REVISÃO REVIEW
Intervenções para solucionar a superlotação nos serviços de emergência hospitalar: uma revisão sistemática
Interventions to solve overcrowding in hospital emergency services: a systematic review
Roberto José Bittencourt; Virginia Alonso Hortale
Escola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca, Fundação Oswaldo Cruz, Rio de Janeiro, Brasil
RESUMO
Esta revisão discute as intervenções voltadas para solucionar o problema da superlotação dos Serviços de Emergência Hospitalar (SEH), como evidência de baixa efetividade organizacional. Em bases de dados eletrônicas de livre acesso e acesso restrito, os descritores buscados foram "superlotação; emergência; medicina; pronto-socorro". O levantamento identificou 66 citações de intervenções, agrupadas em 47 intervenções afins. A maioria dos trabalhos teve como desenho os estudos observacionais que avaliaram os resultados das intervenções antes e depois. As mais citadas: implantação da unidade de observação dos pacientes graves; implantação do serviço de enfermagem dedicado à admissão, alta e transferência do paciente; instituição de protocolos de saturação operacional e implantação da unidade de pronto-atendimento. Na análise das 21 intervenções para solucionar a superlotação nos SEH, que tiveram resultados favoráveis no evento principal - tempo de permanência no SEH -, 15 tinham relação com a melhoria do fluxo no próprio SEH ou nos setores do hospital, interferindo ativa e positivamente no fluxo interno dos pacientes. As intervenções que aumentaram as barreiras de acesso aos SEH, ou que apenas melhoram a estrutura dos SEH não foram efetivas.
Serviço Hospitalar de Emergência; Administração Hospitalar; Revisão
ABSTRACT
This review discusses interventions aimed at solving the problem of overcrowding in hospital emergency services (HES), characteristic of low organizational effectiveness. In free-access and restricted-access databases, the target descriptors were "overcrowding; emergency; medicine; first aid". The survey identified 66 citations of interventions, grouped in 47 related interventions. The majority of the studies used observational designs that evaluated the results before and after interventions. Of the 47 related interventions, 34 had results for organizational performance. Four were the most frequently cited: implementation of an observation unit for patients already hospitalized and awaiting diagnosis or clinical stabilization; designation of a dedicated nursing station for the patient's admission, discharge, or transfer; establishment of protocols with indicators of operational saturation and implementation of an emergency care unit. Analyzing 21 interventions that were intended to solve overcrowding in HES and with positive results for length-of-stay, 15 were related to patient stream improvement, interfering actively and positively in patient stream. Interventions that increased access barriers or that merely improved the HES structure were ineffective.
Hospital Emergency Service; Hospital Administration; Review
Introdução
A superlotação nos Serviços de Emergência Hospitalar (SEH) é um fenômeno mundial, caracteriza-se por: todos os leitos do SEH ocupados; pacientes acamados nos corredores; tempo de espera para atendimento acima de uma hora; alta tensão na equipe assistencial; grande pressão para novos atendimentos. Indica, em última instância, baixo desempenho do sistema de saúde, como um todo e do hospital em particular, e induz à baixa qualidade assistencial 1.
Revisão da literatura sobre os fatores que contribuíam para a superlotação 2, concluiu que o aumento do tempo de permanência no SEH é o principal marcador da superlotação; a falta de leitos para internação a principal causa; e o atraso no diagnóstico e tratamento, a principal conseqüência, levando ao aumento da mortalidade. Outros estudos 3,4,5 realizados em SEH mostraram resultados desfavoráveis no tratamento da pneumonia, sépsis, infarto agudo do miocárdio e apendicite relacionados com o atraso no atendimento médico. Estudos sobre a superlotação no SEH em hospitais de nível terciário apontaram resultados semelhantes. Um deles 6, desenvolvido em um hospital, encontrou aumento da mortalidade hospitalar nos dez dias iniciais a partir da internação. O outro, desenvolvido em três hospitais 7, encontrou relação linear entre a superlotação no SEH e o aumento da mortalidade nos segundo, sétimo e trigésimo dias de internação.
