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Introdução

Este trabalho apresenta uma interpretação a respeito da utilização do conceito de espaço em epidemiologia. Revisa especificamente a produção da vertente que enfatiza o estudo das relações entre espaço e doença na América Latina, analisando as principais referências que orientam esses estudos.

Espaço é um conceito básico em epidemiologia. Os estudos epidemiológicos tradicionais abordam a categoria "lugar", que, diferenciado das características "tempo" e "pessoas", constitui um dos seus principais elementos de análise. Reconhecem que o estudo da distribuição geográfica da enfermidade é importante para a "formulação de hipóteses etiológicas, além de ser útil para propósitos administrativos" (MacMahon & Pugh, 1978). O espaço é compreendido, separado do tempo e das pessoas, como o lugar geográfico que predispõe a ocorrência de doenças. No contexto da clássica tríade ecológica de Leavell & Clarck (1976), o meio é percebido como um recipiente que facilita ou não o contato entre pessoas, ou hospedeiros, e agentes etiológicos.

Contudo, o espaço não é, a priori, cindido do tempo e das pessoas. O lugar pode ser compreendido como topos em que se dá um acontecimento. Nessa perspectiva, o espaço constitui-se e distingue-se dos corpos no momento da vivência concreta dos fenômenos, através de uma interface que se configura no decorrer da própria experiência.

O vínculo entre corpo e espaço não se apresenta claramente, pois o processo de emergência das ciências foi também o de fragmentação do modo de pensar o homem e as suas relações. No contexto da elaboração dos conceitos científicos, o espaço foi concebido, segundo os mais diferentes pontos de vista, como algo anterior, que existe independente da constituição dos seres que o habitam. A compreensão do corpo separado e situado em um espaço e tempo concebidos como previamente existentes, construiu representações que cindiram o elo entre corpo e suas circunstâncias.

A epidemiologia define-se como estudo da distribuição e dos determinantes das doenças em populações humanas. Considerando-se que a doença ocorre em uma interface em que corpo e espaço constituem-se e distinguem-se no decorrer da própria experiência, pode-se dizer que o pensamento científico cindiu o elo da interface em que ocorre a doença. A doença é pensada tendo como referência não o corpo e o espaço concretos, mas as distintas representações de corpo e espaço que, através de linguagens estranhas, entre si fragmentaram o homem e as suas relações.

O ponto de vista central deste trabalho é que o núcleo epistemológico que orienta a apreensão do espaço em epidemiologia é a teoria da doença. Os elementos do espaço que são incorporados na explicação epidemiológica integram-se aos que explicam como a doença ocorre no corpo.

A epidemiologia estruturou-se como disciplina científica mediante o conceito de transmissão de agentes específicos de doenças, definindo a explicação da propagação das epidemias através de uma determinada compreensão da relação entre corpo e meio. O termo transmissão refere-se à concepção de corpo enquanto organismo, conceito biológico definido no século XIX como unidade morfológica composta de partes que realizam, de forma coordenada, diferentes funções.

A compreensão do ser vivo como articulação entre estrutura, função e meio estruturou, na época, uma nova representação dos seres vivos no espaço (Jacob, 1983). O espaço interno ao corpo correspondeu a estruturas anatômicas e funções fisiológicas, e o espaço externo ao corpo, aos elementos que constituem o próprio corpo (Foucault, 1995). O meio foi concebido como os fluidos, o ar ou a água em que o organismo está imerso, constituído de condições de calor, luz, umidade, pressão, presença de compostos químicos, teor de oxigênio e gás carbônico (Jacob, 1983). Nesse contexto, os movimentos e as articulações do corpo com seu meio reduziram-se a fenômenos físico-químicos.

Em epidemiologia, o espaço foi inicialmente compreendido como resultado de uma interação entre organismo e natureza bruta, compreendida independente da ação e percepção humanas. Da mesma forma, na geografia clássica, o espaço foi entendido como substrato de fenômenos naturais, como o clima, a hidrografia, a topografia, a vegetação, etc. Porém, na origem do desenvolvimento do objeto da epidemiologia, assim como na da geografia, já se manifesta a tensão que interrogou a lógica desse conhecimento que opôs natureza e cultura, natural e artificial, corpo e mente, subjetivo e objetivo, entre outras dualidades clássicas que caracterizaram a emergência das ciências. A inadequação dessas dualidades à apreensão dos fenômenos que se propunham estudar é sinalizada no discurso dessas disciplinas, revelando polêmicas que acompanharam a história desde o seu nascimento.

Durante o desenvolvimento da higiene pública, que floresceu em um período imediatamente anterior ao surgimento das ciências biológicas e humanas, predominava uma apreensão dinâmica e integrada dos fenômenos epidêmicos. Ainda não havia amadurecido o processo que aprofundou a fragmentação e dicotomias do conhecimento. A herança da Higiene Pública marcou a origem tanto da epidemiologia como da geografia (Urteaga,1980). Vinculada à essa herança, velhas teorias, como a da constituição epidêmica, inspirada no pensamento hipocrático, permaneceram representando uma forma de pensar que portava valores a serem preservados. Mesmo valendo-se de uma linguagem anacrônica em relação ao discurso científico que se estrutura a partir do século XIX, essa teoria foi significativamente resgatada na construção de novos discursos sobre a realidade da saúde e da doença (Czeresnia, 1997).

