ARTIGO ARTICLE
Imagem-objetivo para a descentralização da vigilância sanitária em nível municipal
A framework for health surveillance decentralization
Andréa Helena Argolo FerraroI; Ediná Alves CostaII; Lígia Maria Vieira-da-SilvaII
ISecretaria da Saúde do Estado da Bahia, Salvador, Brasil
IIInstituto de Saúde Coletiva, Universidade Federal da Bahia, Salvador, Brasil
RESUMO
A descentralização das ações de vigilância sanitária não dispõe de critérios e padrões consensuais para sua avaliação. Objetivando formular e validar uma imagem-objetivo da vigilância sanitária municipal que corresponda à definição de um sistema municipal de vigilância sanitária adequado às necessidades da população, elaborou-se um modelo lógico do qual derivou uma matriz que contém dimensões e critérios para avaliar a gestão e as práticas. A matriz foi submetida a um grupo de especialistas, para validação, mediante conferência de consenso. Dos 54 critérios propostos, 59,3% foram consensuais e 53 (98%) importantes, o que correspondeu a validação da matriz. Considerando a provisoriedade de consensos assim obtidos, o instrumento produzido poderá ser modificado e adaptado. As autoras discutem o potencial da estratégia avaliativa aqui adotada que permite diversas possibilidades de redefinição de critérios e de renovação do consenso.
Descentralização; Vigilância Sanitária; Política de Saúde
ABSTRACT
No consensus has been reached concerning the definition of criteria and standards for evaluating the decentralization of actions by municipal health surveillance systems. With the aim of developing and validating an objective image for municipal health surveillance that would correspond to an appropriate system for the population's health care needs, a logical framework was elaborated, from which a matrix containing dimensions and criteria for management and practices was obtained. The framework was submitted to an expert group for validation at a consensus conference. Of the 54 criteria, there was consensus for 59.3%, while 53 items (98%) were considered important, thus validating the matrix. In view of the provisory nature of the consensuses, the resulting instrument, which can be used either in its entirety or in part, enables modification and adaptation. The authors discuss the potential of the evaluation strategy adopted here, which allows various possibilities for redefining the criteria and renewing the consensus.
Decentralization; Health Surveillance; Health Policy
Introdução
A vigilância sanitária compreende um conjunto de instituições do setor saúde cuja finalidade é controlar riscos provenientes dos processos produtivos; no seu leque de atuação incluem-se ações como normalização, regulação e fiscalização de produtos e serviços relacionados à saúde 1 e definidos, no processo social, sob vigilância sanitária. Tendo em vista a amplitude de sua área de abrangência e de atuação, bem como a complexidade da determinação dos processos saúde-doença e das relações sociais produção-consumo 2, as intervenções nesse espaço tendem a ter um caráter multidisciplinar e intersetorial.
Historicamente, os componentes do Sistema Nacional de Vigilância Sanitária (SNVS) têm atuado de forma centralizada, restando aos municípios a execução de ações de forma desarticulada. Esse sistema, recém-formulado na legislação 3, é composto pelas instâncias de vigilância sanitária nos níveis federal, estadual e municipal ligadas tanto ao Ministério da Saúde e Secretarias Estaduais e Municipais quanto à Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA), além da rede de laboratórios de saúde pública, que inclui o Instituto Nacional de Controle de Qualidade em Saúde (INCQS).
No Brasil, a descentralização das ações e serviços de vigilância sanitária teve início na década de 1970, na área de alimentos, nas capitais de alguns estados do país 4. Foi, contudo, implementada de forma abrangente após a edição das Normas Operacionais Básicas do Sistema Único de Saúde (NOBs/SUS) de 1993 e 1996 5, especialmente a última, que estabeleceu algumas bases para a gestão descentralizada da vigilância sanitária 6, determinou os critérios gerais para habilitação e criou mecanismos de financiamento específicos. Os compromissos em vigilância sanitária variavam de acordo com a forma de gestão, grau de desenvolvimento e interesses municipais e se referiam à execução de atividades que exigiam estruturas de regulação e fiscalização organizadas.
