (uma redução de somente 59,9%) no mesmo período (Pieri, dados não publicados).

Esses dados não deixam dúvidas sobre o fracasso da quimioterapia no controle da esquistossomose nessa área-problema, e mostram a necessidade de identificar os fatores sociais, demográficos e comportamentais implicados na transmissão dessa doença. Para tal, foram feitos levantamentos fisiográficos, demográficos e malacológicos da área, bem como um inquérito parasitológico dos moradores. Também foram obtidas informações sobre a história de tratamentos anteriores, condições sócio-econômicas e padrões de contato dos moradores com as águas dos criadouros. Essas informações foram analisadas com relação à positividade e à intensidade da infecção, buscando identificar os fatores de risco relevantes.

Material e métodos

Levantamento fisiográfico, demográfico e malacológico

Para caracterizar fisiográfica e demograficamente a área de estudo, foi feito um levantamento dos principais elementos hidrográficos, topográficos e agrários da área, bem como o cadastramento das casas e dos moradores.

A abundância relativa da população de moluscos foi acompanhada mensalmente pelo método de Olivier & Scheinderman (1956), calculando-se o número de moluscos coletado por pessoa por minuto por estação. As estações de coletas foram escolhidas levando-se em consideração os locais de contato da população com a água. Os índices pluviométricos mensais na área durante esse período foram obtidos no Terceiro Distrito de Meteorologia (Recife) do Instituto Nacional de Meteorologia (INMET).

Levantamento parasitológico e história de tratamento quimioterápico

Em dezembro de 1994, as moradias foram visitadas por agentes de saúde da Fundação Nacional de Saúde para distribuição e coleta dos recipientes para exame de fezes. O diagnóstico parasitológico foi feito pelo método de Kato-Katz (Katz et al., 1972), com duas lâminas por amostra única.

Com base nesse levantamento foram determinados os seguintes índices de infecção por S. mansoni, conforme recomendação da OMS (1994):

a) Prevalência da infecção: percentagem de pessoas que apresentavam ovos nas fezes no exame parasitológico.

b) Intensidade da infecção: média geométrica do número de ovos por grama de fezes (opg) entre os positivos, de acordo com as classes de contagem de ovos. A intensidade foi categorizada como leve (opg < 100) ou moderada a intensa (opg > 100).

c) Prevalência de infecções moderadas a intensas: percentagem de pessoas com mais de 100 opg.

Os dados de positividade, intensidade da infecção, bem como informações sobre tratamentos quimioterápicos anteriores foram categorizados conforme a Tabela 1. As informações sobre o tempo decorrido desde o último tratamento e sobre o número de tratamentos anteriores desde 1990 foram baseadas em dados obtidos por um dos autores (Pieri, dados não publicados).

Variáveis sócio-demográficas e padrões de contato com a água

Um questionário-padrão foi aplicado aos moradores cadastrados que se submeteram aos exames parasitológicos, com perguntas relacionadas a fatores sócio-demográficos e ao contato com as águas dos criadouros. As variáveis consideradas e respectivas categorizações estão na Tabela 1.

O questionário também foi utilizado para caracterizar a situação sócio-econômica das famílias (ocupação principal e renda) e as condições sanitárias das moradias (destino dos dejetos e fonte de abastecimento de água).

Análise dos dados

As variáveis sócio-demográficas e comportamentais foram analisadas com relação à positividade e à intensidade por tabelas de contingência 2 x 2, empregando-se o teste Qui-Quadrado com correção de Yates, ou o teste exato de Fisher, conforme estabelecido por Siegel, 1956. Razões de chances (odds ratios, OR) e respectivos intervalos de confiança (IC) de 95% foram utilizados para confirmar a força das associações significativas entre as variáveis (Barreto, 1987). A diferença na abundância relativa dos moluscos vetores entre as Zonas Sul e Norte foi avaliada pelo teste de Wilcoxon. O nível de significancia adotado foi de 5% (Siegel, 1956).