O estranhamento e a dificuldade em reconhecer seu objeto a partir das distinções dicotômicas, que cindiram ciências naturais e ciências sociais, repercutiram de maneira especial na geografia e também na epidemiologia. As transformações contemporâneas no discurso científico, ao questionar essas dicotomias, retomam contradições que se apresentaram desde a origem e o desenvolvimento dessas disciplinas (Santos, 1987), estreitamente vinculadas ao contexto dos estudos sobre as relações entre espaço e doença.

Em epidemiologia, o uso do conceito de espaço acompanhou o desenvolvimento teórico da geografia, especialmente da vertente chamada geografia médica. Pensando a especificidade desses estudos, destaca-se, mais uma vez, a importância da teoria de transmissão de germes como estrutura nuclear da apreensão da relação entre espaço e corpo, constituindo-se também em limite epistemológico à intenção de compreender o espaço como uma totalidade integrada. As tentativas de redefinir o conceito de espaço em epidemiologia, acompanhando o desenvolvimento teórico-conceitual da geografia, buscaram incluir na compreensão do processo da doença, dimensões sociais, culturais e simbólicas. Porém, todas essas redefinições esbarraram no limite imposto pela teoria da doença. Pensar o homem como uma integração biopsicossocial manifesta-se através da tentativa de superpor conceitos que não dialogam com facilidade. Mesmo tentando pensar o espaço como totalidade integrada, esta é expressa através de conceitos estruturados a partir de lógicas distintas e fragmentadas entre si.

Considerando esses limites, ressalta-se que o conceito de transmissão, mesmo assim, alcança expressar melhor a articulação entre corpo e meio do que o conceito de risco, desenvolvido posteriormente. No contexto do estudo das doenças transmissíveis, por exemplo, foi possível construir modelos matemáticos que representam relações entre o indivíduo e o que é externo a ele - agentes microbiológicos e o meio. Conceitos como suscetibilidade, resistência do hospedeiro, assim como o de virulência do germe e sua infecciosidade integram-se numericamente no modelo, construindo uma representação matemática que expressa o resultado de relações entre corpo e espaço. O conceito de imunidade de grupo expressa o resultado de tais relações.

O conceito epidemiológico de risco tornou essa relação ainda mais abstrata. O cálculo do risco traduz uma relação probabilista entre eventos. Não se integram no modelo do risco variáveis que representam conceitos capazes de expressar um processo que ocorre entre corpo e meio. Se o conceito de transmissão representa a interface do corpo como interação entre orgânico e extra-orgânico, o de risco prescinde dessa relação (Ayres, 1997), aprofundando o nível de fragmentação e rarefação do objeto da epidemiologia. A concepção expressa pelo conceito de risco é a de um corpo virtual. O homem é representado como receptor vigilante de causas que podem lhe trazer danos ou proteção. O espaço torna-se percebido como complexo de estímulos irradiados e exteriores ao corpo, que se impõe centralmente a todos (Teixeira, 1993). O contato entre os homens e a natureza tendeu a ser progressivamente representado como vínculo indireto, mediado por imagens cada vez mais abstratas, tanto do corpo, como do espaço, deixando de ser simbolizado como vínculo direto e concreto.

É em decorrência desse processo em que o espaço, ao ser abstraído como multiplicidade de causas, perde tanto materialidade quanto subjetividade, que a apropriação dessa categoria em epidemiologia desenvolveu-se preferencialmente no contexto do estudo das doenças transmissíveis. Mais especificamente, foi através do estudo das doenças transmitidas por vetores que a abordagem espacial pôde ser mais objetiva, explicitando elos capazes de integrar maior número de elementos e alcançando, assim, maior materialidade na compreensão da relação entre espaço e ocorrência de doenças.

A idéia de circulação de agentes específicos no espaço é fundamental a esse desenvolvimento conceitual. É buscando caracterizar de forma mais elaborada o espaço de circulação de agentes que, utilizando os sucessivos desenvolvimentos teóricos da geografia, construíram-se as diferentes vertentes explicativas desse conceito em epidemiologia, como veremos a seguir.

Pavlovsky e o conceito de foco natural das doenças

Uma das mais importantes elaborações teóricas do conceito de espaço geográfico vinculado ao estudo de doenças transmissíveis foi feita por Pavlovsky na década de 30. O conceito de foco natural expressa uma apreensão espacial que integra o conhecimento das doenças transmissíveis com a geografia e a ecologia.

"Um foco natural de doença existe quando há um clima, vegetação, solo específicos e micro-clima favorável nos lugares onde vivem vetores, doadores e recipientes de infecção. Em outras palavras, um foco natural de doenças é relacionado a uma paisagem geográfica específica, tais como a taiga com uma certa composição botânica, um quente deserto de areia, uma estepe, etc., isto é, uma biogeocoenosis.

O homem torna-se vítima de uma doença animal com foco natural somente quando permanece no território destes focos naturais em uma estação do ano definida e é atacado como uma presa por vetores que lhe sugam o sangue" (Pavlovsky, s/d:19).

