FÓRUM FORUM
A reforma sanitária brasileira após 20 anos do SUS: reflexões
Reflections on Brazilian National Health Reform after 20 years of experience with the Unified National Health System
Amélia Cohn
Mestrado em Saúde Coletiva, Universidade Católica de Santos, Santos, Brasil
RESUMO
Este artigo apresenta algumas reflexões sobre os desafios que esses 20 anos de implantação do Sistema Único de Saúde (SUS) e das diretrizes constitucionais na área da saúde significam para a reflexão acadêmica e para os gestores da área da saúde. Traz como se apresentavam as principais questões naquela época e como elas são tratadas hoje. Termina com a indagação sobre a necessidade de se voltar a articular os projetos setoriais a um projeto maior sobre a sociedade, sob pena de se transformar as propostas originais para a saúde em meras propostas de caráter gerencial.
Reforma dos Serviços de Saúde; Sistema Único de Saúde; Política de Saúde
ABSTRACT
This article provides some reflections on the challenges that have arisen during 20 of experience with the implementation of Brazil's Unified National Health System and the significance of Constitutional provisions related to health for both academic research and health sector managers. The article discusses the main issues during these 20 years and how they are currently managed, and concludes by inquiring into the need for reconnecting health sector projects to a broader project for Brazilian society, without which the original proposals for health run the risk of becoming merely managerial ones.
Health Care Reform; Single Health System; Health Policy
A Constituição Federal de 1988 foi, sem dúvida, um marco na história da democracia brasileira, em particular no que diz respeito aos direitos sociais. A partir daí, no caso da saúde, contava-se com um marco legal que desenhava o organograma institucional do sistema de saúde brasileiro, com seus princípios e diretrizes, e que viria a ser construído a partir de então.
Mas o desafio residia exatamente aí: muito embora embriões de experiências de descentralização da saúde, de novas modalidades de repasses de recursos entre os entes federados para financiamento do sistema já viessem sendo experimentados desde o início daquela década, as propostas que compunham o Sistema Único de Saúde (SUS) estavam sobretudo genericamente no papel e nas mentes dos sanitaristas, e tratava-se, a partir de então, de colocá-las em prática numa realidade sócio-econômica e institucional extremamente diversificada.
Desde então muito se avançou nesses 20 anos, como testemunham os dados epidemiológicos, sobre distribuição de infra-estrutura de serviços, de cobertura, de acesso, dentre vários outros. No entanto, esses avanços não foram lineares, nem tampouco uniformes, como mostram igualmente outros dados, como aqueles referentes à equidade, à integralidade do acesso, à regulação do setor privado da saúde, ao financiamento, dentre igualmente tantos outros.
Não basta, porém, creditar esses avanços e retrocessos à simples natureza dos processos históricos, se não quisermos nos condenar ao conforto das vitórias passadas e delas viver. Há que sobre elas se debruçar de forma crítica na busca de suplantar os limites e dificuldades que esses mesmos processos nos impõem para que se avance na própria implementação dos princípios e diretrizes do SUS, agora aggiornados à "nova" realidade de 20 anos depois.
Nesse sentido, minha tese é a de que, diante do esgotamento exatamente devido ao seu sucesso, mas também pela sua insuficiência constatada nesses 20 anos, da Reforma Sanitária original, há que se enfrentar com galhardia essas insuficiências hoje relegadas, na maior parte dos casos, ao tabu de um buraco negro.
Lembro a propósito uma questão apresentada por Paim 1 (p. 388): "se na ditadura era preciso coragem para tal exercício [apontar as questões que então comprometiam a exeqüibilidade do Plano Nacional de Saúde/1967], na democracia trata-se de um imperativo ético-político". Refere-se o autor aos planos nacionais de saúde de 1967 e de 2004 - Um Pacto pela Saúde no Brasil; no entanto, é esse pacto pela saúde que hoje cristaliza da forma mais explícita o "conteúdo atual da reforma sanitária". Em decorrência, a tarefa, portanto, que se impõe para a nossa comunidade é a de pelo menos apontar as insuficiências da Reforma Sanitária dos anos 70, 80 e parte dos 90 para, a partir desse quadro, retomar o que foi uma de suas principais características: sua capacidade propositiva, que surpreendeu os demais setores quando da Assembléia Nacional Constituinte, com sua proposta organizacional para a saúde: o SUS.
Mas por que a necessidade de se enfrentar a tarefa de pensar criticamente essa experiência desses 20 anos de SUS e da Reforma Sanitária?