O Termo de Ajuste e Metas de Vigilância Sanitária, criado pela ANVISA em 2000, subsidiou esse processo por meio da descentralização de recursos em troca do compromisso dos gestores no cumprimento de metas. Para efetivar tal adesão, os municípios deveriam comprovar capacidade gerencial e técnica para executar ações de média e alta complexidade de vigilância sanitária 7. Os recursos financeiros provenientes do termo de ajustes e metas, embora escassos, possuíam grande flexibilidade de aplicação, tornando-se um incentivo para que os gestores municipais passassem a assumir e estruturar as ações de vigilância sanitária 8. Antes disso, os recursos eram insuficientes para cobrir as despesas do serviço 5, sobretudo em municípios de pequeno porte populacional 4. Em 2007, os recursos da vigilância sanitária integraram os recursos do Teto Financeiro de Vigilância em Saúde 9.
Estudos de caso, exploratórios descritivos e inquéritos realizados no país entre 2002 e 2006, utilizando entrevistas com gestores, coordenadores e trabalhadores das vigilâncias municipais, descreveram problemas relacionados ao SNVS, como: a ausência de projeto político que levasse em conta a estrutura organizacional dos municípios e favorecesse o controle social 4,10; falta de clareza das competências, por esferas de governo; pouca articulação intra e interinstitucional 4,10,11; desarticulação com o nível regional 12; interferência político-partidária, falta de apoio político 4,10,11, além da desmobilização e desinformação da sociedade 4.
Quanto aos recursos humanos, alguns autores apontaram como principais problemas: dificuldades técnico-operacionais no desenvolvimento das ações descentralizadas, capacitações limitadas ou inexistentes, ausência de política de recursos humanos, contratos e condições de trabalho precários, alta rotatividade e número reduzido de profissionais 8,10,13,14,15; as principais dificuldades enfrentadas pelas vigilâncias sanitárias municipais relacionadas ao financiamento foram: falta de autonomia na gestão e insuficiência dos recursos financeiros, desconhecimento e dificuldades na utilização do incentivo para a execução das ações de vigilância sanitária 4,10,11,14,15. Os problemas da organização dos serviços dizem respeito à precariedade da gestão; falta de autonomia na gestão do trabalho; abordagem fragmentada do campo de atuação 15; priorização de ações voltadas ao controle e fiscalização de produtos e serviços e deficiente articulação dos serviços com o território sobre o qual atuam 11.
Ressalta-se que a avaliação de resultados é uma função nova para o SNVS 8, que vem sendo desenvolvida pelas instâncias estaduais por meio de pactuações com os municípios, mediada pelas Comissões Intergestores Bipartites. Há, contudo, variação nos critérios e padrões definidos e utilizados pelos estados nas resoluções e deliberações das Comissões Intergestores Bipartites 16 para a avaliação das vigilâncias sanitárias municipais descentralizadas, o que dificulta a comparação entre as experiências locais 17.
Diante da mencionada escassez de estudos avaliativos a esse respeito, ao lado da variedade de padrões, critérios e objetivos utilizados pelos órgãos de vigilância sanitária estaduais torna-se relevante a criação de consenso sobre os objetivos e atividades centrais para a descentralização da vigilância sanitária, no nível municipal, capaz de permitir a realização de estudos avaliativos comparativos entre municípios das diversas regiões do país. Assim, o presente estudo pretende contribuir nessa direção, por meio da formulação e validação preliminar de uma proposta de imagem-objetivo para a vigilância sanitária no âmbito municipal.
Metodologia
Foi realizado um estudo de desenvolvimento que, segundo Contandriopoulos et al. 18 objetiva, pela sistematização do conhecimento existente, desenvolver ou melhorar uma intervenção ou um instrumento de medição. Constou da formulação de uma imagem-objetivo da descentralização 19 da vigilância sanitária e de sua posterior validação pelo consenso de especialistas. Para tanto, elaborou-se um modelo lógico 20 da intervenção (Figura 1). Deste modelo, derivou-se uma matriz contendo níveis, dimensões e critérios para avaliação de sistemas locais de vigilância sanitária. A matriz resultante (Tabela 1) foi elaborada com base na revisão bibliográfica e documental, e foi submetida a um grupo de nove especialistas para validação mediante a técnica denominada "conferência de consenso" 21, composta de três momentos: dois à distância, utilizando a técnica Delphi, e um presencial, do tipo grupo nominal. No primeiro momento Delphi, os participantes receberam por correio eletrônico uma matriz contendo critérios para se atribuir notas de 0 a 10. Zero corresponderia à discordância completa, devendo o critério ser eliminado e 10 corresponderia à máxima concordância. Destinou-se espaço para comentários, caso a nota fosse 0, e para inclusão de novos critérios. Ao final de cada momento foram calculadas médias, para aferir a importância atribuída, e desvios-padrão (DP), para verificar o grau de consenso entre as opiniões dos especialistas sobre os critérios apresentados.
