ARTIGO ARTICLE

Introdução

O Brasil tem uma alta prevalência de laqueadura tubária, o que foi constatado por dois estudos independentes. Arruda et al. (1987) publicaram que entre mulheres em união conjugal com idades entre 15 e 44 anos a prevalência era de 26,9%; o outro estudo (Oliveira & Simões, 1989) mostrou taxa de 29,3% em mulheres unidas com idades entre 15 a 54 anos. Uma estimativa para o ano de 1997 apontou uma prevalência de 36% de ligadura tubária entre mulheres de 15 a 44 anos em união (FNUAP, 1995).

No Estado de São Paulo, a Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílio (PNAD) de 1986 indicou que 30,7% das mulheres unidas, entre 15 e 54 anos, estavam laqueadas (Oliveira & Simões, 1989), e a primeira avaliação do Programa de Assistência Integral à Saúde da Mulher (PAISM) mostrou que, entre mulheres unidas de nível sócio-econômico médio-baixo que tinham de 15 a 49 anos de idade, 25,6% na área metropolitana e 33,6% no interior estavam esterilizadas (Hardy et al., 1995).

Resultados de outros autores mostram ainda que a prevalência da laqueadura tem aumentado no país. No Estado de São Paulo, segundo Berquó (1988), entre os anos de 1978 e 1988, esse aumento foi de mais de 100%. Além disso, as mulheres estão se submetendo à ligadura das trompas numa idade mais precoce. Uma pesquisa feita em 1988 no Estado de São Paulo indicou que mais da metade das mulheres referiu ter feito a cirurgia com menos de trinta anos de idade (Osis et al., 1991). Estas constatações levaram setores da sociedade brasileira, como o movimento de mulheres, organizações não governamentais (ONGs), parlamentares e representantes da Igreja Católica, a denunciar que essa alta prevalência faria parte de um processo que visa limitar a fecundidade das classes sociais mais pobres (Terra, 1991; Ávila, 1994; Neumann, 1994). Assim, a ligadura seria uma forma de controle da natalidade, cujo alvo principal seriam os setores mais carentes da sociedade: "(...) é em nome da carência que as propostas controlistas se expressam e ganham terreno na sociedade" (Ávila, 1994:18). Há denúncias, inclusive, de que a esterilização em massa estaria voltada especificamente para a população negra, visando diminuir seu crescimento (Jornal de Brasília, 1991; Geledés, 1991).

Entretanto, algumas pesquisas contradizem essas afirmações e mostram que o acesso à esterilização cirúrgica era menor para mulheres com menor escolaridade e menor renda (Janowitz et al., 1985; Vieira, 1994a). Em relação às mulheres negras, encontrou-se, na cidade de São Paulo em 1992, que, entre mulheres de 15 a 50 anos usando algum método anticoncepcional, uma porcentagem semelhante de brancas e negras estava esterilizada: 22,0% e 20,1% respectivamente (Berquó, 1994).

A alta prevalência de laqueadura tubária implica vários problemas, como já foi amplamente discutido pelos estudiosos do assunto. Primeiramente, é conseqüência da falta de informação e acesso das mulheres aos métodos anticoncepcionais reversíveis (Pinotti & Faúndes, 1982; Faúndes et al., 1986; Pinotti et al., 1986; Berquó, 1987; Serruya, 1993; Sempreviva, 1994); acarreta os impasses do arrependimento pós-esterilização cirúrgica (Pinotti et al., 1986; Bahamondes et al., 1992; Berquó, 1993; Vieira, 1994b; Hardy et al., 1996) e contribui para aumentar o número de cesáreas desnecessárias, realizadas somente para se fazer a laqueadura (Faúndes et al., 1986; Arruda et al., 1987; Barros et al., 1991; Berquó, 1993; Faúndes & Cecatti, 1993; Hardy et al., 1993; Vieira, 1994b).

