ARTIGO ARTICLE
Saúde da família no Estado de Mato Grosso, Brasil: perfis e julgamentos dos médicos e enfermeiros
Family health in Mato Grosso State, Brazil: profile and assessment by physicians and nurses
Ana Maria CanesquiI; Maria Angélica dos Santos SpinelliII
IFaculdade de Ciências Médicas, Universidade Estadual de Campinas, Campinas, Brasil
IIInstituto de Saúde Coletiva, Universidade Federal de Mato Grosso, Cuiabá, Brasil
RESUMO
O artigo aborda o perfil sócio-demográfico e ocupacional do Programa Saúde da Família (PSF) do Estado de Mato Grosso, Brasil, apresentando os julgamentos avaliativos de médicos e enfermeiros das equipes sobre os seguintes aspectos: graus de concordância sobre os propósitos do programa; graus de uso de meios de planejamento e de implantação das ações de atenção básica. Trata-se de pesquisa avaliativa, que conduziu às seguintes conclusões: (1) o perfil dos profissionais confirma a tendência da feminilização da força de trabalho em saúde; prevalecem os contratos precários de trabalho e a rotatividade dos trabalhadores; os rendimentos são díspares entre as duas categorias profissionais; registraram-se esforços de capacitação para adequar o perfil de formação ao programa; (2) médicos e enfermeiros julgam que o programa alterou o modelo assistencial, favorecendo o controle social, a vigilância epidemiológica e a promoção à saúde; (3) eles julgam ser elevado o grau de implantação de várias ações de atenção básica previstas, e menor o das ações educativas, intersetoriais e de controle das doenças crônicas e endêmicas.
Programa Saúde da Família; Recursos Humanos em Saúde; Avaliação
ABSTRACT
This article addresses the profile and assessment of the Family Health Program by physicians and nurses regarding the following aspects: profile characteristics; degree of agreement with the program's proposals; and application of methods for planning and implementing primary care activities. This was an evaluative study with health professionals, and the conclusions highlighted the following: (1) the professional profile reinforcing feminization of the healthcare work force; prevalence of precarious work contracts and worker turnover; wage disparity between professional categories; and efforts at training to achieve the program profile; (2) alteration of the healthcare model by the program, favoring social control and epidemiological surveillance as well as healthcare promotion; and (3) a high degree of implementation of several basic healthcare activities, although implementation of educational and inter-sector activities and control of chronic and endemic diseases was more limited.
Family Health Program; Health Manpower; Evaluation
Introdução
O Programa Saúde da Família (PSF) foi criado em 1994 pelo Ministério da Saúde, vinculado ao processo de descentralização da política de saúde, visando a inovar e reestruturar o modelo assistencial e o processo de trabalho dos profissionais de saúde; estimular a formação de equipes multiprofissionais e a sua adscrição a uma população; fortalecer os vínculos de responsabilidade e de confiança entre os profissionais, as famílias e a comunidade 1. O PSF altera o paradigma de atenção à saúde, da assistência individual para o domicílio, não se restringindo apenas às unidades de saúde, requerendo maior dedicação da equipe à clientela, em contraposição ao trabalho parcelado dos profissionais nas unidades de saúde tradicionais.
Estímulos financeiros da instância federal de governo, por meio do Piso de Atenção Básica (PAB), da Norma Operacional Básica (NOB) 2 e da Norma Operacional de Assistência à Saúde (NOAS) 3, expandiram o PSF no âmbito nacional, bem como no Estado de Mato Grosso, Brasil, devido à prioridade conferida pela Secretaria de Estado da Saúde (SES), na gestão governamental de 1998-2002. Apoios e incentivos dessa instância estadual de governo, como componentes da estratégia da política estadual de saúde de redução das desigualdades regionais, auxiliaram a implantação do programa nos vários municípios, incluindo os mais pobres, carentes de infra-estrutura assistencial.
O PSF foi avaliado por pesquisa circunscrita a uma etapa bastante preliminar da implantação do programa e dos seus distintos modelos 4, sendo avaliado também nos dez grandes centros urbanos, com mais de 100 mil habitantes 5, para subsidiar e apoiar os gestores na sua consolidação e ampliação. O desempenho do programa foi analisado, através de indicadores selecionados e uso das informações oficiais registradas 6, ao lado de seu monitoramento e acompanhamento, em períodos distintos 7,8.