O conceito de foco natural é, portanto, aplicado a ambientes que apresentam condições favoráveis à circulação de agentes, independentemente da presença e da ação humanas. Pode ocorrer em paisagens geográficas variadas, desde que haja uma interação entre biótipos específicos. A definição de foco natural circunscreve-se a doenças transmitidas através de vetores, não se referindo ao estudo de doenças que, mesmo apresentando um agente etiológico definido, propagam-se através do contato direto ou mesmo pela inalação de ar contaminado, como difteria, sarampo, escarlatina e doenças respiratórias.

"A existência de qualquer doença transmissível depende do trânsito contínuo de seu agente causal, do corpo do animal doador (animal doente, portador assintomático, hospedeiro do parasita) para o corpo do vetor. Essa transmissão geralmente ocorre quando o vetor suga o sangue do doador e subseqüentemente transmite o agente causal para o receptor animal, freqüentemente, quando suga seu sangue também; o receptor infectado pode por sua vez, tornar-se um doador para outro grupo de vetores, etc. Desta maneira, ocorre, como dizemos, a circulação" (grifo meu) (Pavlovsky, s/d:18).

O conceito de foco antropúrgico, também desenvolvido por Pavlovsky, introduziu a idéia da transformação do espaço de circulação de agentes de doença pela ação humana. Porém, dá conta apenas da transformação inicial dos focos naturais não apresentando elementos suficientes para o estudo das doenças transmissíveis em situações onde a dinâmica de modificação do espaço pelo homem ocorreu de forma mais ampliada e acelerada.

Posteriormente, realizaram-se estudos que, partindo da teoria dos focos naturais de Pavlovsky, dedicaram mais atenção à influência (milenar) humana na transformação das paisagens geográficas onde se desenvolvem doenças associadas a focos naturais. Rosicky (1967:114) ressaltou como, desde a origem da sociedade humana baseada na agricultura e domesticação de animais, um foco natural manifesta-se sob a influência indireta de atividades humanas. Durante a construção de trabalhos técnicos de caráter industrial e agrícola, as condições de existência de certos vetores e reservatórios animais podem ser erradicadas ou acentuadas.

Sinnecker (1971) propôs o conceito de território nosogênico, articulando aspectos ecológicos e sociais. As condições naturais de uma região integram esses aspectos, condicionando a saúde dos homens e dos animais. As doenças têm diferentes distribuições nos distintos territórios, e a atividade das populações transforma as condições de desenvolvimento das doenças. As transformações podem remover as pré-condições para uma doença e, ao mesmo tempo, criar condições para o surgimento de outras. O autor ressalta ainda que a grande concentração das pessoas nas cidades gera novas condições ecológicas e sociais, propiciando a emergência de doenças vinculadas aos processos de urbanização.

Max Sorre e o conceito de complexo patogênico

Max Sorre foi além da abordagem de Pavlovsky ao trabalhar a importância da ação humana na formação e dinâmica de complexos patogênicos. O conceito de complexo patogênico ampliou o poder analítico e explicativo de uma concepção antes praticamente restrita à descrição do meio físico (Ferreira, 1991). Ao assumir a ecologia como eixo central, o conceito de espaço que Sorre utiliza é, por um lado, o mesmo que se formula através da biologia: as relações entre um meio externo que varia e um meio interno que necessita adaptar-se para manter suas constantes fisiológicas. Por outro lado, o autor explicita que, ao se tratar de seres humanos, o conceito de meio deve enriquecer-se e incluir também o ambiente produzido pelo homem. Refere-se, assim, ao conceito de gênero de vida que considera o conjunto da organização social humana em seus aspectos materiais e espirituais. É compreendido como combinação de técnicas, cujo uso e desenvolvimento adaptam-se às diferentes condições geográficas onde se inserem grupos humanos. Transforma-se com as necessidades e atividades dos grupos, assegurando sua sobrevivência (Sorre, 1984).

A constituição do gênero de vida de grupos humanos, além de influenciar a formação psicológica dos indivíduos, pode modelar a própria aparência física destes. O gênero de vida também se expressa através de variantes de comportamento nas situações cotidianas, como alimentação e grau de atividade física. Essas vivências, como aponta Sorre, são peculiares a cada grupo, e as ações e costumes praticados na esfera individual, na verdade, constituem a formação étnica e cultural de um povo.

A riqueza do conceito gênero de vida, contudo, não se expressa totalmente no conceito de complexo patogênico, que também busca integrar as dimensões física, química, biológica, econômica, social e cultural. O conceito de complexo patogênico tem como objetivo explicitar uma compreensão sintética (Gadelha, 1995). Como a idéia de constituição epidêmica, esse conceito trabalha com uma perspectiva dinâmica, referindo-se ao conjunto de circunstâncias que predispõem um lugar, em determinado período, ao surgimento de doenças. Porém, apesar dessa intenção sintética, Sorre estuda os complexos patogênicos, classificando-os de acordo com agentes microbiológicos que definem doenças específicas, e coloca seu trabalho sob uma perspectiva analítica:

"... A interdependência dos organismos postos em jogo na produção de uma mesma doença infecciosa permite inferir uma unidade biológica de ordem superior: o complexo patogênico. Compreende, além do homem e do agente causal da doença, seus vetores e todos os seres que condicionam ou comprometem a sua existência..." (Sorre, 1951, apud Ferreira, 1991:306).

A estrutura nuclear do conhecimento da doença mediante a idéia de causa, que se impôs através da teoria dos germes, como foi afirmado anteriormente, tornou-se um limite epistemológico à intenção sintética de todos os autores posteriores à elaboração da teoria dos germes.

