ARTIGO ARTICLE
Fatores associados ao câncer do colo uterino em Propriá, Sergipe, Brasil
Risk factors for cancer of the uterine cervix in Propriá, Sergipe, Brazil
Carlos Anselmo LimaI, II; José Arnaldo Vasconcelos PalmeiraIII; Rosana CipolottiI, II
INúcleo de Pós-graduação em Medicina, Universidade Federal de Sergipe, São Cristóvão, Brasil
IICentro de Oncologia, Hospital Governador João Alves Filho, Aracaju, Brasil
IIIDepartamento de Morfologia, Universidade Federal de Sergipe, São Cristóvão, Brasil
RESUMO
O câncer do colo uterino apresenta uma alta incidência nas regiões pobres dos países em desenvolvimento. Relaciona-se a fatores ligados ao estilo de vida que levam à infecção pelo Papilomavirus humano (HPV). O objetivo do estudo foi avaliar quais os fatores que favoreciam a infecção pelo HPV e ao desenvolvimento do carcinoma do colo uterino no Município de Própria, Sergipe, Brasil. Para o desenvolvimento da pesquisa, realizou-se um estudo de caso-controle, pareando-se quatro controles para cada caso quanto à idade, procedência e condição sócio-econômica. Foram identificadas vinte mulheres portadoras de carcinoma do colo uterino e oitenta controles. As mulheres do grupo casos apresentaram maior número de gestações e freqüência menor de realização de exame preventivo de rotina. Verificou-se também que as mulheres nos dois grupos tinham conhecimento pobre sobre o câncer e as suas formas de prevenção, alto índice de analfabetismo e os seus companheiros tinham múltiplas parceiras sexuais. O estudo concluiu que no Município de Própria, o maior número de gestações e a não realização de exames preventivos de rotina associaram-se à ocorrência de carcinoma do colo uterino.
Neoplasias do Colo Uterino; Esfregaço Vaginal; Papillomavirus; Citologia
ABSTRACT
Cervical cancer is highly incident in poor regions of developing countries. It is related to lifestyle factors that lead to human papillomavirus (HPV) infection. The aim of the study was to assess which factors are important in the development of HPV infection and consequent cervical cancer in the community of Propriá, Sergipe, Brazil. To analyze the risk factors related to cervical cancer, a case-control study was performed, matching cases and controls for age, place of residence, and socioeconomic status. Twenty cases of carcinoma of the uterine cervix and 80 controls were identified. Cases had more pregnancies and a higher proportion of women who had not done Pap smears. Women in the two groups lived with promiscuous partners, had deficient knowledge about cervical cancer and its risk factors, and were predominantly illiterate. We concluded that in the community of Propriá, multiple pregnancies and failure to have Pap smears were associated with the occurrence of cervical cancer.
Cervix Neoplasms; Vaginal Smears; Papillomavirus; Citology
Introdução
O câncer do colo uterino apresenta alta incidência em todo o mundo, principalmente nos países em desenvolvimento. Nestes, ocupa o primeiro lugar em ocorrência, com grande impacto na mortalidade, o que poderia ser minimizado aumentando-se a eficácia da detecção das formas pré-invasivas 1.
No Brasil, a estimativa da taxa de incidência do câncer do colo uterino para 2005, de acordo com o Instituto Nacional de Câncer, é de 22 casos para 100 mil mulheres 2.
Esse tipo de câncer é, na maioria dos casos, associado a fatores extrínsecos, isto é, relacionados ao ambiente e aos hábitos de vida. Infere-se, assim, a possibilidade de se empregar meios que afastem estes fatores de risco e, em conseqüência, diminuam a incidência do câncer cérvico-uterino. Entretanto, não é fácil mudar aspectos do estilo de vida de uma população, principalmente em meio à pobreza e à educação deficiente.
A relação entre câncer do colo uterino e os hábitos sexuais (promiscuidade, grande número de filhos, início precoce da atividade sexual e infecções ginecológicas repetidas) levou à identificação do Papillomavirus humano (HPV) como fator causal 3,4. Diversos fatores do meio ambiente, destacando o estilo de vida, têm importância no favorecimento de condições propícias à prevalência do vírus. Estudos mais detalhados merecem ser realizados nas regiões mais carentes do Brasil, buscando-se analisar os fatores mais significativos dessa relação.
Os objetivos do trabalho são: analisar os fatores associados ao câncer do colo uterino; e correlacioná-los com os componentes do estilo de vida, especialmente os hábitos sexuais daquela população.
