ARTIGO ARTICLE
Fatores de risco para nascimentos pré-termo em Londrina, Paraná, Brasil
Risk factors for pre-term birth in Londrina, Paraná State, Brazil
Ana Maria Rigo SilvaI; Marcia Furquim de AlmeidaII; Tiemi MatsuoIII; Darli Antonio SoaresI
ICentro de Ciências da Saúde, Universidade Estadual de Londrina, Londrina, Brasil
IIFaculdade de Saúde Pública, Universidade de São Paulo, São Paulo, Brasil
IIICentro de Ciências Exatas, Universidade Estadual de Londrina, Londrina, Brasil
RESUMO
Objetivou-se identificar fatores de risco para nascimentos pré-termo por meio de estudo caso-controle populacional que envolve nascidos vivos hospitalares de mães residentes em Londrina, Paraná, Brasil. Os casos foram os 328 nascimentos pré-termo e os controles, uma amostra proporcional de 369 nascimentos com 37 semanas ou mais. Realizou-se análise de regressão logística múltipla hierarquizada. Verificou-se associação (p < 0,05) para as variáveis: sócio-econômicas - moradia em favela e baixa idade do chefe familiar; características maternas: IMC < 19 e > 30kg/m2, com filho anterior pré-termo, com tratamento para engravidar; características maternas durante a gestação: com companheiro há no máximo dois anos, preocupações, bebida alcoólica semanal, pré-natal inadequado, prática de caminhada como proteção; agravos na gestação - sangramento, infecção do trato genital, volume alterado do líquido amniótico, hipertensão arterial e internação; gestação múltipla. A identificação de fatores de risco e a melhoria da qualidade da atenção pré-concepcional e pré-natal podem reduzir a prematuridade.
Nascimento Prematuro; Gravidez; Fatores de Risco; Estudos de Casos e Controles
ABSTRACT
The objective of this study was to identify risk factors associated with pre-term birth among live births in a hospital in Londrina, Paraná State, Brazil. Cases consisted of 328 pre-term births, and controls were 369 births with gestational age greater than 37 weeks. A multiple hierarchical logistic regression analysis was carried out. There was a significant correlation (p < 0.05) between pre-term birth and the following variables: socioeconomic status (slum residence); low age of head-of-family; maternal BMI < 19 or > 30 kg/m2; history of prematurity; history of assisted reproduction; mothers in a relationship for less than two years; maternal stress; weekly maternal alcohol consumption; insufficient prenatal care; gestational complications such as bleeding, genital tract infection, altered amniotic fluid volume, high blood pressure, and hospital admission; and twin pregnancy. Regular walks during pregnancy were a protective factor. Improved quality of prenatal care and the identification of the above factors during pregnancy may help reduce premature birth.
Premature Birth; Pregnancy; Risk Factors; Case-Control Studies
Introdução
Segundo a Classificação Internacional de Doenças 1, nascimento pré-termo é o que ocorre com menos de 37 semanas de gestação. Essas crianças têm um risco elevado de adoecer e morrer em razão de seu incompleto desenvolvimento fetal e maior suscetibilidade às infecções, complicadas pela manipulação e grande período de permanência nas unidades neonatais. Muitos evoluem com seqüelas neurológicas, oftalmológicas ou pulmonares 2.
Os nascimentos pré-termo são classificados em dois tipos clínicos: espontâneos e por indicação médica. Os espontâneos são subdivididos em dois tipos: o primeiro denominado trabalho de parto prematuro de causa idiopática, caracteriza-se por contrações uterinas que progridem com ou sem ruptura das membranas amnióticas e o segundo quando a ruptura das membranas amnióticas antecede o trabalho de parto. O nascimento pré-termo por indicação médica ocorre quando por problemas da mãe ou do feto há contra-indicação da continuidade da gravidez 3,4,5.
O limitado conhecimento da etiologia do trabalho de parto prematuro e da ruptura prematura de membranas juntamente com a não intervenção precoce nos problemas maternos e fetais são apontados como fatores que dificultam a redução da freqüência de nascimentos pré-termo 6.
A etiologia do nascimento pré-termo é complexa e envolve fatores ambientais; sócio-econômicos; características biológicas da mãe ao engravidar; história reprodutiva materna; condições da gestação, abrangendo questões psicossociais, uso de fumo, álcool e drogas, trabalho, atividade física e assistência ao pré-natal; intercorrências da gestação; características fetais; entre outros 7,8.