Samuel Pessoa e a geografia médica no Brasil

Sorre e Pavlovsky forneceram uma importante base conceitual em geografia médica, que fundamentou o desenvolvimento dos trabalhos posteriores que buscaram uma perspectiva interdisciplinar. A linha de investigação construída por Samuel Pessoa inspirou-se nessas duas contribuições, especialmente nos trabalhos de Pavlovsky. Ele criou uma escola de estudos em geografia médica no Brasil, no contexto da chamada medicina tropical. Estudou as endemias prevalentes no Brasil, também, e especialmente, as transmitidas através de vetores, como esquistossomose, doença de Chagas, filariose, malária, etc.

"O meio geográfico cria, indiscutivelmente, condições constantes e necessárias para a incidência e propagação de inúmeras moléstias reinantes nos trópicos e, principalmente, em relação às doenças metaxênicas, isto é, àquelas que exigem para sua transmissão vetores biológicos, como por exemplo, a malária, a febre amarela, as filarioses transmitidas por mosquitos, a esquistossomoses por moluscos. O desenvolvimento dos vetores bem como a multiplicação do agente patogênico nestes hospedeiros estão estritamente ligados ao meio geográfico e especialmente às condições climáticas" (Pessoa, 1978:151).

Pessoa (1978) afirmou a necessidade de recuperar "a velha tradição hipocrática". A ênfase na bacteriologia relegou a um segundo plano o estudo acerca da influência do ambiente sobre a ocorrência das doenças. Ressalta que o ambiente refere-se ao conjunto de causas que atuam sobre o homem e não apenas ao meio físico. Mesmo assim, é evidente, também no discurso formulado por este autor, que o elemento que se mantém como eixo da apreensão da relação entre homem e meio na explicação da doença é a sua causa microbiológica específica.

"Os fatores que intervêm na incidência e propagação das doenças infecciosas e parasitárias em uma região, são numerosos e complexos. Atribuí-los somente às condições geográficas e climáticas é tão errôneo como incriminar somente a presença do germe. É claro que, por exemplo, sem o bacilo 'virgula' da cólera não pode existir esta grave enfermidade, porém ninguém nega a existência de uma geografia da cólera. Não se deve limitar, todavia, o termo 'geografia' de uma doença, no sentido estrito que se entende por esta ciência. Se se pode, em um mapa, delimitar as áreas de endemicidade ou epidemicidade da cólera, da peste, da malária, das leishmanioses, etc., é que pelo termo geografia deve-se considerar não só a geografia física, o clima e os demais fenômenos meteorológicos, que caracterizam geograficamente a região, mas ainda as geografias humana, social, política e econômica. E os fatores que mais intervêm na variação e propagação das doenças, são justamente os humanos" (Pessoa, 1978:153).

Milton Santos e os estudos epidemiológicos sobre organização do espaço e doença

Os conceitos geográficos propostos por Milton Santos constituem uma das referências mais importantes para as análises da relação entre espaço e doença, especialmente as produzidas no Brasil. Esse autor conceitua espaço como "um conjunto indissociável de sistemas de objetos e sistemas de ações" (Santos, 1996:18); "um conjunto de fixos e fluxos que interagem" (Santos, 1996:50). O espaço é aquilo que resulta da relação entre a materialidade das coisas e a vida que as animam e transformam. A configuração territorial é uma produção histórica resultante dessas relações. As ações provêm das necessidades humanas: materiais, espirituais, econômicas, sociais, culturais, morais, afetivas. Sistemas de objetos e de ações interligam-se. Não há como separar natural e artificial: "o espaço é hoje um sistema de objetos cada vez mais artificiais, povoado de sistemas de ações igualmente imbuídos de artificialidade (...) De um lado, os sistemas de objetos condicionam a forma como se dão as ações e, de outro lado, o sistema de ações leva à criação de objetos novos ou se realiza sobre objetos preexistentes. É assim que o espaço encontra sua dinâmica e se transforma" (Santos, 1996:51-52).

A técnica é um elemento fundamental para compreender o processo de organização espacial. É a técnica que intermedeia a interação homem-natureza. Através dela, cria-se uma natureza humanizada. Não se adiciona técnica a um pretenso meio natural. A técnica produz um espaço que é "um misto, um híbrido, um composto de formas conteúdo" (Santos, 1996:35).

Milton Santos caracteriza o espaço do mundo contemporâneo (após a segunda guerra mundial) como meio técnico-científico-informacional, quando as idéias de tecnologia, de ciência e de mercado globais são encaradas como um conjunto. A partir desse período, os objetos técnicos são ao mesmo tempo informacionais. A base e o substrato da produção, utilização e funcionamento do espaço são a ciência, a técnica e a informação. É por essa lógica que os espaços são requalificados e incorporados às novas correntes mundiais. "O meio técnico-científico-informacional é a cara geográfica da globalização" (Santos, 1996:191).

O conceito de rede torna-se indissociável ao de espaço. Definidas como conjunto de centros funcionalmente articulados, as redes integram os espaços configurando-se basicamente em dois aspectos: o material e o social. As redes atravessam contextos materiais e sócio-culturais diversificados e podem ser compreendidas como constituindo espaços de circulação e difusão de agentes de doenças.