Dentre as dimensões abordadas nesses estudos, estavam as relacionadas às equipes, ao seu trabalho e ações de atenção básica, convergindo conclusões sobre a heterogeneidade dos modelos de PSF nos municípios e a parcial implantação das ações previstas, juntamente com a insuficiente cobertura populacional, as deficiências de infra-estrutura, insumos e equipamentos e com o sistema de referência em níveis de maior complexidade da assistência médica e emergencial. Houve forte expansão do programa, com as alterações nas formas de financiamento para a atenção básica, aumento dos recursos de custeio para as ações preventivas, assistência farmacêutica, controle de endemias e das carências nutricionais, bem como maiores investimentos na capacitação dos profissionais 9,10,11.
A literatura sobre o PSF avaliou ações específicas, como as dirigidas às mulheres 12,13,14, com implantação parcial do aleitamento materno e da assistência anticoncepcional, e distorções na qualidade da atenção e na formação dos profissionais. O acompanhamento de gestantes e ao pré-natal foi incentivado financeiramente nos municípios em gerência plena da atenção básica 15. No Estado do Ceará, Brasil, onde o programa está mais consolidado, Moura et al. 16 identificaram o aumento da captação precoce das gestantes e cobertura das consultas de pré-natal na Regional de Saúde de Baturité.
Outras pesquisas qualitativas sobre o consenso e divergência das opiniões de médicos e enfermeiros mostraram que as discordâncias reforçam as características corporativas dos profissionais em relação ao programa 17. Os auxiliares de enfermagem 18, os agentes comunitários ou a equipe em sua totalidade 19 avaliaram a qualidade da atenção, e a trajetória de cinco médicos de família mostrou os desafios da construção de uma nova prática 20.
Os estudos de implementação apontaram adaptações do PSF aos contextos locais, em face da disponibilidade dos recursos materiais, financeiros e humanos, das adesões ou resistências dos atores, capacidades de gestão e institucionais dos municípios 5,21,22. Interferem nessas alterações fatores de natureza contextual e estrutural 23, que também afetam o funcionamento das instituições e o processo de implementação. Lembra-se com Senna & Cohen 24 que os modelos assistenciais não são apenas técnicos, mas construídos nas relações políticas entre os atores sociais, uma vez que a incorporação de suas demandas pelo poder público dá-se com graus diferenciados, e as propostas formuladas retraduzem-se nos contextos locais.
Estudos de implementação das políticas e programas sociais enfocam os meios institucionais, incluindo os atores, cujos comportamentos de adesão, resistência ou de aprendizagem facilitam ou impõem obstáculos ao alcance dos resultados dos programas sociais. Autores como Carlson 25 e Gross et al. 26 sugeriram que adotar inovações (esse é o caso do PSF) depende dos vários agentes, situados nas distintas instâncias burocráticas e decisórias, e dos técnicos encarregados de executar o programa. Conhecer e auferir os julgamentos avaliativos dos agentes implementadores do programa é fundamental, na medida em que eles expressam comportamentos de adesão ou de resistência, que afetam o processo mais geral de implementação do programa.
Este artigo apresenta parcela dos resultados de uma pesquisa mais ampla sobre a avaliação do processo de implementação do PSF em municípios do Estado de Mato Grosso 21,27. Abordar, sob o ponto de vista da pesquisa avaliativa, os julgamentos de médicos e enfermeiros do PSF implica não considerá-los como categorias ocupacionais em si, mas como partícipes e encarregados de operar as atividades básicas do programa. Eles são abordados na literatura ou por serem portadores de interesses e racionalidades próprios 28,29 ou pelos seus julgamentos e comportamentos diante das inovações que podem afetar o processo de implementação e seus resultados, sendo essa última perspectiva a que fundamenta a concepção que se teve deles nesse estudo.