No momento do grupo nominal, foram apresentadas aos participantes reunidos as notas, médias e os DP calculados, bem como os novos critérios sugeridos. Em seguida, iniciou-se a discussão sobre cada um dos critérios que apresentaram os maiores DP. Após o debate, foi solicitado aos participantes que atribuíssem notas aos critérios originais e aos novos com justificativas, caso necessário. As falas deste momento foram gravadas e posteriormente transcritas, os argumentos foram analisados em relação aos critérios apresentados. As respostas foram consolidadas, e calculadas médias e DP. Algumas sugestões, surgidas no segundo momento, foram incorporadas aos critérios originais da matriz, como também foram suprimidos, acrescidos ou complementados os critérios com base nos argumentos das discussões e justificativas.
Num terceiro momento, a matriz proveniente da etapa anterior, foi encaminhada, novamente, por correio eletrônico e solicitada resposta individual aos critérios reformulados, e apostos na matriz. Depois de recebidas as respostas, foram calculadas as médias e os DP da pontuação atribuída para a consolidação final e análise.
Os critérios foram analisados quanto à importância atribuída pelos especialistas valendo-se da seguinte classificação da média de pontos obtidos: (a) média < 7 = critério pouco importante; (b) média > 7 e < 9 = critério importante; (c) média > 9 = critério muito importante. Quanto ao grau de consenso: (a) DP < 1 = critério em consenso; (b) DP > 1 e < 3 = dissenso; (c) DP > 3 = grande dissenso.
Composição do grupo
O grupo de especialistas foi formado por gestores e técnicos de vigilância sanitária e pesquisadores, buscando-se uma representatividade de ambos os setores. A escolha dos gestores e técnicos foi feita por consulta à ANVISA. Foram convidados profissionais coordenadores de serviços de vigilância sanitária das três esferas de governo. Os pesquisadores foram selecionados em razão de sua produção intelectual relacionada à temática da descentralização da vigilância sanitária.
Dos 15 convidados, seis não participaram, ficando o grupo com nove especialistas. Todos assinaram um termo de consentimento livre e esclarecido sobre a utilização das informações obtidas no painel, assegurando-se o anonimato das falas.
O modelo lógico e os referenciais teóricos
Considerando a imagem-objetivo 22 como uma situação para um tempo futuro e que marca a direção das estratégias a serem implementadas, optou-se por desenvolvê-la na perspectiva de um município em gestão plena do seu sistema de saúde, cujo modelo assistencial estivesse voltado para o controle de causas, riscos e danos; que tivesse como objeto os problemas de saúde identificados em seu território e que desenvolvesse ações articuladas com intuito de superar a dicotomia entre as práticas coletivas e as práticas individuais 23,24.
Essas definições relacionam-se com as escolhas teóricas feitas. A descentralização foi compreendida, no presente estudo, como transferência de recursos financeiros, poder decisório e controle social sobre a aplicação de recursos, com aumento de responsabilidades e das competências locais 25,26. O conceito de vigilância da saúde utilizado foi aquele desenvolvido por Paim 23. Suas relações com os demais conceitos de vigilância foram discutidos por Silva 21, que identificou na literatura três formas de organização das práticas de vigilância no âmbito municipal: a vigilância em saúde pública como um componente do sistema nacional de vigilância em saúde que, como tal, agruparia as vigilâncias sanitária, epidemiológica, ambiental e a saúde do trabalhador; a vigilância epidemiológica tradicional que não desenvolve ações da vigilância sanitária. A vigilância da saúde corresponderia a um modelo assistencial de reorganização das práticas de saúde, cuja finalidade seria o controle de causas, riscos e danos à saúde 23. Seu objeto de atuação corresponde aos problemas de saúde referidos a um determinado território e determinada população. As principais ferramentas dessa vigilância se apóiam no tripé dos conhecimentos da epidemiologia, planificação e das ciências sociais. No diagrama proposto por Paim 27, a vigilância sanitária seria um conjunto de ações focadas no controle de riscos sanitários, objetivando a proteção da saúde pela implementação de políticas inter e transetoriais relacionadas à promoção da saúde; o autor ressalta a importância do "como" combinar os meios técnico-científicos existentes para resolver os problemas e promover a saúde. A vigilância da saúde corresponderia a uma imagem-objetivo mais geral, para a qual as ações específicas de vigilância sanitária poderiam contribuir.
