Resumo

Introdução

O relatório do Instituto de Medicina dos Estados Unidos, intitulado To Err is Human: Building a Safer Health System ¹, tornou o tema segurança do paciente uma questão central nas agendas de muitos países. Essa publicação foi um marco na segurança do paciente e alertou para os erros no cuidado à saúde e para os danos ao paciente.

A preocupação com a segurança do paciente levou a Organização Mundial da Saúde (OMS) a criar o programa The World Alliance for Patient Safety em 2004 ²2 . World Health Organization. The conceptual framework for the International Classification for Patient Safety. Version 1.1. Final technical report. Geneva: World Health Organization; 2009., com o objetivo de desenvolver políticas mundiais para melhorar o cuidado aos pacientes nos serviços de saúde. Entre as iniciativas desse programa, destaca-se a tentativa de conceituar as questões envolvidas com a segurança do paciente. Foi desenvolvida a Classificação Internacional de Segurança do Paciente, na qual incidente é definido como todo evento ou circunstância que poderia ter resultado, ou resultou, em dano desnecessário ao paciente ²2 . World Health Organization. The conceptual framework for the International Classification for Patient Safety. Version 1.1. Final technical report. Geneva: World Health Organization; 2009..

Neste estudo, evento adverso é definido como incidente que resulta em dano ao paciente ³3 . Runciman W, Hibbert P, Thomson R, Schaaf TVD, Sherman H, Lewalle P. Towards an international classification for patient safety: key concepts and terms. Int J Qual Health Care 2009; 21:18-26. e os fatores contribuintes são circunstâncias, ação ou influência que se pensa ter desempenhado um papel na origem ou desenvolvimento de um incidente, ou aumentar o risco de acontecer um incidente ³3 . Runciman W, Hibbert P, Thomson R, Schaaf TVD, Sherman H, Lewalle P. Towards an international classification for patient safety: key concepts and terms. Int J Qual Health Care 2009; 21:18-26.. Compreende-se por tipos de evento adverso, neste estudo, a origem do incidente relacionado ao cuidado – se foi pela medicação; pela falta, atraso ou erro de diagnóstico; pelo tratamento não medicamentoso ou procedimento realizado ⁴4 . Mendes W, Pavão ALB, Martins M, Moura MLO, Travassos C. Características de eventos adversos evitáveis em hospitais do Rio de Janeiro. Rev Assoc Méd Bras (1992) 2013; 59:421-8.. Em 2006, o Comitê Europeu de Segurança do Paciente reconheceu a necessidade de considerar a segurança do paciente como uma dimensão da qualidade em saúde em todos os níveis de cuidados de saúde, desde a promoção da saúde até o tratamento da doença ⁵5 . World Health Organization. Safer Primary Care Expert Working Group. http://www.who.int/patientsafety/safer_primary_care/en/index.html (accessed on 06/Sep/2012).
http://www.who.int/patientsafety/safer_p... .

Embora a maioria dos cuidados seja prestada em nível da atenção primária à saúde, as investigações sobre a segurança dos pacientes têm sido centradas em hospitais. Os cuidados hospitalares são mais complexos e é natural que este ambiente seja o foco dessas investigações.

A OMS, em 2012, constituiu um grupo para estudar as questões envolvidas com a segurança na atenção primária à saúde ⁵5 . World Health Organization. Safer Primary Care Expert Working Group. http://www.who.int/patientsafety/safer_primary_care/en/index.html (accessed on 06/Sep/2012).
http://www.who.int/patientsafety/safer_p... , cujo objetivo é fazer avançar o conhecimento sobre os riscos para os pacientes em cuidados de saúde primários, e a magnitude e a natureza dos eventos adversos devido a práticas inseguras.

Vários métodos têm sido adotados para avaliar erros e eventos adversos. Discute-se pontos fortes e fracos de cada um deles para escolher o mais adequado para o que se quer medir. Entretanto, são métodos utilizados em pesquisa em hospitais. Uma revisão sistemática realizada entre os anos 1966 a 2007 mostrou que o estudo da segurança do paciente na atenção básica ainda está no início ⁶6 . Makeham M, Dovey S, Runciman W, Larizgoitia I. Methods and measures used in primary care patient safety research. Geneva: World Health Organization; 2008.. Enquanto nos hospitais a maioria dos eventos adversos é associada à ciurgia e ao medicamento, na atenção primária à saúde os eventos adversos mais frequentes estão associados ao medicamento e ao diagnóstico ⁷7 . Aranaz JM. Estudio APEAS. Estudio sobre la seguridad de los pacientes en atención primaria de salud. Madrid: Ministerio de Sanidad y Consumo; 2008.. A maioria dos estudos hospitalares utiliza a revisão retrospectiva de prontuários ⁷7 . Aranaz JM. Estudio APEAS. Estudio sobre la seguridad de los pacientes en atención primaria de salud. Madrid: Ministerio de Sanidad y Consumo; 2008., e nos estudos em atenção primária à saúde o método mais utilizado é a análise de notificação de incidentes feita por profissonais de saúde ou pacientes ⁶6 . Makeham M, Dovey S, Runciman W, Larizgoitia I. Methods and measures used in primary care patient safety research. Geneva: World Health Organization; 2008.. Nos hospitais, a média com eventos adversos por 100 pacientes internados encontrada nos estudos foi 9,2, e a proporção média de eventos adversos evitáveis foi de 43,5% ⁷7 . Aranaz JM. Estudio APEAS. Estudio sobre la seguridad de los pacientes en atención primaria de salud. Madrid: Ministerio de Sanidad y Consumo; 2008.. Na atenção primária à saúde as estimativas de incidentes variaram muito, de 0,004 a 240,0 por 1.000 consultas, e as estimativas de erros evitáveis variaram de 45% a 76% dependendo do método empregado na pesquisa ⁶6 . Makeham M, Dovey S, Runciman W, Larizgoitia I. Methods and measures used in primary care patient safety research. Geneva: World Health Organization; 2008..

Os objetivos deste estudo foram: identificar as metodologias utilizadas para avaliação de incidentes na atenção primária à saúde, os tipos, a gravidade dos incidentes na atenção primária à saúde e seus fatores contribuintes, e as soluções para tornar a atenção primária à saúde mais segura.

