ARTIGO ARTICLE
Prevalência de transtornos mentais em indivíduos de uma unidade de referência para Programa Saúde da Família em Santa Cruz do Sul, Rio Grande do Sul, Brasil
Prevalence of mental disorders at a referral center for the Family Health Program in Santa Cruz do Sul, Rio Grande do Sul State, Brazil
Daniel Maffasioli GonçalvesI; Flavio KapczinskiII, III
IPrograma de Pós-graduação em Epidemiologia, Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Porto Alegre, Brasil
IIDepartamento de Psiquiatria e Medicina Legal, Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Porto Alegre, Brasil
IIILaboratório de Psiquiatria Molecular, Hospital de Clínicas de Porto Alegre, Porto Alegre, Brasil
RESUMO
Entre as dez primeiras causas de anos vividos com incapacidade no mundo, sete são transtornos mentais. Centros de atendimento primário são fundamentais para as políticas de saúde mental, conforme a Organização Mundial da Saúde. Este estudo tem por objetivo verificar a prevalência de transtornos mentais entre indivíduos que buscaram atendimento médico na unidade de referência de uma equipe do Programa Saúde da Família (PSF) em Santa Cruz do Sul, Rio Grande do Sul, Brasil, e verificar a influência de diagnóstico psiquiátrico na utilização de recursos da saúde. Dos 754 indivíduos que participaram do estudo, 51,1% (IC95%: 47,5-54,7) foram diagnosticados como portadores de diagnóstico psiquiátrico, sendo que estes utilizaram de forma significativamente mais freqüente recursos da saúde nos últimos 12 meses. Transtornos mentais representam impacto negativo na qualidade de vida e bem-estar dos portadores, assim como aumento de uso dos recursos da saúde por sintomas não tratados e por ser fator de mau prognóstico para outras doenças não-psiquiátricas. Esses resultados reforçam a necessidade da inclusão efetiva do tema saúde mental nas metas e intervenções dos PSFs no Brasil.
Programa Saúde da Família; Transtornos Mentais; Atenção Primária à Saúde; Saúde Mental
ABSTRACT
Among the ten leading causes of disability-adjusted life years, seven are mental disorders. Primary health care centers are crucial to public mental health policies, according to the World Health Organization. This study aimed to verify the prevalence of mental disorders among individuals seeking care at the referral center for a Family Health Program (FHP) team in Santa Cruz do Sul, Rio Grande do Sul State, Brazil, and the influence of psychiatric diagnosis on utilization of the health system. Of the 754 participants, 51.1% had a psychiatric diagnosis. Subjects with a psychiatric diagnosis showed significantly higher use of the health system in the previous 12 months. Mental disorders have a negative impact on well-being and quality of life, besides increasing the use of health resources due to untreated symptoms and because mental disorders contribute negatively to the prognosis of non-psychiatric medical conditions. These results show the importance of including mental health care in the FHP in Brazil.
Family Health Program; Mental Disorders; Primary Health Care; Mental Health
Introdução
Estudos recentes têm demonstrado altas prevalências de transtornos mentais na população, com estimativas de 12,2% a 48,6% ao longo da vida 1. Infelizmente, grande parte destes pacientes não tem seu diagnóstico reconhecido e por isto não são tratados. Estima-se que em torno de 55% dos pacientes com depressão maior atendidos em nível primário não são diagnosticados, sendo este percentual de 77% quando se trata de transtorno de ansiedade generalizada. Entre os principais motivos para o não reconhecimento dos transtornos mentais está a maior probabilidade de esses pacientes relatarem apenas sintomas somáticos quando em consulta, e a dificuldade do corpo médico em reconhecer estes sintomas como indicativos de transtorno mental 2,3,4.
A lacuna entre demanda e oferta de assistência em saúde mental (isto é, o percentual de indivíduos afetados que necessitam atendimento e não recebem) é robusta. Uma revisão sistemática de 37 estudos demonstrou que a estimativa média para essa lacuna é de 32,2% para esquizofrenia e outras psicoses não-afetivas, 50% a 56% para transtornos depressivos e de ansiedade e 78,1% para abuso e dependência de álcool 5. Os dados para países em desenvolvimento são escassos, embora sugere-se que esta lacuna seja ainda maior. Em Belize, por exemplo, um estudo demonstrou índices de 63%, 89% e 99% para pacientes com esquizofrenia, transtornos do humor e transtornos de ansiedade, respectivamente 6.