Em primeiro lugar, pela freqüência na literatura sobre o tema da presença do termo "implementação do SUS". Resta a questão: o SUS proposto há 20 anos pode continuar prevalecendo enquanto proposta hoje? A resposta obviamente é negativa. Mas diante disso, o que se coloca? Limitar-se-á a discussão à laudação das conquistas alcançadas nesse período e à condenação dos constrangimentos para a viabilização do "bom SUS", tal como originalmente pensado ou intuído?
Em segundo lugar, porque como apontam Viana & Dal Poz 2, no caso dos sistemas de saúde deve-se distinguir dois tipos de reforma: a do tipo big bang e a incremental. E qualificam os autores a reforma de 1988 como do tipo big bang porque introduziu mudanças significativas no modo de operação do sistema, com o princípio do universalismo para as ações de saúde; com a descentralização municipalizante; com um novo formato organizativo para os serviços de saúde sob a lógica da integralidade, da regionalização e da hierarquização, originando-se daí o novo modelo de um sistema nacional de saúde descentralizado, com novas formas de gestão.
No entanto, trata-se da reforma do sistema de saúde brasileiro. Resta a questão, no caso, de se perguntar se isso é sinônimo de Reforma Sanitária tal como proposta há 20 anos. E não se trata de um exercício de preciosismo acadêmico ou da busca tão em voga do autoconhecimento e de auto-ajuda. É que essas mudanças trazem consigo conseqüências concretas e graves para os sujeitos - nós - envolvidos com a prática teórica e concreta da defesa dos preceitos do SUS, e, portanto, da Reforma Sanitária. E eis algumas delas:
A partir da década de 90, e mais acentuadamente nos anos recentes, verifica-se um deslocamento na produção, acadêmica e não acadêmica, das grandes questões envolvidas na proposta original da Reforma Sanitária - democracia, papel do Estado, dimensões estruturais do processo saúde/doença, projeto nacional de nação - para estudos de caráter pragmático e tecnicista. Não se trata aqui de atribuir juízos de valor a um e outro, mas tão somente de apontar a perda do caráter reflexivo da produção do campo, subsumida pela visão tecnicista da implantação, ou implementação do SUS.
Em decorrência, verifica-se uma tendência a se tomar como sinônimos conceitos com conteúdos distintos, tais como: (i) universalização: confundido como simples expansão de oferta; (ii) acesso e acessibilidade: ambos confundidos como oferta de serviços; (iii) acesso: também confundido como cobertura e oferta de serviços; (iv) gestão: confundido como gerência de serviços, enquanto aquele se refere ao conteúdo da gerência, e esta à dimensão administrativa propriamente dita; (v) controle social e participação social: sem diferenciar controle da sociedade e promoção e fortalecimento de novos espaços públicos para a criação de novos sujeitos sociais.
Ou então, o que é extremamente freqüente na área, a criação de novos conceitos, alguns deles de extrema infelicidade, indo de encontro a todo o ideário da Reforma Sanitária e aos preceitos constitucionais da saúde e do SUS, como o tão utilizado na bibliografia atual - técnica e acadêmica: o conceito de SUS dependente. Ora, esse conceito remete exatamente à exclusão social, uma vez que se refere àqueles sujeitos sociais que não têm acesso à atenção à saúde que não seja por meio dos serviços públicos de saúde, quando o SUS se propõe a ser universal e equânime.
Trata-se, enfim, da evidência de que a Reforma Sanitária nos tempos atuais comparece na agenda pública fundamentalmente às custas de uma esterilização desses conceitos anteriormente tão prenhes de conteúdo emancipatório. Inquieta, portanto, o fato de que o processo de implantação do SUS, nesse período, induziu - com todos os seus méritos já apontados nos textos que acompanham este - os militantes da área a abdicarem da Reforma Sanitária enquanto um projeto emancipatório, e que tem que ser retomado com urgência.
Há ainda um segundo grupo de conseqüências: com a crescente tecnificação das propostas e análises correntes, embora a democratização da saúde seja um termo presente e constante na literatura, verifica-se um processo efetivo de despolitização da participação social e o relegar ao esquecimento alguns temas àquela época centrais, tais como:
O conteúdo da universalização. Há que se indagar: universalizar para quê, em termos de qual eficácia social (conteúdo) social?
A regulação do setor, quando se verifica que ela vem se dando segundo a fórmula da regulação do setor privado da saúde pela própria lógica desse setor, e não pela lógica dos preceitos do SUS; isso quando não se constata a própria ausência dessa regulação.