Nos Estados Unidos, a prevalência de nascimentos pré-termo tem aumentado nas últimas décadas, passando de 10,6% em 1990 para 12,5% em 2004, acometendo desigualmente a população (prevalência é mais alta entre os negros), além de apresentar maiores proporções que outros países desenvolvidos 9. Países como o Canadá (7%) e a França (7%) também têm apresentado aumento dessas freqüências nos últimos anos 10.
No Brasil, há poucas pesquisas de base populacional sobre fatores de risco para nascimentos pré-termo, destacando-se os estudos realizados em São Luís (Maranhão) 11,12 e em Ribeirão Preto (São Paulo) 13. Alguns estudos têm apontado altas prevalências de recém-nascidos pré-termo nos últimos anos: 10% no Rio de Janeiro 14, 13,6% em Ribeirão Preto em 1994 15, 13,9% em São Luís em 1998 16 e 16,2% em Pelotas (Rio Grande do Sul) em 2004 17.
Em Londrina (Paraná), tem se observado crescimento da prevalência de nascimentos pré-termo. De acordo com dados do Sistema de Informações sobre Nascidos Vivos - SINASC (Departamento de Informática do SUS; http://www.datasus.gov.br), enquanto a prevalência média no período de 1994 a 2005 era de 6,9%, a de 2005 foi de 9%. Tais observações justificaram um estudo para conhecer os fatores de risco, possibilitando a indicação de ações específicas para redução dos nascimentos pré-termo e conseqüentemente da mortalidade neonatal e infantil. O objetivo do presente artigo é analisar os fatores de risco associados aos nascimentos pré-termo no Município de Londrina, envolvendo as características sócio-econômicas; pré-concepcionais e história reprodutiva materna; condições maternas da gestação (psicossociais, trabalho materno, atividade física e assistência pré-natal); agravos maternos na gestação e características fetais.
Metodologia
Estudo caso-controle de base populacional, envolvendo nascidos vivos hospitalares de mães residentes em Londrina, localizada no norte do Paraná, Brasil, com uma população estimada de 503.041 habitantes em 2007 (Secretaria de Saúde do Estado do Paraná, http://www.saude.pr.gov.br/arquivos/File/Estatisticas/pop/2007-FE-2000.xls, acessado em 26/Dez/2007). Consideraram-se casos os nascimentos que apresentavam idade gestacional inferior a 37 semanas (nascimentos pré-termo) e controles uma amostra representativa de nascimentos não pré-termo (idade gestacional igual ou superior a 37 semanas). O cálculo amostral foi realizado pelo programa Epi Info 6.0 (Centers for Disease Control and Prevention, Atlanta, Estados Unidos), obtendo-se 394 casos e 394 controles. Os parâmetros definidos para o cálculo foram: detecção de odds ratio (OR) de 1,7; poder do estudo (1 - β) de 80%, erro alfa de 5% e freqüência relativa de 15% de exposição entre os controles. Foram realizadas cerca de 10% a mais de entrevistas com as mães dos nascimentos considerados pré-termo, resultando em 456 casos elegíveis. Este procedimento teve como objetivo assegurar a amostra necessária de casos, diante da possibilidade de eliminação de nascimentos que apresentassem medidas de idade gestacional divergentes nas diversas fontes de registro dessa variável. Tendo em vista a observação de que as divergências entre as diversas fontes de idade gestacional eram menos freqüentes nos nascimentos inicialmente identificados como não pré-termo, selecionou-se um número ligeiramente menor de controles elegíveis (406).
A coleta de dados por meio de entrevistas com as mães, durante a internação do parto, ocorreu entre junho de 2006 e março de 2007. Já o levantamento de dados hospitalares, das mães e recém-nascidos perdurou até julho de 2007.
A identificação dos recém-nascidos foi realizada por busca ativa diária no Livro de Registro da sala de parto dos cinco hospitais do município com atendimento obstétrico. Ocorreram 19 perdas (4,2%) entre as mães de pré-termo. Dentre elas, oito foram recusas. Para os controles, a amostragem respeitou a distribuição proporcional de nascimentos em cada um dos cinco hospitais. Houve quatro recusas (1%) de mães para entrevistas e nestas circunstâncias foi selecionado o nascimento não pré-termo seguinte, ocorrido no mesmo hospital.