Os prejuízos decorrentes desses transtornos quando não tratados são inúmeros, disseminados em vários aspectos da vida do indivíduo: sofrimento psíquico e somático, discriminação, isolamento social, interrupções nas atividades acadêmicas e laborais, abuso de álcool e drogas, suicídios, homicídios, auto e hetero-agressões, baixo rendimento ocupacional e acadêmico e aumento de mortalidade, são alguns exemplos. Em relação à qualidade de vida, vários estudos têm demonstrado que esses transtornos têm impacto negativo importante sobre esta medida de saúde, impacto maior que outras condições médicas crônicas não-psiquiátricas 7,8.
O estudo Global Disease Burden, que avaliou as 130 doenças mais prevalentes no mundo, concluiu que sete entre as dez primeiras causas de anos vividos com incapacidade são transtornos mentais, sendo depressão maior a primeira causa 4. Além disso, demonstrou que transtornos neuropsiquiátricos são responsáveis por 33% do somatório de anos vividos com incapacidade no mundo 4.
Também é preciso mencionar a chamada sobrecarga indefinida (undefined burden) dos transtornos mentais, ou seja, os custos econômicos decorrentes destes para as famílias, comunidades e países 1,9. Vários estudos têm demonstrado que a presença desses transtornos representam aumento significativo dos gastos em saúde pública por aumento na utilização de recursos de saúde. Dois motivos são apontados para esse evento: uso inadequado pela ausência de um diagnóstico correto, provocando a superutilização de tratamentos paliativos, exames e consultas a especialistas 10,11,12,13; e pacientes com comorbidades médicas näo-psiquiátricas tendem a aderir menos ao tratamento quando apresentam algum transtorno mental, com conseqüente diminuição da efetividade de ações interventivas terapêuticas 10,14,15,16.
Considerando as evidências acima, o último relatório da Organização Mundial da Saúde (OMS) sobre saúde mental propõe que o eixo do atendimento nesta área seja direcionado para centros de atendimento primário, com o propósito de atuar em uma maior parcela da população 1,5. No Brasil, isso indubitavelmente implica a inclusão desse tema nas ações do Programa Saúde da Família (PSF), que tem se consolidado como estratégia de reorganização do sistema de atenção à saúde em todo o país. Baseado na intervenção precoce, prevenção e educação em saúde, trabalha utilizando-se de uma abordagem multidisciplinar e integrada à comunidade que atende. Tem apresentado elevada resolutividade no Brasil por meio da busca ativa de casos, trabalho em equipe e facilitação do acesso da população aos serviços de saúde. É importante que as equipes de PSF estejam atentas aos aspectos da saúde mental da população atendida, a fim de que efetivamente apliquem a abordagem biopsicossocial a que se propõem 17.
Para trabalharmos nesse sentido, é necessário dispor de informação adequada para uma análise objetiva das situações sobre as quais se pretende atuar. Para conhecer essa realidade precisamos incentivar e aprimorar estudos epidemiológicos na área, cujos resultados orientam a direção e extensão do uso adequado dos recursos 18. Entretanto tais estudos no Brasil ainda são escassos, muito aquém das necessidades de um país de dimensões continentais e de tantas diversidades como o nosso 19.
O objetivo deste trabalho é estimar a prevalência de transtornos mentais em pacientes que buscam atendimento na unidade de referência de um PSF de Santa Cruz do Sul, Rio Grande do Sul, Brasil. Como objetivo secundário investigamos possível associação entre maior utilização de recursos da saúde, como consultas e exames, por indivíduos com diagnóstico psiquiátrico.
Metodologia
Delineamento
Trata-se de um estudo transversal conduzido em uma unidade de assistência básica em saúde, mais especificamente no centro de referência de uma da equipe de PSF do Município de Santa Cruz do Sul (localizado na zona central do Estado do Rio Grande do Sul). O trabalho consistiu em entrevista psiquiátrica padronizada utilizando-se o instrumento SCID-IV-TR (Structured Clinical Interview for DSM Disorders) 20, aplicada por psiquiatra para fins de diagnóstico, e coleta de dados sócio-demográficos e sobre uso de recursos de saúde usando-se questionários auto-respondidos.