Delinear o perfil sócio-econômico, demográfico e ocupacional daqueles agentes é relevante para caracterizá-lo e para perguntar sobre o seu grau de adequação à execução do programa. Um outro estudo nacional sobre o perfil de médicos e enfermeiros, feito em 1999, em um momento ainda inicial da implantação do PSF 30, abordou apenas trinta e seis profissionais no Estado de Mato Grosso, sendo pertinente retomá-lo, uma vez que se expandiram as equipes. O perfil de formação dos profissionais é especializado, refletindo o seu desencontro com a política de saúde 31 e sua inadequação à atenção integral 32.
Procedimentos e instrumentos utilizados
Esta pesquisa é avaliativa; oferece subsídios aos gestores e tem finalidade prática. Ela não aufere os resultados ou os efeitos do programa sobre as condições de saúde e aborda um dos meios institucionais, essenciais à implementação do programa, isto é, os agentes implementadores, encarregados de operar as atividades da atenção básica previstas para as equipes.
Fez-se um survey, remetendo-se 564 formulários aos médicos e enfermeiros pertencentes às 282 equipes do PSF existentes nos municípios, no mês de janeiro de 2002. Os formulários, direcionados nominalmente aos profissionais, foram encaminhados pelo correio, acompanhados de uma carta sobre os propósitos e importância da pesquisa, com um apelo à colaboração voluntária, após autorização obtida da SES para realizar o trabalho. A devolução dos formulários foi feita em envelopes subscritos, remetidos pelos pesquisadores aos informantes. O apoio da SES foi fundamental na disponibilidade da infra-estrutura à pesquisa, na identificação e localização dos médicos e enfermeiros nos municípios, por intermédio de uma listagem e do acesso às regionais de saúde.
Retornaram 253 formulários preenchidos, isto é, 54,3% do total distribuído, embora tenham sido feitas sucessivas tentativas para reduzir o número das não-respostas; contudo, 82 profissionais não foram encontrados. Os formulários continham perguntas sobre o perfil dos profissionais e perguntas de natureza avaliativa sobre as finalidades do programa e o conjunto de atividades previstas para as equipes, segundo os documentos oficiais expedidos. Eram oferecidas alternativas aos respondentes para que emitissem os seus julgamentos em uma escala valorativa, apresentada em cada pergunta. Os resultados expressam as freqüências das respostas obtidas.
Resultados
Perfil sócio-econômico, demográfico e ocupacional dos informantes
Dentre os respondentes, 47,8% eram médicos e 51%, enfermeiros. Demonstrou-se, em estudo nacional anterior 3, a elevada disponibilidade de médicos e enfermeiros nas equipes de Saúde da Família, das quais 94,1% contavam com médicos e 95,3%, com enfermeiros, ambas as categorias de profissionais participando equilibradamente nas equipes. Por outro lado, no Estado de Pernambuco, Brasil, predominaram os enfermeiros sobre os médicos 33, enquanto no Estado de Mato Grosso 96,6% das equipes contavam com médicos e 66,2%, com enfermeiros.
Predominou entre os profissionais pesquisados o gênero feminino (59%) sobre o masculino (39,9%), sendo a feminilização da força de trabalho em saúde recorrente, segundo estudos similares 5,30,32,33,34. Trata-se também de profissionais maduros, cuja mediana de idade encontrada foi de 36,0 anos, ao passo que, nos dez grandes centros urbanos 5, predominaram os profissionais mais jovens, com idade abaixo de trinta anos. Eram casados 51,4% dos respondentes, e os solteiros somaram 25,7%. Os demais estavam em outros tipos de união.
Antes de ingressarem nas equipes do PSF, 47% dos informantes referiram proceder do próprio Estado de Mato Grosso; 11,4%, do Estado de São Paulo; 7,9%, do Rio Grande do Sul; 7%, do Paraná. Das regiões Norte e Nordeste procederam 5,2% e 1,6%, respectivamente; de outros Estados, 15,5%, 4,4% dos quais não prestaram informação.