As denúncias e a constatação dos problemas relativos à laqueadura resultaram na instalação de Comissões Parlamentares de Inquérito (CPIs), a partir de 1991, nas Assembléias Legislativas do Rio de Janeiro, Goiás e Pernambuco, na Câmara Municipal de Salvador e no Congresso Nacional. Essas CPIs, apesar de apresentarem conclusões diversas, concordaram em que a implementação de uma política clara e efetiva de saúde reprodutiva é uma prioridade no país. Os resultados apresentados pela CPI do Congresso Nacional resultaram na elaboração de um projeto de lei que autorizava a rede pública de saúde a realizar, gratuitamente, cirurgias de esterilização feminina e masculina (Correa, 1993).

Entretanto, após esse projeto ter tramitado durante quatro anos pelo Congresso e ter sido aprovado, a lei de planejamento familiar teve um capítulo vetado pelo Presidente da República Fernando Henrique Cardoso. Esse capítulo autorizava a rede pública de saúde a realizar de graça as cirurgias de esterilização voluntária (vasectomia e ligadura tubária) em homens e mulheres com mais de 25 anos de idade e com, pelo menos, dois filhos vivos (Freitas, 1996). Apesar de posteriormente o Presidente ter reconsiderado seu veto, o fato mostra que a questão da esterilização no Brasil é complexa e controversa (Veja, 1996; Rodrigues, 1996).

A enorme popularidade da ligadura tubária no Brasil é incontestável. Entretanto, não existem muitos estudos que expliquem essa preferência. O que se argumenta é que ela está associada ao fato de se tornar acessível ao ser realizada, seja juntamente com cesáreas pagas pelo Sistema Único de Saúde (SUS), seja como parte de campanha eleitoral de candidatos a cargos eletivos.

O objetivo deste trabalho é estudar possíveis diferenças sócio-demográficas quanto à prática da laqueadura, com o intuito de investigar se existem determinados grupos dentro da amostra estudada que foram submetidos preferencialmente a este procedimento. Para isso, foi analisada uma base de dados obtida entre mulheres de nível sócio-econômico médio-baixo ou baixo, em duas regiões do Estado de São Paulo, no ano de 1991.

Sujeitos e métodos

Em 1988, foi avaliado o Programa de Assistência Integral à Saúde da Mulher (PAISM) no Estado de São Paulo e, no ano de 1991, foi feita uma reavaliação em duas regiões: na área metropolitana (Penha de França) e no interior (Campinas).

Este trabalho se refere à segunda avaliação, quando foram entrevistadas, em seus domicílios, 1.335 mulheres com idades entre 15-49 anos, utilizando-se um questionário estruturado e pré-testado. Maiores detalhes acerca da metodologia da pesquisa podem ser obtidos em Pinotti et al. (1990) e Perdigão (1996).

Os dados foram informatizados e submetidos a análise estatística utilizando-se o Statistical Package for Social Sciences for Personal Computer (SPSS-PC).

Este trabalho estuda a associação entre esterilização cirúrgica feminina e características sócio-demográficas das usuárias e de seus companheiros, quais sejam: escolaridade da mulher, escolaridade do marido/companheiro, idade da mulher, estado marital, número de gravidezes, número de filhos vivos e tipo de moradia. O tipo de moradia foi classificado pelas entrevistadoras em uma das seguintes categorias: favela, cortiço, barraco (fora da favela), habitação média (casa de alvenaria) e habitação boa (com acabamento fino). Na análise dos dados (Tabelas 5 e 6), o tipo de moradia foi dicotomizado em boa (que inclui habitação boa) e menos que boa (que inclui habitação média, barraco, cortiço e favela).

As diferenças entre os grupos foram avaliadas com o teste de Qui-Quadrado (Armitage & Berry, 1987) e somente os valores significativos de p (<0,05) são mostrados nas tabelas.