Santa Cruz do Sul foi pioneira na implantação de equipes de PSF no Rio Grande do Sul, e atualmente possui um sistema bem organizado, com oito equipes de PSF que atendem a aproximadamente um quarto da população do município, ou seja, 25 mil pessoas. Esse município, assim como a região a que pertence (Vale do Rio Pardo), tem despertado atenção pela discrepância verificada em relação ao coeficiente de mortalidade por suicídios observado nos últimos anos em relação às médias nacional e estadual. Enquanto a média de suicídios no ano de 2001 calculada para todo o Brasil foi de 4,5/100 mil, e para o Estado do Rio Grande do Sul de 9,5/100 mil, Santa Cruz do Sul registrou coeficiente de 21/100 mil. Esta incidência que tem variado de 19 a 21/100 mil vem se repetindo nos últimos anos 21. Uma classificação de mortalidade utilizada correntemente determina que coeficientes de mortalidade menores que 5/100 mil são considerados baixos, entre 5 e 15 médios, entre 15 e 30 altos e os maiores de 30 muito altos 22. Segundo esse critério a mortalidade por suicídio no Brasil é considerada baixa, no Rio Grande do Sul média e em Santa Cruz do Sul alta.
Amostra
Foi escolhida por conveniência uma unidade entre as oito unidades de referência das equipes de PSF existentes no município. A unidade de PSF escolhida atende a uma população da zona periférica urbana do município constituída por 2.800 pessoas, sendo 1.740 com idade superior a 14 anos. Trata-se basicamente de pessoas em situação sócio-econômica desfavorável. Todos os moradores da área que procuraram a referida unidade para atendimento médico no período de 1º de março a 30 de junho de 2006 foram convidados a participar. Nesta amostra estão incluídos indivíduos que buscavam atendimento por situações agudas assim como os que participavam de grupos de educação em saúde por condições crônicas, pré-natal e puericultura (acompanhantes).
Foram considerados critérios de inclusão indivíduos maiores de 14 anos que procuravam atendimento na unidade e ser morador da área. Utilizou-se como critério de exclusão apenas a presença de comprometimento físico ou mental que impossibilitasse a participação, basicamente surdez, retardo mental e demência, diagnosticados previamente.
Para fins de inclusão na análise final foram considerados os indivíduos que efetivamente participaram das duas etapas. Do total de 885 entrevistas psiquiátricas, 754 foram consideradas na análise, com perda de 14,81% por questionários respondidos inadequadamente ou não respondidos.
Instrumentos
- Questionário sobre dados sócio- demográficos e uso de recursos da saúde
Trata-se de um questionário auto-respondido composto por oito perguntas sobre dados demográficos, uma pergunta sobre presença de doença crônica em tratamento, e se esta doença é hipertensão arterial sistêmica e/ou diabetes mellitus (condições prioritárias no atendimento dos PSFs), uma pergunta sobre uso semanal de medicamentos para dor, quatro sobre utilização de recursos de saúde nos últimos 12 meses e uma sobre espera por algum tipo de atendimento e/ou serviço de saúde.
- Structured Clinical Interview for DSM Disorders (SCID-IV-TR)
O SCID-IV-TR 20 é um instrumento aplicado na forma de entrevista estruturada para diagnóstico psiquiátrico, de acordo com os critérios definidos pelo DSM-IV-TR (Diagnostic and Statiscal Manual for Mental Disorders) 23. Deve ser aplicado por clínico treinado e familiarizado com o mesmo. Trata-se de um instrumento amplamente usado em pesquisas na área de saúde mental. É dividido em seis módulos: episódios de humor (A), episódios psicóticos (B), transtornos psicóticos (C), transtornos de humor (D), transtornos por abuso de substâncias (E) e transtornos de ansiedade, alimentares e somatoformes (F). Consideramos caso de transtorno mental todo indivíduo que preenchesse critérios para um ou mais transtornos diagnosticáveis usando-se o SCID-IV-TR com atividade nos últimos trinta dias anteriores à entrevista.
Aspectos éticos
Este tipo de estudo apresenta risco mínimo de acordo com as normas de pesquisa em saúde do Conselho Nacional de Saúde. O protocolo do estudo foi submetido ao Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital de Clínicas de Porto Alegre e à análise da Secretaria Municipal de Saúde do Município de Santa Cruz do Sul.
