DEBATE DEBATE
Atención primaria, de la teoría a la práctica
Juan Gérvas
Departamento de Salud Internacional, Escuela Nacional de Sanidad, Madrid, España. jgervasc@meditex.es
La salud es un bien preciado, no un derecho. Lamentablemente, algunas constituciones ofrecen la salud como derecho, lo que crea graves confusiones. La salud depende de muchos determinantes y nadie puede "asegurarla" como derecho (y evitar la muerte). Las obligaciones de los poderes públicos respecto a la salud son: defensa de la salud (protección), incremento de la salud (promoción), evitación de enfermedades y de sus consecuencias (prevención) y organización de servicios clínicos (atención). Cuanto más cumplan estas cuatro obligaciones de política sanitaria, y más salud "produzcan" los poderes públicos, menos sanos se sentirán sus ciudadanos ("la paradoja de la salud", a más salud objetiva menos salud subjetiva).
La salud de una población depende poco de los servicios clínicos. Lo básico, si se desea incrementar la salud, es invertir en educación (especialmente, en educación de las mujeres). Otras políticas clave en la salud de la población son las de higiene de agua y alimentos, de vivienda, de trabajo, de justicia y de redistribución de riqueza. Todas estas políticas crean fuertes conflictos en su aplicación. Por ello, la democracia es fundamental para la salud, ya que es el sistema menos malo de solventar conflictos. Otra cosa es la "democratización de los servicios" que nunca se ha demostrado tenga efectos sobre la salud.
Algunos problemas de salud requieren atención clínica, y para ello existe un sistema sanitario. El objetivo del sistema sanitario es dar respuesta a la morbilidad y mortalidad innecesariamente prematura y sanitariamente evitable (en la literatura inglesa avoidable morbidity and mortality), y al sufrimiento consiguiente.
El sistema sanitario tiene dos componentes claros: (1) el que no ofrece servicios personales clínicos (salud pública, en todas sus variantes); y (2) el que ofrece servicios personales clínicos (con dos niveles, uno de atención primaria y otro de atención hospitalaria). Tristemente, muchas veces se confunden con los programas comunitarios ambos componentes, y se pierde eficiencia en sus capacidades. Hay que cooperar, pero sin confundir ni métodos ni personal.
El objetivo del sistema sanitario no es evitar la pobreza, ni combatir la injusticia social. Estos fines se logran eficientemente con otras políticas, no directamente sanitarias, de educación, de trabajo, de redistribución de riqueza, de justicia y de bienestar social. El sistema sanitario, en todo caso, puede paliar los efectos de la pobreza y de la injusticia social, pero "paliar" no es "evitar" ni "combatir". Paliar significa dar respuesta a la morbilidad y mortalidad innecesariamente prematuras y sanitariamente evitables ligadas a la pobreza y la injusticia social, así como diagnosticar y tratar apropiadamente la deshidratación infantil, o la tuberculosis (enfermedades típicas de la pobreza).
Financiación y provisión de servicios sanitarios
El sistema sanitario de un país en un momento dado es la expresión de una historia, de una economía y de una sociedad. En los países desarrollados, la Segunda Guerra Mundial fue el detonante que llevó al acuerdo social de considerar que el acceso a los servicios sanitarios no debía depender de las posibilidades económicas. Es decir, que correspondía al Estado la financiación de los servicios sanitarios, de forma que fueran accesibles a todos los enfermos con independencia del nivel económico del paciente.
Respecto a la organización de los servicios clínicos (la atención sanitaria), en todos los países desarrollados del mundo, con la notable excepción de Estados Unidos, los servicios clínicos públicos cubren a toda la población (y son accesibles para todos, según necesidad, no según capacidad de pago). La "cobertura" se refiere a la financiación. Los sistemas sanitarios son públicos cuando la mayor parte del gasto sanitario del país que se considere procede de fuentes públicas (bien impuestos generales, bien impuestos ligados al trabajo y a la producción de bienes).
En contraste con la financiación pública de los servicios sanitarios, en todos los países desarrollados del mundo la provisión de los servicios sanitarios de atención primaria es privada. Así, en Alemania, Australia, Austria, Bélgica, Canadá, Chequia, Dinamarca, Estonia, Eslovenia, Francia, Holanda, Irlanda, Italia, Japón, Letonia, Lituania, Noruega, Nueva Zelanda, Reino Unido, Suiza y Taiwán. Se basa en médicos generales (o de familia) que son profesionales independientes (de facto, pequeños empresarios), que cobran por acto o por capitación. La excepción se da en España, Finlandia, Islandia, Portugal y Suecia, con médicos generales funcionarios públicos, asalariados y que trabajan en equipos en centros de salud públicos.
El pago por capitación exige una "lista de pacientes", un "cupo", del que el médico general es responsable. Los médicos generales tienen función de filtro (gatekeeping) para el nivel especializado en los países en que cobran por capitación (Eslovenia, Holanda, Irlanda, Italia, Noruega y Reino Unido), y en España (el salario se complementa con un pago por capitación). El filtro y el pago por capitación se asocian a mejor control del gasto sanitario y a mejor salud de la población, sin que sepamos bien el porqué. La tendencia mundial es al establecimiento de la función de filtro del médico general. Por ejemplo, en Bélgica, Francia y Alemania, los especialistas han empezado a cobrar desde 2004 más por acto, si el paciente viene derivado tras visitar al médico general (lo que crea un filtro funcional, por presión del especialista sobre el paciente, para que lo derive el médico general).
La función de filtro pretende adecuar la intensidad de atención a la gravedad y/o rareza del proceso de enfermedad. Así, a través del filtro, los recursos tecnológicos se reservan para quienes probablemente los necesitan, y se evita el uso innecesario de los mismos por quienes no los necesitan (se evita el despilfarro económico, y el daño a la salud que provoca su uso indebido: prevención cuaternaria). El objetivo es prestar servicios de "máxima calidad, mínima cantidad, con tecnología apropiada, tan cerca del domicilio del paciente como sea posible".
¿Atención primaria para pobres?
La atención primaria es directamente accesible y debería cubrir a toda la población, no sólo a los pobres. Es atención primaria, de "primera", no de "primitiva" ni de "básica". Se precisan médicos generales muy resolutivos, polivalentes, con mucha autonomía, autoridad y responsabilidad, con formación y recursos suficientes para ofrecer a la población una función de filtro. Se logran estos médicos con reformas pro-contenido (mejor formación y más recursos en atención primaria) y con reformas pro-coordinación (potenciación del papel de filtro). Estos médicos logran crédito y reputación de todas las capas de la población (y son las clases media y alta las que establecen la reputación social). Para ofrecer atención primaria de calidad no hay mucho que medir, hay mucho que hacer (resolver eficazmente problemas clínicos).
La atención primaria se puede ofrecer con médicos trabajando en solitario, o con equipos de médicos y otros profesionales, sin que se hayan demostrado las ventajas del trabajo en equipo (el equipo es una opción ideológica promocionada por la Organización Mundial de la Salud).
La atención primaria es atención clínica de calidad, prestigiada, que ofrece sólo la prevención de efectividad probada (y priorizada), y que colabora con la salud pública (pero no la sustituye).