Foi também nos estudos a respeito das doenças endêmicas e epidêmicas que a elaboração teórica de Milton Santos a respeito do espaço foi mais utilizada. Buscou-se estudar a sua distribuição como resultado da organização social do espaço. As sociedades humanas produziram uma segunda natureza por meio das transformações ambientais oriundas do processo de trabalho. O conceito de meio ambiente, do ponto de vista ecológico, envolve o espaço de reprodução das espécies e a fonte de recursos para essa reprodução. Considerando-se grupos humanos, o conceito é substituído pelo espaço socialmente organizado, ou seja, "o espaço onde se realizam processos econômicos e sociais" (Sabroza & Leal, 1992:53).

Utilizando essa abordagem, o trabalho de Luiz Jacintho da Silva Organização do Espaço e Doença (Silva, 1985a) conseguiu encontrar um elo explicativo entre a dimensão biológica e a social, na história da doença de chagas em São Paulo. O autor analisa como as transformações das atividades produtivas ligadas à economia cafeeira condicionaram mudanças físicas e biológicas que configuraram as condições materiais de distribuição da endemia. A estrutura epidemiológica da doença se modificou com a transformação do espaço. Com base na teoria de foco natural e antropúrgico de Pavlovsky, ele estudou os elementos da paisagem geográfica propícios ao surgimento, circulação e transmissão do vetor, como clima, vegetação e solo. Por meio do conceito de espaço socialmente organizado, conseguiu integrar esses elementos em uma compreensão mais complexa: o espaço foi organizado no contexto da história da ocupação econômica, e esta forma de organização criou um sistema de relações que transformaram as condições físicas do meio. As condições necessárias para o crescimento e declínio da endemia de chagas surgiram historicamente através da superposição de paisagens geográficas, que se construíram no processo de desenvolvimento econômico da região estudada.

Barreto (1982) também ressaltou, em estudo sobre a prevalência de esquistossomose mansônica em municípios do estado da Bahia, as características da organização social do espaço rural na configuração da endemia. A esquistossomose foi introduzida no Brasil com a migração africana de indivíduos infectados durante o período da escravidão. A intensidade do processo endêmico e o desenvolvimento de novos focos, contudo, não puderam ser explicados apenas pela existência de condições ecológicas favoráveis. O autor analisou como a organização das relações de produção e os deslocamentos humanos mediados por estas relações foram fundamentais para a retenção e para a disseminação espacial da endemia.

A disseminação das endemias não se restringiu aos ambientes rurais. A urbanização das fronteiras agrícolas e a migração e mobilidade social cidade-campo possibilitaram que se criassem focos em área urbana. Um exemplo disso foi a adaptação da esquistossomose aos espaços da periferia da cidade de São Paulo (Silva, 1985b). Os migrantes representam um grupo particularmente vulnerável, por sua precária inserção social na cidade e pela ausência de imunidade em relação a doenças existentes nos centros urbanos (Carvalheiro, 1986). A diversidade das formas de inserção social reflete a desigual distribuição territorial e, também, diferentes perfis epidemiológicos, nos quais a população de baixa renda é a que mais sofre o impacto das epidemias e endemias.

A vertente da epidemiologia social, com base em abordagem marxista, realizou estudos que alcançaram identificar origens e condicionantes sociais e econômicos dos processos epidêmicos. Considerou epidemia como um acontecimento social, e não apenas a soma de casos de uma mesma doença. Os autores enfatizaram a problemática do subdesenvolvimento e, principalmente, das desigualdades sociais como seus principais condicionantes. A erradicação e o controle das epidemias não dependem apenas de diagnóstico e intervenção biológica, mas de todos os elementos que participam da organização social do espaço.

A maior parte desses estudos associou a emergência de doenças ao espaço urbano. A cidade é a protagonista da configuração espacial: o crescimento, a superlotação, a precária rede de infra-estrutura (em especial nas periferias), a intensa movimentação de pessoas, favorecem a circulação de parasitas. Não só antigas doenças coabitam com novas, como doenças anteriormente erradicadas ressurgem. As epidemias de meningite, cólera, dengue, leptospirose são algumas das apontadas pelos autores.

Breilh et al. (1983), em estudo sobre a mortalidade infantil em cidades latino-americanas, afirmaram que as principais causa mortis são as doenças infecto-contagiosas e a desnutrição, conseqüências do subdesenvolvimento latino-americano. Mesmo nos países de maior crescimento e modernização econômica, persistem graves desigualdades sociais, e parte da população encontra-se em péssimas condições de vida. Os autores criticam os estudos que se apóiam apenas em causas biológicas, negligenciando aspectos econômicos e sociais das doenças e mortes infantis.

Ao estudar a epidemia de doença meningocócica na cidade de São Paulo na década de 70, Barata (1988) apontou para o momento histórico em que o país vivia: o milagre econômico. Apesar do crescimento econômico, construíram-se condições sociais favoráveis ao aparecimento e disseminação da epidemia, como a política salarial restritiva, sustentada com base na repressão política e os movimentos migratórios, que impuseram o crescimento acelerado da periferia dos grandes centros urbanos. Dentro deste contexto, surgiram os elementos que interferiram no processo epidêmico: o desgaste do trabalhador, e, indiretamente, de seus familiares, decorrentes dos baixos salários e da incorporação feminina na força de trabalho. Os dados analisados pela autora demonstraram claramente que, apesar da epidemia atingir fortemente todas as áreas da cidade, as áreas mais pobres apresentaram riscos mais altos comparados às áreas central e intermediária da cidade.