Análise estatística
Os dados foram compilados no programa SPSS versão 12.0 (SPSS Inc., Chicago, Estados Unidos) com dupla digitação, posterior validate e limpeza do banco de dados. As análises foram realizadas no mesmo programa. Foram considerados casos positivos de transtornos mentais os indivíduos que apresentaram sintomas que preenchessem critérios para algum transtorno diagnosticado por meio do SCID-IV-TR nos últimos trinta dias anteriores à entrevista.
As médias aritméticas e desvios-padrão (DP) foram calculados para todos os dados contínuos da amostra. Freqüências foram calculadas para todas as variáveis qualitativas. A análise de significância estatística para verificar diferenças entre o grupo de indivíduos com resultado positivo na aplicação do SCID-IV-TR e do grupo com resultado negativo em relação à utilização de recursos da saúde foi feita usando-se o teste qui-quadrado. Uma segunda análise de significância foi feita controlando para presença de doença crônica. O intervalo considerado foi de 95% de confiança (IC95%). Foram consideradas significantes p < 0,05 e o intervalo de confiança que não incluísse a unidade.
Resultados
Conforme está apresentado na Tabela 1, dos 754 indivíduos que foram incluídos na análise final, 69,4% (523) eram do sexo feminino e a idade média foi de 37,96 anos (DP = 15,55). Das características demográficas sobre escolaridade, destacamos a média de anos de escolaridade, que foi de 6,37 (DP = 3,93); o percentual de analfabetos, 10,5% (78); e o total de indivíduos com o primeiro grau incompleto, 468 (62,9%). Em relação à renda familiar, 19,9% (143) recebiam até um salário mínimo e 94,6% (681) até três. Esses dados demonstram que trata-se de uma amostra de baixo nível sócio-econômico.
Os resultados da aplicação do SCID-IV-TR demonstraram que 51,1% (IC95%: 47,5-54,7) (385) eram portadores de um ou mais diagnóstico(s) psiquiátrico(s). Os três diagnósticos mais comuns foram transtorno depressivo maior (17,6%; IC95%: 15,0-20,5), transtorno de ansiedade generalizada (11,5%; IC95%: 9,4-14,0) e distimia (11,3%; IC95%: 9,2-13,8). As prevalências de cada transtorno mental em relação ao total da amostra analisada estão apresentadas na Tabela 2.
Duzentos e quarenta indivíduos (38,7%) declararam ser portadores de alguma doença crônica em tratamento. Cento e vinte e dois (19,7%) relataram ser portadores de diabetes mellitus e/ou hipertensão arterial sistêmica (condições médicas prioritárias na atuação do PSF no Brasil). Destes, 70 (57,38%) tiveram diagnóstico positivo para um ou mais transtornos mentais.
Em relação à utilização de recursos da saúde, a amostra total foi dividida em dois grupos de acordo com a presença de diagnóstico psiquiátrico avaliado usando-se o SCID-IV-TR, sendo testada a existência de diferença significativa entre os dois grupos. Conforme apresentado na Tabela 3, é possível verificar que houve significância para maior número de consultas a clínicos gerais e/ou médico do PSF (médico de família), assim como para consultas a especialistas e em emergências e utilização mais freqüente de estrutura de saúde para realização de exames. Também houve diferença significativa para maior uso de medicamentos para dor pelo menos uma vez por semana e para estar na condição de espera para algum tipo de serviço de saúde (psiquiatra/Centros de Atenção Psicossocial - CAPS, outras especialidades não-psicológicas, cirurgia/exames/internação). Todas essas diferenças mantiveram-se estatisticamente significativas após controle para presença de doença crônica em tratamento.
Discussão
Os principais achados deste trabalho são a alta prevalência (51,1%; IC95%: 47,5-54,7) de transtornos mentais entre os indivíduos que procuraram assistência no centro de atendimento primário avaliado e a maior utilização de recursos de saúde relatada por este grupo de indivíduos. Os diagnósticos mais freqüentes foram transtorno depressivo maior, transtorno de ansiedade generalizada e distimia, o que é esperado visto serem estas três condições as mais prevalentes na população 1.