A maioria dos profissionais (61,3%) obteve a graduação superior em instituições públicas e o restante nas instituições privadas; o tempo mediano de conclusão do curso somou 11,1 anos. Eles possuem experiência e relativa maturidade profissional, o que favorece o processo de implementação quanto à qualidade da mão-de-obra, mas esse fator é incapaz de garantir a adequação do seu perfil ao programa, uma vez que a formação tende a ser especializada e não generalista. A residência médica e os cursos de especialização foram concluídos por, respectivamente, 27% e 40% dos informantes; 31,2% concluíram cursos de atualização de curta duração. Apenas 1,6% obteve os graus de mestre e doutor.
O curso de especialização em Saúde Pública foi concluído por 18% dos profissionais, e o de Saúde da Família, por 14,8%, este último indicando esforços da Secretaria de Estado de Saúde de Mato Grosso na capacitação de profissionais para o programa. Outros cursos freqüentados não se ligavam à atenção básica, tais como: medicina ou enfermagem do trabalho, apoio diagnóstico, clínica, terapia intensiva, medicinas alternativas, administração hospitalar e pedagogia. Gil 32, ao estudar o perfil dos alunos de 16 cursos de especialização e de nove residências multiprofissionais, mostrou que um terço deles havia freqüentado outros cursos de especialização e, mais raramente, a residência multiprofissional, recomendando a oferta de cursos de pós-graduação lato sensu.
Quanto às condições de trabalho, 90,5% dos profissionais vinculavam-se às prefeituras; no entanto, 65,2% possuíam vínculos precários, sendo este um dos fatores que dificultam a implementação do PSF, gerando insatisfação nos profissionais, que preferem o vínculo estável no trabalho. A vinculação precária do trabalho em saúde não é nova e vige desde a década de 1960, embora a terceirização no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS), na década de 1990, tenha ocorrido pela necessidade de contratar os agentes comunitários e equipes para o PSF, de expandir e repor as redes assistenciais locais e pelas limitações da legislação relativa aos tetos de gastos de pagamento com pessoal, como a Lei Complementar 96 de 31 de maio de 1999 35.
Os incentivos do governo estadual para contratação de médicos e enfermeiros para o PSF, em Mato Grosso, contribuíram para a sua absorção pelos municípios onde eles eram escassos ou ausentes. Campos et al. 34 apontaram ser a gerência terceirizada ou triangulada um instrumento jurídico muito contraditório em relação às atribuições, diferenças salariais, cargas horárias, benefícios e estabilidade de emprego, que atingem os integrantes das equipes de PSF, nos diferentes municípios brasileiros.
O rendimento bruto informado por 46,3% dos médicos ficou na faixa de 25 a 35 salários mínimos, enquanto o informado por 78,4% dos enfermeiros estava na faixa de 5 e 15 salários mínimos mensais, revelando uma diferença importante de renda das duas categorias profissionais. As remunerações dos médicos do PSF no Estado de Mato Grosso destacaram-se em relação às das demais regiões e, segundo outros estudos 36, 87,4% deles recebiam de R$ 4.000,00 a R$ 6.000,00. Algumas prefeituras também concediam benefícios (residência e transporte), recebidos por apenas 13% dos profissionais consultados.
A participação anterior em outras equipes do PSF foi confirmada por 32,8% dos profissionais, o que, de um lado, significa acúmulo de experiência com o programa; de outro, indica rotatividade, comprometendo a vinculação dos profissionais com as famílias e comunidades. Dedicavam, exclusivamente, quarenta horas ao programa 56,5% dos profissionais, enquanto 41,9% deles tinham outra atividade. A flexibilidade da carga horária para atividades essenciais do serviço público foi regulamentada pela Resolução CIB 041/1999 37. Dentre os profissionais com duplo vínculo, 46,3% informaram exercê-lo no setor privado. A exclusividade da jornada de quarenta horas no PSF é uma exigência do Ministério da Saúde, parcialmente cumprida também em outras regiões 30 e nos distintos municípios brasileiros, cujas contratações e jornadas de trabalho das equipes de PSF variam consideravelmente.