Por sua vez, a vigilância sanitária se sedimenta em três pilares: o tecnológico, que diz respeito ao conhecimento científico, métodos e técnicas de várias áreas para a sua realização; o jurídico, que se refere às implicações legais advindas do exercício de normalizar, fiscalizar e punir, e no dever-poder de proteger a saúde, com base no direito sanitário e no direito administrativo; o ideológico permeia os outros e determina a maneira pela qual a vigilância sanitária se propõe ao enfrentamento dos diferentes projetos e interesses presentes na sociedade, a fim de satisfazer as necessidades da população 2,11. Salienta-se, também, a transversalidade do risco na transposição de fronteiras e na circulação de produtos; e, assim, a importância de ações coordenadas capazes de dar respostas para a concretização da integralidade das ações de vigilância sanitária realizadas por esferas locais, regionais, estaduais e ou federais 28. Ademais, a territorialidade em que o risco pode estar circunscrito e a definição dos responsáveis por controlar e avaliar a necessidade de cooperação técnica e financeira, para as ações de controle demonstra os desafios ao fortalecimento do SNVS, para completar a cadeia do controle de riscos à saúde relacionados a serviços e produtos 28.
O modelo elaborado considerou objetivos, atividades e resultados esperados em um sistema de vigilância sanitária de um município de porte médio, em plena gestão do seu sistema de saúde (Figura 1). A formulação do modelo apoiou-se em revisão da literatura especializada, relatórios técnicos e legislação nacional que tratavam da descentralização do SNVS.
Por intermédio do modelo lógico, foram selecionados níveis, dimensões e critérios dispostos numa matriz que contém a descrição da situação esperada para cada critério, aos possíveis graus de implantação, a saber: incipiente, parcialmente implantado e implantado (Tabela 1).
Foram selecionados dois níveis de análise: o da gestão e o das práticas. No nível da gestão foram eleitas dimensões cujos critérios expressassem o grau de institucionalização das ações, financiamento e autonomia na gestão financeira, organização e capacidade gerencial da vigilância sanitária, além da participação social e relações com outras áreas da saúde. E, para além da organização local, foram incorporados critérios referentes às inter-relações entre as partes do SNVS.
No nível das práticas, foram identificados dimensões e critérios essenciais que possibilitassem a avaliação da estrutura do processo de trabalho da vigilância sanitária. Critérios que expressassem os insumos e instrumentos de trabalho, as ações relacionadas à vigilância de risco sanitário, além das atividades de educação e comunicação, destacadas como relevantes.
Considerando as diferenças regionais do Brasil, os critérios identificados como ações essenciais seriam aqueles associados ao controle dos riscos relacionados aos serviços de interesse da saúde, a alimentos, medicamentos, água para consumo humano, cosméticos e produtos médicos, dentre outros, necessários em praticamente todos os municípios.
Resultados e discussão
Dos 54 critérios selecionados, segundo a opinião dos especialistas, 53 foram considerados importantes, 32 obtiveram consenso e 22, dissenso; apenas um foi considerado de pouca importância. O maior consenso ocorreu no nível das práticas de vigilância sanitária (Tabela 2). Os 22 critérios apresentados foram todos considerados com algum grau de importância (média > 7 e < 10), sendo 18 com consensos.
A realização da consulta aos especialistas em três rodadas propiciou uma redução no número de critérios considerados como pouco importantes (média < 7) que foi reduzido de 16 para 1. Essa modificação provavelmente relaciona-se com uma melhor explicitação do significado de cada critério ocorrido durante os debates. Já em relação ao grau de consenso, observou-se uma ampliação, de 10 para 14, no número de critérios considerados como de grande dissenso (DP > 3) (Tabela 3). As divergências, porém, na maioria dos casos, não se referiam ao conteúdo propriamente dito dos critérios, mas à maneira pelo qual os mesmos estavam formulados ou a problemas na sua mensuração. Por exemplo, o grande dissenso (DP > 3,9) existente em relação às práticas de avaliação em vigilância sanitária (Tabela 3) resultou de divergências na formulação do critério e não no conteúdo do mesmo.