Na revisão de literatura que realizamos não localizamos um estudo conduzido no Brasil cujas prevalências tenham sido obtidas por meio de entrevista psiquiátrica (considerada padrão-ouro). Em todos foram utilizados questionários de rastreamento, porém isto não impede que comparemos os resultados. Dois estudos realizados na década de 1980 em centros de atendimento primário de Porto Alegre (Rio Grande do Sul) e São Paulo também mostraram prevalências de aproximadamente 50% 24,25. Em pesquisas de outros países, as prevalências encontradas variam de 26% a 50%: por exemplo, 50% na Dinamarca 26, 49,3% na Groenlândia 27, 42% na Bélgica 28, 33,9% no sul da Índia 29 e 26% na Bósnia 30.
Embora não se possa afirmar com certeza quais sejam as razões para as variações verificadas nas prevalências, alguns pontos precisam ser considerados: as variações podem dever-se a questões culturais, étnicas e religiosas das amostras estudadas, como já foi demonstrado interferir nos levantamentos epidemiológicos em psiquiatria 1; o instrumento utilizado para estimar as prevalências pode influenciar nos resultados, especialmente quando se utilizam instrumentos de rastreamento diferentes, que apresentam sensibilidade e especificidade também diferentes; as variações podem ser reais e não decorrentes de vieses 31. Considerando este último item, é importante destacar que existem evidências apontando para associação de transtornos mentais, particularmente os de humor, ansiedade e somatização, com situação sócio-econômica desfavorável, como é o caso desta amostra avaliada 32,33. Além disso, estudos têm demonstrado que nos países da América Latina as prevalências de transtornos mentais são maiores que em outros países 34, o que está de acordo com os resultados de nosso estudo e dos dois trabalhos brasileiros anteriormente citados.
A alta prevalência dessas condições, associada ao considerável impacto negativo que causam em termos de funcionalidade e qualidade de vida nos seus portadores e familiares, justificam a necessidade de se investir em programas de saúde mental dentro do contexto do atendimento primário, que é a porta de entrada do sistema de saúde, conforme propõe a OMS 4. Especificamente em relação ao PSF parece ser de fundamental importância que o tema saúde mental seja colocado entre as suas prioridades. Ao incluir estratégias de intervenção preventivas e terapêuticas em saúde mental, assim como as existentes atualmente para pacientes com diabetes e hipertensão arterial, o PSF estará avançando no sentido de atingir seus objetivos de garantia de acesso ao atendimento necessário para portadores de condições médicas prevalentes, e melhoria do bem-estar e qualidade de vida das comunidades que atende.
Além disso, programas de saúde mental inseridos no trabalho dos PSF podem ter implicações em outras estratégias de intervenção 35, como puericultura ao identificar e tratar casos de depressão pós-parto. Já existem estudos demonstrando que transtornos depressivos configuram importante fator de risco e fator prognóstico para doença arterial coronariana 36. Depressão confere 1,5 a 2 vezes mais chances para início de doença arterial coronariana em indivíduos saudáveis, e 1,5 a 2,5 vezes mais morbidade e mortalidade em pacientes com doença arterial coronariana estabelecida 37. Transtornos mentais também têm papel importante na não-adesão a tratamentos médicos. Pacientes deprimidos têm três vezes mais chances de não cumprir regimes medicamentosos do que os não deprimidos 14. Isso significa que pacientes diabéticos deprimidos, por exemplo, têm mais chances de não aderir à dieta, têm hiperglicemias mais freqüentemente, maior incapacidade e maiores gastos em saúde do que diabéticos não deprimidos, o mesmo ocorrendo entre pacientes pós-infarto agudo do miocárdio. Tratar depressão e ansiedade em diabéticos e cardiopatas significa melhora não apenas em desfechos mentais mas também físicos 15,16,38. Importa ressaltar que neste estudo, entre os 122 pacientes que relataram ser portadores de diabetes mellitus e/ou hipertensão arterial sistêmica, 70 (57,38%) tinham também um ou mais transtornos mentais diagnosticados durante a pesquisa.
Outra questão importante refere-se à superutilização de recursos da saúde em todos os níveis que transtornos mentais não diagnosticados e não tratados causam. Esse fato decorre principalmente dos sintomas do(s) transtorno(s) em atividade e das suas conseqüências já mencionadas, assim como pelo impacto negativo em outras condições médicas não-psiquiátricas. Essa é também uma prerrogativa do PSF, ou seja, de aumentar a resolutividade e efetividade dos limitados recursos de saúde existentes. Em nosso estudo verificamos que indivíduos com diagnóstico positivo de um ou mais transtornos mentais apresentaram maior número de consultas a clínicos gerais e/ou médicos do PSF (médicos de família), a especialistas e em emergência nos últimos 12 meses, assim como utilização mais freqüente de estrutura de saúde para realização de exames nos últimos 12 meses e percentual significativamente maior de indivíduos aguardando agendamento para algum tipo de serviço de saúde (psiquiatra/CAPS, outras especialidades, cirurgia/exames/internação) que os sem diagnóstico, mesmo após controle para presença de doença crônica em tratamento.
