RESENHAS BOOK REVIEWS
Paulo Cesar Basta
Escola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca, Fundação Oswaldo Cruz, Rio de Janeiro, Brasil. pcbasta@ensp.fiocruz.br
TUBERCULOSIS: DETECCIÓN DE CASOS, TRATAMIENTO Y VIGILANCIA. PREGUNTAS Y RESPUESTAS. Toman K. 2ª Ed. Washington DC: Pan American Health Organization; 2006. 376 pp.
ISBN: 92-4-154603-4
É possível controlar a tuberculose? Esta pergunta enigmática perpassa todo o conjunto da obra que tenta traçar um panorama geral das principais questões que fazem da tuberculose uma ameaça permanente em praticamente todas as partes do mundo.
Na transição dos anos de 1950 para 1960, após uma década de experiências e observações com o tratamento quimioterápico, produziu-se um acúmulo considerável de informações técnico-científicas sobre a tuberculose. Após esse período, uma série de pesquisas conduzidas em países em desenvolvimento (principalmente na Índia) pela Organização Mundial da Saúde (OMS) em parceria com a União Internacional Contra a Tuberculose (UICT), apoiou a formulação das bases técnicas do que viriam a ser os programas nacionais de controle da tuberculose 1. Logo após o lançamento desse relatório técnico, cientistas de países desenvolvidos apontaram uma série de críticas, questionamentos e objeções em relação às recomendações outrora adotadas.
Com a intenção de esclarecer a polêmica, a OMS decidiu patrocinar um trabalho que revisasse os conhecimentos científicos acumulados e as experiências práticas dos serviços que haviam embasado o relatório. Esse trabalho ficou a cargo de Kurt Toman, um tisiologista tcheco reconhecido pela sua expertise no combate à tuberculose. Assim, nascia a 1ª edição do livro Tuberculosis: Case Detection, Treatment and Monitoring. Question and Answers, em 1979 2. O impacto do livro foi tamanho que essa edição foi traduzida para o francês, o espanhol, o árabe e o português, e se tornou uma das principais referências técnicas para a implantação e desenvolvimento de estratégias de controle da tuberculose em países em desenvolvimento.
Em 2004, quando já se completava 25 anos da 1ª edição, boa parte do conteúdo do livro de Toman ainda permanecia válido e atual. No entanto, novos desafios como o surgimento da pandemia de HIV/AIDS, a desestruturação dos programas de controle, a problemática do abandono do tratamento e a conseqüente ameaça da multidroga resistência impediram o alcance das metas de eliminação e controle da tuberculose, e tornaram obrigatória a atualização da obra. Em decorrência de sua atuação no controle da tuberculose na cidade de Nova York e da experiência acumulada no escritório regional da OMS no Sudeste Asiático, a missão de rever o conteúdo da edição original foi atribuída a Thomas Frieden.
Juntamente com um time composto por 29 especialistas da OMS, da UICT, do Centro de Controle e Prevenção de Doenças de Atlanta (CDC), do Centro de Pesquisa em Tuberculose de Chennai Índia, do Programa de Controle da Tuberculose da Malásia e de instituições acadêmicas da Bélgica, Canadá e Estados Unidos, Frieden logrou a publicação ampliada e revisada da 2ª edição do texto de Toman. A 2ª edição, escrita originalmente em inglês e publicada em 2004, mantém o formato de perguntas e respostas proposto por Toman e conserva praticamente inalterados 12 capítulos da obra inicial. Esta resenha é referente à tradução para o espanhol da 2ª edição de Frieden, que foi publicada em 2006 com o patrocínio da Organização Pan-Americana da Saúde (OPS).
O livro é organizado em três seções: detecção de casos, tratamento e vigilância (esta última não fazia parte da versão original de Toman), distribuídas em 75 capítulos. Os capítulos se iniciam com uma questão (p.ex: Que papel desempenha a detecção de casos no controle da tuberculose?), seguida por um texto curto e ágil, que em linhas gerais, procura responder às principais dúvidas relacionadas àquela proposição. Ao final de cada capítulo, encontra-se uma lista de referências que remete o leitor mais interessado aos trabalhos que subsidiaram o texto. Conforme são apresentados os temas nos diferentes capítulos, há chamadas no texto que recomendam ao leitor que busque informações adicionais em outros capítulos e/ou seções do livro. Embora haja uma grande diversidade de temas e autores envolvidos na elaboração da obra, chama atenção o esmero com que os editores trataram o material.
