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Introdução

A diarréia infecciosa é associada de forma importante com a morbidade e mortalidade infantil. Apesar das doenças diarréicas terem reduzido, de modo constante, a sua magnitude como causa de mortalidade nos últimos 15 anos no Estado do Rio de Janeiro (Leal, 1996), em 1996, elas ainda constituíam a segunda causa de internação nos menores de um ano.

Grande parte da redução da mortalidade por diarréia é atribuída à difusão da Terapia de Reidratação Oral - TRO - (Campos et al., 1995; César et al., 1996), que tornou a doença diarréica sensível ao cuidado efetivo no nível domiciliar e no de atenção primária à saúde. Desse modo, a permanência da importância da hospitalização por diarréia entre os menores de um ano chama a atenção. Considerando que a hospitalização, além de cara, pode ser prejudicial por aumentar a probabilidade de iatrogenia, de infecção hospitalar e, inclusive, o desencadeamento de problemas emocionais para a criança e sua família (Connell et al., 1981; Silva et al., 1999), torna-se relevante identificar os fatores determinantes da hospitalização, de modo a orientar ações na redução de internações desnecessárias ou previníveis.

As explicações para esse excesso de hospitalização são múltiplas e complexas, podendo abranger desde problemas de ordem social, econômica e cultural da família até a inadequada cobertura e a escassa resolutividade dos serviços de saúde no nível primário (Casanova et al., 1995). Diferenças na conduta médica frente aos casos de diarréia (Perrin et al., 1989; Wennberg et al., 1987) e o tipo de modelo de financiamento (Hodge et al., 1995) da atenção médica no país, que prioriza a intensa utilização de leitos, devem também estar contribuindo. Além disso, alguns diagnósticos são privilegiados em detrimento de outros para a cobrança de procedimentos, conforme observaram Yazlle-Rocha & Simões (1999) ao estudar a assistência hospitalar pública e privada em Ribeirão Preto.

Os hospitais públicos e privados do Sistema Único de Saúde (SUS) dependem dos recursos públicos. Efetivamente, o segmento público do sistema tem ficado, nos últimos anos, com a responsabilidade do atendimento de mais alta complexidade, além de se constituir em campo de treinamento para a introdução de novas tecnologias em saúde, de acordo com o que foi feito na Terapia de Hidratação Oral (THO). Pode-se assim supor lógicas distintas de estruturação desses serviços, levando a possíveis diferenças nos perfis das internações por diarréia segundo a natureza jurídica do hospital conveniado ao SUS.

Para o estudo das hospitalizações no país, dispõe-se do Sistema de Informação Hospitalar (SIH), que tem origem nas Autorizações de Internação Hospitalar (AIH), destinadas ao pagamento de internações. É um sistema que, embora abarque de 70 a 80% das internações (Carvalho, 1997), ainda é pouco empregado por ser considerado de confiabilidade baixa. Em que pesem as possibilidades de distorções por motivos que vão desde a sua não universalidade, deficiências em matéria de eqüidade e acesso aos serviços, até a existência de fraudes pela natureza contábil do sistema. Só o acompanhamento continuado dessas informações permitirá o seu aprimoramento.

O objetivo do presente trabalho é caracterizar a assistência médico-hospitalar prestada pelos hospitais do SUS aos menores de um ano com diarréia, atendidos no Estado do Rio de Janeiro em 1996, considerando as características demográficas, clínicas e de acesso da clientela, segundo a natureza jurídica do hospital.

Material e métodos

Foram estudadas as internações por diarréia infecciosa nos menores de um ano, ocorridas no Estado do Rio de Janeiro, em 1996. Esses dados encontram-se arquivados em CD-ROM, cedidos à Escola Nacional de Saúde Pública pelo Departamento de Informática do SUS (DATASUS). As causas de internação foram apresentadas segundo a 9^a Revisão da Classificação Internacional de Doenças da Organização Mundial da Saúde (OMS, 1985). As internações por diarréia infecciosa foram definidas como sendo aquelas cujos códigos variaram de 001 a 009.

Um dos problemas que podem permear a análise de internações hospitalares é a possibilidade de estas não serem independentes. Ignorar tal suposição invalida, às vezes, as conclusões do estudo. Diante do problema, estabeleceu-se uma correção: para impedir que reinternações da mesma criança fossem contadas duas vezes, localizaram-se as internações ocorridas no mesmo hospital, com idêntica data de nascimento e sexo, em dias subseqüentes. As reinternações foram identificadas em 3,9% das internações. A seguir, somou-se o tempo de permanência no hospital com o valor total da internação, contando-as como episódio único. Com esta correção, supõe-se que as demais reinternações sejam inexpressivas. Para a análise só foram estimadas as internações por diarréia com tempo de permanência inferior a 30 dias, representando 99,5% do total.