Graus de aprovação sobre as mudanças introduzidas pelo PSF no sistema de atenção
Apresentaram-se aos profissionais afirmações sobre os propósitos do PSF, extraídas dos documentos originais do programa 1 e da própria Secretaria de Estado da Saúde de Mato Grosso, que expressam intenções de introduzir um conjunto de mudanças (Tabela 1). O grau de concordância integral dos respondentes alcançou entre 70% e 76% das respostas, quando se referiu à alteração do modelo assistencial, ao fortalecimento da cidadania e do controle social, às vigilâncias ambiental e epidemiológica e às ações de promoção e recuperação da saúde. É provável que o grau de concordância com os propósitos expresse, de um lado, a adesão dos respondentes ao programa e, de outro, a influência da informação obtida por eles, em decorrência da divulgação dos propósitos do PSF, através do módulo introdutório do curso de capacitação, freqüentado anteriormente à coleta das informações.
Na avaliação das equipes do PSF no Estado do Piauí, Brasil, feita por Pedrosa & Teles 17, médicos e enfermeiros percebiam o programa como voltado para a população excluída. As opiniões deles foram consensuais sobre a ausência de mudanças no modelo assistencial, dos padrões de cuidado e das relações de trabalho, que dependiam da organização do programa e do momento em que a proposta foi explicitada aos atores.
O grau de concordância integral caiu para a faixa de 60% a 69% das respostas em relação às afirmativas de que o PSF pode alterar o mercado de trabalho, a formação profissional, o processo de trabalho em saúde, bem como estimular a ação intersetorial. Por sua vez, o grau de concordância parcial com esses itens oscilaram de 24,3% a 34,4% das respostas, indicando provavelmente a menor adesão a essas finalidades do programa ou dificuldades de implementação nesses aspectos.
Em Curitiba, Paraná, Brasil, Ribeiro 38 identificou abordagens inovadoras no trabalho em saúde da família, maior compromisso social com as famílias e condutas mais humanizadas, ao estudar as representações dos profissionais das equipes de saúde da família sobre as mudanças ocorridas no processo de trabalho. Um pouco mais da metade dos entrevistados concordou integralmente que o PSF favorece o acesso e a resolutividade dos problemas de saúde, enquanto 41,7% concordaram em parte com essa afirmação, parecendo ser este outro aspecto frágil do programa, segundo os entrevistados. A alternativa desaprovação apresentou baixos índices de escolha, isto é, 2,9% dos profissionais.
Graus de utilização das atividades de planejamento e dos meios empregados pelas equipes
Para auferir os julgamentos sobre o uso, pelas equipes, das atividades e dos meios para discutir e planejar sua intervenção, foi apresentada aos respondentes a listagem de atividades previstas, segundo os documentos oficiais do programa. Solicitou-se aos informantes que assinalassem o grau de julgamento sobre o uso de cada uma delas. Assim sendo, com base nas freqüências obtidas, agregaram-se os resultados nos seguintes intervalos: grau ótimo: 81%-100%; grau bom: 61%-80%; grau regular: 41%-60%; grau baixo: 21%-40%; grau muito baixo: inferior a 20%.
Portanto, somente as reuniões gerais de equipes estavam no grau ótimo, enquanto a atividade de elaboração das linhas de conduta, as reuniões de avaliação e de acompanhamento do trabalho situaram-se no grau bom. O grau regular incluiu as reuniões para discussão dos dados do Sistema de Informação da Atenção Básica (SIAB), cujo uso tem sido esporádico, segundo Freitas & Pinto 39 e outros estudos que avaliaram o programa.
O baixo emprego das reuniões para a análise dos indicadores de saúde e sócio-econômicos, das discussões dos casos clínicos e de seminários, das oficinas de planejamento e das reuniões intersetoriais entre os órgãos governamentais ou com setores da sociedade civil foi apontado, provavelmente pela falta de capacitação das equipes, merecendo a atenção dos gestores.
Sobre o relacionamento com a sociedade civil, um estudo qualitativo sobre o PSF, na cidade de São Paulo, mostrou a relação entre o trabalho da equipe e a participação da comunidade na construção do projeto assistencial, concluindo que a forte noção de equipe entre os trabalhadores contrasta com a não-inclusão dos usuários no planejamento das ações 40, dificultando a maior participação social e o envolvimento da população na resolução dos problemas.