Metodologia

Para atingir o objetivo proposto foi realizada uma revisão da literatura. As bases de dados utilizadas foram: MEDLINE (via PubMed), Embase, Scopus, LILACS, SciELO e o banco de teses e dissertações da Coordenadoria de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (Capes), com corte temporal de 2007 até novembro 2012. A estratégia de busca foi a mesma para todas as bases de dados (MEDLINE, Embase, Scopus, LILACS, SciELO e Periódicos Capes). As palavras-chave foram pesquisadas empregando-se o português, o inglês e o espanhol como idiomas, conforme demonstrado na Tabela 1.

O início da revisão foi definido em 2007, em função da existência de outro estudo de revisão sistemática ⁶6 . Makeham M, Dovey S, Runciman W, Larizgoitia I. Methods and measures used in primary care patient safety research. Geneva: World Health Organization; 2008. que usou estratégia de busca similar, com consulta às bases de dados MEDLINE, CINAHL, Embase, entre os anos de 1966 e 2007.

Para a seleção dos artigos usou-se os seguintes critérios de inclusão: (i) artigos relacionados ao tema segurança do paciente na atenção primária à saúde; (ii) artigos nos idiomas português, inglês e espanhol. Foram excluídos os estudos: (i) no formato de cartas, editoriais, notícias, comentários de profissionais, estudos de caso e revisões; (ii) sem resumo disponível; (iii) sobre um processo específico de cuidado na atenção primária; (iv) sobre incidentes hospitalares; (v) sobre um tipo específico de patologia ou de incidente; (vi) publicados em outros idiomas que não português, inglês ou espanhol.

Uma busca inicial para a seleção dos títulos dos artigos foi realizada pelos dois autores de forma independente; os artigos que não foram excluídos na etapa anterior seguiram para avaliação independente dos resumos, após serem excluídos os artigos por duplicidade e por resumo indisponível; os artigos não excluídos foram lidos por revisores independentes. Após a leitura dos artigos na íntegra e de forma independente, eles foram selecionados. Os dados foram extraídos com base em informações sobre o autor, o título e ano de publicação e as características dos estudos, tais como objetivo, método empregado, resultados encontrados, limitações descritas e algumas observações relevantes.

Foi realizada uma avaliação da qualidade dos estudos selecionados, utilizando a ferramenta Strengthening the Reporting of Observational Studies in Epidemiology (STROBE), adaptada para o português, que dispõe de uma lista de verificação com 22 itens, denominada STROBE Statement ⁸8 . Malta. M, Cardoso LO, Bastos FI, Magnanini MM, Silva CM. Iniciativa STROBE: subsídios para a comunicação de estudos observacionais. Rev Saúde Pública 2010; 44:559-65..

Resultados

A busca inicial nas bases de dados, que ocorreu entre os meses de maio e novembro de 2012, identificou 1.956 títulos de artigos relevantes para o trabalho. A Figura 1 apresenta o fluxograma do processo de seleção dos estudos.

Os trabalhos selecionados são todos de países desenvolvidos, sendo 14 realizados nos Estados Unidos (41%), cinco no Reino Unido (16%), cinco na Nova Zelândia (16%), três na Holanda (9%), dois na Espanha (6%), um na Escócia (3%), na Austrália (3%), no Canadá (3%) e na Europa (3%) (Tabela 2).