Nesse mesmo estudo, Barata (1988), com base em Foucault, introduz uma abordagem, a respeito da relação entre espaço e a epidemia meningocócica, não decorrente da explicação estritamente epidemiológica. Ressalta como as relações de poder, dominação e exclusão no espaço hospitalar interferem na saúde e recuperação dos indivíduos. As relações de poder, que produzem a exclusão da participação nas decisões, não ocorrem apenas no âmbito político e social mais geral, mas também nas relações cotidianas que se estabelecem, por exemplo, no hospital. Essas relações constituem-se espaços normativos e repressivos que acentuam os aspectos de insegurança e carência afetiva característicos da situação de estar doente. Os fatores ambientais que interferem no processo do adoecer individual e coletivo são físicos, sociais, como também mentais e afetivos.

Transformações recentes na abordagem do espaço e da relação entre espaço e doença

A complexidade das transformações, principalmente nos centros urbanos, impôs novas formas de elaboração teórica acerca do espaço. A velocidade da transformação das redes que integram os espaços é uma das características mais marcantes da chamada condição pós-moderna. Essas mudanças interferem nas relações sociais, nos valores, nos modos de agir, viver e pensar. O seu ritmo cada vez mais acelerado produziu uma crise na experiência do espaço e do tempo, desafiando a nossa própria capacidade perceptual de acompanhar. Os nossos hábitos de percepção espacial não se estruturaram para lidar com essa velocidade. Tornou-se ainda mais evidente que as idéias do senso comum, aparentemente naturais, a respeito do que é o espaço escondem ambigüidades e conflitos. A experiência subjetiva conduz a caminhos muito diferenciados de percepção e imaginação. Distintas culturas e grupos sociais possuem diferentes concepções acerca do espaço (Harvey, 1996).

A fragmentação e a individualização são um dos lados da característica paradoxal de um processo que manifesta simultaneamente a tendência à homogeneização e à multiplicação da expressão de heterogeneidades. A globalização, com a formação do mercado mundial, reduziu as barreiras espaciais. Facilitou-se o acesso aos mais diversificados produtos oriundos de diferentes regiões e aumentou-se o contato direto entre os povos. A lógica do livre mercado, porém, acentuou os espaços de desigualdade e exclusão. Um exemplo é a construção de espaços fechados e protegidos, como condomínios e shopping-centers, para classes médias e, ao mesmo tempo, a expulsão dos pobres para "uma nova e bem tenebrosa paisagem pós-moderna de falta de habitação" (Harvey, 1996:79).

A distância entre ricos e pobres aumentou de forma desenfreada. Os pobres cada vez mais se convertem nos proscritos de uma sociedade organizada em torno de um mercado consumidor cada vez mais sofisticado. A exclusão social de grupos populacionais crescentes, explosão demográfica, mudança da estrutura etária das populações, intensificação das migrações, guerras tornaram mais complexos os aspectos humanos das condições globais (Bauman, 1998). Os sérios problemas epidêmicos urbanos ultrapassaram a esfera das doenças transmissíveis, neoplásicas e cardiovasculares. Manifestaram-se também como epidemia, violência, acidentes de trânsito, uso de drogas, doenças psicossomáticas e comportamentos reativos.

Ao mesmo tempo, reapareceram as ameaças de grandes desastres naturais: poluição do ar e da água, progressivo aquecimento global, buracos na camada de ozônio, chuva ácida, salinização e ressecamento do solo. As conseqüências epidemiológicas desse intenso processo de transformações são radicais e imprevisíveis. A emergência de novas doenças, que podem manifestar-se, também, como epidemias fatais e devastadoras, não é uma possibilidade apenas ficcional.

Nesse contexto, novos temas apareceram e outros se renovaram: orientação sexual e doenças sexualmente transmissíveis; gênero e doença; violência; tráfico e adição de drogas; circuitos espaciais urbanos de grupos específicos, como crianças e velhos; espaços desiguais e doença. O reconhecimento de uma multiplicidade de formas de alteridade, como gênero, sexualidade, raça, classe e outras configurações de subjetividade e sensibilidade encontraram expressão no desenvolvimento recente dos estudos epidemiológicos.

Retomou-se, além disso, o interesse a respeito do estudo do clima como importante causa de doença. Os surtos de doenças, como a febre hemorrágica causada pelo vírus Ebola, motivaram, mais uma vez, o interesse pelo estudo dos espaços pouco alterados pela ação humana. A poluição ambiental, a quantidade de radiação ultravioleta ou intensidade de campo eletromagnético vêm sendo abordados, principalmente, no estudo das neoplasias (Silva, 1997).

É importante destacar que a teoria e prática científica também constroem representações simbólicas sobre o espaço e estruturam distintas formas de apreensão e de ação sobre a realidade. A compreensão de que múltiplos aspectos materiais e imateriais configuram o espaço, engendrando praticamente todas as dimensões da existência humana, já está presente, por exemplo, no conceito gênero de vida de Sorre. O conceito de complexo patogênico, contudo, não é suficiente para explicar a configuração de grande parte dos problemas de saúde pública na sociedade contemporânea. Estes demandam novos discursos e abordagens que alcancem aprofundar a perspectiva multi ou transdisciplinar, incorporando dimensões do espaço não comumente utilizadas nos estudos epidemiológicos.