Resultados

Características fisiográficas

A área abrange aproximadamente 3 km² de uma plantação de cana-de-açúcar situada à margem esquerda do rio Capibaribe e cortada por três afluentes principais (riachos do Corte, Catolé e Gravatá). O rio tem em média 50 m de largura e a profundidade varia de alguns centímetros nas margens a vários metros no centro. Os três riachos têm no máximo 6 m de largura e 1,5 m de profundidade. A área residencial está dividida em duas zonas (Sul e Norte) com a existência de dois grupamentos de moradias separados pelo canavial (Figura 1).

Levantamento malacológico

A abundância relativa de Biomphalaria straminea ­ único molusco vetor na área, nas 11 estações de coleta previamente demarcadas (sete na Zona Sul e quatro na Zona Norte) nos 12 meses que precederam o inquérito parasitológico ­ é mostrada na Figura 2. A abundância relativa dos moluscos vetores era alta entre dezembro de 1993 e abril de 1994, tanto na Zona Sul, quanto na Zona Norte, reduzindo-se drasticamente nos meses de maior chuva (maio-agosto). Com o fim da estação chuvosa, a população malacológica recuperou-se na Zona Sul, mas não na Zona Norte. O pico populacional dos moluscos nesta última região foi em janeiro (21,8 moluscos/pessoa/min/estação), ao passo que, na Zona Sul, foi em outubro (15,6). No entanto, não houve diferença significativa na abundância de moluscos vetores entre as zonas no conjunto dos doze meses de observação.

Embora nenhum levantamento sobre a infecção natural dos moluscos por S. mansoni tenha sido feito no período do presente trabalho, estudos posteriores detectaram moluscos positivos em quase todas as estações de coleta. Em 1995, as taxas de infecção natural por estação chegaram a 8,3% no riacho do Corte; 15,0%, no Catolé e 3,1%, no Gravatá (Favre, comunicação pessoal).

Características sócio-demográficas

Foram cadastradas, no total, 33 casas (21 na Zona Sul e 12 na Zona Norte), com 146 moradores, sendo 64 (43,8%) do sexo feminino e 82 (56,2%) do sexo masculino. Do total de moradores, 82 (56,2%) tinham mais de 19 anos de idade e 64 (43,8%) estavam na faixa de dois a 19 anos.

A situação sócio-econômica das famílias era a seguinte: dos quarenta homens adultos, 12 (30%) eram aposentados, 16 (40%) desempregados e apenas 12 (30%) trabalhavam; das 42 mulheres adultas, 37 (88,1%) eram donas de casa, três (7,1%), aposentadas e apenas duas (4,8%) trabalhavam fora. A ocupação principal dos trabalhadores era no corte de cana-de-açúcar. A renda famíliar média era de um salário mínino.

As condições sanitárias das moradias eram as seguintes: não existia nenhum tipo de esgoto na área, e apenas oito (24%) das 33 casas possuíam fossas secas; não havia abastecimento de água encanada; nenhuma das casas tinha caixa d'água; a água utilizada para beber vinha das cacimbas, que não apresentavam moluscos. Das 33 famílias, 22 (67%) relataram beber a água das cacimbas sem nenhum tipo de tratamento; apenas nove (27%) famílias coavam a água antes de beber e só duas (6%) coavam e cloravam. O lixo doméstico era jogado no fundo do quintal em 75% das casas; somente 15% da famílias queimavam ou enterravam o lixo.

Dos 146 cadastrados, 93 (63,7%) responderam ao questionário. Destes, apenas dez (10,7%) disseram não ter nenhum tipo de contato com as águas dos criadouros, enquanto os demais relataram contato com a água somente nos criadouros da área. As mais freqüentes razões para o contato com a água foram: banho (85,5%), lazer (69,9%), lavagem de roupa (37,3%) e pescaria (36,1%). As estações da Zona Norte foram mais citadas como local de contato (91,5%) do que as da Zona Sul (32,0%).

Dados parasitológicos e história de tratamento quimioterápico

Todos os 93 entrevistados foram examinados parasitologicamente, dos quais, sessenta (64,5%) estavam positivos para S. mansoni e 25 (41,7%) tinham mais de 100 opg. As médias geométricas de opg entre os positivos foram: 31,8 para os com infecção leve (até 100 opg) e 254,7 para os com infecção de moderada a intensa (mais de 100 opg).