Grau de utilização de algumas atividades previstas para as equipes do PSF
A avaliação sobre o grau de utilização das atividades previstas para as equipes, conforme os julgamentos dos agentes implementadores, permitiu a classificação apresentada a seguir, obedecendo-se aos mesmos parâmetros aplicados às atividades anteriores:
O grau ótimo foi atribuído às atividades de territorialização, feitura do mapa da área de abrangência, cadastramento familiar e individual, acompanhamento das famílias pelos agentes comunitários de saúde, registros dos dados para os sistemas de informação. São essas atividades que aparecem dentre os requisitos a serem observados pelos municípios por ocasião de sua adesão ao programa, segundo as normas vigentes. O grau bom referiu-se às atividades de registro das informações e de prontuários individual e familiar e visitas domiciliares programadas e espontâneas. O grau baixo foi atribuído à participação em grupos e instituições locais, com vistas à resolução dos problemas, revelando a ausência de atividades participativas com a comunidade. O grau muito baixo referiu-se às internações domiciliares e ao acompanhamento das internações. Nenhuma atividade enquadrou-se no grau regular.
Grau de implantação das ações da atenção básica no PSF
A NOAS 3 definiu como responsabilidade dos municípios as ações mínimas de atenção básica, tais como: saúde da criança e da mulher, controle de tuberculose, eliminação da hanseníase, controle da hipertensão arterial e do diabete mellitus e ações de saúde bucal. A Tabela 2 expõe os julgamentos dos entrevistados sobre os graus de implantação do conjunto de ações.
Destacam-se no grau bom de implantação, segundo julgamento de 90% e mais dos informantes, as seguintes ações: consultas médicas e imunizações dispensadas às crianças, consultas médicas aos adultos, ao pré-natal e aos idosos; consultas de enfermagem dirigidas aos idosos e ao pré-natal. Outros estudos 6,8 apontaram o índice de 85,3% de equipes que realizaram consultas médicas e o menor índice de 54% das que efetuaram consultas de enfermagem, dispensadas às crianças; 65,2% delas aplicaram vacinas rotineiramente.
Segundo 80% a 90% dos respondentes, o grau bom incluiu também as consultas de enfermagem dispensadas às crianças e adolescentes, aos adultos, às mulheres e ao puerpério, avaliação do estado nutricional de crianças e os exames preventivos (Papanicolaou). Souza 11 mostrou, nos municípios brasileiros com mais de 50% da população coberta pelo PSF, o aumento de 2000% na realização de exames colpocitológicos e de 42% no número de consultas médicas de pré-natal.
No grau bom de implantação, com respostas no intervalo de 70% a 79%, estavam as ações dirigidas às mulheres, como outros exames preventivos, suplementação nutricional e ações educativas, embora, neste último quesito, os dados nacionais do Ministério da Saúde 10 sobre exames de Papanicolaou e uso de métodos anticoncepcionais tenham mostrado o seu emprego por 68% das equipes com baixos índices das que realizaram ações educativas. As oscilações das respostas no grau bom se deram no intervalo de 60% a 69% das respostas para a atenção à saúde mental, ao planejamento familiar, ao uso dos métodos contraceptivos e à suplementação alimentar a crianças.
Conclui-se, segundo os julgamentos dos agentes implementadores, a implantação, em menor escala, da atenção aos adolescentes, de todas as atividades de saúde mental, das ações preventivas dirigidas às mulheres e das ações educativas em geral, não sendo exclusiva das equipes mato-grossenses. Vale observar, segundo os dados da Tabela 2, que apenas duas atividades (planejamento familiar e saúde mental) ultrapassaram um pouco o limite máximo de 10% das respostas incluídas no grau baixo de implantação, enquanto, no grau regular, três atividades ultrapassaram o limite máximo de 20% das respostas: a de suplementação alimentar, a de orientação educativa e a de planejamento familiar, reiterando-se as maiores dificuldades na implantação dessas atividades, apesar de certa disparidade nos julgamentos dos agentes, que certamente expressam diferenças de organização do PSF nos diferentes municípios.
Grau de implantação das atividades de controle da hipertensão e diabete mellitus
Desde 2002, o governo federal lançou o Plano de Reorganização da Atenção à Hipertensão Arterial e ao Diabetes Mellitus, sendo imprescindível que os municípios disponham dessas ações dentre as estratégias mínimas, para que se habilitem na Gestão Plena da Atenção Básica Ampliada, segundo o critério da NOAS 3.