Uma tentativa recente de ampliar os usos da categoria espaço manifesta-se através do conceito de situação de saúde, que busca expressar as condições específicas dos grupos sociais, objetiva e subjetivamente construídas e articuladas à forma como esses grupos se configuram e se inserem socialmente em determinado momento histórico e circunstâncias naturais (Castellanos, 1990). Esse conceito possibilita a abordagem dos problemas de saúde e doença de um ponto de vista específico para cada grupo populacional e, ao mesmo tempo, de uma perspectiva interdisciplinar e intersetorial (Rojas, 1998).

Um dos mais importantes exemplos das permanências e transformações nas formas de pensar a relação entre espaço e doença pode ser evidenciado mediante os trabalhos sobre a epidemia de AIDS. O seu surgimento, há duas décadas, provocou um processo acelerado de elaboração, mobilizando recursos cognitivos e subjetivos que acrescentaram muitos elementos para a compreensão da relação entre espaço e epidemia. Essas abordagens não estiveram restritas ao campo especifico da epidemiologia, manifestando outras múltiplas possibilidades de se pensar e intervir sobre o processo epidêmico, que se integram às explicações estritamente epidemiológicas.

As redes espaciais de difusão, interação (ou circulação) do vírus da AIDS são hoje percebidas como de difícil delimitação. Elas não se configuram de acordo com as características geográficas anteriormente estudadas no âmbito das doenças transmissíveis (Barcellos & Bastos, 1996). A relação entre transmissão da AIDS e sexualidade ou uso de drogas, expressa a complexidade de dimensões que, embora conformadas culturalmente, se situam na esfera das opções pessoais e individuais. As redes de limitação ou facilitação da transmissão são condicionadas por características macroestruturais que configuram socialmente o acesso a recursos materiais e subjetivos, mas que se definem nos espaços da vida privada dos sujeitos.

Os centros urbanos concentram atividades de troca e interação social. Barcellos & Bastos (1996) estudaram, por exemplo, as redes sociais que se articulam à transmissão da AIDS entre usuários de drogas. Os caminhos do narcotráfico percorrem espaços de maior vulnerabilidade e incidência da infecção. Dessa forma, podem ser identificados pontos em que os fluxos de difusão da epidemia são mais intensos.

As análises espaciais que, por meio de técnicas de geoprocessamento, visualizam o deslocamento da difusão dos agentes e dos eventos epidêmicos evidenciam também a mudança no perfil sócio-econômico da epidemia. Detectou-se especificamente no Brasil a expansão da epidemia para os segmentos de menor renda e escolaridade. Grangeiro (1994) estudou a distribuição dos casos da doença na cidade de São Paulo. Nas áreas mais ricas, predominaram os casos de transmissão homossexual masculina, e apresentou-se uma maior razão de incidência entre homens e mulheres. Nas áreas mais pobres, ao contrário, houve maior número de casos de transmissão heterossexual e relacionada ao uso de drogas. A razão entre casos em homens e mulheres foi menor (Grangeiro, 1994). O crescente processo de pauperização da epidemia de AIDS demonstra que a distribuição espacial dos mais diversificados recursos materiais e imateriais que favorecem a proteção contra as doenças inexoravelmente tendem a acompanhar a lógica mais geral da desigualdade e iniqüidade social.

Os trabalhos a respeito da AIDS, sem dúvida, expressam transformações discursivas recentes sobre a relação entre espaço e produção de doenças. Um exemplo pode ser sinalizado através da construção dos modelos dinâmicos de transmissão da AIDS, que ganharam um novo destaque. O acelerado desenvolvimento da informática e do conjunto das ciências permitiu o aperfeiçoamento das técnicas de simulação e a incorporação de inúmeras novas variáveis, que manifestam as mudanças do discurso científico contemporâneo. Mesmo mantendo a mesma base lógica configurada no início do século, os modelos hoje integram informações espaciais geográficas a dados sociais e individuais, tanto comportamentais como genéticos, estabelecendo redes de transmissão extremamente complexas.

Conclusão

Como vimos, o núcleo epistemológico que orienta a apreensão do espaço do ponto de vista epidemiológico é a teoria da doença. É necessário à explicação epidemiológica alcançar expressar, de alguma forma, o espaço em que ocorre o processo do adoecer, ou seja, a interface entre corpo e espaço. Nesse sentido, a idéia de circulação de agentes específicos, especialmente no contexto de doenças transmitidas por vetores, foi fundamental à objetivação de um conjunto de elementos, capazes de dar materialidade à relação entre espaço e produção de doenças. Isto foi possível tanto no contexto da abordagem estritamente ecológica quanto no da que considerou o espaço socialmente organizado.

Essa configuração apresentou-se limitada, especialmente para o estudo das doenças chamadas não-transmissíveis. Através do conceito epidemiológico de risco, a interface entre corpo e meio é abstraída, representada, de modo virtual, como uma multiplicidade de estímulos irradiados. O conceito de risco não explicita articulações entre elementos materiais e imateriais que possam explicar o vínculo entre espaço (exposição) e corpo (evento de doença). O modelo do risco constrói representações das relações entre causas e a probabilidade destas provocarem doenças que produzem uma desconexão radical dos elos entre os homens e suas circunstâncias.