Um estudo italiano 39 analisou o uso de serviços de saúde por três grupos de pacientes: deprimidos não diagnosticados, pacientes com doenças somáticas crônicas e sujeitos saudáveis. Concluiu que deprimidos não diagnosticados usam mais recursos de saúde que os outros dois grupos, especialmente medicamentos e hospitalizações por qualquer causa. Ou seja, pacientes deprimidos não tratados acarretam aumento dos custos diretos em saúde. Os autores afirmam que transtornos depressivos deveriam ser considerados questão prioritária de saúde pública e destinação de recursos 39. Outros estudos apontam para essas mesmas conclusões, ou seja, que a melhora na detecção de transtornos mentais em atendimento primário, especialmente os mais prevalentes como transtornos de humor e de ansiedade, podem incorrer em diminuição da procura por atendimento médico e da utilização de recursos em saúde 40,41,42.
Além disso houve significativamente maior freqüência de indivíduos que usam pelo menos uma vez por semana medicamentos para dor. A dor crônica é uma condição incapacitante, muitas vezes relacionada a transtornos mentais. Causa prejuízos em nível individual (sofrimento, baixa produtividade, faltas ao trabalho) e público (uma das maiores causas de busca por atendimento médico). Uma pesquisa analisou 5.447 indivíduos em 15 centros de estudo da Ásia, África, Europa e Américas examinando a relação entre bem-estar e dor. Aqueles com dor persistente apresentavam quatro vezes mais chances de ter transtornos de ansiedade ou depressivos, em todos os locais estudados 43. A busca de atendimento médico por sintomas dolorosos decorrentes de transtornos mentais torna ainda mais difícil o reconhecimento do transtorno primário e conseqüentemente a utilização dos recursos de saúde por esses pacientes aumenta, pois a causa primária não é diagnosticada. Quando transtornos mentais são acompanhados por sintomas dolorosos, a utilização de recursos de saúde e a queda no funcionamento diário tendem a ser mais proeminentes 44.
Feitas essas considerações sobre a importância dos transtornos mentais em termos de saúde pública, em especial para a organização dos PSF, fica a pergunta: como atuar nessa realidade a fim de se responder a essas demandas?
As funções nesse nível de atendimento em relação à saúde mental abrangem a identificação dos casos, intervenção precoce, disponibilização de medicamentos básicos, intervenções psicossociais, encaminhamento dos casos complexos a especialistas, promoção de saúde mental e prevenção de transtornos mentais 4,45. Esse sistema requer a redefinição dos papéis dos profissionais das equipes de atendimento. Estes passam a ter a responsabilidade adicional de identificar e manejar transtornos mentais na comunidade, assim como atuar na promoção de saúde mental.
Entre as funções descritas, parece consensual que o primeiro passo seja o aprimoramento da detecção de casos, preferencialmente por meio de medidas simples e efetivas, como pela utilização de questionários de rastreamento de rápida e fácil execução. Como uma boa alternativa temos o SRQ-20 (Self-Reporting Questionnaire 20 Itens) proposto por Harding et al. 46 e validado no Brasil 47. Trata-se de um questionário com sensibilidade de 85,5% e especificidade de 88,5% para detecção de transtornos mentais não-psicóticos (transtornos de humor, ansiedade e somatização), conforme a última avaliação de desempenho do instrumento no Brasil, quando foram computadas também as cinco questões para rastreamento de transtornos por abuso de álcool, com sensibilidade e especificidade de 68,2% e 94,1%, respectivamente 48.
Entretanto a simples detecção de casos não é suficiente, pois o diagnóstico somente se reflete em benefícios quando seguido de um tratamento adequado. Este parece ser o maior desafio na atualidade: desenvolver e testar programas de intervenção coletiva em saúde mental a fim de se conhecer sua efetividade no contexto brasileiro. Algumas pesquisas em outros países e somente uma no Brasil (pelo nosso conhecimento) conduziram e apresentaram os resultados de estudos com tais objetivos.
