ARTIGO ARTICLE
Relação do índice de massa corporal, da relação cintura-quadril e da circunferência abdominal com a mortalidade em mulheres idosas: seguimento de 5 anos
Relationship between body mass index, waist circumference, and waist-to-hip ratio and mortality in elderly women: a 5-year follow-up study
Marcos A. S. CabreraI, II; Maurício WajngartenII; Otávio C. E. GebaraII; Jayme DiamentII
IDepartamento de Clínica Médica, Universidade Estadual de Londrina, Londrina, Brasil
IIFaculdade de Medicina, Universidade de São Paulo, São Paulo, Brasil
RESUMO
Este estudo analisa a associação entre a relação cintura-quadril (RCQ), a circunferência abdominal (CA) e o índice de massa corporal (IMC) com a mortalidade total e cardiovascular em 575 mulheres idosas ambulatoriais por um seguimento de cinco anos. Os maiores quartis de RCQ, CA e IMC, bem como as categorias pré-determinadas de IMC, foram analisados como variáveis preditivas e analisada a interferência de algumas variáveis confundidoras. Oitenta e oito mulheres morreram durante o seguimento (15,4%). As mulheres com baixo peso (IMC < 18,5kg/m2) apresentavam uma associação positiva com a mortalidade total nas análises uni e multivariadas, independentemente da estratificação etária. Nas curvas de sobrevida e na análise univariada, o maior quartil de RCQ (> 0,97) estava associado com a maior mortalidade total, entretanto, na análise multivariada o aumento de RCQ apresentou uma associação independente com a mortalidade total, apenas entre as mulheres de 60 a 80 anos. Nenhuma medida antropométrica apresentou uma associação significativa com a mortalidade cardiovascular. Os resultados identificaram o baixo peso e a RCQ como preditores de mortalidade total em idosas, principalmente entre as mulheres com até 80 anos.
Índice de Massa Corporal; Obesidade; Constituição Corporal; Mortalidade
ABSTRACT
This study examines the association between body mass index (BMI), waist-to-hip ratio (WHR), and waist circumference (WC) and all-cause and cardiovascular mortality in elderly women in a 5-year longitudinal study of 575 female outpatients 60 years and over. The highest BMI, WHR, and WC quartiles and predefined BMI categories were analyzed as predictive variables. Death occurred in 88 (15.4%). Underweight (BMI < 18.5kg/m2) was associated with all-cause mortality in uni- and multivariate analyses, regardless of age bracket. The survival curves and univariate analysis showed that the highest WHR quartile (> 0.97) was associated with all-cause mortality. However, after adjustment for age, smoking, and previous cardiovascular diseases, the increase in WHR was positively associated only in women from 60 to 80 years of age. None of the anthropometric measurements was associated with cardiovascular mortality. The results indicate that underweight and increased waist-to-hip ratio were predictors of all-cause mortality in elderly women, mainly among those under 80 years.
Body Mass Index; Obesity; Body Constitution; Mortality
Introdução
Muitos estudos na população em geral identificam a obesidade, por meio do índice de massa corporal (IMC), e a distribuição central de gordura corpórea, segundo a relação cintura-quadril (RCQ) e a circunferência abdominal (CA), como fatores de risco para a mortalidade 1.
Entretanto, essas conclusões não podem ser extrapoladas integralmente para a população idosa, devido a algumas peculiaridades metodológicas relacionadas a esta faixa etária, como o ajuste inadequado das variáveis confundidoras e das doenças preexistentes, a ausência da eliminação da mortalidade precoce, os diferentes tempos de seguimentos e o ajuste da idade no início do estudo 2,3. Além disso, ressalta-se a importância de algumas transformações senescentes como o aumento da gordura corpórea e da diminuição da altura 4.
Assim, poucos estudos analisaram especificamente os indivíduos acima de 60 anos e dificilmente incluíram idosos com mais de 75 anos. Heiat et al. 5 sugerem que os níveis de IMC relacionados ao aumento de risco de mortalidade em idosos são diferentes dos estabelecidos para a população adulta, e, em algumas análises, a associação de risco é nula ou negativa. De fato, verifica-se que a idade modifica o efeito da obesidade na mortalidade 3,6,7.
Em relação à obesidade central, poucos autores analisaram a associação da RCQ e da CA com a mortalidade em idosos. Por outro lado, apesar de sugerida uma associação maior da RCQ e da CA com a mortalidade, quando comparados aos níveis de IMC, ela foi pouco estudada nas faixas etárias maiores 8,9,10,11,12.