Resultados

Encontrou-se uma relação inversa entre a porcentagem de mulheres laqueadas e sua escolaridade e a de seus maridos/companheiros: quanto menor a escolaridade, maior a porcentagem de mulheres laqueadas. A proporção foi maior entre as casadas e muito pequena entre as solteiras. Houve maior porcentagem entre viúvas e separadas que entre mulheres amasiadas. Entre as que moravam em habitação boa, a proporção de laqueadas foi significativamente maior do que entre as que residiam em habitação média ou em cortiço. As maiores diferenças foram observadas entre mulheres de menor e maior idade, e com menor e maior número de filhos. As mulheres sem filhos e menores que 25 anos têm prevalência de 2,5%, enquanto as com um ou dois filhos, ou 25 a 34 anos, têm prevalência dez vezes maior. A prevalência sobe ainda, e até aproximadamente 50%, nas mulheres com cinco ou mais filhos e idade acima de 34 anos (Tabela 1).

Quando se estudaram somente as mulheres que usavam algum método anticoncepcional, observou-se também que, quanto menor a escolaridade, maior a porcentagem de mulheres laqueadas. Essa mesma relação inversa foi observada no que diz respeito à escolaridade dos maridos/companheiros, no entanto a porcentagem foi muito menor nos grupos cujos companheiros não tinham nenhuma escolaridade. Encontrou-se uma relação direta entre a porcentagem de mulheres laqueadas e número de filhos vivos e idade da mulher: quanto mais idade e maior número de filhos vivos, maior a porcentagem de mulheres laqueadas. Também manteve-se a associação de estado marital e tipo de moradia com proporção de mulheres laqueadas. Chama a atenção, entretanto, que a mais alta porcentagem estava entre as separadas e viúvas, bem como entre as que moravam em residência boa (Tabela 2).

A maior porcentagem de mulheres laqueadas manteve-se significativamente maior entre as mulheres com o tipo de moradia qualificada como boa (casa de alvenaria), quando controladas pelas variáveis: escolaridade da mulher e do marido/companheiro, estado marital e número de filhos vivos. A porcentagem entre as que moravam em habitação boa só não foi significativamente maior entre as amasiadas e, principalmente, entre aquelas cujos companheiros tinham escolaridade até a quarta série primária. Entretanto, quando esta associação entre tipo de habitação e proporção de mulheres laqueadas foi controlada por idade, já não se encontraram diferenças significativas em nenhum grupo de idade (Tabela 3).

As observações se repetiram ao se fazer a mesma análise apenas entre as mulheres que usavam algum método anticoncepcional. Quando a associação entre tipo de habitação e proporção de mulheres laqueadas foi controlada por idade, já não se encontraram diferenças em nenhum grupo de idade (Tabela 4).

A associação entre a porcentagem de mulheres laqueadas e o grau de escolaridade manteve-se significativa após ser controlada pelo tipo de moradia e escolaridade do marido/ companheiro. Enquanto para as mulheres alguma vez casadas (incluindo viúvas e separadas) a maior proporção significativa de ligaduras manteve-se entre aquelas com menor escolaridade, o inverso foi observado entre as mulheres amasiadas, apesar de não atingir significação estatística. Essa relação oposta à observada no grupo total também foi encontrada, com significação estatística, no grupo de mulheres com três ou mais filhos vivos (Tabela 5).

Entre as mulheres que usavam algum método anticoncepcional, também manteve-se a relação inversa e significativa entre a proporção de laqueadas e escolaridade, quando controladas pelo tipo de moradia, escolaridade do marido/companheiro e estado marital, sendo que a relação inversa entre as amasiadas desaparece quase que totalmente. Apesar de ter permanecido a maior porcentagem de laqueadas entre as mulheres com maior escolaridade no grupo com três filhos vivos ou mais, a diferença foi menor e não significativa (Tabela 6).

Da mesma forma, em todas as análises anteriores, após controlar por idade da mulher, desapareceu a associação entre escolaridade e proporção de laqueadura.

Discussão

Se tivéssemos aceitado a análise inicial, teríamos podido concluir que há uma tendência a aumentar a prevalência da laqueadura tubária quanto menor o nível de escolaridade das mulheres. Este resultado estaria a favor da hipótese de haver uma preferência por esterilizar as mulheres de menor nível sócio-econômico, o que contraria os resultados de outros autores (Janowitz et al., 1985; Vieira, 1994a).