A utilização da técnica Delphi, em duas rodadas, articulada com a técnica do grupo nominal possibilitou a verificação desta progressiva redução dos dissensos bem como a ampliação do consenso. Tal fato é previsto na metodologia usada quando se permite aos especialistas modificarem suas opiniões iniciais mediante reflexão sobre a argumentação de outros participantes do painel 29,30,31,32.
Quando da análise dos consensos em relação à importância, verificou-se que, no nível das práticas, 19 critérios foram muito importantes; dentre eles, três apresentaram maior coesão de consenso e tratavam das ações consideradas essenciais à vigilância sanitária.
No nível da gestão, observou-se que dos 32 critérios propostos, 14 obtiveram consenso, 18 critérios foram objetos de dissenso (DP > 1 e < 3) entre as opiniões, sendo oito delas, de grande dissenso (DP > 3 e < 4). Quanto à importância, esse nível apresentou 31 critérios importantes (média > 7 e < 9), sendo 15 considerados muito importantes (média > 9) e um único como pouco importante; tratava de temas de vigilância sanitária nas conferências municipais de saúde (média < 7).
Ao observar o consenso em relação à importância atribuída, constatou-se que, no nível da gestão, dos 18 critérios em dissenso (DP > 1 e < 3), o único que obteve pouca importância foi temas de vigilância sanitária nas conferências municipais de saúde.
Dos que apresentaram divergências de opiniões, sete obtiveram grande grau de dissenso (DP > 3 e < 4), dois critérios muito importantes apresentaram DP > 1 e < 3; ambos referiam-se à articulação no desenvolvimento de ações conjuntas e integração com os níveis regional, estadual e nacional do sistema de vigilância sanitária e à articulação em tempo hábil com o laboratório de saúde pública.
Consensos e dissensos no nível da gestão
Houve elevado consenso a respeito da necessidade da vigilância sanitária fazer planejamento sistemático, com recursos garantidos, ter suas prioridades no Plano Pluri-Anual do município, aprovado pela Câmara de Vereadores e existir Plano de Ação de Vigilância Sanitária, como desdobramento das prioridades de saúde do município, asseguradas no Plano Pluri-Anual.
Na discussão dos critérios relacionados ao tema planejamento e avaliação, a discordância possivelmente se deu pelo distanciamento da vigilância sanitária em relação ao campo da avaliação em saúde, visto que "...parece não ocorrer a articulação entre o subsistema de vigilância... e as áreas de planejamento e avaliação de programa..." 33 (p. 28); desse modo, essas questões merecem cuidados para possibilitar maior interlocução das áreas de planejamento e de vigilância sanitária.
Assim, critérios como existência de práticas de avaliação que incorporem resultados do monitoramento de indicadores utilizados pela gestão da vigilância sanitária apresentou forte dissenso (DP = 3,9), embora tenha sido considerado importante. Os painelistas sugeriram que o critério aprovação do plano de ação de vigilância sanitária pelo Conselho Municipal de Saúde seria suficiente, uma vez que conteria o planejamento e a avaliação. Revelava, portanto, uma concepção de planejamento/avaliação como uma programação cotidiana e não como prática estruturada da gestão que planeja, avalia e os seus resultados possam subsidiar o gestor na tomada de decisão. Embora esta proposição esteja tecnicamente correta, a recusa ao detalhamento dificulta a aferição do componente específico da utilização dos resultados da avaliação na gestão.
O porte populacional dos municípios foi considerado importante na definição da equipe, porque quanto maior o número de habitantes maiores seriam as possibilidades de existência de riscos para a sua saúde, seja pelo desenvolvimento tecnológico, seja pela produção de produtos e serviços para o sustento dessa população. A regionalização solidária da saúde foi apontada como uma possibilidade para resolver a dificuldade de se assegurar recursos humanos especializados para todos os municípios.
Foi considerada consensualmente muito importante a existência de serviço de acolhimento de denúncia, também denominado serviço de acolhimento das denúncias e canal com a população, por ser "a forma pela qual a população se comunica com a vigilância sanitária".
Diante da natureza fiscalizadora e da gestão financeira da vigilância sanitária, os especialistas identificaram, como possibilidade de solução, a mudança de unidade demandante de gastos, para unidade gestora ou orçamentária, o que provavelmente resolveria alguns problemas da vigilância sanitária. Os critérios referentes ao financiamento foram considerados consensualmente importantes.