Ignora-se uma dimensão a mim particularmente tão cara, por dizer respeito à tessitura da rede das relações sociais propriamente ditas e à relação Estado/sociedade: a relação público/privado não somente no que diz respeito à produção e regulação dos serviços de saúde, mas sobretudo no que diz respeito às esferas pública e privada da vida social.
Reforma Sanitária hoje: reforma da reforma ou uma contra reforma?
A bem da verdade, o tema da Reforma Sanitária vem perdendo visibilidade na literatura do campo da Saúde Coletiva, a não ser em alguns espaços, como o Centro Brasileiro de Estudos de Saúde (CEBES), na muito oportuna republicação dos números iniciais da coleção da revista Saúde em Debate , trazendo a público o debate original que construiu e conformou o ideário desse movimento. Mas retomar a questão hoje não se configura uma atitude de saudosismo, mas sim de buscar deslindar e localizar os fios que foram sendo deixados ao longo da caminhada, para retomá-los e a área passar a construir uma postura propositiva e não tecnicista ou reativa para o setor. Claro está, em minha defesa, que a tarefa que me impus aqui é de tão somente deslindar alguns desses fios, até porque proposições de processos e projetos são construções coletivas.
O que se coloca, nesses termos, como questão de fundo, é se atualmente o problema de se pensar novos rumos para a saúde e a retomada das vitórias de 1988 e da experiência da Reforma Sanitária de então significa pensar uma "reforma da reforma" ou uma "contra reforma"? A primeira alternativa significaria a condenação à não inovação, e à tendência atual à tecnificação da política, como aponta Nogueira 3. A segunda significaria resgatar a dimensão da política e do conteúdo social da saúde como objeto de ações emancipatórias versus a tendência atual de tecnificação da política.
Em ambos os casos, há que se levar em conta vários fatores de caráter estrutural e institucional, e saber discriminá-los. Em primeiro lugar, do ponto de vista institucional, a saúde é um dos componentes de um sistema de proteção social híbrido, tanto do ponto de vista da universalização dos direitos quanto do ponto de vista do seu financiamento. Do ponto de vista do financiamento, ela conta com várias fontes, de natureza distinta, tais como impostos, contribuições e fundos patrimoniais. Em segundo lugar, do ponto de vista da oferta de serviços, ela se configura como uma oferta fragmentada, segmentando a clientela, em que pese o discurso mais recente dos avanços da atenção básica e da "cobertura" (entendida como acesso), promovendo uma segmentação do público-alvo.
Do ponto de vista da implantação desse sistema de proteção social, calcado na concepção de seguridade social, num ambiente mundial de desmonte dos Estados de Bem-Estar Social, o que se verificou nessas décadas pós-constituição foi uma fratura dessa concepção e uma segmentação de seus três componentes - previdência social, saúde e assistência social - abrindo caminho para retrocessos nos processos de avanços experimentados por esses segmentos. E neste caso, talvez o que pese mais seja o fato de a previdência social, segundo maior orçamento do país, ser o objeto do desejo tanto do Estado quanto do mercado.
Do ponto de vista mais estrutural, há pelo menos três fatores que devem ser destacados. De um lado, a propalada crise do Estado, quando na realidade o que está em questão é muito mais uma indefinição atual - pela ausência de projetos mais amplos para a sociedade, e em conseqüência para a saúde - sobre o papel do Estado. Em contraposição, a ausência de um debate e de um questionamento - a não ser pelo débâcle econômico atual - sobre a crise do mercado.
Em segundo lugar, nas análises e reflexões, bem como nas propostas de formulação de políticas e programas de saúde, a não diferenciação - e em conseqüência a não integração entre elas - entre as várias dimensões que caracterizam o Estado no setor: o de ser simultaneamente um Estado produtor de serviços, provedor do direito à saúde, e regulador dos serviços (públicos e privados) e produtos de saúde. Como conseqüência, tem-se um esvaziamento da dimensão da política a favor da dimensão técnica na formulação e implementação dessas mesmas políticas e programas, privilegiando-se a dimensão da gerência em detrimento da dimensão da gestão, a dimensão da relação custo/efetividade em detrimento da dimensão da eficácia social, e das metas de cobertura em detrimento da dimensão do acesso e da acessibilidade aos serviços e produtos de saúde.
