ARTIGO ARTICLE
Sintomas depressivos na adolescência: estudo sobre fatores psicossociais em amostra de escolares de um município do Rio de Janeiro, Brasil
Depressive symptoms during adolescence: a study on psychosocial factors in a sample of teenage students in a city in Rio de Janeiro State, Brazil
Joviana Q. AvanciI, II; Simone G. AssisI; Raquel V. C. OliveiraIII
IEscola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca, Fundação Oswaldo Cruz, Rio de Janeiro, Brasil
IIInstituto Fernandes Figueira, Fundação Oswaldo Cruz, Rio de Janeiro, Brasil
IIIInstituto de Pesquisa Clínica Evandro Chagas, Fundação Oswaldo Cruz, Rio de Janeiro, Brasil
RESUMO
Este estudo objetiva identificar fatores sócio-demográficos, familiares e individuais potencialmente de risco à sintomatologia depressiva de adolescentes escolares. Baseia-se num estudo transversal com 1.923 alunos das 7ª e 8ª séries do Ensino Fundamental e 1º e 2º anos do Ensino Médio de escolas públicas e privadas de um município do Rio de Janeiro, Brasil. A sintomatologia depressiva foi aferida através de itens da SRQ-20 (Harding, 1980) e da escala de resiliência (Wagnild & Young, 1993). Para análise, utilizou-se a regressão logística hierárquica. Os resultados revelam que 10% dos adolescentes apresentam sintomatologia depressiva. Meninas têm mais que o dobro de chance de apresentar esses sintomas do que os meninos (IC: 1,58-3,67); vítimas de violência severa cometida pela mãe têm 6,49 mais chances (IC: 2,07-20,3); adolescentes que vivenciaram separação dos pais têm 73% mais chances (IC: 1,16-2,57); adolescentes com baixa auto-estima têm 6,43 mais chances (IC: 2,63-15,68) e aqueles que estão insatisfeitos com a vida têm 3,19 mais chances (IC: 2,08-4,89) de apresentar sintomas de depressão. Discute-se a necessidade de políticas públicas eficazes ao atendimento do adolescente, em nível preventivo, contemplando aspectos psicossociais estratégicos, formando uma rede de tratamento.
Depressão; Violência; Adolescente; Fatores de Risco
ABSTRACT
This study's objective was to identify individual, social, and familial risk factors for depressive symptoms in adolescent students. The study included 1,923 seventh and eighth-grade (junior high) students and first and second-year high school students in public and private schools from a city in Rio de Janeiro State, Brazil. Depressive symptoms were evaluated with the SRQ-20 scale (Harding, 1980) and resilience scale (Wagnild & Young, 1993). Hierarchical logistic regression was the analytical method used. Symptoms of depression were present in 10% of adolescents. Girls had more than twice the odds of presenting these symptoms (CI: 1.58-3.67); adolescent children of divorced parents had 73% greater odds of depression (CI: 1.16-2.57); victims of serious physical abuse by mothers had 6.49 times the odds (CI: 2.07-20.30); those with low self-esteem, 6.43 greater odds (CI: 2.63-15.68); and those displaying dissatisfaction with their lives, 3.19 greater odds (CI: 2.08-4.89). The findings highlight the urgent need to improve public health policies for adolescents, especially at the preventive level, including psychosocial strategies with the development of a treatment network.
Depression; Violence; Adolescent; Risk Factors
Introdução
A depressão em crianças e adolescentes só foi reconhecida como problemática psiquiátrica a partir da década de 70, sendo, nos dias atuais, considerada um importante problema de saúde pública. Impacta os custos à saúde (direta e indiretamente), o estado geral de bem-estar e o curso de doenças crônicas 1. Nos Estados Unidos, a depressão suprime mais anos de vida útil do que a guerra, o câncer e a AIDS juntos. No Relatório sobre a Saúde no Mundo 2001, a Organização Mundial da Saúde (OMS) aponta a depressão como a principal causa de incapacidade em todo o mundo, ocupando a quarta posição entre as dez causas da carga patológica mundial. Até 2020, projeta-se que esteja ocupando o segundo lugar 2,3.