Das 93 pessoas examinadas, 46 (49,5%) haviam sido tratadas pelo menos uma vez nos útimos doze meses, e 34 destas (73,9%) haviam recebido mais de três tratamentos nos útimos três anos.

Variáveis sócio-demográficas e infecção

A maioria das variáveis sócio-demográficas analisadas não apresentaram associação significativa com a positividade por S. mansoni (sexo, tempo de moradia, tipo de casa, alfabetização e zona residencial). Apenas a faixa etária foi significativamente associada à infecção, sendo a positividade na faixa etária de dois a 19 anos maior do que na de vinte anos ou mais (Tabela 2). As pessoas daquela faixa etária tinham aproximadamente 11 vezes mais chances de se infectarem do que os adultos (OR = 11,14 e IC 95% = 3,64-35,53).

A intensidade da infecção não apresentou associação estatística com nenhuma das variáveis sócio-demográficas analisadas.

Variáveis relacionadas aos padrões de contato com a água e infecção

Dentre as variáveis relacionadas aos padrões de contato com as água dos criadouros, só duas (lavagem de roupa e pesca) não apresentaram associação significativa com a positividade. Nas demais variáveis (algum contato com os criadouros, banho e lazer), a associação com a positividade foi significativa, e a positividade nas pessoas que apresentaram esses padrões foi significativamente maior do que naquelas que não os apresentaram (Tabela 3). Para as pessoas que freqüentemente tomavam banho nos criadouros ou deles se utilizavam para lazer, a associação com a infecção foi forte: OR = 3,68 (1,23-11,24) para banho; OR= 3,73 (1,39-10,15) para lazer.

A intensidade da infecção não apresentou associação estatística com nenhuma das variáveis relacionadas com os padrões de contato com as águas analisadas dos criadouros.

Discussão

Os resultados mostram que, dentre as variáveis sócio-demográficas analisadas, apenas a faixa etária estava implicada com a positividade para S. mansoni. O fato de os jovens se infectarem em maior proporção que os adultos pode ser devido a aspectos comportamentais, imunológicos ou fisiológicos característicos dessa faixa etária (Gryseels, 1994).

A ausência de associação entre as demais variáveis sócio-demográficas e a infecção pode ser explicada pela uniformidade nas condições de vida entre os moradores da comunidade estudada: baixa renda famíliar, falta de qualificação profissional dos chefes de família, precariedade das moradias, ausência de água encanada e esgoto. Sob tais condições, a infecção por S.mansoni tende a se distribuir mais uniformemente em seus habitantes (Costa, 1983). Assim, o uso de variáveis sócio-demográficas como fatores de risco tem pouco valor preditivo na área de estudo.

Por outro lado, as fortes associações encontradas entre os padrões de contato com a água e a infecção reforçam a importância das variáveis comportamentais como fatores de risco na área de estudo. Pode-se, portanto, esperar que as pessoas que têm contato freqüente com os criadouros para banho ou lazer terão maior chances de se infectarem.

Entretanto, deve-se notar que as associações entre os vários fatores de risco e a carga parasitária podem estar sendo alteradas pela quimioterapia praticada periodicamente.

A análise de fatores de risco tem-se mostrado promissora em áreas endêmicas, tanto da região Nordeste (Barreto, 1987; 1993), quanto da Sudeste (Lima e Costa et al., 1987, 1991, 1994; Coura-Filho, 1994; Coura-Filho et al., 1995). No entanto, algumas dificuldades metodológicas dessa abordagem têm sido apontadas (Barreto, 1987; Ximenes & Araújo, 1995), o que limita seu uso na identificação dos fatores associados à infecção em muitas situações. Áreas como a do presente estudo criam problemas para a análise de fatores de risco, já que a população vive sob condições sócio-econômicas e sanitárias uniformemente precárias. Em tais circunstâncias, talvez a melhor estratégia seja a observação direta dos padrões comportamentais de contato dos moradores com os criadouros (Dalton, 1976; Kloos et al., 1990; Bundy & Blumenthal, 1990). Estudos observacionais, complementados por questionários, têm sido particularmente úteis não só na identificação dos comportamentos de risco, mas também na determinação quantitativa dos próprios riscos de infecção (Jordan, 1985; Jordan & Webbe, 1993).