A tradição crítica na epidemiologia, especialmente na América Latina, buscou superar as limitações dos conceitos epidemiológicos, integrando contribuições da teoria social às análises dos processos coletivos de saúde e doença. Porém, os conceitos específicos da epidemiologia foram pouco problematizados na sua referência à biologia. A corrente histórico-estrutural que fundamentou esse desenvolvimento tendeu a desvalorizar as dimensões biológica e individual do adoecer. Ao buscar ampliar a concepção de espaço, deixou-se de lado, caracterizada como atribuição da clínica, a concepção de corpo que o reduz ao biológico e individual. Sem repensar a concepção de corpo, restringem-se as possibilidades de encontrar elos que expliquem a relação entre espaço e doença.

Desenvolvimentos mais recentes questionaram as abordagens que, por um lado, restringiam os processos à uma dimensão biologicista e, por outro, a determinantes genéricos e estruturais (Fleury, 1992). Buscou-se reinterpretar o significado de individual e de biológico, através de conceitos como sujeito e natureza (Costa & Costa, 1990). O reconhecimento da importância de valores, como subjetividade, autonomia, diferença, apresentou-se no contexto das transformações no discurso científico, que, há cerca de uma década, manifestaram-se mais claramente na saúde coletiva.

Essas transformações trouxeram novos elementos para se pensar o espaço e, conseqüentemente, a relação entre espaço e doença. Retomando a definição de Milton Santos (Santos, 1996) do espaço enquanto sistema de objetos e de ações, um conjunto de fixos e fluxos, ressalta-se, no contexto dos fluxos, aspectos que foram pouco trabalhados em estudos epidemiológicos. A dimensão da comunicação no meio tecno-científico-informacional produz-se também através da circulação de palavras, imagens, rumores, afetos. Os elementos simbólicos contribuem de modo significativo para a configuração territorial e, certamente, para o processo de adoecer, individual e coletivo. Sublinhando-se a dimensão fluida do espaço, destacam-se aspectos que enriquecem e tornam ainda mais complexa a sua natureza. Porém, a apropriação de teorias a respeito do espaço, produzidas em outros campos do conhecimento, ainda não conseguiu encontrar uma mediação tão clara entre o espaço e o fenômeno do adoecer como a que é alcançada pela idéia de circulação de agentes específicos de doenças.

Sem dúvida, desde a formulação da teoria dos germes, houve um enorme desenvolvimento das ciências, da visualização de estruturas biológicas, da compreensão de processos sociais e simbólicos, o que acrescentou muitos elementos para pensar o espaço, o corpo e o surgimento de doenças. Não há como negar que o desenvolvimento tecno-científico em grande escala trouxe como conseqüência a construção de representações da realidade cada vez mais complexas. O discurso da epidemiologia, assim como o da geografia, articulando-se ao de outras áreas de conhecimento, diversifica e amplia suas possibilidades. A complexidade crescente dos enfoques conceituais, contudo, dificulta a construção de métodos capazes de operacionalizá-los (Costa & Teixeira, 1999).

O esforço de integração entre diferentes abordagens é o outro lado da aceleração da produção de múltiplas linguagens, que fragmentam as dimensões em que o corpo e o espaço são apreendidos. A construção de imagens e discursos sedutoramente retóricos pode trazer, ao em vez de saber, perplexidade e impotência. Pode ofuscar, ao invés de esclarecer, os caminhos para a resolução de problemas. Nesse mundo em que se multiplicam e se fragmentam exponencialmente imagens, informações e representações da realidade, ressalta-se cada vez mais a importância de reforçar os elos entre pensamento e sensibilidade. Estamos vivendo o paroxismo da tendência sinalizada há muito tempo por filósofos e poetas: "o processo de desmembramento e decomposição da natureza e do homem fez com que se perdesse a integridade da referência em seu próprio sentido" (Goethe apud Cassirer, 1993:225); a visibilidade de novas estruturas na natureza e na determinação dos seres implicou uma cegueira em relação ao sentido do ser (Merleau-Ponty, 1992); a visualização progressiva de realidades anteriormente inimagináveis tendeu a afastar o homem de seu próprio referencial de medida (Arendt, 1987).

A experiência vivida nos acontecimentos é a referência básica a qualquer perspectiva sintética. No caso da epidemiologia, é o sofrimento humano que se manifesta através dos eventos epidêmicos, que mobiliza o pensamento a produzir significados e encontrar, dentre as mais variadas possibilidades, aquelas que melhor correspondem à necessidades. A crença na verdade científica torna-se cada vez mais relativa, colocando-se em primeiro plano a idéia da utilidade do conhecimento. O que importa não é a disputa entre métodos e sistemas de pensamento definidos a priori, mas a capacidade de resolver, da melhor forma possível, problemas concretos. O uso do conceito de espaço em epidemiologia tem uma abertura transdisciplinar, permite uma multiplicidade de significações, que devem ser mobilizadas, tendo como referência situações de saúde definidas a partir de interesses devidamente explicitados.

Agradecimentos

Agradecemos as sugestões de Paulo Chagastelles Sabroza.

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