Na entrevista com a mãe foi obtida a data da última menstruação (DUM). Com base nas informações do protocolo hospitalar, obteve-se: (a) idade gestacional fornecida por exame de ultra-sonografia (quando o primeiro exame foi realizado antes da 20ª semana de gestação); (b) idade gestacional registrada pelo obstetra no prontuário da mãe; (c) idade gestacional registrada pelo pediatra no prontuário do recém-nascido.
No processo de controle de qualidade, verificou-se haver idades gestacionais discrepantes entre as quatro medidas obtidas, o que indicou a necessidade de estabelecer critérios para a definição de casos e controles. Foram adotados os seguintes critérios para a seleção final de casos e controles e a definição da idade gestacional (em semanas): (a) eliminar todos os recém-nascidos que apresentassem divergência na classificação de pré-termo e não pré-termo entre as medidas registradas; (b) considerou-se em primeiro lugar a idade gestacional obtida por exame de ultra-sonografia (USG menor de 20 semanas); (c) na ausência desta informação considerou-se, em segundo lugar, a idade gestacional registrada pelo obstetra; (d) na ausência das informações anteriores, considerou-se, em terceiro lugar, a idade gestacional obtida pela DUM relatada pela mãe; (e) quando apenas a idade gestacional do pediatra estava registrada, considerou-se esta medida.
Ao final do processo de seleção, foram obtidos 328 casos e 369 controles. Em 51,8% dos casos e 48,8% dos controles a idade gestacional considerada foi definida por USG < 20 semanas. A idade gestacional registrada pelo obstetra foi considerada para 45,7% dos casos e 35% dos controles. Apenas 1,6% caso e 16,2% controles tiveram a idade gestacional definida pela DUM relatada pela mãe; e para somente 0,9% dentre os casos foi considerada a idade gestacional pediátrica.
A variável dependente foi o nascimento pré-termo (idade gestacional < 37 semanas). As variáveis independentes foram subdivididas em cinco blocos classificados numa cadeia causal:
a) Bloco 1 (características sócio-econômicas maternas e familiares) - maternas: escolaridade, raça/cor, migração e ocupação; familiares: renda per capita; número de moradores contribuintes na renda, local da moradia, acabamento da moradia, densidade pessoa/cômodo, número de crianças até 10 anos, morador idoso (> 60 anos) e tipo de família (nuclear ou não); responsável pelo sustento: quem é o responsável, idade, escolaridade, ocupação e posição na ocupação (formal, informal e não inseridos).
b) Bloco 2 (características pré-concepcionais e história reprodutiva materna) - idade; índice de massa corpórea: categorizado como < 19kg/m2 (magras), 19-29kg/m2 (normais e sobrepeso), > 30kg/m2 (obesas e ignorado) [foram agrupadas as mães de índice de massa corporal - IMC - normal e com sobrepeso, pois apresentaram valor de OR muito semelhante]; número de gestações anteriores; intervalo entre as gestações; perda fetal anterior; recém-nascido anterior pré-termo; recém-nascido anterior baixo peso; cesárea anterior; hipertensão arterial antes da gestação; planejamento da gestação atual e realização de tratamento para engravidar.
c) Bloco 3 (condições maternas na gestação atual) - reside com o companheiro há no máximo dois anos; reação da mãe, do pai da criança e da família à gestação (negativa/preocupação e positiva), tentativa de aborto, freqüência do uso de bebida alcoólica (agrupou-se nesta variável se a mãe consumia bebida alcoólica e a periodicidade do consumo, codificada em consumo semanal e no máximo duas vezes ao mês, hábito de fumar na gestação (sim e não), uso de drogas psicoativas (as informações sobre o uso de medicamentos lícitos ou drogas ilícitas como cocaína, craque, maconha e outras foram obtidas dos registros dos profissionais de saúde no prontuário hospitalar), depressão auto-referida, doença de familiar ou amigo, brigas com o companheiro, separação do marido, relato de preocupações, trabalho na gestação, trabalho na posição ortostática, esforço físico no trabalho, esforço físico nos afazeres domésticos, prática de caminhada ou outra atividade física e assistência pré-natal. Para avaliação do pré-natal, foi elaborada uma variável composta envolvendo: início (1º trimestre), número de consultas (mínimo 3), realização de exames (urina, sangue e USG), procedimentos e orientações básicas. As categorias foram: pré-natal adequado (todos os itens positivos), inadequado I (uma ou duas respostas negativas), inadequado II (três ou mais respostas negativas) e não fez pré-natal.
d) Bloco 4 (intercorrências maternas na gestação) - sangramento; anemia; diabetes gestacional; infecção urinária; corrimento vaginal auto-referido; infecção do trato genital (somadas as vulvovaginites e infecções intra-útero); alteração do volume de líquido amniótico (polidramnia ou oligodramnia); hipertensão arterial e internação na gestação.
e) Bloco 5 (características fetais) - gestação múltipla; anomalia congênita; adequação do peso à idade gestacional e sexo.