Relacionam-se abaixo alguns indicadores criados para possibilitar a análise dos dados deste estudo:

• Taxa de internação hospitalar - foi calculada mediante a divisão do total de internações por diarréia infecciosa nos menores de um ano pelo número de nascidos vivos. Para obtenção do número de nascidos vivos, foram utilizados os dados do Sistema de Nascidos Vivos (SINASC) do Estado do Rio de Janeiro, para 1996, disponível em CD-ROM do DATASUS (DATASUS, 1996a).

• Razão das internações por diarréia infecciosa segundo a natureza jurídica, foi calculada pela divisão do número de casos internados nos hospitais contratados/filantrópicos pelo número de casos dos hospitais públicos/universitários. O resultado encontrado foi então dividido pela razão de números de leitos pediátricos dos contratados/filantrópicos sobre os leitos pediátricos públicos/universitários, disponíveis no Estado. Valor igual a um, significa que o quociente de diarréia entre os pacientes dos hospitais contratados/filantrópicos é igual ao quociente de leitos públicos/universitários. Valores acima ou abaixo, medem quanto o valor encontrado se afasta do que seria esperado se a internação por diarréia infecciosa entre estes tipos de hospitais fosse semelhante (Yazlle-Rocha & Simões, 1999). As informações do número de leitos pediátricos, segundo a natureza jurídica do hospital, foram obtidas na página do DATASUS na Internet (http://www.datasus.gov.br).

• Custo total da internação por dia, calculada pela divisão do valor total do custo da internação pelo número de dias de permanência no hospital.

• Assistência médico-hospitalar do município, dicotomizada em crianças que receberam atendimento hospitalar no seu município de residência e crianças que foram buscar assistência médica fora de seu município.

• Área geográfica da hospitalização, categorizada em região metropolitana e demais municípios.

• Etiologia da diarréia infecciosa, classificada segundo aquela declarada no campo diagnóstico principal da internação: determinada (CID 9, 001 a 008) e indeterminada (CID 9, 009) (OMS, 1985).

• Resultado da internação, categorizada em óbito e não óbito.

• Natureza jurídica do hospital, dicotomizada em hospitais contratados/filantrópicos e públicos (próprios, federal, estadual e municipal)/universitários.

A idade da criança foi agrupada em três categorias na análise bivariada. Por sua vez, na multivariada, em virtude das diferenças irrelevantes entre os odds ratio (OR) para crianças de três a seis meses de idade e de seis e mais (dado não apresentado), a variável foi dicotomizada (< 3 meses e 3 meses e mais).

A análise estatística constou da distribuição de freqüência para as variáveis categóricas, e o cálculo das medidas de tendência central e dispersão para as variáveis contínuas. Igualmente foram utilizadas as razões brutas de produtos cruzados (odds ratio), com o objetivo de testar associações entre as variáveis categóricas supracitadas e a natureza jurídica dos estabelecimentos de saúde.

Para a análise multivariada, empregou-se a regressão logística múltipla, escolhendo-se modelos parcimoniosos pelo método Stepwise e usando nível de 5% para inclusão e 10% para exclusão das variáveis; a partir daí, calcularam-se os OR ajustados. Na primeira regressão logística, tomou-se a utilização de Unidade de Terapia Intensiva (UTI) como variável dependente, escolhendo-se em separado um modelo para cada segmento da natureza jurídica dos estabelecimentos. Na segunda, a variável resposta foi o resultado da internação, óbito ou não. Os dados foram processados com o emprego do pacote estatístico SPSS versão 9.0 (SPSS Incorporation, 1998).

Resultados

Em 1996, houve 890.315 internações para todas as idades no Estado do Rio de Janeiro. Dentre estas, 55.250 (6,2%) foram de menores de um ano; as doenças infecciosas e parasitárias abrangeram 19,6% do total de internações. Por fim, as diarréias infecciosas - principal patologia deste grupo - corresponderam a 70,6%. A taxa de internação por diarréia no Estado, foi de 284,68 por 10 mil nascidos vivos. Em 5,2% (394) das internações, não se pôde identificar o município de residência da criança, ao passo que as crianças residentes nos Estados de Minas Gerais e Espírito Santo representaram 0,3% (21) das internações.