Etiologicamente, a depressão é fruto de fatores genéticos, bioquímicos, psicológicos e sócio-familiares, sendo estudada sob diferentes abordagens. Uma delas prioriza exclusivamente o humor deprimido; outra enfoca as síndromes, nas quais as emoções e os comportamentos são característicos, mas não se configuram como diagnóstico clínico. É estudada também como a categoria diagnóstica sistematizada pelo Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais (DSM-IV-TR), em que humor deprimido ou irritável; diminuição de interesse/prazer; alteração de peso, apetite e sono; agitação ou retardo psicomotor; fadiga; sentimentos de inutilidade; culpa; dificuldade de pensamento e concentração, além de idéias recorrentes de morte e suicídio são determinantes, assim como a duração dos sintomas e o prejuízo no funcionamento social 4,5.
A adolescência se revela particularmente importante para o estudo do transtorno depressivo, cuja prevalência é mais elevada nesse período da vida, chegando a 20%. É uma fase em que comportamentos de risco fortemente relacionados à depressão são freqüentes, a exemplo da gravidez e do uso de drogas. A recorrência dos sintomas depressivos na vida adulta é flagrante 6,7,8. O desafio se configura em compreender o que torna a adolescência uma fase tão particular e, a partir de um escopo desenvolvimental, identificar os fatores que podem aumentar a vulnerabilidade à depressão nesses anos da vida.
Sob esse prisma, muitas são as lacunas que precisam ser compreendidas. São poucos os trabalhos que se debruçam em amostras comunitárias brasileiras e que buscam compreender os fatores que subjazem a esse fenômeno, exercendo força em sua etiologia - mediatizando , minorando ou maximizando a ocorrência da depressão na adolescência. Dentre os fatores sócio-demográficos de risco à depressão em adolescentes estão o sexo feminino, a baixa escolaridade dos pais e o baixo status sócio-econômico, caracterizados como indicadores sócio-culturais, com implicações nas relações afetivas do adolescente, nos seus valores, atitudes e crenças, interferindo no seu desenvolvimento e impactando, inclusive, a rede de apoio e suporte social 9,10. A maior prevalência nas adolescentes se deve também às mudanças e maturações neuroendócrinas, o efeito indireto das implicações sociais e emocionais ocasionadas pelas mudanças físicas que acompanham a puberdade, além da socialização de gênero 6.
Específicos fatores familiares ocorridos durante o desenvolvimento têm sido também investigados. A privação de um ou ambos os pais por separação ou abandono, doenças, mudanças de moradia, problemas maternos de saúde mental, nascimento de irmãos, relacionamento familiar ruim ou experiência de violências estão entre os fatores associados à depressão 2,6. Essas vivências - impactantes, cumulativas ou sincrônicas - podem configurar-se como eventos de vida estressantes, que, relacionados aos desafios trazidos pela adolescência e a outras vulnerabilidades, funcionam como gatilhos para a expressão depressiva. Ao lado disso, evidências sugerem que características individuais do adolescente são independentemente associadas ao transtorno, entre as quais estão timidez, pouca sociabilidade, baixa competência social, dificuldade de resolução de problemas e distorções cognitivas (negativas) na visão do mundo, de si e do futuro 6,11,12. Essas características colocam o adolescente num ciclo difícil de ser rompido, afetando suas relações e fazendo-o acreditar em suas crenças distorcidas.
Transversalmente a esses aspectos, a teoria do apego tem contribuído muito para a explicação das interações biopsicossociais no risco à depressão. O tom relacional vivido pela criança com o seu cuidador nos anos iniciais da vida tem se revelado um mecanismo determinante na transmissão intergeracional da depressão, na capacidade de resolução de problemas, na regulação das emoções e na formação da auto-estima 6,13. Na adolescência, os esquemas do apego se ampliam, assumindo a função de suporte e contribuindo para a formação da autonomia e independência. Apegos seguros têm sido relacionados à construtiva regulação afetiva, baixas ansiedade e hostilidade, elevada competência social e suporte familiar na adolescência 14.
Em virtude da relevância da depressão em adolescentes e no pouco conhecimento que se tem sobre a doença, este trabalho busca identificar fatores sócio-demográficos, familiares e individuais potencialmente de risco ao desenvolvimento de sintomas depressivos nessa fase da vida. A proposta é a elucidação dos precursores, passíveis de prevenção e intervenção, mas pouco valorizados pelos profissionais que lidam com adolescentes. O conhecimento produzido pode incitar debates no campo da promoção da saúde, do tratamento e do encaminhamento dos adolescentes que necessitam de apoio, abrindo discussões de políticas de saúde capazes de impedir e reduzir a ocorrência e recorrência da depressão em outras etapas da vida.