Nos debates relacionados aos recursos humanos, foram destacadas a alta rotatividade dos profissionais da saúde e a forma precária de contratação, que são, na opinião dos participantes, problemas dificultadores do exercício das funções da vigilância sanitária, as quais deveriam ser executadas por servidor público estável.
Houve certo entendimento quanto à necessidade de maior conhecimento, por parte dos conselheiros de saúde, acerca do serviço de vigilância sanitária, suas funções e ações, reconhecendo-se que mesmo no setor saúde, os profissionais desconhecem a área. Os critérios relacionados à dimensão participação popular obtiveram elevado dissenso e foram considerados de menor importância, uma vez que o foco estava nos conselheiros, e, tal fato, na opinião dos participantes, não resolveria a falta de informação em vigilância sanitária; por isso, não merecia destaque.
Diante dos questionamentos sobre as limitadas articulações da vigilância sanitária com as outras vigilâncias e com os demais setores do Sistema Único de Saúde (SUS) tornou-se evidente que, embora todos os critérios deste nível tenham sido considerados importantes, ainda não havia consenso entre as opiniões dos especialistas da área; e revelava o distanciamento do debate mais amplo sobre a vigilância à saúde, o que corresponderia dizer que do ponto de vista do modelo assistencial a imagem-objetivo é ainda incipiente.
Consensos e dissensos no nível das práticas
Nesta dimensão, o debate ocorreu em torno de idéias, em sua maioria convergentes e, assim, apresentou elevado número de critérios consensuais, todos considerados importantes; apenas quatro apresentaram dissensos entre as opiniões.
O critério utilização de roteiros padronizados de inspeção, consensualmente considerado como muito importante, teve seu uso defendido com o argumento da necessidade de garantia de padrões mínimos de qualidade e minimização da subjetividade individual dos agentes fiscalizadores; também asseguraria maior objetividade à fiscalização, permitindo o seguimento e comparação ao longo do tempo. Considerou-se que os roteiros utilizados deveriam ser os relacionados aos objetos de cuidado da vigilância sanitária existentes no território. Por outro lado, sinalizou-se que apenas o instrumento não determinaria a melhoria da qualidade da ação do técnico e sua aplicação, sem reflexão, poderia ocasionar dificuldades na avaliação crítica dos resultados encontrados. Outro ponto discutido foi o direito à informação, garantido pela Constituição, logo, os roteiros deveriam ser públicos.
Na dimensão dos insumos e instrumentos de trabalho, a constatação da escassez de veículos e computadores, quando da apreciação dos seus critérios que demonstravam a utilização de equipamentos auxiliares para o desempenho das rotinas de vigilância sanitária, foi reveladora da situação precária das condições materiais e instrumentos de trabalho da vigilância sanitária.
Na discussão do critério atendimento ao público com profissionais de vigilância sanitária qualificados, observou-se que foi compreendido, sobretudo pelos especialistas que pertenciam aos serviços, como um setor que deveria ser mais valorizado, por constituir a porta de entrada da vigilância sanitária, para oferecer informações, orientações de encaminhamentos, discussão de questões relacionadas ao processo inicial de licenciamento, requerendo para tal um profissional capacitado, fato que ao final foi consensual.
O encaminhamento das queixas que chegam à Vigilância Sanitária aos setores responsáveis/competentes foi entendido pelos especialistas como um critério que trataria das questões de emergências e urgências sanitárias e das queixas ou denúncias feitas pela população. Argumentou-se que a vigilância sanitária deveria buscar articulação com outros órgãos para aumentar a sua capacidade de resolução.
A existência de espaço físico adequado para a equipe desenvolver suas atividades obteve esperado consenso. Os especialistas propuseram acrescentar a exigência da garantia de privacidade no atendimento aos usuários, tendo em vista que algumas ações de vigilância sanitária, tais como: arquivamento, reuniões, elaboração de relatórios, planejamento, recepção e acolhimento do público deveriam ser desenvolvidas com os mesmos padrões de qualidade e humanização propostos para as ações de assistência médica.
Os critérios relacionados às atividades de educação, comunicação e informação da dimensão atividades de comunicação foram considerados consensualmente importantes. A incorporação de atividades de comunicação nas ações de vigilância sanitária seria também importante no seu mais amplo espectro, para qualquer setor da sociedade ou dentro do próprio sistema; possibilitaria melhor integração e articulação com os demais setores internos e externos ao sistema de vigilância sanitária.