Do total de internações, 6.313 (82,6%) ocorreram nos estabelecimentos hospitalares contratados/filantrópicos, sugerindo um número desproporcional de internações por diarréia nesta categoria de natureza jurídica da instituição. Essa grande concentração pode ser observada melhor pela razão obtida com a divisão dos dois quocientes: (6.313/1.326)/(3.296/2.441), o que resultou em 3,5. Isto significa que a freqüência relativa de internações por unidade de leito pediátrico para diarréia infecciosa foi 3,5 vezes maior nos hospitais contratados/filantrópicos, em comparação aos hospitais públicos/universitários.

Ao analisar a distribuição temporal das hospitalizações por diarréia, não se observou padrão sazonal e esta também foi semelhante entre os hospitais contratados/filantrópicos, em comparação ao outro grupo.

A descrição das variáveis consideradas no estudo é apresentada na Tabela 1. Do total de internações, 55,5% eram do sexo masculino. A distribuição etária das internações, apontou que quase 60% tiveram lugar antes de a criança completar seis meses. Em percentual significativo de internações (25,7%), as crianças buscaram assistência médico-hospitalar fora do município de residência. Nos municípios da Região Metropolitana, ocorreram 77,9% do total das internações registradas no Estado. O tempo médio de permanência, com grande amplitude, foi de cinco dias. Para a maioria das hospitalizações por diarréia (84,0%), nenhum agente etiológico foi especificado. Cerca de 6% das internações foram encaminhadas à UTI. A taxa de letalidade hospitalar por diarréia foi de 0,7%. Esta se mostrou inversamente associada à idade da criança internada, variando de 2,5%, no período neonatal, até 0,3%, entre maiores de seis meses. É preocupante observar que 47,7% das crianças morreram nas primeiras 48 horas de internação, tendo sido hospitalizadas em estado agônico ou pré-agônico, 70,4% destas.

Ainda na Tabela 1, a distribuição por grupo de idade mostra que, enquanto 60,3% das crianças internadas nos hospitais públicos/universitários contavam menos de seis meses, este porcentual reduziu-se para 47,3% entre os contratados/filantrópicos. Das crianças internadas em hospital contratado/filantrópico, 29,9% receberam assistência médica fora do município de residência; já para os públicos/universitários, o número reduziu-se para 14,4% (OR = 2,5). Dentre as internações que foram efetuadas em hospitais contratados/filantrópicos, 81,2% ocorreram na Região Metropolitana, ao passo que este percentual foi de 62,2% (OR = 0,4) nos públicos/privados. Confrontando-se a natureza do hospital, segundo a identificação do agente etiológico, percebe-se que os hospitais contratados/filantrópicos identificaram mais os agentes etiológicos que os públicos/ universitários, OR = 0,5. Também foi mais elevada a admissão em UTI nos hospitais contratados/filantrópicos (OR = 2,4).

Observou-se menor concentração de óbitos de crianças internadas por diarréia infecciosa nos hospitais contratados/filantrópicos, em comparação aos públicos/universitários (OR = de 0,5). A taxa média de permanência foi menor nos primeiros, com diferença de até dois dias (Tabela 2). Na média, as internações nos hospitais contratados/filantrópicos foram 14,2% mais caras do que as dos públicos/universitários, o que talvez se justifique pela maior utilização de UTI (6,3%), em cotejo com os públicos/universitários (2,7%). O uso de UTIs quadruplicou o valor da internação, independente da natureza jurídica do estabelecimento. A Tabela 3 expõe os resultados das regressões logísticas múltiplas para cada tipo de natureza jurídica do hospital, tendo a utilização ou não da UTI como variável resposta.

Tanto para os hospitais públicos/universitários quanto para os contratados/filantrópicos, a variável selecionada no primeiro passo da regressão foi o resultado da internação. Crianças que morreram durante a internação apresentaram maior probabilidade de serem encaminhadas à UTI, em relação àquelas que sobreviveram. A localização geográfica do hospital teve efeito para os dois tipos de estabelecimentos, apresentando, entretanto, direções opostas. Enquanto a chance de internar-se em UTI nos hospitais contratados/filantrópicos fora da região metropolitana foi 90% (OR = 0,1)) menor em comparação a este segmento fora da região metropolitana, a probabilidade para os hospitais públicos/universitários foi 82% maior (OR recíproco de 5,4).

A idade da criança também foi importante preditor para utilização da UTI nos dois tipos de estabelecimentos. As crianças menores de três meses apresentaram possibilidade maior de utilizar a UTI, em comparação com as mais velhas. Apenas para os hospitais contratados/ filantrópicos, a criança que buscou assistência fora do município de residência teve mais chance de internar-se na UTI do que as que foram atendidas no próprio município.