Método
População do estudo
Os dados são originários de um inquérito epidemiológico anônimo e autopreenchível sobre a capacidade de resiliência na adolescência, desenvolvido em 2003, com 1.923 alunos entre 11 e 19 anos de idade, que cursavam a 7ª e 8ª séries do Ensino Fundamental e 1º e 2º anos do Ensino Médio do turno diurno, matriculados nas redes pública e privada de São Gonçalo, segundo mais populoso município do Estado do Rio de Janeiro e 15º do Brasil. Em 2004, ocupava a 59º posição no Índice de Desenvolvimento Humano (IDH) entre os municípios do Rio de Janeiro, evidenciando a precariedade de vida da população.
A seleção dos alunos foi realizada por meio de amostragem por conglomerados em dois estágios: escolas e turmas. A amostra foi dimensionada para se obterem estimativas de proporção, com erro absoluto de 5%, nível de 95% de confiança, assumindo-se uma prevalência de 50%. Participaram todos os alunos que estavam presentes nas 38 escolas (17 da rede pública e 21 da particular) e 68 turmas no dia da aplicação. Não houve recusa dos alunos ao preenchimento do questionário. Dos 1.923 entrevistados, 51% eram da rede pública; 56% meninas; 64% na faixa etária dos 15-19 anos; 31% se autodenominavam pardos, 27% brancos, 25% negros e o restante amarelos/indígenas.
A pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Instituto Fernandes Figueira da Fundação Oswaldo Cruz.
Medidas utilizadas
Os questionários foram aplicados coletivamente nas turmas, durante um tempo médio de 60 minutos, por uma equipe de pesquisadores treinados, na própria sala de aula do aluno. Previamente à aplicação, estratégias ilustrativas foram utilizadas nas questões que se mostraram com maior dificuldade de preenchimento no pré-teste. Os aplicadores também orientavam individualmente os alunos, caso fosse solicitado.
O inquérito foi pré-testado em 203 alunos de três escolas de São Gonçalo, quando aspectos da validade e confiabilidade foram estudados. Várias dimensões da vida e do adolescente foram avaliadas.
Sintomatologia depressiva
Construiu-se um indicador a partir de itens oriundos de dois instrumentos padronizados: (a) Self-Reported Questionnaire (SRQ-20) 15, que rastreia a presença de transtornos psiquiátricos menores, sendo indicado pela OMS, e (b) resiliência 16, que investiga sobre a capacidade de enfrentamento e superação de problemas. Esses instrumentos são validados para o uso no Brasil e têm apresentado bons índices psicométricos 17,18. Para a proposição da medida, estudos estatísticos, psicométricos e discussões com experts foram realizados. A discussão com especialistas baseou-se principalmente na seleção dos itens que revelavam sintomas-chave enunciados pelo DSM-IV-TR 5 para o diagnóstico clínico da depressão maior. O objetivo era alcançar os casos de depressão mais severos. Seis itens foram definidos para composição da medida: sentir-se triste ultimamente, ter chorado mais do que o costume, ter energia suficiente para fazer o que tem que fazer, ter dificuldades para realizar com satisfação atividades diárias, ter perdido o interesse, ter tido a idéia de acabar com a vida. As opções de resposta foram padronizadas em concordo e discordo. Na testagem da psicometria, um fator foi gerado na análise fatorial, apresentando 0,704 no teste de Kaiser-Meyer-Olkin, grau de explicação de 20,37% da variância e com todas as cargas retendo valor acima de 0,183. O alfa de Cronbach obtido foi de 0,59. Na validade de construto, avaliada através da correlação de Pearson (p < 0,001), a medida se correlacionou inversamente com apoio social 19, auto-estima 20,21 e satisfação com a vida 22. Visando à seleção dos casos mais graves, o critério de ponto de corte definido foi de um desvio-padrão abaixo da média, correspondendo a quatro ou mais itens afirmando a presença de sintomas depressivos.
As variáveis independentes foram organizadas em três blocos: sócio-demográfico, familiar e individual. Essa perspectiva coaduna-se às idéias de Bronfenbrenner 23, para quem a criança (ou adolescente) é formada por vários contextos, em suas múltiplas inter-relações, desde os macrossistemas, nos quais se inserem as crenças e ideologias dominantes, até os microssistemas, onde está o entorno mais próximo, família e escola, por exemplo.