O contraste desse resultado com a maior prevalência de esterilização entre as mulheres com habitação boa, que estaria assinalando uma associação no sentido inverso, coloca em dúvida essa conclusão inicial.

Em face desses resultados conflitantes, foi lógico suspeitar a influência de possíveis variáveis confundidoras, cuja associação com escolaridade e tipo de habitação das mulheres fosse em sentidos opostos.

Daí a necessidade de controlar por todas as outras variáveis estudadas por meio de estratificação. Esta análise permitiu comprovar que, tanto a associação entre escolaridade e laqueadura, quanto a associação entre tipo de habitação e esterilização passaram a não existir quando controladas por idade da mulher, o que veio a confirmar a suspeita inicial.

A explicação para isso pode ser a mudança no nível de educação da mulher brasileira nas últimas décadas, de tal forma que a antiga geração, correspondente às mulheres com maior idade, tem menor escolaridade que as mulheres mais novas. Como a idade é a variável mais fortemente correlacionada com prevalência de ligadura tubária, este fator de confusão explica a aparente e falsa correlação encontrada inicialmente entre escolaridade e laqueadura.

O oposto acontece quanto à relação entre ligadura e tipo de habitação. Na medida em que as pessoas vão construindo seu patrimônio ao longo da vida, é compreensível que, quanto maior a idade, mais provável é a mulher ter uma moradia de melhor qualidade, particularmente dentro de uma amostra que, desde o início, excluiu classe média alta e alta.

Dessa forma, o grupo com habitação boa tinha uma maior proporção de mulheres de maior idade, o que explica a maior prevalência de ligadura neste grupo, confirmando que também essa associação era apenas aparente e não verdadeira.

Teríamos que concluir, portanto, que, dentro das limitações da amostra, a qual não pretende ser representativa da população do Estado de São Paulo, confirmou-se a ausência de uma associação real entre condições sócio-econômicas e prevalência de ligadura tubária.

Aparentemente, essa 'preferência' pela esterilização definitiva ocorre em todas as camadas sociais sem diferenças entre elas. Acreditamos, entretanto, que a associação entre prevalência de ligadura e nível sócio-econômico seja ainda mais complicada.

De um lado, sabe-se, por diversos estudos, que existe uma estreita correlação entre cesárea e nível sócio-econômico, e que, quanto maiores os recursos econômicos, mais elevado é o índice de cesárea (Rattner, 1996). Também sabemos que há uma grande associação entre cesárea e laqueadura, que é realizada durante o parto cirúrgico em 70% a 80% dos casos (Barros et al., 1991; Faúndes & Cecatti, 1991).

Assim sendo, dever-se-ia esperar uma maior prevalência de ligadura entre as mulheres com melhor nível econômico. A não-confirmação dessa associação em nossos resultados não descarta que ela exista, visto que não incluímos na amostra os grupos de melhor nível econômico, que é onde se observa o maior índice de parto por cesárea.

Por outro lado, quanto maior o nível sócio-econômico, maior é a informação e o acesso a métodos alternativos de anticoncepção, o que levaria, teoricamente, a menor uso e a uso mais tardio de laqueadura entre as mulheres com maior escolaridade.

Toda esta argumentação sugere que a associação entre nível sócio-econômico e ligadura tubária é bastante complexa e não poderíamos pretender resolvê-la por meio de uma pesquisa de alcance relativamente limitado como a descrita neste trabalho. Além disso, a prevalência de ligadura está continuamente mudando, com aumento progressivo dos valores absolutos, assim como na distribuição por idade das mulheres laqueadas. Por tudo isso, julgamos que este é um assunto que deverá continuar sendo do interesse de pesquisadores nesta área, particularmente pelas implicações políticas deste problema. Entretanto, qualquer pesquisa dirigida especificamente a responder estas questões correrá o risco de chegar a conclusões equivocadas se não considerar cuidadosamente todos os diversos fatores discutidos acima.

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