A abundância de B. straminea nos 12 meses anteriores ao diagnóstico parasitológico dos moradores, bem como as altas taxas de infecção natural desses moluscos registradas no ano seguinte, indicam claramente a importância do vetor na persistência da esquistossomose na localidade estudada. Esses aspectos malacológicos, associados aos padrões de contato com a água exibidos pelos moradores, tornam infrutíferas as tentativas de controle da doença baseadas apenas na quimioterapia.

Como não há perspectiva a curto ou médio prazo de solução global para os problemas sócio-econômicos em áreas como a do presente estudo, medidas específicas para controle da esquistossomose necessitam ser implementadas, levando em conta as características epidemiológicas e ecológicas locais. Assim, a quimioterapia deve ser complementada por medidas que reduzam a abundância dos moluscos vetores a níveis mínimos e/ou impeçam ou diminuam, drasticamente, os comportamentos de risco (banho e lazer), sobretudo na faixa etária mais vulnerável (dois a 19 anos).

O controle dos moluscos vetores permanece como a medida prática mais eficaz para o controle da transmissão (Webbe & Jordan, 1993) e seu uso, combinado com a quimioterapia, tem sido recomendado especialmente em áreas hiperendêmicas, sujeitas a ciclos sazonais de infecção (Sturrock, 1995). A escolha da melhor época do ano para a aplicação combinada de moluscicida e quimioterapia depende das características ecológicas locais. Em áreas como a do presente estudo, a estação chuvosa (maio-julho) tende a dizimar as populações de moluscos vetores. A partir de agosto, a água dos criadouros diminui de volume e velocidade, permitindo a formação de remansos onde as populações de moluscos se restabelecem. Os meses de setembro a novembro são os mais propícios à transmissão da doença nessas áreas (Barbosa, 1962). Assim, a melhor época do ano para tratar os criadouros e medicar as pessoas seria o período que se segue à estação chuvosa.

A diminuição ou eliminação de comportamentos de risco por parte da população geralmente exige mudanças voluntárias de atitude, o que só uma combinação adequada de medidas educacionais e envolvimento comunitário pode promover de forma duradoura (Kloos, 1995; Schall, 1995; Brieger, 1996). Embora tal abordagem tenha-se mostrado promissora no controle da esquistossomose (Schall et al., 1993; Cline & Hewlett, 1996), seu impacto pode ser pequeno em áreas onde o principal grupo de risco são as crianças. Como bem adverte Sturrock (1995), quando elas atingem uma idade suficiente para entender a educação em saúde, já cumpriram seu papel de manter a esquistossomose na comunidade.

As medidas educacionais, mesmo que atendam às particularidades de cada área, precisam ser acompanhadas de alternativas para o lazer e melhorias em saneamento e abastecimento de água. Porém, a implementação dessas medidas pela comunidade, ainda que em pequena escala, deve ser feita com cautela. Em primeiro lugar, porque os jovens tendem a freqüentar e contaminar os criadouros independentemente da criação de alternativas de lazer. Em segundo lugar, porque a construção de latrinas, tanques de roupa, chuveiros, poços artesianos e bombas manuais pode favorecer o aparecimento de novos focos de transmissão, em conseqüência de vazamentos de água nas instalações ou de abandono das mesmas. Se essas melhorias não forem acompanhadas por drenagem do solo e manutenção periódica das instalações, seus efeitos podem ser contraproducentes.

As dificuldades apontadas acima mostram claramente que as medidas de combate à esquistossomose ainda não estão adequadamente equacionadas, requerendo o esforço coordenado de diferentes especialistas, de malacólogos a sociólogos. Em última instância, o controle efetivo desta importante endemia pode depender da formulação de novos modelos, com ênfase em componentes sociais e econômicos (Barbosa & Coimbra Jr, 1992).

Agradecimentos

À Dra. Eridan Coutinho, Diretora do Centro de Pesquisas Aggeu Magalhães (CPqAM), Fiocruz; ao Dr. Ubiracy Guida, da Fundação Nacional de Saúde (FNS), Recife, e aos técnicos da Estação de Campo Amilcar Barca Pellón, São Lourenço da Mata.

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