Houve um equilíbrio na distribuição dos anos em que os artigos foram publicados: quatro em 2007 ⁹9 . Parnes B, Fernald D, Quintela J, Araya-Guerra R, Westfall J, Harris D, et al. Stopping the error cascade: a report on ameliorators from the ASIPS collaborative. Qual Saf Health Care 2007; 16:12-6. ^{, 10}10 . Singh R, Singh A, Servoss TJ, Singh G. Prioritizing threats to patient safety in rural primary care. J Rural Health 2007; 23:173-8. ^{, 11}11 . Kostopoulou O, Delaney B. Confidential reporting of patient safety events in primary care: results from a multilevel classification of cognitive and system factors. Qual Saf Health Care 2007; 16:95-100. ^{, 12}12 . Singh H, Thomas EJ, Khan MM, Petersen LA. Identifying diagnostic errors in primary care: using an electronic screening algorithm. Arch Intern Med 2007; 167:302-8., seis em 2008 ¹³13 . Kuo GM, Phillips RL, Graham D, Hickner JM. Medication errors reported by US family physicians and their office staff. Qual Saf Health Care 2008; 17:286-90. ^{, 14}14 . Graham DG, Harris DM, Elder NC, Emsermann CB, Brandt E, Staton EW, et al. Mitigation of patient harm from testing errors in family medicine offices: a report from the American Academy of Family Physicians National Research Network. Qual Saf Health Care 2008; 17:201-8. ^{, 15}15 . Hickner J, Graham DG, Elder NC, Brandt E, Emsermann CB, Dovey S, et al. Testing process errors and their harms and consequences reported from family medicine practices: a study of the American Academy of Family Physicians National Research Network. Qual Saf Health Care 2008; 17:194-200. ^{, 16}16 . De Wet C, Johnson P, Mash R, McConnachie A, Bowie P. Measuring perceptions of safety climate in primary care: a cross-sectional study. J Eval Clin Pract 2012; 18:135-42. ^{, 17}17 . Wetzels R, Wolters R, van Weel C, Wensing M. Mix of methods is needed to identify adverse events in general practice: a prospective observational study. BMC Fam Pract 2008; 9:35. ^{, 18}18 . Makeham MA, Cooper C, Kidd MR. Lessons from the TAPS study - message handling and appointment systems. Aust Fam Physician 2008; 37:438-9., três em 2009 ¹⁹19 . McKay J, Bradley N, Lough M, Bowie P. A review of significant events analysed in general practice: implications for the quality and safety of patient care. BMC Fam Pract 2009; 1:61. ^{, 20}20 . Manwell LB, Williams ES, Babbott S, Rabatin JS, Linzer M. Physician perspectives on quality and error in the outpatient setting. WMJ 2009; 108:139-44. ^{, 21}21 . Wetzels R, Wolters R, van Weel C, Wensing M. Harm caused by adverse events in primary care: a clinical observational study. J Eval Clin Pract 2009; 15:323-7., dez em 2010 ²²22 . Gaal S, van Laarhoven E, Wolters R, Wetzels R, Verstappen W, Wensing M. Patient safety in primary care has many aspects: an interview study in primary care doctors and nurses. J Eval Clin Pract 2010; 16:639-43. ^{, 23}23 . Buetow S, Kiata L, Liew T, Kenealy T, Dovey S, Elwyn G. Approaches to reducing the most important patient errors in primary health-care: patient and professional perspectives. Health Soc Care Community 2010; 18:296-303. ^{, 24}24 . Gaal S, Verstappen W, Wensing M. Patient safety in primary care: a survey of general practitioners in The Netherlands. BMC Health Serv Res 2010; 10:21. ^{, 25}25 . Gaal S, van den Hombergh P, Verstappen W, Wensing M. Patient safety features are more present in larger primary care practices. Health Policy 2010; 97:87-91. ^{, 26}26 . Kistler CE, Walter LC, Mitchell CM, Sloane PD. Patient perceptions of mistakes in ambulatory care. Arch Intern Med 2010; 170:1480-7. ^{, 27}27 . Mira JJ, Nebot C, Lorenzo S, Pérez-Jover V. Patient report on information given, consultation time and safety in primary care. Qual Saf Health Care 2010; 19:e33. ^{, 28}28 . Hickner J, Zafar A, Kuo GM, Fagnan LJ, Forjuoh SN, Knox LM, et al. Field test results of a new ambulatory care Medication Error and Adverse Drug Event Reporting System – MEADERS. Qual Saf Health Care 2008; 17:194-200. ^{, 29}29 . Weiner SJ, Schwartz A, Weaver F, Goldberg J, Yudkowsky R, Sharma G, et al. Contextual errors and failures in individualizing patient care: a multicenter study. Ann Intern Med 2010; 153:69-75. ^{, 30}30 . Harmsen M, Gaal S, van Dulmen S, de Feijter E, Giesen P, Jacobs A, et al. Patient safety in Dutch primary care: a study protocol. Implement Sci 2010, 5:50. ^{, 31}31 . Wessell AM, Litvin C, Jenkins RG, Nietert PJ, Nemeth LS, Ornstein SM. Medication prescribing and monitoring errors in primary care: a report from the Practice Partner Research Network. Qual Saf Health Care 2010; 19:21., seis em 2011 ³²32 . Wallis K, Dovey S. No-fault compensation for treatment injury in New Zealand: identifying threats to patient safety in primary care. BMJ Qual Saf 2011; 20:587-91. ^{, 33}33 . Wallis K, Dovey S. Assessing patient safety culture in New Zealand primary care: a pilot study using a modified Manchester Patient Safety Framework in Dunedin general practices. J Prim Health Care 2011; 3:35-40. ^{, 34}34 . O’Beirne M, Sterling PD, Zwicker K, Hebert P, Norton PG. Safety incidents in family medicine. BMJ Qual Saf 2011; 20:1005-10. ^{, 35}35 . Cañada DA, García CC, García FI, Alonso ST, Sánchez MMA, Serrablo RS, et al. Identificación de las prácticas seguras simples en un área de atención primaria. Rev Calid Asist 2011; 26:292-8. ^{, 36}36 . Avery AJ, Dex GM, Mulvaney C, Serumaga B, Spencer R, Lester HE. Development of prescribing-safety indicators for GPs using the RAND Appropriateness Method. Br J Gen Pract 2011; 61:526-36. ^{, 37}37 . Gordon AM, Dunham D. Adverse event reporting in the general medicine outpatient clinic: review of data from the opportunity to improve safety (OTIS) database. J Gen Intern Med 2011; 26 Suppl 1:S552. e quatro em 2012 ³⁸38 . Bowie P, Halley L, Gillies J, Houston N, de Wet C. Searching primary care records for predefined triggers may expose latent risks and adverse events. Clin Risk 2012; 18:13-8. ^{, 39}39 . Balla J, Heneghan C, Thompson M, Balla M. Clinical decision making in a high-risk primary care environment: a qualitative study in the UK. BMJ Open 2012; 2:e000414. ^{, 40}40 . Ely JW, Kaldjian LC, D’Alessandro DM. Diagnostic errors in primary care: lessons learned. J Am Board Fam Med 2012; 25:87-97. ^{, 41}41 . Singh H, Giardina TD, Forjuoh SN, Reis MD, Kosmach S, Khan MM, et al. Electronic health record-based surveillance of diagnostic errors in primary care. BMJ Qual Saf 2012; 21:93-100. (Tabela 2).