As variáveis dos blocos 1, 2 e 3 foram obtidas da entrevista, exceto o consumo de drogas, que foi obtida nos prontuários obstétricos. As variáveis dos blocos 4 e 5, em sua maioria, foram obtidas dos prontuários, salvo os dados sobre sangramento, infecção urinária e corrimento vaginal, advindos da entrevista.
Para análise, foi utilizado o programa SAS (SAS Institute, Cary, Estados Unidos). Foram feitas análises descritivas de todas as variáveis para determinar os pontos de corte ainda não definidos. Com base na análise univariada, estabeleceu-se como ponto de corte para a seleção o valor descritivo de p < 0,20 em pelo menos uma das categorias. Foi feita análise de regressão logística múltipla hierarquizada. Inicialmente, empregou-se regressão logística forward para cada um dos blocos de variáveis, utilizando-se como parâmetro de seleção de variáveis o valor descritivo de p < 0,20. As variáveis pré-selecionadas em cada bloco foram submetidas à nova análise multivariada entre os blocos, usando-se como parâmetro para permanência no modelo final o valor descritivo de p < 0,05. Primeiramente, foi realizada uma análise das variáveis pré-selecionadas dos blocos 1 e 2. Às variáveis estatisticamente significantes provenientes dos blocos 1 e 2 acrescentou-se as variáveis do bloco 3 e assim sucessivamente.
O projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa da Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo. Todas as mães receberam as informações pertinentes à pesquisa e assinaram o Termo de Consentimento Livre Esclarecido.
Resultados
Entre os nascimentos pré-termo, a grande maioria (80%) tinha de 32 a 36 semanas, 9% foram classificados como prematuros extremos (< 28 semanas) e 10% com 28 a 31 semanas de gestação, como conseqüência 19% dos casos foram classificados como muito prematuros (menos de 32 semanas). Entre os controles, apenas 2% foram classificados como pós-termo.
Quanto à análise dos fatores de risco, as variáveis do bloco 1 - características sócio-econômicas maternas e familiares que não foram selecionadas na análise univariada (p > 0,20) foram: mães migrantes há menos de 2 anos e com baixa escolaridade; domicílios com acabamento incompleto, com mais de uma pessoa/cômodo, com duas ou mais crianças, com a presença de morador idoso; ocupação e posição na ocupação do responsável pelo sustento familiar e quem era o responsável (dados não mostrados). A Tabela 1 apresenta as variáveis selecionadas do bloco 1 (p < 0,20). As variáveis eliminadas após análise de regressão do bloco foram: raça materna, tipo de família e escolaridade do responsável pelo sustento (p > 0,20).
As variáveis do bloco 2 - características pré-concepcionais e história reprodutiva materna não selecionadas na análise univariada foram: idade materna; paridade; perda fetal anterior; intervalo entre as gestações e planejamento da gestação (dados não mostrados). A Tabela 2 demonstra as variáveis selecionadas na análise univariada do bloco 2. Observa-se que após ajuste no bloco somente a variável filho anterior com baixo peso não foi selecionada.
As variáveis: reação negativa à gestação, da própria mãe, da família e do pai da criança, depressão auto-referida, brigas com o companheiro (marido ou namorado) e realização de esforço físico durante a gestação (em afazeres domésticos e no trabalho) não foram selecionadas para análise de regressão do bloco 3 - condições maternas durante a gestação (dados não mostrados). Na Tabela 3, encontram-se as variáveis selecionadas do bloco 3; constata-se que após ajuste com as demais variáveis do bloco, não permaneceram no modelo (p > 0,20): tentativa de aborto, hábito de fumar, presença de doença familiar ou amigo, e trabalho materno, inclusive o realizado em posição ortostática.