No Brasil, entre 2002 e 2003, o Ministério da Saúde regulamentou esse tipo de atendimento com prioridade na implantação do Serviço de Atendimento Móvel às Urgências (SAMU). No entanto, ainda existem poucos estudos sobre o desempenho do subsistema de urgência e emergência, em especial, com foco na superlotação dos SEH, suas causas e as intervenções para superação desse grave problema de saúde pública.
Dentre os poucos estudos realizados, um deles 8 discute o processo de trabalho nos SEH. Outro 9 aprofunda a caracterização do que é urgência com base na opinião dos trabalhadores e usuários dos SEH.
Levantamento recente 10 identificou no Sistema Único de Saúde (SUS) a existência de 185 hospitais com perfil de urgência e emergência. Uma parte desses hospitais participou do processo de qualificação do atendimento às urgências e emergências hospitalares, implementado pelo Ministério da Saúde, denominado QualiSUS. Artigo apresentando essa proposta 11 revelou que o padrão do atendimento é a superlotação, em especial, nos grandes centros urbanos; em alguns, com demanda de mais de mil pacientes por dia.
No presente estudo, a superlotação nos SEH será considerada como expressão de um fenômeno relacionado ao desempenho das organizações hospitalares. Como modelo conceitual será adotado o de Sicotte et al. 12, com ênfase na dimensão "efetividade organizacional", entendida como um dos elementos do desempenho organizacional e definida como: "a relação entre o serviço ofertado pela organização de saúde e os resultados obtidos" 12 (p. 26).
Assim, esta revisão tem como objetivo apresentar e discutir as intervenções voltadas para solucionar o problema da superlotação dos SEH, percebendo esse fenômeno como evidência, dentre outras, de baixa efetividade organizacional.
Metodologia
Utilizou-se como base metodológica da revisão o fluxograma proposto por Pai et al. 13. As palavras-chave foram definidas em quatro idiomas: inglês (overcrowding; crowding; emergency; medicine; room; department), português (superlotação; emergência; medicina; pronto-socorro), francês (surchargement; surchargés; médecine; urgence) e espanhol (congestión; servicios; urgencias). Em seguida, foram pesquisadas as bases de dados eletrônicas de livre acesso e de acesso restrito e os títulos de estudos que contivessem as palavras-chave. O critério de inclusão dos títulos foi a existência do termo "superlotação". Foram encontrados 2.992 títulos e selecionados 822, não repetidos e com referência a qualquer citação sobre superlotação em serviços de saúde para o período 2000-2007 (mês de junho). O resultado é apresentado na Tabela 1. Na seleção dos resumos, o critério de inclusão foi a existência de qualquer referência a discussões, ferramentas de gestão ou intervenções relacionadas à superlotação nos SEH. Dos 822 títulos, foram selecionados 325 resumos. O critério adotado na seleção dos textos integrais foi o de realizarem estudos empíricos sobre intervenções para solucionar a superlotação nos SEH e que apresentaram metodologia, resultado e local de realização do estudo ou descrição de modelo com foco nesse objetivo. Foram selecionados 147 artigos e 49 comunicações em congressos ou seções científicas. Durante o levantamento, foi encontrado um capítulo de livro com 28 citações não repetidas nos estudos primários, optando-se por incluí-lo na revisão.
Ao final, foram selecionados o capítulo do livro, 25 artigos e 13 comunicações. O levantamento foi concluído com 66 citações de intervenções, agrupadas em 47 intervenções afins.
A decisão sobre a seleção dos títulos, resumos e artigos foi feita por dois pesquisadores de forma consensual, portanto, a referência não consensual foi excluída do estudo.
A seguir, são apresentadas as definições adotadas na sistematização dos estudos:
Intervenção - ação nos SEH com foco em solucionar a superlotação;
Superlotação - situação que revela a saturação do limite operacional do SEH. De acordo com Weiss et al. 14, são os seguintes os indicadores de superlotação nos SEH: (a) 100% de ocupação dos leitos; (b) pacientes nos corredores por causa da falta de leitos disponíveis; (c) não recebimento de ambulâncias em razão da saturação operacional; (d) sala de espera para consulta médica lotada; (e) equipe do SEH encontra-se subjetivamente no limite da exaustão; (f) mais de uma hora de espera para o atendimento médico.