Os resultados dos julgamentos dos entrevistados sobre os graus de implantação das atividades de controle da hipertensão e diabetes estão expostos na Tabela 3, em que se destacam as consultas médicas para ambas as doenças, com os mais elevados percentuais de respostas no grau bom de implantação, ao lado de outras ações que lhes são dirigidas. Na avaliação do PSF, nos dez grandes centros urbanos, encontrou-se elevada proporção de domicílios com portadores de doenças crônicas (auto-referidas), o que reforça a necessidade do profissional generalista e a efetiva implantação do sistema de referência e contra-referência, que ainda requer aperfeiçoamento 36. Paiva et al. 36, estudando a atenção a hipertensos e diabéticos, em Francisco Morato, São Paulo, Brasil, concluíram que o PSF ampliou o acesso dos doentes aos serviços de saúde e aos procedimentos básicos das consultas, não obstante esse tipo de assistência ainda requerer melhoria de qualidade.
Controle da hanseníase e tuberculose
As novas abordagens de vigilância em saúde pública no controle das endemias acrescentam às atividades tradicionais as diretrizes da promoção e proteção à saúde e preconizam a sua integração à rede básica. Assim, algumas atividades mereceram prioridade do PAB e foram incluídas nas ações mínimas previstas para as equipes do PSF.
A hanseníase possui um plano nacional para a sua eliminação para os municípios situados nas regiões Norte, Nordeste e Centro-Oeste, com coeficientes que ultrapassam 15 casos por 10 mil habitantes. Trata-se de uma doença hiperendêmica no Estado de Mato Grosso e, por essa razão, a Secretaria de Estado da Saúde lançou o Projeto Tolerância Zero: Mato Grosso sem Hanseníase 41, prevendo a descentralização do controle dessa endemia para a rede básica, concedendo incentivos financeiros para melhoria das metas, detecção, cura, redução da prevalência e capacitação dos profissionais do PSF. Apesar desses esforços, como se verá na Tabela 4, ainda é frágil a implantação dessas ações.
Atribuiu-se o grau bom de implementação (com respostas oscilando entre 80% e 100%) às seguintes atividades de controle da hanseníase: busca ativa dos casos, consultas médicas e notificação compulsória. Estavam nos graus regular e baixo as atividades de prevenção das incapacidades físicas, investigação dos contatos e ação educativa 4 mostraram que apenas 50,2% das equipes do programa realizavam ações de diagnóstico e de controle da hanseníase, enquanto o conjunto de ações relacionadas ao tratamento alcançou somente 25,5% de realização e a dispensa de medicamento atingiu 23,4% da equipes.
Igualmente, o controle da tuberculose conta com plano nacional, desde 1998, que prevê estímulos financeiros específicos. O plano previu a busca ativa dos doentes e o tratamento supervisionado, com metas para alcançar 70% dos casos e uma taxa de cura de 85% 5. O Estado, por sua vez, não conta com plano específico.
Cerca de 80% dos informantes atribuíram grau bom de implantação às atividades de controle da tuberculose: consulta médica, notificação compulsória e busca ativa dos faltosos. As atividades de terapia supervisionada, a investigação dos contatos e as ações educativas foram incluídas nesse grau por 70% a 79% dos respondentes. Canesqui & Oliveira 6 mostraram que 40% das equipes do PSF, pesquisadas nacionalmente, não executavam as ações de tratamento no controle da tuberculose, dificultando o alcance da meta de cura da doença, proposta no plano nacional. Entretanto, esse e outros estudos reiteram a ampliação da oferta das ações de atenção básica 11,16,41, não descartando a necessidade de melhoria da qualidade da assistência ofertada.