As intercorrências maternas na gestação foram analisadas no bloco 4. Destas, as ocorrências de anemia, corrimento vaginal auto-referido e infecção urinária não foram selecionadas na análise univariada (dados não mostrados). Todas as variáveis pré-selecionadas do bloco 4 (Tabela 4) foram associadas ao nascimento pré-termo na análise univariada, com exceção da presença de diabetes materno. Após ajuste com as variáveis do bloco, todas as variáveis foram selecionadas, apenas a categoria de mães com hipertensão sem eclampsia não permaneceu estatisticamente significante.
Das variáveis relacionadas às características fetais (bloco 5), a presença de anomalia congênita e o recém-nascido classificado como pequeno para idade gestacional não foram selecionadas na análise univariada (dados não mostrados). Os nascimentos de gestações múltiplas apresentaram forte associação com os nascimentos de pré-termo na análise univariada (Tabela 4). Esta associação foi mantida após ajuste pela variável sexo do recém-nascido.
A análise de regressão logística hierarquizada entre os blocos (Tabela 5) se deu inicialmente com as variáveis dos blocos 1 e 2. As características sócio-econômicas que se mantiveram no modelo após este ajuste foram moradia em favela e a baixa idade (19 a 29 anos) do responsável pelo sustento. Os fatores de risco relacionados às características pré-concepcionais e história reprodutiva materna (bloco 2) identificados foram: mães com IMC < 19kg/m2 (magras) e IMC > 30kg/m2 (obesas); com filho anterior pré-termo e que realizaram tratamento para engravidar.
Na seqüência, as variáveis dos blocos 1 e 2 que apresentaram p < 0,05 foram acrescentadas às variáveis pré-selecionadas do bloco 3. Após o ajuste, os fatores de risco que dizem respeito às condições da gestação foram: mães que residiam com companheiro há no máximo dois anos, que usaram bebida alcoólica semanalmente, as que relataram preocupações durante a gestação e as que tiveram o pré-natal avaliado como inadequado II (três ou mais quesitos negativos). Observou-se que entre as mães que não tiveram atenção pré-natal houve aumento de cinco vezes na chance de nascimentos pré-termo, porém esta categoria não foi estatisticamente significante. A prática de caminhada ou outro exercício físico na gestação se manteve como fator de proteção.
Após o acréscimo das variáveis significativas dos blocos anteriores ao bloco 4, verificou-se que as variáveis deste bloco permaneceram no modelo e estando fortemente associadas ao desfecho: sangramento; infecção do trato genital; alteração do volume de líquido amniótico, hipertensão arterial na gestação com eclampsia e sem eclampsia e mãe que foi internada na gestação.
Após ajuste das variáveis do bloco 5, com as significativas dos blocos 1, 2, 3 e 4 apenas as gestações múltiplas mantiveram-se no modelo final.
Discussão
No estudo caso-controle, bastante adequado na identificação de fatores de risco, a definição de casos e controles é uma etapa importante, tendo em vista a validade interna da pesquisa. O desfecho nascimento pré-termo apresenta uma dificuldade a mais, em razão das diversas medidas de idade gestacional empregadas nos serviços de saúde. As medidas de idade gestacional (DUM fornecida pela mãe e dados coletados dos prontuários hospitalares - resultados de USG, idade gestacional definida pelo obstetra e pediatra) nem sempre são concordantes.
A idade gestacional pelo USG anterior à 20ª semana de gestação é considerada a medida mais acurada 8, no entanto a medida só estava presente em aproximadamente 50% de casos e controles. Por conta desses resultados, optou-se por priorizar a idade gestacional pelo exame de ultra-sonografia anterior à 20ª semana de gestação, em segundo lugar a idade gestacional registrada pelo obstetra, em terceiro lugar a idade gestacional obtida pela DUM e por último a idade gestacional registrada pelo pediatra. Além disso, adotou-se como critério haver concordância na definição de nascimentos pré-termo e não pré-termo entre os métodos, o que impôs maior rigidez na seleção dos casos e controles.