Local da intervenção - definido com base no modelo conceitual e operacional do SEH 15,16,17: input, throughput e output. No input (pressão de entrada ao SEH), consideram-se os componentes que caracterizam o atendimento no SEH pelo encaminhamento dos serviços pré-hospitalares de emergência: consultas não agendadas por causa do não-acesso no nível de atenção primária ou conveniência da pessoa, atendimento à população de risco social ou suscetível às barreiras de acesso 15 e percepção, por parte do usuário, da qualidade do atendimento no SEH 16. No throughput (pressão intrínseca do SEH), consideram-se os componentes próprios do SEH: chegada do paciente, triagem e sala de espera, diagnóstico e tratamento no SEH, paciente aguardando internação 15, atendimento especializado disponível, equipe adequada de plantão, sistemas de informação disponíveis 16. No output (pressão de saída do SEH), consideram-se os componentes que interferem na saída do paciente do SEH, como por exemplo, acesso ao nível primário de atenção, acesso a hospitais de referência ou internação domiciliar, acesso às unidades hospitalares (CTI, centro cirúrgico, leitos hospitalares) 15, acesso aos serviços de saúde mental, centros de especialidades, acesso aos serviços de transporte 16;
Características dos serviços - distribuídos em hospital universitário, hospital urbano, hospital comunitário, rede hospitalar e rede assistencial;
Nível de atendimento ao trauma (Comitê de Trauma do Colégio Americano de Cirurgiões) - classificado em: nível 1 (referência regional; liderança em ensino, pesquisa e planejamento no atendimento ao trauma; tem disponíveis equipes de cirurgiões de trauma, anestesiologistas, médicos especialistas, enfermeiras e equipamentos de ressuscitação). O desempenho mínimo requerido é de 1.200 admissões/ano, atendimento de 240 pessoas vítimas de grandes traumas/ano; atendimento de 35 pessoas com grandes traumas/cirurgião. Nível 2 (mesmos critérios do nível 1, porém não se exige volume de atendimento mínimo nem ser líder em educação e pesquisa no atendimento ao trauma). Geralmente são centros de suporte no nível 1 em áreas com baixa densidade populacional. Nível 3 (pronto-atendimento, avaliação, ressuscitação, cirurgia de emergência e estabilização, com transferência aos centros níveis 1 ou 2 quando necessário). Atende a populações sem acesso imediato nos níveis 1 e 2. Nível 4 (suporte avançado de vida). O objetivo principal é ressuscitar e estabilizar o paciente e providenciar sua transferência imediata para os níveis 1 ou 2;
Características da intervenção - na estrutura, no processo e no resultado 18;
As evidências para a revisão foram assim classificadas - (A) estudos randomizados; (B1) estudos observacionais antes e depois da intervenção com tratamento estatístico; (B2) estudos observacionais antes e depois da intervenção sem tratamento estatístico; (C) relato de caso; descrição de modelo; consenso de especialistas ou opinião de especialista. Cabe destacar que as intervenções do tipo C, embora não tenham resultados referidos ao desempenho organizacional, compuseram a revisão, já que auxiliaram no entendimento do modelo assistencial ao explicitar a base conceitual e teórica das intervenções nos SEH.
Resultados
Das 47 intervenções afins, 34 apresentaram resultados no desempenho organizacional. Dessas, quatro tiveram maior número de citações: implantação da unidade de observação dos pacientes internados e aqueles aguardando diagnóstico ou estabilização clínica (oito citações); implantação do serviço de enfermagem dedicado à admissão, alta e transferência do paciente ou aumento da equipe de enfermagem ou implantação do núcleo de enfermagem (oito citações); instituição de protocolos com indicadores de saturação operacional do SEH (sete citações) e implantação da unidade de pronto-atendimento (cinco citações). As demais intervenções tiveram de uma a três citações. As Tabelas 2, 3 e 4 sintetizam esses achados.