Conclusão
Ao traçar o perfil dos profissionais, destacou-se o predomínio do sexo feminino, confirmando a tendência nacional de feminilização da força de trabalho na atenção médico-sanitária; a maior maturidade e experiência profissional acumulada; a significativa parcela de originários do Estado de Mato Grosso (quase 50%); os vínculos precários de trabalho; a freqüência a cursos de capacitação em outras áreas, embora quase 15% tenham freqüentado cursos de Saúde da Família, persistindo demandas para essa formação, apesar dos esforços nesse sentido para adaptar os profissionais aos requerimentos do programa. Há rotatividade dos respondentes, o que afeta a continuidade do trabalho das equipes. Os vínculos precários de trabalho interferem, segundo os julgamentos dos entrevistados, nas suas motivações e satisfação no trabalho. Permanece o trabalho no setor privado, provavelmente dos médicos, acumulado com o PSF.
A renda bruta dos médicos e dos enfermeiros difere a favor dos primeiros, fato não específico a esse estudo. Em comparação com as demais regiões brasileiras, a remuneração dos médicos mato-grossenses é mais elevada, pois esses profissionais contam com estímulos para se fixarem nos municípios mais afastados da capital do Estado. Os profissionais alimentam expectativas de elevadas remunerações no programa e no setor público. Em algumas cidades de grande porte, a exemplo de Cuiabá, observaram-se resistências corporativas dos médicos para o ingresso no programa 20, o mesmo ocorrendo em outras localidades 5.
Destacam-se os elevados graus de concordância dos agentes implementadores com os propósitos inovadores do PSF quanto à mudança do modelo assistencial, à introdução de ações de vigilância, de promoção à saúde e de fortalecimento da cidadania. A adesão dos profissionais é importante fonte de apoio à implementação do programa, o qual não atua como fator isolado na mudança do modelo assistencial. No decorrer do tempo, o grau de adesão altera-se, sendo provável que o elevado grau de concordância com os propósitos inovadores do programa expresse o acesso recente dos profissionais à informação sobre os propósitos do PSF, divulgados pelos mecanismos de capacitação, promovidos pela SES, que retraduz os propósitos do programa, segundo suas próprias diretrizes.
Foi elevado o grau de implantação das atividades iniciais do programa, e baixo o grau de uso dos indicadores do SIAB, de discussão de casos clínicos e do emprego das ações intersetoriais. As ações de garantia do trabalho de equipe apresentaram-se nos graus ótimo e bom, revelando esforços positivos nesse sentido, sempre sob o ponto de vista dos agentes.
O elevado grau de implantação das consultas médicas não correspondeu ao de outras atividades, embora o programa contribua para ampliar o acesso aos serviços básicos. As dificuldades referem-se às ações educativas, de promoção à saúde e a algumas ações preventivas, intersetoriais e com a sociedade civil. Há dificuldades, ainda, no atendimento à saúde mental e do adolescente; na assistência nutricional de crianças e gestantes, bem como no controle da hanseníase e da tuberculose.
Apesar da implantação parcial das atividades investigadas, os julgamentos dos profissionais foram mais positivos que negativos. As dificuldades organizacionais, identificadas na análise qualitativa das dimensões institucionais do processo de implementação do programa, nos municípios de grande porte mato-grossenses 21, pesam negativamente sobre a implantação da atenção básica. Entre tais dificuldades, destacam-se as deficiências no funcionamento das unidades de saúde da família; a rotatividade e os vínculos precários de trabalho dos profissionais; o despreparo destes para as demandas por atenção básica e suas múltiplas atividades (assistenciais, educativas, preventivas, domiciliares e intersetoriais).
Colaboradores
O presente artigo é subproduto de pesquisa coordenada e executada conjuntamente por A. M. Canesqui e M. A. S. Spinelli, tendo ambas se responsabilizado pela concepção e redação de partes do artigo, bem como de sua revisão.
Agradecimentos
Agradecemos os apoios do Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico e da Fundação de Pesquisas do Estado de Mato Grosso ao projeto de origem deste artigo.
Referências
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Correspondência
A. M. Canesqui
Departamento de Medicina Preventiva e Social
Faculdade de Ciências Médicas
Universidade Estadual de Campinas.
Cidade Universitária Zeferino Vaz, C. P. 6111
Campinas, SP 13083-970, Brasil.
anacanesqui@uol.com.br
Recebido em 14/Out/2005
Versão final reapresentada em 31/Mar/2006
Aprovado em 11/Abr/2006