Bloco sócio-demográfico
Sexo e estrato social foram avaliados, sendo o último estimado com base no Critério de Classificação Econômica Brasil (Associação Brasileira de Empresas de Pesquisa; http://www.abep.org, acessado em Mar/2005), que considera o nível educacional dos pais/responsáveis e o acúmulo de bens materiais da casa, estimando a capacidade de consumo familiar. Esse indicador sugere o estrato social da família. Dois estratos são apresentados neste artigo: A/B (A1, A2, B1, B2) - com renda familiar mensal de A1 igual a R$ 7.793,00 e B2 de R$ 1.669,00 - e C/D/E - com renda familiar mensal do estrato C de R$ 927,00 e do E de R$ 207,00.
Bloco familiar
As variáveis estudadas e descrições psicométricas estão apresentadas na Tabela 1.
Bloco individual
Composto pelas seguintes variáveis: (a) autodeterminação - composta por um item, em que foi perguntado ao adolescente se acha que terminará os estudos 24; (b) auto-estima, versão brasileira da escala de Rosenberg 20 - composta por dez itens destinados à avaliação global de si mesmo, positiva/negativa, e avaliada segundo tercis, configurando a baixa, média e alta auto-estima; no pré-teste, obteve-se alfa de Cronbach e ICC (coeficiente de correlação intraclasse) de 0,81 20,21; (c) autoconfiança - um item sobre a freqüência com que o adolescente defende suas idéias e opiniões 24; (d) resiliência - 25 itens da escala desenvolvida por Wagnild & Young 16, adaptada à população brasileira adolescente 17; avalia níveis de adaptação psicossocial em face de eventos de vida difíceis, com definição do ponto de corte de um desvio-padrão inferior à média aritmética; verificou-se alfa de Cronbach de 0,84 e ICC de 0,75 21,22; (e) satisfação com a vida - escala com cinco itens desenvolvidos por Diener et al. 25, traduzida para a língua portuguesa 26; obteve-se alfa de Cronbach de 0,78 e ICC de 0,79; aqueles insatisfeitos com a vida foram definidos segundo o critério de um desvio-padrão abaixo da média; (f) uso de álcool, cigarro, maconha e/ou cocaína - quatro itens desenvolvidos pelo Centro Brasileiro de Informações sobre Drogas Psicotrópicas (CEBRID) 27 em estudos com alunos brasileiros, abordando o consumo de alguma bebida alcoólica até embriagar-se ou sentir-se bêbado e o uso de cigarro, maconha e/ou cocaína no último ano; (g) atos transgressores - escala com nove itens sobre violações auto-assumidas do Instituto Latino-Americano das Nações Unidas para Prevenção do Delito e Tratamento do Delinqüente (ILANUD) 28; incluem-se atos transgressores leves, moderados e graves, praticados no último ano, englobando desde a danificação de objetos, agressão física, falsificação de documento particular ou público até o porte de arma de fogo ou branca; obteve-se alfa de Cronbach de 0,7 e ICC de 0,87 29.
No estudo da validade de constructo, todas as escalas estudadas foram avaliadas satisfatoriamente, correlacionando-se a instrumentos que representam conceitos teoricamente subjacentes 29.
Análise dos dados
Realizou-se estudo de prevalência das variáveis estudadas, segundo a definição de caso à sintomatologia depressiva. Adotou-se o método de regressão logística bivariada, com o critério de significância estatística ao nível de 5% (teste de Wald), analisando as respectivas razões de chance brutas e intervalos de 95% de confiança. Utilizou-se o programa SAS 8.0 (SAS Inst., Cary, Estados Unidos) através da procedure logistic.
Posteriormente, realizou-se a análise logística multivariada com as variáveis significativas na etapa anterior. No modelo, iniciou-se a análise com as variáveis do bloco sócio-demográfico, sendo sucedida pelas do bloco familiar e do individual , apenas com aquelas que preenchiam o critério definido (5%) (teste de Wald tipo III). Para a definição do modelo final, testou-se um modelo alternativo com as cinco variáveis oriundas do modelo completo e/ou aquelas que se mostraram significativas na análise bivariada, mantendo-se a lógica de inserção de variáveis em blocos. Realizou-se também o estudo das interações (duas a duas), quando foram, individualmente, inseridas no modelo obtido no último bloco. Essa estratégia visou a testar a significância estatística sem a influência das demais variáveis. Todas as interações significativas foram incorporadas no modelo final ajustado. Como medida de análise, utilizou-se a razão de chance e seu intervalo de confiança.