Quanto às características sócio-econômicas - bloco 1, não foi identificado nenhum estudo relacionado à saúde perinatal que tenha pesquisado a variável baixa idade do responsável pelo sustento familiar como fator de risco, contudo é tida como um importante marcador do baixo nível sócio-econômico, sendo um dos indicadores que compõem o Índice Paulista de Vulnerabilidade Social (IPVS) no Estado de São Paulo 18. Após o ajuste das demais variáveis dos blocos 1 e 2, mostrou-se como bom indicador da presença de condições sócio-econômicas desfavoráveis. A variável moradia em favela, associada ao nascimento pré-termo, neste estudo, também foi relacionada à mortalidade neonatal precoce na região sul do Município de São Paulo 19. Pesquisa realizada no Vietnã apontou risco de nascimento pré-termo com a moradia em zona rural 20.
Entre as variáveis do bloco 2 - relacionadas à história reprodutiva e características pré-concepcionais, mães com baixo IMC apresentaram um risco estimado duas vezes mais elevado que as mães com IMC entre 19 e 29kg/m2 (que incluiu as normais e com sobrepeso). Outros estudos têm descrito a associação entre baixo IMC materno e os nascimentos de pré-termo 21,22,23. Após o ajuste pelas variáveis do bloco anterior sobre as características maternas, a categoria mães com sobrepeso também passou a ser estatisticamente significante, sugerindo que esta condição fica realçada como risco para nascimentos pré-termo na presença de condições sócio-econômicas desfavoráveis. Este resultado é concordante com o de outros estudos 23,24.
A presença de filho anterior pré-termo foi associada ao desfecho em todas as análises realizadas, podendo indicar a presença de características biológicas das mães no desenvolvimento da gestação. Resultados semelhantes foram obtidos por outros autores 20,25.
O tratamento para engravidar foi identificado como risco no presente estudo, aumentando em cerca de oito vezes a chance de nascimentos pré-termo, independentemente do tipo de tratamento realizado. Observou-se também um aumento da OR no processo de ajuste com as variáveis representativas das condições maternas da mãe antes da gestação e das variáveis sócio-econômicas, sugerindo a presença de condições maternas adversas que dificultavam a gestação. Muitas pesquisas, especialmente entre gestações múltiplas 26, têm demonstrado que as gestações resultantes de reprodução assistida estão associadas aos nascimentos pré-termo, quando comparadas às gestações por concepção natural. O estudo de revisão abrangendo gestações únicas e múltiplas de Helmerhorst et al. 27 confirmou tal hipótese, exceto para os gemelares muito pré-termo (menos de 32 semanas), que neste estudo representam somente 19% dos recém-nascidos de pré-termo.
Entre as variáveis que retratam as condições da gestação (bloco 3), a caminhada ou outra atividade física materna revelou-se como um fator de proteção, sugerindo que estas atividades podem ter efeito positivo no controle de situações estressantes ou podem também trazer benefícios diretos para o desenvolvimento da gestação. Entretanto, a pesquisa realizada num Centro Médico de San Diego, Estados Unidos, não apontou associação entre as classificações de intensidade na realização de exercícios físicos durante a gravidez (nenhum/ baixo/ médio e alto) e a duração da gestação 28.
Apesar de as variáveis do bloco 3, relacionadas às condições maternas durante a gestação e fatores psicossociais, serem bastante estudadas, ainda há resultados divergentes sobre seu efeito nos nascimentos de pré-termo, mostrando a ne-cessidade de aperfeiçoamento de sua abordagem. A variável "mãe que reside com o companheiro há no máximo dois anos" foi entendida como um possível fator de insegurança da mãe e apresentou associação significativa com o nascimento pré-termo no modelo final. Outras pesquisas também têm demonstrado associação entre as uniões instáveis e nascimentos pré-termo 29,30,31.
O consumo semanal de álcool foi identificado como risco para os nascimentos de pré-termo. Outros estudos também encontraram associação com o alto consumo de bebida alcoólica e a prematuridade 32,33.
Para classificar a qualidade da assistência pré-natal foi utilizada uma variável composta, que incluiu diferentes aspectos, como procedimentos e exames realizados, orientações recebidas, além do trimestre de início e número de consultas, para o qual se empregou um corte de apenas três consultas, em função do desfecho considerado. No modelo final, não se obteve associação estatisticamente significante entre a ausência de pré-natal e o desfecho, possivelmente por causa de sua baixíssima freqüência (sete casos e um controle) e pelo ajuste ocasionado pela presença de outras variáveis que podem estar associadas à não realização de pré-natal.