Na primeira seção, onde se encontram as questões pertinentes à detecção de casos, são apresentados limites e possibilidades da utilização de ferramentas consagradas (bacteriologia do escarro), de exames complementares de diagnóstico (radiografia de tórax e teste tuberculínico) e de métodos modernos que ainda carecem de validação (técnicas de imunologia e biologia molecular). O destaque dessa seção vai para a argumentação em favor da utilização da baciloscopia de escarro como método preferencial (em qualquer contexto, inclusive em situações com alta prevalência de co-infecção com HIV/AIDS) para o diagnóstico dos doentes portadores das formas clínicas pulmonares positivas. Estas são as maiores responsáveis pela transmissão e manutenção da doença na comunidade e, portanto, são aquelas que têm maior interesse epidemiológico.
A segunda seção, que se refere ao tratamento, é a mais extensa. Nela se encontra um breve histórico das medidas utilizadas na era pré-quimioterápica, além das principais conquistas de pesquisas baseadas em evidências científicas. O texto é apoiado em uma ampla bibliografia. São apresentadas as principais drogas utilizadas no tratamento, seus mecanismos de ação contra o bacilo e os esquemas terapêuticos preconizados pela OMS, assim como as implicações da utilização destes esquemas em situações especiais, tais como hepatopatias e insuficiência renal. Encontram-se também relatados os principais efeitos adversos às drogas e as intervenções mais adequadas para minimizá-los. Além disso, discute-se a problemática do abandono ao tratamento e as razões do surgimento de cepas resistentes às drogas. Destacam-se nessa seção os resultados obtidos com a aplicação da estratégia do tratamento supervisionado, com esquemas intermitentes, nos quais os doentes têm uma flexibilidade para tomada de medicação, que pode variar de 2 a 3 vezes na semana. Esse fato encurta as brechas existentes entre os usuários e os serviços de saúde.
Na seção final, destinada às estratégias empregadas para vigilância e controle da enfermidade, são apresentados dados sobre o impacto social e econômico da tuberculose no mundo. Dá-se conhecimento à carga de óbitos atuais, além de se apresentar estimativas sobre a permanência da tuberculose como uma das principais causas de morte no mundo (projeções até 2020). Além disso, destacam-se os entraves para o desenvolvimento econômico dos países de economia periférica, pois na atualidade 75% do contingente de pessoas que adoecem de tuberculose se encontram entre os adultos jovens. Ainda nessa seção são apresentados os objetivos mundiais para o controle da tuberculose (detectar 70% dos casos pulmonares positivos e curar pelo menos 85% destes), as diretrizes para implantação/implementação da estratégia do tratamento supervisionado (DOTS), as conseqüências nefastas das falhas no tratamento e a importância dos sistemas de informação, além de exemplos de programas que obtiveram resultados eficazes. Sobressai o capítulo É Possível Controlar a Tuberculose?, no qual o editor Thomas Frieden orienta os leitores a observarem atentamente cinco aspectos envolvidos no controle da tuberculose, a saber: a carga da enfermidade (incluídas doença, incapacidade, custos diretos e indiretos); a mortalidade associada a ela; a prevalência da doença numa dada região (com implicações na permanência/duração ao longo do tempo); a taxa de infecção (relacionada ao número de indivíduos suscetíveis à contaminação); e, por fim, a incidência de casos novos (aqueles indivíduos que irão manifestar sintomas e procurar os serviços de saúde).
Embora, na 2ª edição, o editor tenha sido cuidadoso para evitar contradições na elaboração dos temas entre os autores, ao longo dos 75 capítulos não foi possível evitar algumas repetições. Em certas ocasiões em que os temas eram entrelaçados, foi difícil fornecer uma resposta completa sem repetir conceitos, fatos e referências já citados anteriormente. Por exemplo, nos capítulos 23 e 31, quando se trata da toxicidade/efeitos adversos das drogas utilizadas no tratamento, ou ainda nos capítulos 37 e 61, quando são apresentadas as conseqüências da interrupção precoce do tratamento.