Em relação ao local das intervenções, quatro resultados estão relacionados à pressão de entrada 16,19,20,21; 23 estão relacionados às pressões intrínsecas ao SEH 1,16,20,22,23,24,25,26,27,28,29,30,31,32, 33,34,35,36,37,38,39,40,41,42,43,44,45,46,47 ; e sete relacionados às pressões de saída 1,16,35,48,49. As quatro intervenções mais citadas estão relacionadas às pressões intrínsecas ao SEH.
Em relação ao desenho do estudo, a "implantação do serviço de enfermagem dedicado à admissão, alta e transferência do paciente no SEH" foi a que apresentou três estudos do tipo B1 (dois com resultado negativo e um com resultado positivo). A intervenção "implantação da unidade de observação no SEH dos pacientes internados e pacientes aguardando diagnóstico ou estabilização clínica" apresentou três estudos B1; a intervenção "instituição de protocolos com indicadores de saturação operacional do SEH" apresentou dois estudos B1, ambos com resultados positivos. A intervenção "implantação da unidade de pronto-atendimento" apresentou um estudo do tipo B1. Não foram encontrados estudos randomizados tipo A.
Quanto ao porte do hospital ou da rede onde foram realizados os estudos, há equilíbrio entre os hospitais estudados. Quanto à efetividade organizacional no SEH, os dois resultados mais freqüentes foram o "tempo de permanência do paciente" e o "número de horas em desvio de ambulância". O primeiro resultado é mais importante para a realidade brasileira, já que o segundo não é adotado como rotina.
De todas as intervenções, 21 se referiam ao "tempo de permanência no SEH". Três delas com resultado positivo: implantação da unidade de pronto-atendimento; implantação da unidade de observação; instituição de protocolos de saturação operacional. A intervenção "expansão do número de leitos no SEH" apresentou resultado negativo, vale dizer, aumentou o tempo de permanência do paciente; por outro lado, as intervenções "implantação do serviço de enfermagem dedicado à admissão, alta e transferências do paciente no SEH" e "aumento dos leitos da unidade de pronto-atendimento" apresentaram estudos com resultados positivos e negativos. Seis intervenções estavam relacionadas às pressões de saída do SEH, e 15 às pressões intrínsecas do SEH.
Discussão
O desempenho dos serviços de saúde está sob permanente crítica e questionamento; em especial, os serviços de urgência e emergência. Não é comum entre gestores da área da saúde a utilização de revisões sistemáticas para a tomada de decisões baseada em evidências visando aperfeiçoar as intervenções, porém vem crescendo em alguns países. Em estudo realizado em Ontário, Canadá 50, a taxa de aproveitamento dos resultados de revisões sistemáticas entre gestores é de 63,1%, após três meses da sua disseminação.
Qual seria o melhor desenho para estudos primários em intervenções em saúde? Há autores 51 que defendem a necessidade das evidências irem além dos ensaios clínicos randomizados, freqüentemente, pouco práticos. Propõem desenhos de estudos não randomizados baseados na plausibilidade e adequação.
Nesse sentido, já existem trabalhos que qualificam os estudos não randomizados de intervenções em saúde pela proposta denominada TREND (Transparent Reporting of Evaluations with Nonrandomized Designs) 52. Neles é proposto avaliar a intervenção valendo-se de três dimensões principais: o marco teórico; a descrição das condições e o local onde ela ocorreu de forma compartilada; e o desenho da pesquisa. Por ser mais potente, o estudo baseado em cluster randomised trial 53 é sugerido para avaliar estratégias que visem melhorar a qualidade das intervenções.
Quando a randomização não for possível, são propostos estudos quase experimentais, estudos controlados antes e depois da intervenção e estudos seriados no tempo. A síntese qualitativa é indicada quando a metanálise não for adequada para sistematizar a análise dos dados. Neste caso, devem-se evitar dois tipos de erro: (a) analisar múltiplos resultados - são os revisores que definem o resultado mais importante; (b) confundir os dados gerados pelas unidades estudadas com os dados obtidos pelas pessoas atendidas nessas unidades. Deve-se ter em conta o efeito relatado ao invés da significância estatística (valor de p).