A classificação de pré-natal inadequado II (quando três quesitos ou mais eram negativos) foi associada ao nascimento pré-termo. Vale lembrar que o pré-natal inadequado pode estar refletindo diferentes condições maternas como a dificuldade de acesso aos serviços de saúde, a não aceitação da gestação e outros indicadores de baixo nível sócio-econômico. Outros estudos observaram associação entre a não realização de pré-natal e o nascimento pré-termo 12,20,34; ou ao baixo número de consultas 35,36.
Durante a entrevista foi perguntado às mães sobre a presença de eventos que pudessem desencadear situações estressantes (presença de doenças, brigas, violência durante a gestação), as quais não se mostraram associadas ao nascimento pré-termo. Já a variável "preocupações na gestação" estava associada aos nascimentos pré-termo. Esse resultado pode indicar que a formulação mais subjetiva e aberta "fale sobre a presença de preocupações durante a gestação" pode ser a forma mais adequada para esse tipo de abordagem. Foram identificadas diferentes manifestações de preocupação como a própria saúde na gestação, problemas financeiros, conflitos familiares, situações de mudança, roubos e sobretudo questões relacionadas a preocupações com o trabalho e o estudo. Algumas repetiram situações que já haviam sido indagadas. Os resultados sugerem que a percepção de problemas é diferenciada entre as mães e que formas subjetivas e mais compreensivas podem ser utilizadas para identificar fatores psicossociais.
Dole et al. 37, ao utilizarem uma escala para classificação do estresse, identificaram associação do nascimento pré-termo à ansiedade da gestante, aos eventos vitais de alto impacto e à percepção de discriminação racial; todavia não observaram associação com os diferentes níveis de suporte social pesquisados. Em Jundiaí (São Paulo), Rondó et al. 38 também utilizaram escalas de classificação e encontraram associação entre o estresse materno no terceiro trimestre e o nascimento pré-termo. Já a pesquisa realizada por Lu & Chen 39 não identificou associação nas diversas classificações de estresse utilizadas: emocional, financeiro, relacionado ao parceiro e traumático. Uma explicação encontrada para a associação do estresse ao nascimento pré-termo seria pelo aumento da liberação de adrenalina, noradrenalina e cortisol no plasma, que provocam a liberação do hormônio corticotrófico placentário, desencadeando prematuramente a cadeia biológica que leva ao trabalho de parto 40. Associa-se a isso o fato que de as mulheres expostas a situações de estresse também apresentam maior concentração plasmática de marcadores para inflamação, que pode ser um mecanismo adicional pelo qual o estresse aumenta o risco de nascimento pré-termo 5.
Com relação às intercorrências maternas na gestação (bloco 4), verificou-se que as variáveis apresentaram importante ajuste na análise multivariada do bloco, sugerindo que mais de um desses agravos podiam estar presentes, bem como alguns deles possam ter levado à internação da mãe durante a gestação. Assim como no presente estudo, outras pesquisas observaram que as mães que foram internadas na gestação têm maior risco de nascimento pré-termo 41,42. Este fator sugere relação com todos os agravos de risco que também foram detectados.
Entre os agravos maternos, o sangramento vaginal foi fortemente associado ao nascimento pré-termo e outros estudos também têm demonstrado tal associação 20,41,43,44,45. O sangramento pode acometer até um quarto das gestantes, e parte dos episódios tem causa desconhecida. Uma possível hipótese seria a produção de trombina que induziria uma cascata proteolítica, acarretando ruptura prematura de membranas ou trabalho de parto prematuro. Outra hipótese é que o sangramento pode estar associado à infecção uterina inaparente, que também pode levar à ruptura de membranas e ao trabalho de parto prematuro 45.
As infecções do trato genital foram associadas ao nascimento pré-termo neste estudo. Os processos infecciosos estimulam mecanismos imunológicos que, por sua vez, estimulam a produção das prostaglandinas, grandes responsáveis pela contração uterina e pela degradação da matriz extracelular das células da membrana. Estes mecanismos induzem, respectivamente, o trabalho de parto prematuro e a ruptura prematura de membranas 46. Entre os estudos sobre infecções do trato genital que apontaram associação com o nascimento pré-termo encontram-se: uma revisão bibliográfica sobre a associação à vaginose bacteriana 47; gestantes que apresentaram Trichomonas vaginalis dentro do período de quatro semanas antes do parto 48 e uma coorte de gestantes americanas em que a infecção do trato genital baixo foi associada ao nascimento pré-termo de baixo peso apenas entre mães negras 49.