Considerações finais
Os nove especialistas, componentes da conferência de consenso que apreciou uma proposição de imagem-objetivo para a descentralização da vigilância sanitária, validaram a maioria dos 44 critérios inicialmente apresentados e sugeriram a inclusão de dez novos, resultando num total de 54. Destes, 32 (59,3%) resultaram consensuais, enquanto 22 (40,8%) foram objeto de dissenso; apenas um foi considerado de pouca importância, enquanto os 53 restantes considerados importantes.
As ações essenciais de vigilância sanitária representam a dimensão de maior importância e maior grau de consenso no nível das práticas; na dimensão da gestão foram a infra-estrutura e a organização do serviço. Os critérios que pareceram obter menor importância e maior divergência foram os referentes à participação social e integração com o SUS.
A importância percebida no debate sobre a legislação e o poder de polícia revelou a presença de uma concepção de saúde pública controlista e coercitiva. Ao mesmo tempo, a importância atribuída à necessidade do desenvolvimento e expansão das práticas de comunicação social e de educação em saúde revela preocupações voltadas para o projeto democrático da Reforma Sanitária, contemporânea ao século XXI.
Transpareceu uma contradição existente no discurso dos participantes no que se refere à utilização de roteiros, um dos mais tradicionais instrumentos de trabalho no âmbito da vigilância sanitária. A adoção desse instrumento, nas práticas, buscaria uniformizar as ações visando proporcionar padrões mínimos de qualidade e evitaria variação de critérios de julgamento dos profissionais, no processo de inspeção, que conduziriam a adequar os serviços para a certificação da qualidade.
Segundo o consenso dos especialistas, a vigilância sanitária bem implantada deveria atender aos seguintes critérios: corresponder a uma instância administrativa da Secretaria Municipal de Saúde; desenvolver ações de controle de produtos e vigilância de prestadores de serviços de saúde; acolher as queixas e/ou denúncias, encaminhado-as aos órgãos competentes; realizar ações de comunicação e atividades informativas; possuir instalações com espaço físico adequado às suas atividades, autonomia financeira, política de capacitação de recursos humanos, equipamentos de proteção individual; desenvolver ações integradas com as demais vigilâncias; articular-se com o laboratório de saúde pública de maneira ágil e buscar, na intersetorialidade, os parceiros para atuação conjunta na resolução dos problemas e redução dos riscos sanitários; trabalhar em equipe com profissionais em quantidade e variedade suficientes para que participem de todas as atividades de vigilância sanitária em seu território; promover educação sanitária; utilizar o instrumental dos roteiros de inspeção; realizar planejamento e avaliação como instrumentos rotineiros na prática dos profissionais, viabilizando a existência de plano de ação.
Ressalta-se que esta imagem-objetivo, validada pelo consenso de especialistas, é necessariamente provisória e representa somente um ponto de partida e de referência para um processo que poderá incluir outros momentos e estratégias de redefinição de critérios e de renovação do consenso. Poderá ser experimentada, na íntegra ou parcialmente, bem como modificada, a depender das realidades estaduais e municipais. A utilização, em pesquisas avaliativas, poderá auxiliar no processo de validação externa de resultados, por meio da comparação possível entre municípios.
Colaboradores
A. H. A. Ferraro participou do desenvolvimento da pesquisa e da elaboração do artigo. E. A. Costa contribuiu na concepção metodológica e revisão do artigo. L. M. Vieira-da-Silva colaborou na orientação da concepção metodológica e na execução de todas as etapas da pesquisa e participou da redação do artigo.
Agradecimentos
Esse trabalho foi financiado pelo projeto do Centro Colaborador em Vigilância Sanitária do Instituto de Saúde Coletiva da Universidade Federal da Bahia e Agência Nacional de Vigilância Sanitária com o propósito de contribuir com subsídios às discussões do Seminário Nacional de Vigilância Sanitária realizado em junho de 2007.
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Correspondência:
A. H. A. Ferraro
Secretaria da Saúde do Estado da Bahia.
Rua Padre Daniel Lisboa 31, bloco 1C, apto. 002, Salvador, BA
40283-560, Brasil.
deaferraro@yahoo.com.br
Recebido em 14/Jan/2009
Versão final reapresentada em 16/Mai/2009
Aprovado em 15/Jun/2009