As diferenças observadas entre os dois segmentos hospitalares do SUS levaram a pesquisar em que medida estas evitaram ou não o óbito da criança, aqui tido como aproximação da qualidade da assistência prestada. Nesse sentido, observa-se na Tabela 4 que, do conjunto de variáveis independentes, quatro foram selecionadas para a inclusão no modelo, segundo os critérios definidos anteriormente. No primeiro passo, entrou a variável utilização da UTI, seguida da idade da criança. As outras variáveis de efeito parcial foram: a natureza jurídica do hospital e a definição da etiologia da diarréia.

Discussão

Os dados apontaram que a diarréia infecciosa ainda afeta de forma dramática a saúde das crianças menores de um ano, como também impõe uma carga considerável aos serviços hospitalares do Estado do Rio de Janeiro. A comparabilidade da taxa de internação encontrada neste estudo, com as de outros países não foi possível, pois estas referem-se ao conjunto de crianças menores de cinco anos (Andern-Holmer et al., 1999; Holman et al., 1999). Ainda assim, chama a atenção a alta taxa de internação verificada no presente trabalho, que foi de 284,68 por 10.000 nascidos vivos. Há que se considerar que a taxa calculada para o Estado do Rio de Janeiro, pode estar subnotificada, pois para seu cálculo empregou-se o total de nascidos vivos como denominador, enquanto o numerador correspondeu apenas às hospitalizações ocorridas no SUS. Estima-se que cerca de 32% da população do Estado conta com seguro-saúde privado (IBGE, 2000), portanto, não utilizou ou utilizou pouco os hospitais do SUS. Também há que se levar em conta que a fração da população que paga seguro-saúde tem melhores condições de vida (IBGE, 2000), reduzindo a probabilidade de adoecer e morrer por diarréia.

A maior concentração dos casos de diarréia nos hospitais contratados/filantrópicos poderia ser explicada pela diferença em determinadas características das crianças atendidas. Dentre estas, tem-se as da esfera sócio-econômica, a idade e a severidade do caso.

A renda familiar e a educação materna, que se têm mostrado cruciais na determinação do risco de internação hospitalar de crianças em vários estudos (Casanova et al., 1995; Cesar et al., 1996; Davis et al., 1981), não puderam ser consideradas em razão de estas informações não constarem nas AIHs. As crianças internadas nos hospitais públicos/universitários são mais jovens, em comparação com as internadas nos hospitais contratados/filantrópicos. Diversos estudos demonstram que a morbimortalidade por diarréia é inversamente associada à idade da criança (Glass et al., 1991).

Nos hospitais contratados/filantrópicos, o tempo médio de internação foi menor. Tal fato, aliado à maior concentração de clientela em faixas etárias tardias e, supostamente, portadora de menor gravidade da doença, pode estar indicando, dentre outros fatores, o pouco rigor nos critérios de internação, sugerindo internações desnecessárias de casos que poderiam ter alta resolutividade no nível ambulatorial com uso de TRO.

A observação do número expressivo de crianças que faleceram nas primeiras 48 horas de internação merece atenção. É razoável suspeitar que grande proporção dessas crianças teve acesso limitado aos serviços de atenção primária e, em conseqüência, foram hospitalizadas tardiamente. Tal constatação aponta para o desequilíbrio existente entre o cuidado ambulatorial e hospitalar com implicações na crise de financiamento do sistema.

Cerca de um quarto das crianças recebeu assistência hospitalar fora do município de residência e, nelas, a taxa de letalidade (0,76%) e o tempo médio de permanência (5,02 dias) foram comparáveis com as crianças que tiveram atendimento em seu próprio município (0,74% de taxa de letalidade e 5,00 dias de permanência). No entanto, para hospitais contratados/filantrópicos, o deslocamento determinou maior utilização dos serviços da UTI (OR = 1,4), indicando talvez gravidade mais acentuada do caso no momento da admissão hospitalar (Tabela 3).

Diante dos recursos limitados e das muitas doenças a tratar, as considerações econômicas no contexto da assistência médica tornam-se obrigatórias. O custo médio total das internações foi estimado em R$ 147,00, valor semelhante ao descrito por Koopman et al. (1984) para o atendimento ambulatorial de crianças menores de dois anos, portanto, um custo baixo que, em algumas situações, poderia comprometer a qualidade da assistência prestada. A observação da diferença de custo da internação por diarréia entre as duas categorias de hospitais apontou, como uma das razões, o uso intensivo da UTI pelos hospitais contratados/ filantrópicos.