Resultados
No estudo de prevalência, estima-se que 10% dos adolescentes apresentam sintomatologia depressiva, sobressaindo-se as meninas (13%). Contudo, não é possível afirmar diferenciação da ocorrência dessa sintomatologia segundo estrato social (Tabela 2).
No que diz respeito a fatores familiares (Tabela 3), nos adolescentes que expressam sintomatologia depressiva destacam-se: estrutura familiar menos preservada, composta por padrasto/madrasta ou sem figuras parentais; relacionamento regular/ruim com pais e irmãos; ausência ou pouca supervisão familiar; fraco apoio emocional e baixa interação positiva. A ocorrência de eventos estressantes na família também associam-se à expressão da depressão, entre eles problemas financeiros, de saúde, com o uso de álcool e drogas, separação dos pais, novo casamento dos pais, prisão/indiciamento de um familiar, severa violência física cometida pelo pai e pela mãe contra o adolescente, testemunho dessa forma de violência entre os pais, vitimização de violência entre irmãos, violência psicológica vivida em níveis elevados e vitimização da violência sexual perpetrada pelos pais contra o adolescente.
Quanto aos fatores individuais (Tabela 4), sobressai no grupo com sintomatologia depressiva a baixa auto-estima, a incerteza ou ausência de atitude que reflete autodeterminação, a falta de confiança em si mesmo e a não-expressão da capacidade de resiliência. Também a insatisfação com a vida, o consumo pessoal de álcool, cigarro, maconha e/ou cocaína e ações transgressoras leves, moderadas ou mais graves são comportamentos destacados nesse grupo.
No modelo logístico multivariado, todas as variáveis abordadas foram estudadas, inclusive o estrato social, que, mesmo não tendo demonstrado significância estatística segundo o critério definido, também foi incluído na análise. Fez-se essa opção em virtude da relevância e incertezas desse tema nos estudos em psiquiatria.
Nessa abordagem mais analítica (Tabela 5), constatou-se que, do bloco sócio-demográfico, apenas a variável sexo permaneceu significativa à sintomatologia depressiva. Do bloco familiar, apenas separação dos pais e violência severa cometida pela mãe agregaram-se à variável sexo. Por fim, com a inserção do bloco individual, agregaram-se auto-estima e satisfação com a vida.
Embora tenha sido testado um modelo alternativo com as variáveis significativas dos modelos bivariados e/ou modelo final, não houve alteração do resultado obtido anteriormente. A Tabela 5 apresenta as variáveis psicossociais potencialmente de risco à sintomatologia depressiva na adolescência.
Meninas têm mais que o dobro de chances de apresentar sintomas depressivos do que os meninos. Adolescentes vítimas de violência severa cometida pela mãe, caracterizada por atos com alto potencial de ferir, como chutes, mordidas, murros, espancamentos, ameaças ou uso de arma ou faca, têm 6,5 vezes mais chances de apresentar sintomatologia depressiva do que aqueles cujas mães não usam essa forma de estratégia relacional. A separação dos pais também se revela importante, indicando que aqueles cujos pais se separaram têm 73% mais chances de apresentarem sintomas depressivos do que aqueles que nunca passaram por essa experiência. Em relação às questões individuais, adolescentes com baixa auto-estima têm 6,4 vezes mais chances de apresentar sintomas depressivos que os de elevada auto-estima. Os insatisfeitos com suas vidas apresentam 3,2 vezes mais essa sintomatologia do que os satisfeitos.
No estudo das interações, somente adolescentes que sofrem violência severa da mãe e denotam auto-estima moderada (aqueles com características ambivalentes quanto à auto-estima) apresentam coeficientes significativos, com 92% menos chance do que os de alta auto-estima de apresentarem a sintomatologia estudada.
Discussão
A prevalência dos sintomas depressivos verificada é equivalente à observada em trabalhos brasileiros e internacionais que utilizaram diagnóstico clínico ou instrumento padronizado 7,30. Prevalências mais díspares são também encontradas na literatura, apontando a importância de aferir questões metodológicas, diferenças transculturais e a existência de subtipos de transtornos depressivos.