Um trabalho conduzido em Campinas (São Paulo), avaliou 17 clínicos e 1.224 pacientes um mês antes e depois do treinamento da OMS para diagnóstico e tratamento de depressão. O programa mostrou limitados benefícios nesse estudo, pois não foi capaz de aumentar o conhecimento nem melhorar a atitude dos médicos avaliados quanto à depressão. Também não houve modificação no número de casos diagnosticados. Porém ocorreu alguma melhora no manejo farmacológico. Concluem que apesar dos resultados desfavoráveis, novas formas de intervenção deveriam ser testadas visto a relevância do tema 49.
Por outro lado, outros estudos demonstraram resultados benéficos. Um, realizado no Reino Unido com 106 pacientes deprimidos atendidos por clínicos gerais em centros de atendimento primário, demonstrou que após oito semanas de tratamento com antidepressivos houve melhora significativa da depressão com conseqüente aumento em 24 das 25 facetas da escala de qualidade de vida utilizada (World Health Organization Quality of Life - WHOQoL-100), exceto para dependência de medicamentos, o que é esperado pela natureza do estudo e da condição tratada 50.
No Chile, dois trabalhos clínicos randomizados estudaram também em centros de atendimento primário a efetividade de programas estruturados de intervenção versus tratamento usual. No primeiro, 240 mulheres com depressão maior, de três centros de atendimento primário de Santiago, foram alocadas para intervenção constituída de grupos psicoeducacionais e seguimento sistemático versus tratamento usual. Ao final do sexto mês, 70% dos pacientes do grupo intervenção haviam se recuperado (escore na Escala Hamilton de Depressão menor que 8) contra 30% dos pacientes do grupo controle 51. No segundo, 230 mulheres com depressão pós-parto foram alocadas para uma intervenção psicoeducacional em grupo associada à farmacoterapia e auxílio para aderência farmacológica ou para tratamento usual. A Escala de Depressão Pós-Natal de Edinburgh foi aplicada no terceiro e sexto meses após a randomização. No terceiro mês houve diferença significativa em favor do grupo intervenção, sendo que esta diferença se manteve no sexto mês porém de forma não significativa 52. Ambos os estudos concluem que intervenções estruturadas para tratamento de condições psiquiátricas prevalentes como depressão podem ser efetivas nas comunidades em situação sócio-econômica desfavorável, apesar das privações e limitações existentes.
Como sugestão para futuras pesquisas a serem conduzidas no Brasil ressaltamos: estudos de aprimoramento dos instrumentos de triagem de transtornos mentais; novos estudos comunitários e em nível de atendimento primário sobre prevalência de transtornos mentais, assim como de identificação de fatores de risco e grupos de risco para estes transtornos; e implementação de estudos sobre efetividade de programas de intervenção em saúde mental coletiva.
Limitações
O fato de a população estudada apresentar baixa variabilidade nas características sócio-demográficas, predominância de pessoas em situação sócio-econômica desfavorável e estar delimitada a uma região da zona periférica urbana de uma única cidade devem ser considerados, pois restringem a capacidade de generalização dos resultados para outras populações. Outra limitação importante do estudo foi a realização da coleta de dados em duas etapas, o que ocasiou a perda de 14,81% dos participantes. Apesar de a coleta de dados sócio-demográficos e outras informações idealmente devesse ser feita por meio de entrevista face a face simultaneamente à entrevista psiquiátrica, as condições logísticas, especialmente de pessoal, não possibilitaram esta que seria a melhor opção.
Colaboradores
D. M. Gonçalves contribuiu na elaboração e delineamento do projeto, pesquisa de campo, análise de dados e redação do artigo. F. Kapczinski colaborou na supervisão e orientação de todas as etapas da pesquisa e de produção do artigo.
Agradecimentos
Ao Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq) pelo apoio financeiro.
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Correspondência:
D. M. Gonçalves
Programa de Pós-graduação em Epidemiologia
Universidade Federal do Rio Grande do Sul
Rua 28 de Outubro 662, Santa Cruz do Sul
RS 96815-710, Brasil
danielmgpoa@yahoo.com.br
Recebido em 10/Jul/2007
Versão final reapresentada em 25/Fev/2008
Aprovado em 28/Fev/2008