Embora os dois modelos de regressão logística múltipla sejam semelhantes quanto às variáveis preditoras do encaminhamento à UTI nos dois tipos de estabelecimento hospitalar, é relevante destacar a diferença de magnitude da associação entre elas. Sem dúvida que a gravidade do caso da diarréia, medida pela ocorrência de óbito durante a hospitalização, foi o principal determinante da internação da criança na UTI, mas a diferença do odds ajustados de quase três vezes entre os dois tipos de hospitais, levanta a hipótese de distinção também na conduta médica para o encaminhamento à UTI.

Uma vez que, dos 684 leitos de UTI disponíveis nos hospitais que internaram crianças menores de um ano com diarréia infecciosa, 67,5% pertenciam aos hospitais públicos/universitários, segundo informações do DATASUS (1996b), constata-se que, no segmento contratados/filantrópicos, esse tipo de recurso é menos disponível, mas sua utilização foi mais intensiva para o tratamento da diarréia. Outra explicação é que pode haver grande demanda por utilização de UTIs nos hospitais públicos/universitários para outras patologias de maior gravidade, não ficando esses leitos disponíveis para tratamento das doenças diarréicas.

O efeito independente da área geográfica do hospital, segundo sua natureza jurídica, apresentou direção oposta, sugerindo distribuição diferenciada de UTI entre a região metropolitana e o restante do estado.

A identificação etiológica - um dos itens que aumentaram o custo da internação - foi mais freqüente no segmento privado do SUS. Procedimentos padronizados, recomendados pela OMS para o tratamento das diarréias infecciosas, dispensam a necessidade de identificação etiológica desta patologia (OPS, 1987). No entanto, a definição de diagnóstico etiológico poderia esclarecer as causas potencialmente associadas às diarréias, tais como a contaminação de alimentos, água e vetores (Mounts et al., 1999). Essas informações disponíveis, embora onerando os custos das hospitalizações, teriam algum sentido se servissem para subsidiar o Sistema de Vigilância Epidemiológica das doenças diarréicas, mas isto não está acontecendo.

Curioso ainda, é verificar que 57,3% das internações concentraram-se em apenas sete dos hospitais contratados/filantrópicos localizados na Região Metropolitana, sendo que um deles é responsável por 41% destas, ou seja, por 1.778 internações, com custo médio diário bem mais elevado, de R$ 41,80. Este resultado não é coerente com a distribuição geográfica da diarréia infecciosa no Estado do Rio de Janeiro.

Embora as internações nos hospitais contratados/filantrópicos sejam aparentemente excessivas e mais caras em comparação aos públicos/universitários, parece que o segmento contratado/filantrópico tem se apresentado mais efetivo no que diz respeito à evitabilidade do óbito por diarréia durante a internação, na medida em que as crianças internadas aí, tiveram probabilidade cerca de duas vezes menor (OR recíproco de 0,4) de ter como resultado o óbito, independente da idade e da utilização da UTI.

Dos resultados deste estudo, pode-se depreender que hospitalizações desnecessárias por diarréia ainda estão ocorrendo no Estado do Rio de Janeiro, o que representa sofrimento, riscos e custos para as crianças e suas famílias. Observa-se também, uma excessiva letalidade dos casos, decorrente de problemas no acesso e de diferenças nas condutas adotadas pelos serviços de saúde. Assim, identifica-se a urgente necessidade de integração e hierarquização dos diferentes níveis de atenção à criança com diarréia, bem como a importância de investir na qualificação dos profissionais e na supervisão das práticas médicas dos hospitais integrantes do SUS. Do ponto de vista epidemiológico, a utilização da AIH pode não só subsidiar o monitoramento da assistência prestada às doenças diarreicas, mas constituir um poderoso instrumento da Vigilância Epidemiológica clássica, detectando problemas a serem investigados e informando sobre a circulação de agentes etiológicos.

As principais limitações reveladas neste banco de dados foram a não universalidade - ou seja, só foram incluídas na análise as crianças que tiveram acesso à rede hospitalar do SUS - e a ausência de padronização e treinamento dos profissionais de saúde e dos codificadores para o preenchimento dos dados, o que pode acarretar variações nos diagnósticos e, por conseguinte, na fidedignidade das informações (Schramm, 2000). Apesar disso, este estudo é importante pelo tamanho do banco de dados, que inclui a grande maioria das hospitalizações realizadas no estado e todas as mortes resultantes.

Assim, toda a potencialidade do Sistema de Internação Hospitalar está na dependência de seu uso para fins epidemiológicos e do planejamento em saúde, bem como da realização de estudos de validação que permitam o seu aprimoramento.

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Recebido em 24 de julho de 2000
Versão final reapresentada em 26 de outubro de 2001
Aprovado em 14 de dezembro de 2001