Em relação a novas conquistas no campo do tratamento, o livro passa ao largo dos avanços obtidos com a terapia antigênica, baseados nas promissoras pesquisas com vacinas à base de DNA e seus componentes 3. Frieden também não incluiu entre as questões tratadas no livro as recomendações para o uso do BCG intradérmico. Tampouco há referências a trabalhos que abordam sua eficácia no controle das formas graves de tuberculose (meningite, miliar) em crianças, ou àqueles que discutem as limitações de seu uso em regiões onde a prevalência da doença é baixa.
Dado o enorme impacto que a pandemia de HIV/AIDS provoca no perfil epidemiológico da tuberculose, principalmente no continente africano, causa certo estranhamento que este tema tenha sido sumariamente abordado em apenas 3 capítulos, um em cada uma das seções. Outra lacuna observada na obra foi a ausência de questões sobre a problemática da tuberculose entre grupos especiais (presidiários, moradores de rua, refugiados, indígenas etc.), que em determinados países são responsáveis por parte expressiva da carga da doença. Como sinalizam alguns autores, em contextos culturalmente diferenciados, pequenas nuanças nas características envolvidas com a transmissão do bacilo podem modificar os resultados das estratégias usualmente empregadas no controle da doença 4,5.
Por fim, tanto na 1ª como na 2ª edição dessa obra, os textos são calcados em pesquisas produzidas, em sua grande maioria, no leste europeu, nos países nórdicos, no sudeste asiático e na América no Norte. As experiências conduzidas na América Latina estão praticamente ausentes das discussões em todas as seções do livro. Rara exceção é a apresentação dos resultados obtidos com 10 anos de atividades do programa de controle da tuberculose no Peru 6.
As limitações apontadas anteriormente, de forma alguma, comprometem a qualidade do livro. Além dos textos cuidadosamente revistos, atualizados e ampliados em cada capítulo, são apresentadas tabelas e gráficos que auxiliam na compreensão dos conteúdos abordados e permitem reflexões mais aprofundadas aos leitores. Ao término do livro, fica-se com a positiva sensação de que o controle da tuberculose é possível, desde que existam investimentos, vontade e compromisso político dos governantes, suprimento adequado e ininterrupto de insumos, e treinamento continuado de recursos humanos. Sem prescindir, é claro, da contribuição dos estudos e pesquisas na área.
Portanto, Tuberculosis: Detección de Casos, Tratamiento y Vigilancia. Preguntas y Respuestas é uma valiosa contribuição a todos aqueles que atuam ou pretendem atuar no campo do controle da tuberculose, e há mais de 25 anos segue como leitura obrigatória para acadêmicos e profissionais envolvidos com o tema.
1. Scano F, Nunn P. Ten best resources in tuberculosis control. Health Policy Plan 2004; 19:185-6.
2. Pio A. Book review. Toman's tuberculosis: care detection, treatment, and monitoring. Bull World Health Organ 2005; 83:397-8.
3. Lowrie BD, Tascon RE, Bonato VLD, Lima VMF, Faccioli LH, Stavropoulos E, et al. Therapy of tuberculosis in mice by DNA vaccination. Nature 1999; 400:269-71.
4. Sanchez A, Gerhardt G, Natal S, Capone D, Espínola A, Costa W, et al. Prevalence of pulmonary tuberculosis and comparative evaluation of screening strategies in a Brazilian prison. Int J Tuber Lung Dis 2005; 9:633-9.
5. Basta PC, Coimbra Jr. CEA, Camacho LAB, Santos RV. Risk of tuberculous infection in an indigenous population from Amazonia, Brazil. Int J Tuber Lung Dis 2006; 10:1354-9.
6. Suárez PG, Watt CJ, Alarcón E, Portocarrero J, Zavala D, Canales R, et al. The dynamics of tuberculosis in response to 10 years of intensive control effort in Peru. J Infect Dis 2001; 184:473-8.