Material e métodos
Realizou-se um estudo de caso-controle no período de janeiro a junho de 2000. O universo de pesquisa foi o grupo de 7.482 mulheres acima de vinte anos do Município de Propriá, Sergipe, Brasil, segundo dados de recontagem de população em 1996.
Para constituir o grupo caso foram incluídos todos os casos novos de carcinoma do colo uterino ocorridos no período de 1 de janeiro de 1994 a 31 de dezembro de 1998, procedentes daquele município e tratadas nos dois únicos serviços credenciados pelo Sistema Único de Saúde para atendimento em oncologia no estado.
O grupo controle foi formado por mulheres não portadoras de câncer do colo uterino residentes no Município de Propriá, definido com quatro controles para cada caso. Foi feito emparelhamento por idade, utilizando a faixa etária de ± 5 anos, local de residência e condição sócio-econômica. Os controles foram recrutados entre as mulheres acima de vinte anos: um dos controles foi identificado pela lista de atendimento dos Postos de Saúde na mesma época de atendimento dos casos; os outros três foram definidos na vizinhança de cada caso, seguindo em seqüência de casas a partir do domicílio de cada caso, até encontrar a par, isto é, mulheres da mesma faixa etária e residentes em condições de moradia semelhantes. As entrevistas foram realizadas por um dos autores (C.A.L.), utilizando formulários de questões fechadas e abertas, respondidos pelas portadoras de câncer vivas ou por informantes-chave e todos os controles em seus domicílios. As variáveis estudadas foram: idade, estado civil, profissão, escolaridade, renda familiar, tabagismo, história menstrual, idade de início da atividade sexual, número de parceiros sexuais, paridade, uso de contraceptivos orais, realização de exame preventivo anterior, promiscuidade da mulher e de seu parceiro e o conhecimento sobre o câncer do colo uterino. Não houve perda dos casos identificados nem recusa de resposta aos formulários. Foram feitas perguntas sobre sintomas referentes ao câncer do colo aos controles para excluir a possibilidade de casos de câncer. Foi procedida pesquisa nos laboratórios de patologia do estado, não sendo identificado qualquer dos controles com diagnóstico de câncer do colo uterino até dezembro de 2004.
Os dados foram analisados para avaliação da significância das diferenças encontradas entre casos e controles. Foi utilizado o Programa de computador Epi Info versão 3.2 (Centers for Disease Control and Prevention, Atlanta, Estados Unidos). Para comparação dos grupos foi utilizado o teste do qui-quadrado de Pearson e para caselas de cinco ou menos observações o teste exato de Fisher, com determinação do odds ratio (OR) e dos intervalos de confiança de 95% (IC95%).
Resultados
Vinte mulheres portadoras de câncer do colo uterino foram identificadas no Município de Própria, no período estudado. Após o pareamento de quatro controles para cada caso, foram entrevistadas cem pessoas.
Casos e controles foram comparados para todas as variáveis estudadas. Não foi encontrada diferença estatisticamente significante (p > 0,05) para as variáveis: idade, estado civil, escolaridade, renda familiar, profissão, uso de contraceptivo oral, tabagismo, número de parceiros, promiscuidade dos parceiros e da própria mulher e idade da menarca e da menopausa (Tabela 1).
Com referência à realização do exame preventivo, a diferença entre casos e controles foi estatisticamente significante, pois 30% das portadoras de câncer realizaram o exame enquanto 83,7% dos controles o efetuaram (OR = 12,03; IC95%: 3,90-37,07). Com referência ao número de gestações, dividiu-se em grupos de até cinco gestações e mais de cinco gestações, com diferença significante (OR = 0,35; IC95%: 0,12-0,99) (Tabela 1).
O conhecimento da mulher sobre o câncer do colo uterino e as suas formas de prevenção foi abordado na forma de duas questões abertas. Oitenta e quatro por cento responderam que desconheciam a causa do câncer ou mencionaram respostas como inflamação, doença venérea ou falta de higiene (Tabela 2). Setenta e sete por cento não tinham informação de como prevenirem-se e somente 23% tinham alguma idéia (Tabela 3).
Identificou-se o carcinoma de células escamosas em 85% e o adenocarcinoma em 15% dos casos. Em 60% dos casos os tumores foram estadiados como IIIB, 20% como IIB, 15% como IB e 5% não foram estadiadas. Realizou-se tratamento radioterápico em 80%, cirúrgico em 10% e combinado com cirurgia e radioterapia em 10% dos casos. Observou-se que 50% dos casos tinham falecido, 45% estavam vivas e sem doença e uma paciente (5%) encontrava-se viva e com evidência de doença após tempo de seguimento mediano de cinqüenta meses.