Quanto ao desenho, 32 estudos foram observacionais e apenas um experimental ²⁵25 . Gaal S, van den Hombergh P, Verstappen W, Wensing M. Patient safety features are more present in larger primary care practices. Health Policy 2010; 97:87-91.. Todos os estudos foram descritivos. Nove trabalhos foram retrospectivos ⁹9 . Parnes B, Fernald D, Quintela J, Araya-Guerra R, Westfall J, Harris D, et al. Stopping the error cascade: a report on ameliorators from the ASIPS collaborative. Qual Saf Health Care 2007; 16:12-6. ^{, 13}13 . Kuo GM, Phillips RL, Graham D, Hickner JM. Medication errors reported by US family physicians and their office staff. Qual Saf Health Care 2008; 17:286-90. ^{, 14}14 . Graham DG, Harris DM, Elder NC, Emsermann CB, Brandt E, Staton EW, et al. Mitigation of patient harm from testing errors in family medicine offices: a report from the American Academy of Family Physicians National Research Network. Qual Saf Health Care 2008; 17:201-8. ^{, 15}15 . Hickner J, Graham DG, Elder NC, Brandt E, Emsermann CB, Dovey S, et al. Testing process errors and their harms and consequences reported from family medicine practices: a study of the American Academy of Family Physicians National Research Network. Qual Saf Health Care 2008; 17:194-200. ^{, 18}18 . Makeham MA, Cooper C, Kidd MR. Lessons from the TAPS study - message handling and appointment systems. Aust Fam Physician 2008; 37:438-9. ^{, 19}19 . McKay J, Bradley N, Lough M, Bowie P. A review of significant events analysed in general practice: implications for the quality and safety of patient care. BMC Fam Pract 2009; 1:61. ^{, 32}32 . Wallis K, Dovey S. No-fault compensation for treatment injury in New Zealand: identifying threats to patient safety in primary care. BMJ Qual Saf 2011; 20:587-91. ^{, 37}37 . Gordon AM, Dunham D. Adverse event reporting in the general medicine outpatient clinic: review of data from the opportunity to improve safety (OTIS) database. J Gen Intern Med 2011; 26 Suppl 1:S552. ^{, 38}38 . Bowie P, Halley L, Gillies J, Houston N, de Wet C. Searching primary care records for predefined triggers may expose latent risks and adverse events. Clin Risk 2012; 18:13-8., 14 prospectivos ¹⁰10 . Singh R, Singh A, Servoss TJ, Singh G. Prioritizing threats to patient safety in rural primary care. J Rural Health 2007; 23:173-8. ^{, 16}16 . De Wet C, Johnson P, Mash R, McConnachie A, Bowie P. Measuring perceptions of safety climate in primary care: a cross-sectional study. J Eval Clin Pract 2012; 18:135-42. ^{, 20}20 . Manwell LB, Williams ES, Babbott S, Rabatin JS, Linzer M. Physician perspectives on quality and error in the outpatient setting. WMJ 2009; 108:139-44. ^{, 22}22 . Gaal S, van Laarhoven E, Wolters R, Wetzels R, Verstappen W, Wensing M. Patient safety in primary care has many aspects: an interview study in primary care doctors and nurses. J Eval Clin Pract 2010; 16:639-43. ^{, 23}23 . Buetow S, Kiata L, Liew T, Kenealy T, Dovey S, Elwyn G. Approaches to reducing the most important patient errors in primary health-care: patient and professional perspectives. Health Soc Care Community 2010; 18:296-303. ^{, 24}24 . Gaal S, Verstappen W, Wensing M. Patient safety in primary care: a survey of general practitioners in The Netherlands. BMC Health Serv Res 2010; 10:21. ^{, 25}25 . Gaal S, van den Hombergh P, Verstappen W, Wensing M. Patient safety features are more present in larger primary care practices. Health Policy 2010; 97:87-91. ^{, 26}26 . Kistler CE, Walter LC, Mitchell CM, Sloane PD. Patient perceptions of mistakes in ambulatory care. Arch Intern Med 2010; 170:1480-7. ^{, 27}27 . Mira JJ, Nebot C, Lorenzo S, Pérez-Jover V. Patient report on information given, consultation time and safety in primary care. Qual Saf Health Care 2010; 19:e33. ^{, 28}28 . Hickner J, Zafar A, Kuo GM, Fagnan LJ, Forjuoh SN, Knox LM, et al. Field test results of a new ambulatory care Medication Error and Adverse Drug Event Reporting System – MEADERS. Qual Saf Health Care 2008; 17:194-200. ^{, 33}33 . Wallis K, Dovey S. Assessing patient safety culture in New Zealand primary care: a pilot study using a modified Manchester Patient Safety Framework in Dunedin general practices. J Prim Health Care 2011; 3:35-40. ^{, 34}34 . O’Beirne M, Sterling PD, Zwicker K, Hebert P, Norton PG. Safety incidents in family medicine. BMJ Qual Saf 2011; 20:1005-10. ^{, 39}39 . Balla J, Heneghan C, Thompson M, Balla M. Clinical decision making in a high-risk primary care environment: a qualitative study in the UK. BMJ Open 2012; 2:e000414. ^{, 40}40 . Ely JW, Kaldjian LC, D’Alessandro DM. Diagnostic errors in primary care: lessons learned. J Am Board Fam Med 2012; 25:87-97. e dez transversais ¹¹11 . Kostopoulou O, Delaney B. Confidential reporting of patient safety events in primary care: results from a multilevel classification of cognitive and system factors. Qual Saf Health Care 2007; 16:95-100. ^{, 12}12 . Singh H, Thomas EJ, Khan MM, Petersen LA. Identifying diagnostic errors in primary care: using an electronic screening algorithm. Arch Intern Med 2007; 167:302-8. ^{, 17}17 . Wetzels R, Wolters R, van Weel C, Wensing M. Mix of methods is needed to identify adverse events in general practice: a prospective observational study. BMC Fam Pract 2008; 9:35. ^{, 21}21 . Wetzels R, Wolters R, van Weel C, Wensing M. Harm caused by adverse events in primary care: a clinical observational study. J Eval Clin Pract 2009; 15:323-7. ^{, 29}29 . Weiner SJ, Schwartz A, Weaver F, Goldberg J, Yudkowsky R, Sharma G, et al. Contextual errors and failures in individualizing patient care: a multicenter study. Ann Intern Med 2010; 153:69-75. ^{, 30}30 . Harmsen M, Gaal S, van Dulmen S, de Feijter E, Giesen P, Jacobs A, et al. Patient safety in Dutch primary care: a study protocol. Implement Sci 2010, 5:50. ^{, 31}31 . Wessell AM, Litvin C, Jenkins RG, Nietert PJ, Nemeth LS, Ornstein SM. Medication prescribing and monitoring errors in primary care: a report from the Practice Partner Research Network. Qual Saf Health Care 2010; 19:21. ^{, 35}35 . Cañada DA, García CC, García FI, Alonso ST, Sánchez MMA, Serrablo RS, et al. Identificación de las prácticas seguras simples en un área de atención primaria. Rev Calid Asist 2011; 26:292-8. ^{, 36}36 . Avery AJ, Dex GM, Mulvaney C, Serumaga B, Spencer R, Lester HE. Development of prescribing-safety indicators for GPs using the RAND Appropriateness Method. Br J Gen Pract 2011; 61:526-36. ^{, 41}41 . Singh H, Giardina TD, Forjuoh SN, Reis MD, Kosmach S, Khan MM, et al. Electronic health record-based surveillance of diagnostic errors in primary care. BMJ Qual Saf 2012; 21:93-100..

