DEBATE DEBATE
Debate sobre o artigo de Hillegonda Maria Dutilh Novaes
Debate on the paper by Hillegonda Maria Dutilh Novaes
Kenneth Rochel de Camargo Jr.
Instituto de Medicina Social, Universidade do Estado do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, Brasil. kenneth@uerj.br
Penso ser possível resumir a tese central do artigo no seguinte conjunto de proposições: (a) um maior conhecimento sobre os serviços de saúde, em seus múltiplos aspectos, é fundamental para a implementação de processos de aprimoramento da qualidade da atenção; (b) em virtude da complexidade inerente à atenção à saúde, esse conhecimento demanda pesquisas com múltiplas abordagens disciplinares e metodológicas; (c) a produção brasileira na área é pequena.
Colocadas dessa forma, essas asserções são, à primeira vista, irrefutáveis, quase um truísmo; responder ao convite para o debate, contudo, demanda um exame mais crítico das mesmas.
Gostaria de começar pela última (e mais simples). A pesquisa da autora pelo unitermo "health services research", no portal SciELO (Scientific Eletronic Library Online), por exemplo, resultou na identificação de apenas 11 artigos, caracterizando de fato um número restrito de publicações. Mas isso seria um indicador suficiente por si só para caracterizar a baixa produção? Talvez possamos imaginar algumas alternativas para essa constatação; por exemplo, os padrões de publicação dos grupos de pesquisa que desenvolvem trabalhos na área em questão podem não privilegiar artigos, ou ter como alvo prioritário publicações indisponíveis no SciELO, ou talvez ainda não haja acolhida suficiente desse tema pelos conselhos editoriais das publicações em questão, levando a uma rejeição diferencial de artigos que a abordem.
Com efeito, a busca do mesmo unitermo em outra base de dados, LILACS, revela um total de 145 títulos produzidos no Brasil. Embora esse achado não contradiga a afirmação da autora, mostra, a meu ver, a necessidade de pensá-la no contexto dos diferentes padrões de publicação da área de saúde coletiva no Brasil. A produção em planejamento em saúde, por exemplo, ainda gera menos artigos que a em epidemiologia, e esta última não favoreceu com maior destaque, em anos recentes, a discussão sobre os serviços de saúde.
Adicionalmente, é necessário reconhecer a existência de uma produção já tradicional e crescente de conhecimentos originada fora do setor acadêmico, e que precisamente por isso não se traduz em publicações. Voltarei a ela mais adiante.
A segunda proposição corresponde a um traço constitutivo do próprio campo da saúde coletiva, inerentemente "multi-pluri-inter-transdisciplinar" (seja qual for a denominação du jour). Nossa reflexão sobre esse tema deveria voltar-se, acredito, para a progressiva especialização de suas subáreas, o que pode eventualmente levar à sua fragmentação.
Por fim, gostaria de ressaltar um pressuposto implícito na primeira proposição que pode gerar problemas para a implementação de medidas concretas com base nela; refiro-me à idéia de que as ações em saúde são determinadas por um corpo de conhecimentos (seriam knowledge-driven), e que, portanto, mais conhecimento se traduziria em melhor atenção (e, inversamente, a carência relativa de pesquisas comprometeria a qualidade do cuidado).
Parece-me, contudo, que a relação saber-prática é mais complexa; adicionalmente, esse pressuposto com alguma freqüência leva a intervenções de cunho tecnicista, fadadas, por isso mesmo, a encontrar resistência à sua aplicação. Ao desconhecerem como os profissionais de saúde (em sentido lato) operam seus próprios processos de produção e validação de conhecimentos (ver, por exemplo, Camargo Jr. 1), tais iniciativas, por mais bem intencionadas que sejam, podem ser liminarmente rejeitadas precisamente pelo seu público-alvo, o que poderia explicar o paradoxo, citado pela autora, de poucas pesquisas terem produzido mudanças nos vários aspectos da atenção à saúde, desde a gerência até o nível micro das decisões clínicas e terapêuticas.
Acredito que mudanças efetivas dependem de uma abordagem que tome os atores efetivos da atenção à saúde não como um pólo passivo da observação de pesquisadores que produzem discursos sobre e para os mesmos, mas como parceiros da empreitada, aproximando-se do que Santos 2 chama de "segunda ruptura epistemológica", o reencontro do conhecimento científico com o senso comum. Este me parece o caminho de alcançar a meta, ainda seguindo esse mesmo autor 2, de produzir um conhecimento prudente para uma vida decente.
Acredito ser este um dos eixos centrais da proposta do Laboratório de Pesquisas sobre Práticas de Integralidade em Saúde (LAPPIS), programa de pesquisa em curso no Instituto de Medicina Social, Universidade do Estado do Rio de Janeiro, coordenado pelos professores Roseni Pinheiro e Ruben Mattos, contando com a participação de pesquisadores de diversas instituições, traduzida na publicação de dois livros extremamente bem recebidos pela área de saúde coletiva 3,4 e que, a propósito, ainda que abordando exatamente a temática do artigo em debate, não são alcançáveis pela consulta ao SciELO.
1. Camargo Jr. KR. Sobre palheiros, agulhas, doutores e o conhecimento médico: o estilo de pensamento dos clínicos. Cad Saúde Pública 2003; 19:1163-74.
2. Santos BS. Introdução a uma ciência pós-moderna. Rio de Janeiro: Graal; 1988.
3. Pinheiro R, Mattos RA. Os sentidos da integralidade. Rio de Janeiro: Instituto de Medicina Social, Universidade do Estado do Rio de Janeiro/ABRASCO; 2001.
4. Pinheiro R, Mattos RA. Construção da integralidade: cotidiano, saberes e práticas em saúde. Rio de Janeiro: Instituto de Medicina Social, Universidade do Estado do Rio de Janeiro/ABRASCO; 2003.