Discussão
Várias pesquisas epidemiológicas estudaram as características sexuais nas populações de baixo nível sócio-econômico, relacionando-as com o câncer do colo uterino 5,6. A grande importância de fatores como promiscuidade sexual, grande número de filhos, início precoce da atividade sexual e infecções ginecológicas repetidas, foi levar a descoberta do HPV como agente causal das alterações que levam ao carcinoma do colo do útero. Nos países desenvolvidos, mesmo com grande prevalência deste vírus, é baixa a incidência desta neoplasia 7. Discutimos, portanto, que mesmo que este vírus seja o agente final da relação causal, existem outros fatores, como os relacionados ao estilo de vida, importantes na permissão da ação do HPV no nosso meio, que não acontecem nas regiões mais desenvolvidas.
A faixa etária de maior ocorrência do câncer de colo uterino é de 40 a 50 anos, 10 a 15 anos após a idade de maior freqüência das lesões pré-invasivas 7. A idade média de 49,9 anos encontrada no grupo casos está de acordo com os relatos da literatura. No estudo não houve diferença estatística entre os casos e os controles.
Essa neoplasia tem sido relatada mais freqüentemente nas áreas pobres, também caracterizadas por alto índice de analfabetismo 6,10. A falta de escolaridade nas populações pobres do Brasil é grande. Neste estudo foi observado que 100% das mulheres no grupo caso e 89% do grupo controle tinham 1o grau incompleto ou nenhuma instrução, sendo que a diferença não foi estatisticamente significante. Confirmando o grau de instrução tem-se o tipo de atividade profissional a maioria dedicando-se aos afazeres domésticos ou a profissões que não exigem grande instrução, havendo semelhança nos dois grupos. Como conseqüência da baixa instrução e de profissões menos qualificadas, observa-se baixa renda familiar entre as mulheres entrevistadas, com média de 1,4 salário mínimo no grupo caso e 1,6 salário mínimo no grupo controle. O grau de instrução, o tipo de atividade profissional e a baixa renda constatam o baixo nível sócio-econômico das mulheres pesquisadas, mas não se pode admiti-los como fatores de risco para o câncer do colo do útero nessa população, já que a diferença entre casos e controles não foi significante.
O uso de contraceptivos orais por período maior que dez anos é tido como um fator co-promotor para a referida neoplasia 9. Entretanto, este estudo não comprovou esta hipótese porque foi baixo o uso de métodos anticoncepcionais tanto nos casos (30%) como nos controles (47,5%) e, quando utilizado, o foi por curto período de tempo (em média 48 e 36 meses, respectivamente).
O tabaco tem sido implicado como facilitador da transformação em câncer pela diminuição da imunidade local 9,10, mas no estudo não houve diferença estatisticamente significante no hábito de fumar entre os grupos.
Muitos estudos ao longo dos anos reforçam a associação do câncer da cérvice com a atividade sexual das mulheres. Referem ocorrência elevada em mulheres com múltiplos parceiros sexuais, que iniciaram a atividade sexual muito cedo, que tiveram muitos filhos ou que seus companheiros tenham tido várias parceiras sexuais 5,6,11. As variáveis usadas para inferir a atividade sexual da mulher e/ou de seu parceiro sugerem que os companheiros dessas mulheres têm múltiplas parceiras sexuais e podem disseminar infecções entre elas. Quando analisamos que 85% das mulheres no grupo casos e 88,7% no grupo controles referem não ter tido doença sexualmente transmissível; que a maioria delas refere ter tido no máximo dois parceiros na vida; que achavam que seus companheiros tinham relacionamento extraconjugal e não usavam preservativos nestas relações sugerem que os companheiros dessas mulheres são os maiores responsáveis pela promiscuidade sexual. Contudo, em face de não haver diferença estatística entre os grupos, não podemos atribuir risco a esses fatores.
Estudos relatam risco aumentado nas mulheres que tiveram grande número de gestações, bem como início precoce da atividade sexual 5,6,8. Neste estudo as mulheres do grupo casos tiveram maior número de gestações (OR = 0,35; IC95%: 0,12-0,99), mas para o início da atividade sexual não houve diferença significante.