Ademais, ainda não está claro que medida de obesidade central melhor caracteriza o risco de mortalidade em idosos. A circunferência abdominal é mais simples para medir e interpretar e alguns autores demonstraram uma boa associação com a mortalidade 13. Entretanto, outros estudos identificaram a RCQ como melhor preditora de mortalidade, principalmente entre as mulheres 9.
Neste estudo, nós analisamos mulheres idosas, com idade de 60 a 94 anos, por um período de seguimento de 5 anos e examinamos a associação dos indicadores antropométricos da obesidade central (RCQ e CA) e da obesidade global (IMC) com a mortalidade total e cardiovascular, bem como o impacto de outros importantes fatores de risco nessa associação.
Metodologia
Delineamento e população estudada
Estudo de coorte prospectiva, a partir da observação inicial realizada entre junho de 1997 e junho de 1998 e com seguimento até janeiro de 2003 (tempo médio de seguimento de 5,3 anos).
Foram estudadas todas as mulheres com 60 anos ou mais, atendidas em um ambulatório de geriatria de demanda espontânea no período descrito. Foram excluídas 32 pacientes impossibilitadas de permanecer em pé durante a avaliação antropométrica e as portadoras de doença neoplásica ativa, exceto carcinoma basocelular e de células escamosas. Também foram excluídas as pacientes que apresentaram mortalidade precoce até os primeiros seis meses de seguimento.
Coleta dos dados
Os dados referentes à identificação, hábitos, doenças existentes, pressão arterial e medidas antropométricas foram obtidos, exclusivamente, por apenas um pesquisador, utilizando-se uma entrevista e uma avaliação clínica. As medidas antropométricas foram realizadas com os indivíduos vestindo roupas leves e sem calçados, na posição ortostática com os pés juntos. Os valores de peso, altura e circunferências foram obtidos com unidades mínimas de 0,1 quilograma, 0,5 centímetro e 0,1 centímetro, respectivamente. A circunferência abdominal foi considerada a menor medida de uma circunferência, no nível da cicatriz umbilical no final do movimento expiratório; e a circunferência do quadril, a maior medida de uma circunferência no nível dos quadris e nádegas 14.
Foram obtidas amostras sangüíneas, em jejum de 12 horas, para dosagens dos níveis de glicose, colesterol total, lipoproteína colesterol de alta densidade (HDL-c) e triglicerídeos (TG). A lipoproteína colesterol de baixa densidade (LDL-c) foi calculada para indivíduos com triglicerídeos < 400g/dl 15.
Variáveis analisadas
Variáveis antropométricas: IMC peso em quilogramas dividido pela altura em metros ao quadrado (kg/m2); CA em centímetros; RCQ circunferência abdominal dividida pela circunferência do quadril. O IMC, a CA e a RCQ foram analisados como variáveis categóricas estratificadas por quartis. O IMC também foi categorizado pela classificação da Organização Mundial da Saúde: baixo peso (IMC < 18,5kg/m2), peso normal (IMC > 18,5 e < 25kg/m2), sobrepeso (IMC > 25kg/m2 e < 30kg/m2) e obesidade (IMC > 30kg/m2) 1.
Idade (anos).
Doença cardiovascular prévia: foram considerados os indivíduos com diagnóstico clínico e laboratorial de doença coronariana, insuficiência cardíaca e fibrilação atrial durante a avaliação inicial do estudo ou com história referida de infarto agudo do miocárdio ou acidente vascular cerebral prévios.
Atividade física regular: foram consideradas as mulheres que praticavam algum tipo de atividade física pelo menos três vezes por semana, por no mínimo trinta minutos. Foram excluídos da análise específica dessa variável os indivíduos com atividades restritas exclusivamente ao ambiente domiciliar.
Baixa renda per capita: foram consideradas as pacientes com renda familiar menor que o percentil 20º correspondente a 1,5 salário mínimo per capita.
Tabagismo: foram classificadas como fumantes, ex-fumantes e não fumantes.
Hipertensão arterial: foram consideradas hipertensas as pacientes que referiram o uso de anti-hipertensivos ou apresentaram duas medidas da pressão arterial, em posição deitada, com pressão arterial sistólica acima de 139mmHg e ou pressão arterial diastólica acima de 89mmHg 17.