As alterações do volume do líquido amniótico, polidramnia ou oligodramnia, que estão relacionados a diversos problemas materno-fetais, foram associadas ao nascimento pré-termo, como tem sido descrito na literatura 46.
Quanto à hipertensão na gestação, neste estudo foi identificado risco tanto para as mães que apresentaram as formas mais graves (pré-eclampsia) como para as que não a apresentaram. Outros trabalhos também identificaram associação da hipertensão na gestação e o nascimento pré-termo 20,41,50,51. Verificou-se inicialmente que a presença de hipertensão (sem eclampsia) mostrava-se associada ao nascimento pré-termo, no entanto, no processo de ajuste com outras intercorrências, esta condição deixava de ser associada ao desfecho, fato que sugeria que seu efeito pudesse ser expresso por outras condições adversas presentes na gestação. Contudo, observou-se que tal condição voltou a ser estatisticamente significante quando foi realizado ajuste pelas variáveis dos blocos precedentes, sugerindo que esta condição, na presença de condições sócio-econômicas desfavoráveis ou de condições adversas de desenvolvimento da gestação, como por exemplo, pré-natal inadequado ou ausente, pode constituir-se em risco para nascimentos de pré-termo. Os resultados sugerem que esta condição deva ser diagnosticada precocemente e adequadamente controlada na atenção pré-natal.
Com relação às características do feto (blo-co 5), verificou-se que apenas as gestações múltiplas estavam associadas aos nascimentos pré-termo. Detectou-se uma prevalência de 12,2% entre os nascimentos pré-termo e apenas 0,5% entre os controles. A alta taxa de nascimentos gemelares pré-termo espontâneos é explicada por uma hiper distensão uterina, resultando em contrações e/ou rotura prematura de membranas 52. A gemelaridade tem sido indicada como risco por muitos autores 3,7,53,54. Nos Estados Unidos, aproximadamente 60% dos nascimentos de gestações múltiplas são pré-termo. Dentre eles, 40% são em função do trabalho de parto prematuro ou por rotura prematura de membranas; os demais (60%) são por indicação médica por causa da pré-eclampsia ou outros agravos materno-fetais 5.
O nascimento pré-termo é uma complexa expressão de diferentes fatores inter-relacionados, que podem variar para diferentes populações. Muito se tem avançado no tratamento das crianças nascidas pré-termo, inclusive com melhorias na sobrevivência, mas pouco se conhece sobre a prevenção dos nascimentos pré-termo.
No Brasil, são escassas as pesquisas de base populacional para detecção desses fatores de risco para nascimentos pré-termo. Um ponto crucial para realização de pesquisas na área é a definição concreta do problema, envolvendo conhecer a verdadeira prevalência do agravo e dos fatores relacionados a ele. Para isso, faz-se necessário o estabelecimento de diretrizes nacionais para a padronização das medidas de idade gestacional. A informação da idade gestacional presente na Declaração de Nascido Vivo não define a medida de idade gestacional a ser utilizada e não disponibiliza a idade gestacional exata, apenas idades agrupadas, dificultando o conhecimento do problema de maneira mais fidedigna.
Dada a complexidade e inter-relacionamento dos fatores associados ao nascimento pré-termo, envolvendo as condições ambientais, sócio-econômicas, fatores biológicos, reprodutivos, genéticos, comportamento individual e fatores psicossociais, acesso e qualidade dos serviços de saúde, a abordagem multidisciplinar nas pesquisas poderia avançar na investigação de cada condição específica, sem perder de vista a inter-relação entre os diversos fatores.
Colaboradores
A. M. R Silva e M. F. Almeida participaram da concepção, delineamento, análise, interpretação de dados e redação do artigo. T. Matsuo participou da análise e interpretação de dados. D. A. Soares participou da concepção, delineamento, redação e revisão do artigo.
Agradecimentos
À Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo (FAPESP) pelo financiamento da pesquisa (processo nº. 2005/56552-5).
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Correspondência:
A. M. R. Silva
Departamento de Saúde Coletiva
Centro de Ciências da Saúde
Universidade Estadual de Londrina.
Rua Pará 1333, apto. 17, Londrina, PR
86020-400, Brasil.
arigosilva@gmail.com
Recebido em 02/Mar/2009
Versão final reapresentada em 17/Jun/2009
Aprovado em 23/Jun/2009