A isso somam-se a baixa capacidade regulatória do Estado e sua baixa capacidade de promover a integração inter e intra setorial na gestão da área social, e mais que isso, a incapacidade de articular a dimensão econômica e social das políticas sociais. Mais grave que isso, mesmo com o destaque atual do discurso do desenvolvimento com dimensão social, a enorme dificuldade de se reconhecer investimentos na área social como geradores de dinâmicas econômicas virtuosas, quer do ponto de vista de geração de empregos, quer do ponto de vista de geração de novos circuitos econômicos que não aqueles circunscritos ao grande capital, em particular ao capital financeiro.
Em decorrência, o Brasil, tido na América Latina como um baluarte e exemplo de reforma bem sucedida na área da saúde, configura-se hoje como uma experiência peculiar: o setor abraça a proposta tão cara às agências multilaterais de fomento ao desenvolvimento - a atenção básica - mas pelo seu avesso. De fato, são dois os grandes fatos tidos como novos do período mais recente, dos anos 90 e 2000: a estratégia saúde da família e a terceirização da gerência dos serviços de saúde. No primeiro caso, ela nos vem travestida de uma estratégia de mudança do modelo hospitalocêntrico de atenção à saúde, desconhecendo-se a composição público/privado dos equipamentos de saúde no país, e mesmo a distribuição altamente desigual dos equipamentos públicos de saúde, sobretudo quando se leva em conta os equipamentos de maior complexidade. No segundo caso, parte-se do principio que essas novas organizações gestoras dos serviços contarão com uma capacidade regulatória do Estado que impedirão que transplantem - em nome da racionalidade do custo/efetividade - a racionalidade própria do mercado para o interior dos serviços públicos estatais de saúde.
Essa lógica, por sua vez, dissemina-se como um efeito dominó por outras dimensões tão caras das propostas originais a Reforma Sanitária dos anos 70 e 80. Tomemos uma delas, como exemplo: a descentralização. Textos daquela época apontavam a descentralização como fator de democratização da saúde, de facilitador da maior adequação entre as políticas de saúde e as necessidades reais de saúde da população, pela maior proximidade entre ambos, bem como, e talvez principalmente, como fator que possibilitaria maior exercício da participação social, e em conseqüência, da democratização da saúde. À medida que se avança pela década de 90 começa a se introduzir na literatura o tema da descentralização e do pacto federativo brasileiro. Atualmente, o que prevalece é a descentralização vista da ótica funcional e organizacional, que se não são dimensões menos importantes, não podem no entanto borrar uma vez mais a dimensão da consolidação da esfera pública na implantação do SUS, sob pena de seu preceito maior - a saúde como um direito - ser comprometido.
Nesse ponto três questões de fundo devem ser apontadas, porque evidenciam a necessidade de se retomar a discussão sobre o conteúdo das reformas na área da saúde. Uma delas diz respeito à focalização como estratégia de universalização, materializada na Estratégia Saúde da Família. Há que se definir, e propor, focalização e universalização, com qual conteúdo social, e não apenas na sua dimensão enquanto cobertura. Outra diz respeito ao controle público, talvez a herança mais marcada pela experiência do passado na área, nem sempre a favor da proposta de inovação. Evidenciam-se nos estudos a respeito, apesar de alguns dos achados da análise que acompanha este texto, vícios nos processos de representação, falta de rotatividade dos representantes da sociedade, e a proeminência do Executivo na dinâmica do funcionamento dos Conselhos de Saúde.
O terceiro ponto vem em destaque porque retoma questão já apontada anteriormente, e que diz respeito ao traço brasileiro de abraçar propostas neoliberais "pelo avesso": adotar programas sociais que tenham como base de intervenção a família, fato tão ao gosto das agências multilaterais, exatamente porque no geral se configuram como políticas conservadoras, normativas do comportamento dos "pobres" (daí a nocividade do conceito SUS dependente), e que invadem a esfera privada da vida social dessas famílias, exercendo sobre elas um controle quase que absoluto por parte do poder público 4. É o caso do cadastramento e do acompanhamento do Saúde da Família, em que os agentes comunitários de saúde monitoram as famílias (os domicílios) a partir da legitimidade social que lhes confere o fato de aí residirem, sendo porém naquele momento agentes do Estado; como também é o caso do monitoramento das condicionalidades em saúde e educação do Programa Bolsa Família, do Programa de Assistência Integral à Família, dentre outros.