Diabetes melito: mulheres que referiram tratamento farmacológico para diabetes ou apresentaram glicemia de jejum > 126mg/dl 18.
Dislipidemias: os níveis dos lípides analisados foram categorizados utilizando-se os seguintes limites: colesterol total > 200mg/dl, lipoproteína colesterol de alta densidade (HDL-c) < 40mg/dl, lipoproteína colesterol de baixa densidade (LDL-c) > 130mg/dl e triglicerídeos > 150mg/dl 18.
Seguimento e desfechos analisados
A verificação dos óbitos foi baseada nas seguintes estratégias seqüenciais: retorno em consulta ambulatorial, contato telefônico por assistentes treinados, verificação em prontuários de serviços de saúde e atestado de óbito. Os eventos analisados como desfechos foram a mortalidade total e a mortalidade cardiovascular. Foram considerados como de origem cardiovascular os óbitos cujas causas básicas estão catalogadas na décima revisão da Classificação Internacional das Doenças (CID-10), no capítulo IX, entre os itens I 00 a I 99, correspondentes às doenças cardiovasculares 19, e os óbitos ocorridos devido à morte súbita, caracterizada como a morte que ocorreu até uma hora após o início dos sintomas sem evidência de uma outra causa não cardiovascular 20,21.
Análise estatística
A análise univariada foi utilizada para determinar o risco relativo (RR) para mortalidade total e cardiovascular, com o intervalo de confiança de 95%, considerando as seguintes variáveis:
Variáveis preditivas: os maiores quartis de IMC, RCQ e CA;
Variáveis confundidoras: diabetes melito, hipertensão arterial, colesterol total > 200mg/dl, HDL-c < 40mg/dl, LDL-c > 130mg/dl, triglicerídeos > 150mg/dl, tabagismo, atividade física regular, baixa renda per capita e doenças cardiovasculares prévias.
Os óbitos não cardiovasculares foram caracterizados como censuras para a análise da mortalidade cardiovascular. A análise multivariada foi realizada com os modelos elaborados com as variáveis selecionadas a partir da análise univariada para a mortalidade total, segundo o modelo de riscos proporcionais de Cox e com estratificação para as mulheres com até 80 anos.
Foram obtidas as curvas de sobrevida de Kaplan-Meier, estratificadas por faixa etária, para a mortalidade total de acordo com a classificação de IMC e com os maiores quartis de IMC, RCQ e CA.
O nível de significância utilizado foi de 5% (a = 5%) e as análises foram realizadas utilizando-se os programas Statistica e SAS Statistical.
Resultados
Foram estudadas 575 mulheres, de 60 a 94 anos (109 com mais de 80 anos 18,9%), com média e mediana de 72,5 e 72,0 anos, respectivamente, em um seguimento médio de 5,3 anos. Cinco idosas foram excluídas do estudo, três por apresentarem câncer e duas devido à morte nos primeiros seis meses de seguimento. Houve perda de seguimento de duas pacientes (0,3%), mas somente após o quarto ano de seguimento. Ocorreram 88 (15,4%) óbitos durante o seguimento, sendo 46 (52,3%) de origem cardiovascular (Tabela 1).
Os valores das variáveis antropométricas que definiram os quartis foram: RCQ (0,89, 0,93 e 0,97), CA (85, 91 e 98cm) e IMC (22,8, 25,8 e 29,4kg/m2).
Na análise univariada, as idosas com RCQ >= 0,97 apresentaram maior risco de mortalidade total (p < 0,05), o que não aconteceu com as de maiores níveis de CA e IMC. Os maiores quartis de RCQ, CA e IMC não apresentaram aumento significativo do risco para mortalidade cardiovascular. A obesidade e o sobrepeso não estavam associados ao maior risco de mortalidade total e cardiovascular. Entretanto, as idosas com baixo peso apresentaram uma forte associação com mortalidade total (p < 0,001) (Tabela 2).
As covariáveis associadas com maior risco de mortalidade total e cardiovascular foram: diabetes, tabagismo, ausência de atividade física regular e a doença cardiovascular prévia. As idosas com níveis reduzidos de HDL-c apresentaram uma associação positiva somente com a mortalidade total (Tabela 2).
No modelo de análise multivariada, o mais alto quartil de RCQ não estava associado à mortalidade total, independentemente de idade, tabagismo, doença cardíaca prévia e diabetes. Entretanto, quando se excluíam as mulheres com mais de 80 anos, o aumento da RCQ apresentava um risco para mortalidade independente das variáveis analisadas. O baixo peso apresentou-se associado de maneira independente à mortalidade, mesmo sem a estratificação etária (Tabela 3).