Diversas fontes de dados foram utilizadas. Houve estudos que utilizaram os dados administrativos dos sistemas de notificação de incidentes alimentados, quer por profissionais de saúde ⁹9 . Parnes B, Fernald D, Quintela J, Araya-Guerra R, Westfall J, Harris D, et al. Stopping the error cascade: a report on ameliorators from the ASIPS collaborative. Qual Saf Health Care 2007; 16:12-6. ^{, 13}13 . Kuo GM, Phillips RL, Graham D, Hickner JM. Medication errors reported by US family physicians and their office staff. Qual Saf Health Care 2008; 17:286-90. ^{, 14}14 . Graham DG, Harris DM, Elder NC, Emsermann CB, Brandt E, Staton EW, et al. Mitigation of patient harm from testing errors in family medicine offices: a report from the American Academy of Family Physicians National Research Network. Qual Saf Health Care 2008; 17:201-8. ^{, 15}15 . Hickner J, Graham DG, Elder NC, Brandt E, Emsermann CB, Dovey S, et al. Testing process errors and their harms and consequences reported from family medicine practices: a study of the American Academy of Family Physicians National Research Network. Qual Saf Health Care 2008; 17:194-200. ^{, 18}18 . Makeham MA, Cooper C, Kidd MR. Lessons from the TAPS study - message handling and appointment systems. Aust Fam Physician 2008; 37:438-9. ^{, 19}19 . McKay J, Bradley N, Lough M, Bowie P. A review of significant events analysed in general practice: implications for the quality and safety of patient care. BMC Fam Pract 2009; 1:61. ^{, 37}37 . Gordon AM, Dunham D. Adverse event reporting in the general medicine outpatient clinic: review of data from the opportunity to improve safety (OTIS) database. J Gen Intern Med 2011; 26 Suppl 1:S552. ^{, 38}38 . Bowie P, Halley L, Gillies J, Houston N, de Wet C. Searching primary care records for predefined triggers may expose latent risks and adverse events. Clin Risk 2012; 18:13-8., quer por profissionais de saúde e pacientes e familiares ³²32 . Wallis K, Dovey S. No-fault compensation for treatment injury in New Zealand: identifying threats to patient safety in primary care. BMJ Qual Saf 2011; 20:587-91.. Dados também foram obtidos por meio de grupos focais com médicos e outros profissionais de saúde ²³23 . Buetow S, Kiata L, Liew T, Kenealy T, Dovey S, Elwyn G. Approaches to reducing the most important patient errors in primary health-care: patient and professional perspectives. Health Soc Care Community 2010; 18:296-303., com profissionais de saúde e pacientes e familiares ²⁰20 . Manwell LB, Williams ES, Babbott S, Rabatin JS, Linzer M. Physician perspectives on quality and error in the outpatient setting. WMJ 2009; 108:139-44.. Alguns estudos utilizaram entrevistas para obter os dados, seja com médicos ²⁵25 . Gaal S, van den Hombergh P, Verstappen W, Wensing M. Patient safety features are more present in larger primary care practices. Health Policy 2010; 97:87-91. ^{, 33}33 . Wallis K, Dovey S. Assessing patient safety culture in New Zealand primary care: a pilot study using a modified Manchester Patient Safety Framework in Dunedin general practices. J Prim Health Care 2011; 3:35-40. ^{, 39}39 . Balla J, Heneghan C, Thompson M, Balla M. Clinical decision making in a high-risk primary care environment: a qualitative study in the UK. BMJ Open 2012; 2:e000414., seja com médicos e outros profissionais de saúde ²⁴24 . Gaal S, Verstappen W, Wensing M. Patient safety in primary care: a survey of general practitioners in The Netherlands. BMC Health Serv Res 2010; 10:21.. O questionário foi outro recurso utilizado por alguns autores para extrair os dados, tendo sido respondido por médicos ²²22 . Gaal S, van Laarhoven E, Wolters R, Wetzels R, Verstappen W, Wensing M. Patient safety in primary care has many aspects: an interview study in primary care doctors and nurses. J Eval Clin Pract 2010; 16:639-43. ^{, 40}40 . Ely JW, Kaldjian LC, D’Alessandro DM. Diagnostic errors in primary care: lessons learned. J Am Board Fam Med 2012; 25:87-97., por médicos e outros profissionais de saúde ¹⁰10 . Singh R, Singh A, Servoss TJ, Singh G. Prioritizing threats to patient safety in rural primary care. J Rural Health 2007; 23:173-8. ^{, 16}16 . De Wet C, Johnson P, Mash R, McConnachie A, Bowie P. Measuring perceptions of safety climate in primary care: a cross-sectional study. J Eval Clin Pract 2012; 18:135-42. ^{, 28}28 . Hickner J, Zafar A, Kuo GM, Fagnan LJ, Forjuoh SN, Knox LM, et al. Field test results of a new ambulatory care Medication Error and Adverse Drug Event Reporting System – MEADERS. Qual Saf Health Care 2008; 17:194-200. ^{, 34}34 . O’Beirne M, Sterling PD, Zwicker K, Hebert P, Norton PG. Safety incidents in family medicine. BMJ Qual Saf 2011; 20:1005-10. e por paciente e familiares ²⁶26 . Kistler CE, Walter LC, Mitchell CM, Sloane PD. Patient perceptions of mistakes in ambulatory care. Arch Intern Med 2010; 170:1480-7. ^{, 27}27 . Mira JJ, Nebot C, Lorenzo S, Pérez-Jover V. Patient report on information given, consultation time and safety in primary care. Qual Saf Health Care 2010; 19:e33.. Outros trabalhos utilizaram uma combinação de métodos como fonte de dados: sistemas de notificações de incidentes, observação direta e grupos focais ³⁵35 . Cañada DA, García CC, García FI, Alonso ST, Sánchez MMA, Serrablo RS, et al. Identificación de las prácticas seguras simples en un área de atención primaria. Rev Calid Asist 2011; 26:292-8.; sistemas de notificações de incidentes, observação direta e entrevistas ¹¹11 . Kostopoulou O, Delaney B. Confidential reporting of patient safety events in primary care: results from a multilevel classification of cognitive and system factors. Qual Saf Health Care 2007; 16:95-100.; observação direta com gravação de áudio ²⁹29 . Weiner SJ, Schwartz A, Weaver F, Goldberg J, Yudkowsky R, Sharma G, et al. Contextual errors and failures in individualizing patient care: a multicenter study. Ann Intern Med 2010; 153:69-75.; observação direta e obtenção de consenso de especialistas ³⁶36 . Avery AJ, Dex GM, Mulvaney C, Serumaga B, Spencer R, Lester HE. Development of prescribing-safety indicators for GPs using the RAND Appropriateness Method. Br J Gen Pract 2011; 61:526-36.; sistemas de notificações de incidentes, revisão de prontuário e entrevistas ⁴¹41 . Singh H, Giardina TD, Forjuoh SN, Reis MD, Kosmach S, Khan MM, et al. Electronic health record-based surveillance of diagnostic errors in primary care. BMJ Qual Saf 2012; 21:93-100.; sistemas de notificações de incidente e revisão de prontuário ²¹21 . Wetzels R, Wolters R, van Weel C, Wensing M. Harm caused by adverse events in primary care: a clinical observational study. J Eval Clin Pract 2009; 15:323-7.; sistemas de notificações de incidente, entrevista e questionário ³⁰30 . Harmsen M, Gaal S, van Dulmen S, de Feijter E, Giesen P, Jacobs A, et al. Patient safety in Dutch primary care: a study protocol. Implement Sci 2010, 5:50.; obtenção de consenso com especialistas, questionários para pacientes e grupo focal ³¹31 . Wessell AM, Litvin C, Jenkins RG, Nietert PJ, Nemeth LS, Ornstein SM. Medication prescribing and monitoring errors in primary care: a report from the Practice Partner Research Network. Qual Saf Health Care 2010; 19:21.; sistemas de notificações de incidentes, revisão de prontuário e questionário ⁴¹41 . Singh H, Giardina TD, Forjuoh SN, Reis MD, Kosmach S, Khan MM, et al. Electronic health record-based surveillance of diagnostic errors in primary care. BMJ Qual Saf 2012; 21:93-100. (Tabela 2). Seis estudos ¹²12 . Singh H, Thomas EJ, Khan MM, Petersen LA. Identifying diagnostic errors in primary care: using an electronic screening algorithm. Arch Intern Med 2007; 167:302-8. ^{, 17}17 . Wetzels R, Wolters R, van Weel C, Wensing M. Mix of methods is needed to identify adverse events in general practice: a prospective observational study. BMC Fam Pract 2008; 9:35. ^{, 21}21 . Wetzels R, Wolters R, van Weel C, Wensing M. Harm caused by adverse events in primary care: a clinical observational study. J Eval Clin Pract 2009; 15:323-7. ^{, 30}30 . Harmsen M, Gaal S, van Dulmen S, de Feijter E, Giesen P, Jacobs A, et al. Patient safety in Dutch primary care: a study protocol. Implement Sci 2010, 5:50. ^{, 31}31 . Wessell AM, Litvin C, Jenkins RG, Nietert PJ, Nemeth LS, Ornstein SM. Medication prescribing and monitoring errors in primary care: a report from the Practice Partner Research Network. Qual Saf Health Care 2010; 19:21. ^{, 41}41 . Singh H, Giardina TD, Forjuoh SN, Reis MD, Kosmach S, Khan MM, et al. Electronic health record-based surveillance of diagnostic errors in primary care. BMJ Qual Saf 2012; 21:93-100. utilizaram uma combinação de fontes de dados. Os sistemas de notificação foram os que mais contribuíram como fontes de dados – 15 (45%) estudos ⁹9 . Parnes B, Fernald D, Quintela J, Araya-Guerra R, Westfall J, Harris D, et al. Stopping the error cascade: a report on ameliorators from the ASIPS collaborative. Qual Saf Health Care 2007; 16:12-6. ^{, 11}11 . Kostopoulou O, Delaney B. Confidential reporting of patient safety events in primary care: results from a multilevel classification of cognitive and system factors. Qual Saf Health Care 2007; 16:95-100. ^{, 12}12 . Singh H, Thomas EJ, Khan MM, Petersen LA. Identifying diagnostic errors in primary care: using an electronic screening algorithm. Arch Intern Med 2007; 167:302-8. ^{, 13}13 . Kuo GM, Phillips RL, Graham D, Hickner JM. Medication errors reported by US family physicians and their office staff. Qual Saf Health Care 2008; 17:286-90. ^{, 14}14 . Graham DG, Harris DM, Elder NC, Emsermann CB, Brandt E, Staton EW, et al. Mitigation of patient harm from testing errors in family medicine offices: a report from the American Academy of Family Physicians National Research Network. Qual Saf Health Care 2008; 17:201-8. ^{, 15}15 . Hickner J, Graham DG, Elder NC, Brandt E, Emsermann CB, Dovey S, et al. Testing process errors and their harms and consequences reported from family medicine practices: a study of the American Academy of Family Physicians National Research Network. Qual Saf Health Care 2008; 17:194-200. ^{, 18}18 . Makeham MA, Cooper C, Kidd MR. Lessons from the TAPS study - message handling and appointment systems. Aust Fam Physician 2008; 37:438-9. ^{, 19}19 . McKay J, Bradley N, Lough M, Bowie P. A review of significant events analysed in general practice: implications for the quality and safety of patient care. BMC Fam Pract 2009; 1:61. ^{, 21}21 . Wetzels R, Wolters R, van Weel C, Wensing M. Harm caused by adverse events in primary care: a clinical observational study. J Eval Clin Pract 2009; 15:323-7. ^{, 30}30 . Harmsen M, Gaal S, van Dulmen S, de Feijter E, Giesen P, Jacobs A, et al. Patient safety in Dutch primary care: a study protocol. Implement Sci 2010, 5:50. ^{, 32}32 . Wallis K, Dovey S. No-fault compensation for treatment injury in New Zealand: identifying threats to patient safety in primary care. BMJ Qual Saf 2011; 20:587-91. ^{, 35}35 . Cañada DA, García CC, García FI, Alonso ST, Sánchez MMA, Serrablo RS, et al. Identificación de las prácticas seguras simples en un área de atención primaria. Rev Calid Asist 2011; 26:292-8. ^{, 37}37 . Gordon AM, Dunham D. Adverse event reporting in the general medicine outpatient clinic: review of data from the opportunity to improve safety (OTIS) database. J Gen Intern Med 2011; 26 Suppl 1:S552. ^{, 38}38 . Bowie P, Halley L, Gillies J, Houston N, de Wet C. Searching primary care records for predefined triggers may expose latent risks and adverse events. Clin Risk 2012; 18:13-8. ^{, 41}41 . Singh H, Giardina TD, Forjuoh SN, Reis MD, Kosmach S, Khan MM, et al. Electronic health record-based surveillance of diagnostic errors in primary care. BMJ Qual Saf 2012; 21:93-100..