Foster 54 considera que os poucos estudos sobre intervenções objetivando reduzir a superlotação são inconsistentes, pois são observacionais, não experimentais e utilizam desenhos de análise simples como antes e depois da intervenção, passíveis de vieses tipo "tendência secular". E são assim categorizados: (a) aumentar recursos (aumentar o número de médicos no plantão ou o número de leitos no SEH); (b) atender fora dos SEH pessoas com agravos de baixo risco (implantar unidade de pronto-atendimento, anexo ao SEH ou serviço de avaliação no dia seguinte ao atendimento no SEH; (c) introduzir novas tecnologias (novos pontos de coleta de exames de sangue no SEH). O autor sugere que os estudos adotem as análises temporais em séries maiores ou estudos randomizados e que avaliem os resultados clínicos em vez de tempo médio de permanência.
A análise realizada por esse mesmo autor é compatível ao obtido na presente revisão. A maioria dos trabalhos foi de estudos observacionais que avaliam os resultados das intervenções antes e depois. Para estudos de intervenção em organizações de saúde, esse dado, por si só, já mostra que o padrão-ouro pode não ser o mesmo adotado em ensaios clínicos.
A opção desta revisão foi valorizar os dados encontrados, sistematizando as intervenções mais consistentes e realizar uma síntese qualitativa, pois, como afirmou Bastos 55 (p. 1252): "Enfim, há lugar ao sol para as diferentes vertentes de revisão de achados e conceitos. Que venham novas revisões, revisões sistemáticas e ensaios, desde que pautados na qualidade e legibilidade. Serão, os três, muito bem vindos!".
Esta revisão baseou-se na análise das intervenções para solucionar a superlotação nos SEH e que tiveram resultados favoráveis no evento principal - tempo de permanência no SEH (total de 21); seis não têm relação com a melhoria do fluxo, seja no próprio SEH ou nos setores do hospital. As demais, 15 intervenções, interferem ativa e positivamente no fluxo dos pacientes. Destacam-se: unidade de pronto-atendimento; "bed czar" ou gerente de leitos; coordenação de altas do SEH; prontuários eletrônicos; equipes de alto desempenho clínico; laboratório-satélite; indicadores de saturação operacional; censo de vagas e demandas; encaminhamento rápido para sala de observação clínica; busca ativa dos pacientes internados no SEH; coordenação de alta hospitalar; pré-alta; sala de alta; cancelamento de internações eletivas; redistribuição de cirurgias eletivas.
Bradley 2, em sua revisão, descreveu 68 intervenções encontradas em 102 citações (9 intervenções sobre a entrada do paciente no SEH; 28 sobre a eficiência do SEH e 31 sobre o acesso dos pacientes aos leitos hospitalares). As intervenções que interferiam na saída dos pacientes dos SEH representavam 46% das intervenções descritas. Portanto, confirmam os achados na revisão sistemática em tela. Possivelmente, as intervenções com foco na saída do paciente do SEH poderiam ser monitoradas por um Núcleo Interno de Regulação, como sugerida em alguns estudos 56. Não foi observada ênfase nas intervenções que aumentam as barreiras de acesso aos SEH para diminuir a superlotação, possivelmente desmistificando como efetivas medidas dessa natureza.
A adoção do modelo de intervenção, fundamentado na organização dos SEH em três ambientes (entrada, dentro e saída), encontrado nas referências citadas é, todavia, distinta do modelo de atenção às emergências baseado na classificação de risco (clínico e cirúrgico) 5. O modelo centrado na classificação de risco 56 organiza os SEH em dois fluxos: o azul e o vermelho. Os ambientes do fluxo azul têm a finalidade de atender a uma determinada seqüência: acolhimento, classificação de risco, consulta médica, sala de procedimentos de baixa complexidade e sala de observação até 12 horas. Os ambientes do fluxo vermelho atendem a outra seqüência: área de reanimação, unidade de estabilização com cuidados intensivos e sala de observação até 24 horas. As equipes do fluxo azul têm perfil adequado ao atendimento de grande pressão de porta, organizada em plantões. No fluxo vermelho as equipes têm perfil para o atendimento intensivo e procedimentos invasivos, preferencialmente, organizada horizontalmente para aumentar o vínculo e responsabilização na conduta com os pacientes.