Independente da tipologia, o contexto desenvolvimental precisa ser contemplado na abordagem da depressão na adolescência, fase caracterizada fundamentalmente por estresses ocasionados pelas mudanças endócrinas e psicológicas, no auge do processo de individuação-separação do adolescente na formação da sua identidade. Nessa perspectiva, a confirmação do maior risco feminino à depressão na adolescência já é consenso na literatura, sendo explicado por fatores biopsicossociais e culturais. Fatores endócrinos; o timing precoce na puberdade, resultando na prematuridade para a vida social; conflito entre conectividade familiar e autonomia individual; alta reatividade ao estresse; maior motivação social ao relato de sintomas dessa natureza e inferior status sócio-cultural são peculiares às meninas, predispondo-as a conflitos e a um comportamento mais passivo, dependente e depressivo 6,8.
Numa fase com tantos desafios, estressores ambientais prévios ou recentes também influenciam a expressão depressiva em adolescentes. Neste trabalho, dois eventos revelam-se particularmente de risco à expressão da depressão na adolescência: a separação dos pais e a experiência de violência física causada pela mãe contra o adolescente. Essas circunstâncias da vida são capazes de alterar o estado de bem-estar físico e mental, gerando muita insegurança 6,31.
A experiência da violência física pelo adolescente merece destaque pela constatação da sua maior predição à depressão do que as outras questões apontadas por este estudo. No entanto, muita controvérsia e desconhecimento ainda existem sobre essa relação. A maior parte dos trabalhos foca, numa abordagem retrospectiva, a depressão na vida adulta como conseqüência da violência na infância, em destaque para a sexual, todavia pouca atenção é dada aos aspectos subjetivos, sócio-culturais e às peculiaridades transversais que atravessam essa relação de risco. É certo que a violência, principalmente aquela vinda de quem se espera afeto e confiança, pode aniquilar a capacidade criativa e de inserção no mundo. Além disso, produz, não raramente, tristeza, desvalia, culpa, vergonha e profundo sentimento de mal-estar consigo mesmo e com os outros 32. Ainda há muito que ser investigado sobre esse tópico.
Sobre a separação dos pais, o sentimento de perda, os conflitos precedentes ou decorrentes, as disputas e o rearranjo sócio-econômico são aspectos comuns e relacionados a esse fenômeno, o que o torna um evento ainda mais danoso para o adolescente 29. A nova organização familiar pode igualmente facilitar o afastamento físico e emocional, reduzir o apoio familiar e induzir rejeição e hostilidade. Estudando sobre os eventos de vida adversos e psiquiatria, Kirtland et al. 33 também sugerem que perdas por morte ou separação estão fortemente relacionadas à depressão.
Há uma recente área da psiquiatria que tem se dedicado ao estudo dos aspectos genéticos/biológicos como mediadores da relação eventos de vida estressantes e depressão. Essa abordagem tem revelado que o evento adverso, principalmente se ocorrido em fases iniciais da vida, resulta em uma sensibilização ou hiperatividade do fator liberador de corticotrofina do sistema nervoso central, contribuindo para a ocorrência da depressão e da ansiedade. A partir do primeiro episódio depressivo, a vulnerabilidade à desordem pode aumentar, uma vez que, além da experiência dolorosa aprendida, pode haver uma alteração em nível endócrino que favorecerá a reedição de novos episódios depressivos diante de adversidades 2,34. Tal proposição sugere a relação bidirecional entre os eventos de vida adversos e depressão, de modo que o maior risco à depressão resulta do evento de vida e a maior vulnerabilidade depressiva leva a um persistente risco 6.
Paralelamente, as respostas e interpretações pessoais do adolescente aos eventos estressantes e as suas relações no mundo são adquiridas durante todo o seu desenvolvimento. Aqueles com apego inseguro, pouca regulação afetiva e negativa capacidade de resolução de problemas estão altamente vulneráveis aos desafios dessa época da vida. Nesse sentido, explicações recaem sobre a associação da baixa auto-estima, insatisfação com a vida e sintomatologia depressiva, sendo inclusive tópicos importantes a serem investigados pelo clínico na avaliação psicopatológica.