Houve diferenças na definição de eventos adversos, sendo que a grande maioria dos estudos não apresentou uma definição para estes eventos. Quatro estudos ²⁶26 . Kistler CE, Walter LC, Mitchell CM, Sloane PD. Patient perceptions of mistakes in ambulatory care. Arch Intern Med 2010; 170:1480-7. ^{, 31}31 . Wessell AM, Litvin C, Jenkins RG, Nietert PJ, Nemeth LS, Ornstein SM. Medication prescribing and monitoring errors in primary care: a report from the Practice Partner Research Network. Qual Saf Health Care 2010; 19:21. ^{, 38}38 . Bowie P, Halley L, Gillies J, Houston N, de Wet C. Searching primary care records for predefined triggers may expose latent risks and adverse events. Clin Risk 2012; 18:13-8. ^{, 39}39 . Balla J, Heneghan C, Thompson M, Balla M. Clinical decision making in a high-risk primary care environment: a qualitative study in the UK. BMJ Open 2012; 2:e000414. apresentaram uma definição para evento adverso relacionando-o à existência de um dano ao paciente causado pelo cuidado. Em outros quatro estudos ¹⁵15 . Hickner J, Graham DG, Elder NC, Brandt E, Emsermann CB, Dovey S, et al. Testing process errors and their harms and consequences reported from family medicine practices: a study of the American Academy of Family Physicians National Research Network. Qual Saf Health Care 2008; 17:194-200. ^{, 17}17 . Wetzels R, Wolters R, van Weel C, Wensing M. Mix of methods is needed to identify adverse events in general practice: a prospective observational study. BMC Fam Pract 2008; 9:35. ^{, 21}21 . Wetzels R, Wolters R, van Weel C, Wensing M. Harm caused by adverse events in primary care: a clinical observational study. J Eval Clin Pract 2009; 15:323-7. ^{, 37}37 . Gordon AM, Dunham D. Adverse event reporting in the general medicine outpatient clinic: review of data from the opportunity to improve safety (OTIS) database. J Gen Intern Med 2011; 26 Suppl 1:S552. o evento adverso não expressou necessariamente um dano ao paciente em decorrência do cuidado. Em dois estudos ¹⁶16 . De Wet C, Johnson P, Mash R, McConnachie A, Bowie P. Measuring perceptions of safety climate in primary care: a cross-sectional study. J Eval Clin Pract 2012; 18:135-42. ^{, 33}33 . Wallis K, Dovey S. Assessing patient safety culture in New Zealand primary care: a pilot study using a modified Manchester Patient Safety Framework in Dunedin general practices. J Prim Health Care 2011; 3:35-40., a cultura de segurança do paciente foi definida de forma semelhante, sendo definida como valores individuais e/ou de grupo, atitudes, percepções e padrões de comportamento que determinam uma equipe ou o compromisso da organização para a gestão da segurança (Tabela 2).