Vários estudos apontam a realização do exame preventivo como de grande importância na identificação de lesões pré-invasivas, portanto, bloqueando a ocorrência do câncer 9,11,12. Neste estudo, a variável que apresentou a maior diferença estatística (OR = 12,2; IC95%: 3,90-37,07) entre os grupos foi a realização do exame preventivo; somente 30% das mulheres do grupo casos referem tê-lo realizado, mas não tinham o resultado e não lembravam quando haviam feito. Ao contrário, 83,7% das mulheres do grupo controle referiram ter feito e apresentavam resultado negativo para câncer ou para lesão pré-invasiva.
Para avaliar o conhecimento das mulheres sobre o câncer do colo do útero e como se prevenir para não desenvolvê-lo, a grande maioria das respostas foi que elas não sabiam, nunca tiveram informação sobre o assunto, e se tiveram, não fixaram, ou mesmo não tiveram a capacidade intelectual de compreender.
Não foi possível a pesquisa do HPV nos casos de câncer porque para o câncer invasivo as alterações histopatológicas que sugerem infecção por estes vírus diminuem muito em ocorrência 13. O exame que identificaria a presença do vírus, a hibridização in situ, não era disponível no local no período de ocorrência dos casos.
As características do grupo de mulheres acometidas pelo câncer da cérvice uterina, principalmente o baixo nível sócio-econômico e a desinformação sobre as formas de prevenção e detecção precoce, proporcionam que o câncer só seja diagnosticado tardiamente. Os estadiamentos IIB e IIIB encontrados em 80% dos casos denotam o diagnóstico tardio, como conseqüência a forma de tratamento usada foi a radioterapia. Todas as três pacientes com estádio IB estavam vivas e sem evidência de doença. Das 16 em estádios IIB e IIIB, dez faleceram, correspondendo a 62,5%. A única paciente da qual não havia referência quanto ao estadiamento pré-tratamento encontrava-se viva e sem doença. Uma paciente encontrava-se com a doença em evolução e em fase final. Percebe-se que o tratamento nas fases menos avançadas confere boa resposta, e que, mesmo assim, algumas pacientes com câncer avançado têm chance de cura.
O estudo de caso-controle foi proposto para se obter uma resposta em menos tempo. Entretanto, pode haver viés por se tratar de estudo retrospectivo e depender das lembranças dos fatos às respostas aos questionários, bem como limitação pelo pequeno número de casos e ausência de controle de variáveis de confusão. Sugere-se então estudos longitudinais com maior número de casos.
Conclusões
Os fatores que se associaram à ocorrência de câncer do colo uterino no Município de Propriá são: (a) grande número de gestações e (b) não realização de exames preventivos de rotina (colpocitologia).
Considerações finais
A debilidade psicológica do organismo pode ser responsável não só pelo aparecimento do câncer em geral como pela má evolução após o diagnóstico. No entanto, é muito difícil remover das pessoas o medo do câncer. É preciso, quando não prevenir, diagnosticar o câncer o mais cedo possível e com isso, no decorrer do tempo, assegurar às pessoas que o diagnóstico precoce do câncer levará à utilização de meios de tratamento mais simples, menos dispendiosos e, ainda assim, muito eficazes. É possível então, desmistificar o câncer e torná-lo tratável. Para o câncer do colo do útero isto é verdadeiro, exceto que o diagnóstico tenha sido tardio 14. Bastaria que todas as mulheres que têm ou que tiveram atividade sexual aprendam sobre a importância e a necessidade de realizar a citologia vaginal. E que, é claro, tenham acesso ao sistema de saúde na sua própria comunidade. O funcionamento de Postos de Saúde, mesmo que só para a coleta, sendo as lâminas encaminhadas a centros de referência, pode servir para minimizar o problema. Entretanto, associado a estes, é necessário desenvolver estratégias de informação sobre esse câncer, seus fatores de risco e suas formas de prevenção; é necessário fazer a população acreditar no sistema de saúde e muito mais, ter o exemplo do bom funcionamento.
Colaboradores
C. A. Lima contribuiu com a revisão da literatura, coleta dos dados, análise dos dados e redação do artigo. J. A. V. Palmeira colaborou na elaboração do projeto, análise dos dados e redação do artigo. R. Cipolotti colaborou na revisão da análise dos dados e na revisão da redação.
Referências
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Correspondência
C. A. Lima
Núcleo de Pós-graduação em Medicina
Universidade Federal de Sergipe.
Rua Cláudio Batista s/n
Aracaju, SE 49060-100, Brasil.
limaca@infonet.com.br
Recebido em 14/Fev/2005
Versão final reapresentada em 02/Fev/2006
Aprovado em 09/Fev/2006