Inesperadamente, este trabalho não destacou relações entre sintomatologia depressiva e estrato social baixo, vitimização da violência psicológica e sexual, perda por morte de familiar e fraco apoio social. Na literatura nacional, esses achados realmente são vagos e pouco explorados. Internacionalmente, há uma tendência mais clara da relação positiva entre depressão e pobreza 35, assim como entre abuso sexual e depressão 36. Os resultados encontrados merecem ser estudados por aportes metodológicos diferenciados.
Sendo assim, limitações teórico-metodológicas precisam ser clarificadas. Primeiramente, o indicador de sintomas depressivos, embora construído a partir de critérios bastante rigorosos teórica e metodologicamente, não inclui outros sintomas também importantes indicados pelo DSM-IV-TR para o diagnóstico clínico, como irritabilidade, alteração do peso e apetite, insônia ou aumento de sono, agitação ou retardo psicomotor, sentimentos de desvalia ou culpa excessiva e diminuição da capacidade de pensar e se concentrar; não inclui, sobretudo, a duração dos sintomas. Contudo, não se pretende neste artigo realizar diagnóstico de depressão. Em segundo lugar, a avaliação de situações e experiências ocorridas durante a vida do adolescente pode sofrer influência de viés de memória. Logo, estudos longitudinais são mais adequados à pesquisa dos fatores de risco. Uma terceira limitação referente à fragilidade na abordagem de aferição deve-se à não-utililização de instrumentos padronizados nacional e internacionalmente, impedindo a comparabilidade com outros trabalhos. O grande número de variáveis gera também maior fragilidade para uma análise mais aprofundada. Tentou-se minimizar essas limitações com a utilização de análise bivariada, abordagem em blocos e estudo das interações.
Para o futuro, trabalhos precisam se debruçar sobre as co-morbidades ocorridas com a depressão na adolescência e no curso do desenvolvimento, como também identificar um grupo mais homogêneo das desordens depressivas, contribuindo para maior conhecimento da etiologia genética e ambiental, ao lado de maior conhecimento sobre a relação entre violência e depressão. Estudos com metodologias longitudinais e/ou qualitativas podem avançar nesse sentido.
Enfim, a identificação acurada e precoce de adolescentes potencialmente sob o risco de sintomas depressivos deve ser foco não apenas do profissional de saúde mental, mas também de clínicos que têm contato com esse grupo etário. É flagrante que adolescentes com sintomas depressivos necessitam receber atenção efetiva de profissionais especializados, sensibilizados e capacitados. É importante igualmente o apoio do meio para aliviar estressores presentes e imediatos em casa e em outros locais de convivência. Os resultados deste trabalho direcionam à necessidade de implementação de políticas de saúde mental, com implantação de programas que focalizam não só o tratamento, mas também, principalmente, os fatores que cercam o dia-a-dia do adolescente e que exercem força na experiência depressiva. Ressalta-se a relevância de questões psicossociais no debate, especialmente numa esfera preventiva, contemplando no plano de ação a formação de uma rede de atenção adequada que minimize os sentimentos dolorosos vividos por pessoas ainda tão jovens e impeça-as de viver a depressão em fases mais avançadas da vida ainda com mais severidade.
Colaboradores
J. Q. Avanci participou da idealização do desenho do estudo, aquisição, interpretação e discussão dos dados, revisão crítica da literatura e redação do artigo. S. G. Assis contribuiu na idealização do desenho do estudo e do artigo, interpretação e discussão dos dados e revisão crítica do artigo. R. V. C. Oliveira participou da idealização do desenho do estudo, interpretação e discussão dos dados, além de fazer revisão crítica e metodológica do artigo.
Agradecimentos
A pesquisa recebeu suporte do Fundo das Nações Unidas para a Infância (UNICEF) e também contou com bolsistas do Programa Institucional de Bolsas de Iniciação Científica (PIBIC) do Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq)/Fundação Oswaldo Cruz (FIOCRUZ)e da Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (CAPES).
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Correspondência:
J. Q. Avanci
Centro Latino-Americano de Estudos de Violência e Saúde Jorge Careli
Escola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca
Fundação Oswaldo Cruz
Av. Brasil 4036, Rio de Janeiro
RJ 21040-631, Brasil
joviana@claves.fiocruz.br
Recebido em 29/Jun/2007
Versão final reapresentada em 28/Dez/2007
Aprovado em 15/Fev/2008