As curvas de sobrevida de Kaplan-Meier mostraram uma mortalidade maior das idosas com baixo peso e um comportamento semelhante entre aquelas com peso normal e as com sobrepeso (Figura 1). Além disso, ratificaram o maior risco de mortalidade total das mulheres com maiores níveis de RCQ (p = 0,02) (Figura 2).
Discussão
Embora a obesidade seja um fator de risco para a mortalidade e eventos cardiovasculares na população em geral, esta associação é pouco estudada entre os idosos, particularmente em nosso meio 22.
A média de idade (72,5 anos) das mulheres estudadas foi alta, quando comparada com a de outros autores, que freqüentemente incluem indivíduos com até 70 ou 75 anos 8,9,10,11. Neste estudo, 228 mulheres tinham 75 anos ou mais (40,0%).
A análise dos dados e a extrapolação das conclusões devem considerar as características da população estudada, restrita a uma clientela de idosos de ambulatórios de geriatria com demanda espontânea e abrangendo diferentes níveis sociais. Diferentemente da maioria dos estudos realizados, em que os próprios pacientes realizavam as medidas antropométricas 5, essas medidas e a coleta dos dados foram realizadas apenas por um pesquisador, favorecendo a homogeneidade dos resultados.
A exclusão dos idosos com diagnóstico de câncer e da mortalidade precoce contribuiu para diminuir a interferência das possíveis comorbidades nos índices de mortalidade. Além disso, a identificação das doenças cardiovasculares preexistentes possibilitou uma análise diferenciada da influência dessa importante variável confundidora.
Os resultados mostraram que a obesidade central, representada pelo aumento da RCQ, e não a obesidade global, representada pelo aumento de IMC, foi preditora de mortalidade total em idosas, principalmente as com até 80 anos. Estes dados foram confirmados por outros autores que estudaram mulheres idosas 8,9,11. No entanto, Visscher et al. 10, em um seguimento de 4 a 5 anos, não encontraram nenhuma associação estatisticamente significativa entre medidas antropométricas e mortalidade em idosos. Em tempo de seguimento menor (3 anos), Woo et al. 13 estudaram idosos com 70 anos ou mais e não encontraram uma associação positiva entre RCQ e mortalidade, apesar da associação negativa obtida pelo IMC 12.
Em nosso estudo, a RCQ associou-se à mortalidade total na análise multivariada, porém apenas quando se excluíam as mulheres com mais de 80 anos. Como a população estudada incluía idosas com até 94 anos, a idade, por si só, representava um grande fator de risco para mortalidade nessa faixa etária excluída na referida análise.
Em contraste aos resultados obtidos com a RCQ, não observamos uma associação entre a CA e a mortalidade. Embora a CA seja uma importante medida na avaliação da gordura abdominal na população em geral 1, entre os idosos a CA foi relacionada mais com gordura total do que com a abdominal 23. Isso poderia explicar por que a CA é raramente associada à mortalidade em idosos 13.
Observamos que as pacientes obesas e com sobrepeso (IMC > 25kg/m2) não apresentaram aumento do risco da mortalidade como foi observado em população mais jovem 1. Muitos autores têm estudado a associação do IMC e mortalidade nesta faixa etária e os resultados são conflitantes. Os estudos com maiores períodos de seguimento apresentam predomínio de associação positiva 24,25,26, enquanto, em outros, a associação encontrada é negativa 12,27 ou nula 9,11,28,29,30,31,32,33,34.
Em concordância aos resultados obtidos, os estudos com tempos de seguimento semelhantes ao apresentado (em torno de 5 a 6 anos) também encontraram associações nulas ou negativas 9,11,28,29,34. Entretanto, Cornoni-Huntley et al. 35 observaram uma associação positiva entre níveis altos de IMC (percentil 85º) e mortalidade em idosos de 65 a 74 anos. Porém, nesse estudo o tempo de seguimento foi variável e de, no mínimo, 7 anos. Em estudo que analisou idosos com 70 anos ou mais por 6 anos, observou-se um aumento de mortalidade em mulheres, mas apenas a partir de níveis muito altos de IMC (> 35kg/m2) 28.