Um outro ponto diz respeito à necessidade de se distinguir dois tempos distintos quando se reflete e se propõe projetos para o setor da saúde: o tempo de governo, e o tempo dos projetos de médio e longo prazo, tempos estes que não podem e não devem ser nem estanques nem muito menos conflitantes. Mas há que se entender o que fica expresso, por exemplo, no discurso de posse do Ministro da Saúde José Gomes Temporão, que governos têm por objetivo e missão dar respostas efetivas a curto prazo, vale dizer, a velha questão da governança (recorde-se que no seu discurso de posse ele apresenta 9 cenas e 22 pontos, quase como metas a serem cobertas); enquanto as atividades de caráter mais reflexivo e propositivo levam em conta o curto prazo sim, mas têm por referência o médio e o longo prazo, possibilitando que se formulem projetos mais efetivos para o setor da saúde, respaldados por sua vez por um projeto para a sociedade. O que, aliás, ocorreu no movimento da Reforma Sanitária dos anos 70 e 80, e foi se perdendo ao longo das décadas subseqüentes.
Para tanto, faz-se necessário retomar a perspectiva crítica da análise sobre os inquestionáveis avanços da Reforma Sanitária, porque são exatamente eles que nos impõem a tarefa de se formular um novo projeto para a saúde que saia das amarras da implementação do SUS - "daquele" SUS então proposto nos anos 80, ainda abstrato e idealizado - e reconquiste a dimensão emancipatória no novo contexto - do setor da saúde, do sistema de saúde atual, e do país - numa conjuntura de profundas mudanças no perfil de atuação do Estado na área social, marcado por políticas e programas sociais com enorme capilaridade social e que tendem por isso a borrar as fronteiras entre as dimensões pública e privada da vida social e dos setores público estatal e privado de produção de serviços.
Essa tarefa, no entanto, não se reveste de pouca monta. Em 1989, publiquei um artigo - Caminhos da Reforma Sanitária 5 - em que questionava a insistência de um qualificativo - necessário(a) - em textos que eram um vigoroso terçar de armas num debate entre Sonia Fleury e Gastão Wagner de S. Campos 6. O importante a destacar aqui é que então se verificava que aquele qualificativo subentendia um projeto de intervenção na realidade com conteúdos distintos, a partir de recortes políticos (projetos) de distintas propostas partidárias. Já hoje a produção e o debate continuam com a mesma marca de estarem vinculados à intervenção na realidade, mas, no entanto, sem a chama da disputa, no campo progressista ou de esquerda, de projetos distintos, para o setor e para a sociedade. Talvez o que esteja ocorrendo, no âmbito da reforma sanitária, nesse sentido, seja a busca da "reforma da reforma", ou de se perseguir uma "reforma incremental", sendo que nesse processo a dimensão da política vem sendo subsumida pela dimensão técnico-cientifica, levando, o que parece mais grave, a uma pasteurização da própria dimensão política. E talvez aí a explicação de fundo seja a incapacidade da comunidade do campo sanitário de formular um novo projeto para saúde articulado com um projeto para a sociedade.
Nesse sentido talvez o grande desafio resida em não cair nas armadilhas pós-modernistas dos individualismos e subjetivismos, mas buscar identificar quem são e onde se constroem novas redes de sociabilidade e novas identidades sociais, para tentar deslindar como fazer para que o mundo da vida, na vertente habermasiana, não sucumba ao mundo do sistema, na vertente tecnicista, re-qualificando a dimensão da política de tal modo que se rearticulem as dimensões técnica e social nos projetos para a saúde.
Referências
1. Paim JS. Comentário. O Plano Nacional de Saúde de 1967 e os planos de saúde, hoje: algo em comum? Rev Saúde Pública 2006; 40:386-8.
2. Viana ALd'A, Dal Poz MR. A reforma do sistema de saúde no Brasil e o Programa de Saúde da Família. Physis (Rio J) 2005; 15 Suppl:225-64.
3. Nogueira MA. Em defesa da política. São Paulo: Serviço Nacional de Aprendizagem Comercial; 2001.
4. Cohn A. Saúde da Família e SUS - consonâncias e dissonâncias. Rio de Janeiro: Azougue; 2009.
5. Cohn A. Caminhos da Reforma Sanitária. Lua Nova 1989; (19):124-40.
6. Teixeira SMF, Berlinguer G, Campos GWS. Reforma sanitária: Brasil e Itália. São Paulo: Editora Hucitec/Centro Brasileiro de Estudos de Saúde; 1988.
Correspondência:
A. Cohn
Mestrado em Saúde Coletiva
Universidade Católica de Santos
Rua Carvalho de Mendonça 144, 4º andar
Santos, SP 11070-100, Brasil
saudecoletiva@unisantos.br, amelcohn@uol.com.br
Recebido em 01/Abr/2009
Aprovado em 18/Mai/2009