A distinção entre esses dois modelos permite estabelecer a complementaridade entre eles e sugerir um terceiro modelo que aumente a capacidade operacional do SEH e integre-o ao conjunto da organização hospitalar 20. Essa perspectiva, possivelmente, proporcionaria maior sinergia entre as intervenções e seria mais efetiva para eliminar a superlotação.
Tanto a revisão de Bradley 2 quanto a presente são convergentes em seus resultados, corroborando a seguinte afirmação de Asplin & Magid 57 (p. 273): "hospitais que tiveram maior sucesso em diminuir a superlotação nos SEH foram aqueles que reconheceram o problema do fluxo do paciente em todo o hospital e definiram iniciativas para tirá-lo do SEH de forma mais eficiente". Significa dizer que o grande número de atendimentos nos SEH indica baixo desempenho do sistema de saúde, e a superlotação dos SEH revela o baixo desempenho do hospital e sua rede. Trata-se, portanto, de dois fenômenos distintos, que podem ou não interagir. Pode-se ter o primeiro fenômeno sem o segundo, assim como o segundo sem o primeiro. Entretanto, ainda prevalece a ocorrência simultânea dos dois fenômenos nos SEH.
Para futuros estudos seria importante avaliar o resultado assistencial das intervenções identificadas nesta revisão. Barlett et al. 46 sugerem indicadores clínico-operacionais para avaliar tais resultados nos SEH. No Brasil, o Programa Nacional de Avaliação em Serviços de Saúde (PNASS-2007), desenvolvido pelo Ministério da Saúde em parceria com a Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA) 58, utiliza três indicadores hospitalares: tempo médio de permanência, taxa de ocupação e taxa de mortalidade. Com eles, poderiam ser testadas as mudanças nos processos de trabalho, nas estruturas dos SEH e particularmente avaliar a relação entre a diminuição da superlotação e a redução das mortes evitáveis nos SEH.
Conclusão
Com esta revisão pretendeu-se contribuir para inserir o tema da superlotação dos SEH na agenda das pesquisas em saúde pública no Brasil. É desproporcional a dimensão do problema para o pouco que se tem estudado. Não há teses e dissertações sobre o assunto. A solução desse problema, relacionado com a efetividade organizacional, é factível. Deve-se avançar no aprofundamento de todos os aspectos e oferecer aos envolvidos, na tomada de decisão, especialmente os gerentes dos hospitais de urgência e emergência, as melhores evidências para resolver a superlotação nos SEH.
Estudo de Lemieux-Charles & Champagne 59 cita três aspectos relacionados ao conhecimento e à busca de evidências, necessários para compreender esta revisão. O primeiro é a necessidade de comprometer o profissional com as mudanças organizacionais, sociais e culturais, mais do que procurar um "tiro mágico" (magic bullet) para as mudanças do comportamento individual. O segundo é a necessidade de desenvolver métodos que encorajem a tomada de decisão baseada em evidências, ajustando o contexto em que o profissional atua com a inovação a ser implementada. E, por último, a necessidade de ver a tomada de decisão baseada em evidências como um processo social para além de um objetivo técnico.
Colaboradores
Ambos os autores participaram igualmente das etapas de desenho, coleta de dados, análise e interpretação dos dados e da elaboração do artigo.
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Correspondência:
R. J. Bittencourt
Escola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca
Fundção Oswaldo Cruz
Rua Leopoldo Bulhões 1480
Rio de Janeiro, RJ, 21041-210, Brasil
robertobittencourt@ensp.fiocruz.br
Recebido em 12/Ago/2008
Versão final reapresentada em 14/Jan/2009
Aprovado em 22/Jan/2009