A população estudada foi composta por médicos e outros profissionais de saúde ⁹9 . Parnes B, Fernald D, Quintela J, Araya-Guerra R, Westfall J, Harris D, et al. Stopping the error cascade: a report on ameliorators from the ASIPS collaborative. Qual Saf Health Care 2007; 16:12-6. ^{, 10}10 . Singh R, Singh A, Servoss TJ, Singh G. Prioritizing threats to patient safety in rural primary care. J Rural Health 2007; 23:173-8. ^{, 13}13 . Kuo GM, Phillips RL, Graham D, Hickner JM. Medication errors reported by US family physicians and their office staff. Qual Saf Health Care 2008; 17:286-90. ^{, 14}14 . Graham DG, Harris DM, Elder NC, Emsermann CB, Brandt E, Staton EW, et al. Mitigation of patient harm from testing errors in family medicine offices: a report from the American Academy of Family Physicians National Research Network. Qual Saf Health Care 2008; 17:201-8. ^{, 15}15 . Hickner J, Graham DG, Elder NC, Brandt E, Emsermann CB, Dovey S, et al. Testing process errors and their harms and consequences reported from family medicine practices: a study of the American Academy of Family Physicians National Research Network. Qual Saf Health Care 2008; 17:194-200. ^{, 16}16 . De Wet C, Johnson P, Mash R, McConnachie A, Bowie P. Measuring perceptions of safety climate in primary care: a cross-sectional study. J Eval Clin Pract 2012; 18:135-42. ^{, 19}19 . McKay J, Bradley N, Lough M, Bowie P. A review of significant events analysed in general practice: implications for the quality and safety of patient care. BMC Fam Pract 2009; 1:61. ^{, 20}20 . Manwell LB, Williams ES, Babbott S, Rabatin JS, Linzer M. Physician perspectives on quality and error in the outpatient setting. WMJ 2009; 108:139-44. ^{, 22}22 . Gaal S, van Laarhoven E, Wolters R, Wetzels R, Verstappen W, Wensing M. Patient safety in primary care has many aspects: an interview study in primary care doctors and nurses. J Eval Clin Pract 2010; 16:639-43. ^{, 24}24 . Gaal S, Verstappen W, Wensing M. Patient safety in primary care: a survey of general practitioners in The Netherlands. BMC Health Serv Res 2010; 10:21. ^{, 25}25 . Gaal S, van den Hombergh P, Verstappen W, Wensing M. Patient safety features are more present in larger primary care practices. Health Policy 2010; 97:87-91. ^{, 28}28 . Hickner J, Zafar A, Kuo GM, Fagnan LJ, Forjuoh SN, Knox LM, et al. Field test results of a new ambulatory care Medication Error and Adverse Drug Event Reporting System – MEADERS. Qual Saf Health Care 2008; 17:194-200. ^{, 30}30 . Harmsen M, Gaal S, van Dulmen S, de Feijter E, Giesen P, Jacobs A, et al. Patient safety in Dutch primary care: a study protocol. Implement Sci 2010, 5:50. ^{, 32}32 . Wallis K, Dovey S. No-fault compensation for treatment injury in New Zealand: identifying threats to patient safety in primary care. BMJ Qual Saf 2011; 20:587-91. ^{, 33}33 . Wallis K, Dovey S. Assessing patient safety culture in New Zealand primary care: a pilot study using a modified Manchester Patient Safety Framework in Dunedin general practices. J Prim Health Care 2011; 3:35-40. ^{, 34}34 . O’Beirne M, Sterling PD, Zwicker K, Hebert P, Norton PG. Safety incidents in family medicine. BMJ Qual Saf 2011; 20:1005-10. ^{, 35}35 . Cañada DA, García CC, García FI, Alonso ST, Sánchez MMA, Serrablo RS, et al. Identificación de las prácticas seguras simples en un área de atención primaria. Rev Calid Asist 2011; 26:292-8. ^{, 36}36 . Avery AJ, Dex GM, Mulvaney C, Serumaga B, Spencer R, Lester HE. Development of prescribing-safety indicators for GPs using the RAND Appropriateness Method. Br J Gen Pract 2011; 61:526-36. ^{, 39}39 . Balla J, Heneghan C, Thompson M, Balla M. Clinical decision making in a high-risk primary care environment: a qualitative study in the UK. BMJ Open 2012; 2:e000414. ^{, 40}40 . Ely JW, Kaldjian LC, D’Alessandro DM. Diagnostic errors in primary care: lessons learned. J Am Board Fam Med 2012; 25:87-97., de paciente e familiares ²⁶26 . Kistler CE, Walter LC, Mitchell CM, Sloane PD. Patient perceptions of mistakes in ambulatory care. Arch Intern Med 2010; 170:1480-7., de profissionais de saúde e pacientes e familiares ¹¹11 . Kostopoulou O, Delaney B. Confidential reporting of patient safety events in primary care: results from a multilevel classification of cognitive and system factors. Qual Saf Health Care 2007; 16:95-100. ^{, 21}21 . Wetzels R, Wolters R, van Weel C, Wensing M. Harm caused by adverse events in primary care: a clinical observational study. J Eval Clin Pract 2009; 15:323-7. ^{, 23}23 . Buetow S, Kiata L, Liew T, Kenealy T, Dovey S, Elwyn G. Approaches to reducing the most important patient errors in primary health-care: patient and professional perspectives. Health Soc Care Community 2010; 18:296-303. ^{, 27}27 . Mira JJ, Nebot C, Lorenzo S, Pérez-Jover V. Patient report on information given, consultation time and safety in primary care. Qual Saf Health Care 2010; 19:e33. ^{, 29}29 . Weiner SJ, Schwartz A, Weaver F, Goldberg J, Yudkowsky R, Sharma G, et al. Contextual errors and failures in individualizing patient care: a multicenter study. Ann Intern Med 2010; 153:69-75. ^{, 31}31 . Wessell AM, Litvin C, Jenkins RG, Nietert PJ, Nemeth LS, Ornstein SM. Medication prescribing and monitoring errors in primary care: a report from the Practice Partner Research Network. Qual Saf Health Care 2010; 19:21. ^{, 41}41 . Singh H, Giardina TD, Forjuoh SN, Reis MD, Kosmach S, Khan MM, et al. Electronic health record-based surveillance of diagnostic errors in primary care. BMJ Qual Saf 2012; 21:93-100., sendo que em alguns trabalhos não foi descrita integralmente a população estudada ¹⁷17 . Wetzels R, Wolters R, van Weel C, Wensing M. Mix of methods is needed to identify adverse events in general practice: a prospective observational study. BMC Fam Pract 2008; 9:35. ^{, 22}22 . Gaal S, van Laarhoven E, Wolters R, Wetzels R, Verstappen W, Wensing M. Patient safety in primary care has many aspects: an interview study in primary care doctors and nurses. J Eval Clin Pract 2010; 16:639-43. ^{, 38}38 . Bowie P, Halley L, Gillies J, Houston N, de Wet C. Searching primary care records for predefined triggers may expose latent risks and adverse events. Clin Risk 2012; 18:13-8. (Tabela 2).