Os dados confirmam o baixo peso como um importante fator de risco para a mortalidade total, mesmo quando comparado apenas aos indivíduos com o IMC entre 18,5 e 24,9kg/m2. Provavelmente, o aumento da mortalidade com menores IMC está no fato de o IMC não ser o melhor marcador de adiposidade, pois ele reflete a quantidade de massa gorda e também de massa magra, e ambas têm interferências distintas na saúde e na longevidade 36. Assim, a associação em forma de curva U entre IMC e mortalidade em idosos parece ser conseqüência da composição das funções de risco lineares e opostas das porcentagens de gordura corpórea e da massa magra com a mortalidade.
Assim, a medida antropométrica de composição de gordura corpórea, como a RCQ, pode representar um melhor parâmetro de massa gorda que o IMC em idosos e parece refletir melhor o papel deletério do aumento de gordura na mortalidade dessa população.
Em relação à mortalidade cardiovascular, observou-se que a obesidade, o sobrepeso, os maiores quartis de IMC, RCQ e CA não apresentaram uma associação positiva, estatisticamente significante. Assim, com os dados apresentados, os resultados de outros estudos com mortalidade cardiovascular e IMC são menos conclusivos que os com mortalidade total. Foram relatadas associações nulas, negativas 27 e positivas 37, mas, quando positiva, essa associação não é forte e não persiste após os 75 anos 25. Apesar disso, a associação da obesidade com os fatores de riscos cardiovasculares não desaparece com a idade e persiste mesmo após os 75 anos 37,38.
Poucos autores estudaram a associação de RCQ e CA e doença cardiovascular em idosas. Apesar de os nossos resultados não evidenciarem essa associação significativa, dados obtidos pelo Iowa Women's Health Study em mulheres de 55 a 69 anos mostraram que a RCQ foi identificada também como preditora, de mortalidade cardiovascular 10,39. A CA foi identificada como forte preditora de doença coronariana em mulheres de 40 a 59 anos do Nurses Health Study, porém, entre mulheres de 60 a 65 anos, essa associação era mais fraca 7.
Limitações do estudo
Este estudo apresenta algumas limitações referentes à seleção da amostra, que incluiu somente idosas ambulatoriais, e ao número de idosas estudadas, o que poderia restringir a força para a identificação do papel preditivo de algumas variáveis na análise do risco de morte.
A análise da mortalidade cardiovascular pode ter sido influenciada pelo elevado número de censuras, representado pelas mortes de origem não cardiovascular. Além disso, a variabilidade e a heterogeneidade presentes no processo de envelhecimento interferem na possibilidade de generalizar estas conclusões para as mulheres idosas em geral.
Entretanto, apesar disto, nossos resultados permitem algumas conclusões, pois as idosas estudadas apresentam características representativas da maioria das mulheres desta faixa etária.
Conclusões
Os dados apresentados demonstram que, neste grupo de idosas estudadas, a obesidade e o sobrepeso não apresentaram aumento de risco de mortalidade, enquanto o baixo peso se confirmou como um importante determinante de mortalidade.
Alem disso, os resultados ressaltam a importância da aferição da RCQ como parâmetro antropométrico de distribuição de gordura central na análise de risco entre as idosas, cujo o aumento demonstrou ser um fator de risco para a mortalidade total.
Colaboradores
M. A. S. Cabrera contribuiu na elaboração do projeto, levantamento bibliográfico, coleta de dados, análise dos resultados, análise estatística e elaboração do artigo. M. Wajngarten colaborou na elaboração do projeto, análise dos resultados e elaboração do artigo. O. C. E. Gebara participou do levantamento bibliográfico, análise dos resultados, análise estatística e elaboração do artigo. J. Diament contribui na análise dos resultados, elaboração do artigo e revisão ortográfica.
Agradecimentos
Agradecemos a colaboração do Prof. Dr. Rui Laurenti e do Prof. Dr. José Maria de Souza, da Faculdade de Saúde Pública, Universidade de São Paulo e também da Prof. Dra. Tiemi Matsuo, do Departamento de Matemática, Universidade Estadual de Londrina.
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Endereço para correspondência
M. A. S. Cabrera
Departamento de Clínica Médica
Universidade Estadual de Londrina
Rua Montese 65-A, Londrina
PR 86010-015, Brasil
marcoscabrera@uol.com.br
Recebido em 04/Mar/2004
Versão final reapresentada em 10/Nov/2004
Aprovado em 07/Dez/2004