Os fatores contribuintes de incidentes relatados nos diversos estudos foram: falhas na comunicação interprofissional e com o paciente; falhas na gestão, tais como: falta de insumos medico-cirúrgicos e de medicamentos, profissionais pressionados para serem mais produtivos em menos tempo, falhas em prontuários, falhas na recepção dos pacientes, planta física da unidade de saúde inadequada, descarte inadequado de resíduos da unidade de saúde, tarefas excessivas e falhas no cuidado. As falhas no cuidado foram diversas: falhas no tratamento medicamentoso (principalmente erro na prescrição); falha no diagnóstico; demora na realização do diagnóstico; demora na obtenção de informações e interpretação dos achados laboratoriais; falhas em reconhecer a urgência da doença ou suas complicações; déficit de conhecimento profissional.

Para melhor apresentar o resultado foram organizados três grupos de estudos de acordo com o seu objetivo. Oito estudos ¹³13 . Kuo GM, Phillips RL, Graham D, Hickner JM. Medication errors reported by US family physicians and their office staff. Qual Saf Health Care 2008; 17:286-90. ^{, 14}14 . Graham DG, Harris DM, Elder NC, Emsermann CB, Brandt E, Staton EW, et al. Mitigation of patient harm from testing errors in family medicine offices: a report from the American Academy of Family Physicians National Research Network. Qual Saf Health Care 2008; 17:201-8. ^{, 15}15 . Hickner J, Graham DG, Elder NC, Brandt E, Emsermann CB, Dovey S, et al. Testing process errors and their harms and consequences reported from family medicine practices: a study of the American Academy of Family Physicians National Research Network. Qual Saf Health Care 2008; 17:194-200. ^{, 17}17 . Wetzels R, Wolters R, van Weel C, Wensing M. Mix of methods is needed to identify adverse events in general practice: a prospective observational study. BMC Fam Pract 2008; 9:35. ^{, 21}21 . Wetzels R, Wolters R, van Weel C, Wensing M. Harm caused by adverse events in primary care: a clinical observational study. J Eval Clin Pract 2009; 15:323-7. ^{, 27}27 . Mira JJ, Nebot C, Lorenzo S, Pérez-Jover V. Patient report on information given, consultation time and safety in primary care. Qual Saf Health Care 2010; 19:e33. ^{, 32}32 . Wallis K, Dovey S. No-fault compensation for treatment injury in New Zealand: identifying threats to patient safety in primary care. BMJ Qual Saf 2011; 20:587-91. ^{, 34}34 . O’Beirne M, Sterling PD, Zwicker K, Hebert P, Norton PG. Safety incidents in family medicine. BMJ Qual Saf 2011; 20:1005-10. tiveram como objetivo conhecer os tipos, a gravidade dos incidentes na atenção primária à saúde e seus fatores contribuintes; 19 estudos ⁹9 . Parnes B, Fernald D, Quintela J, Araya-Guerra R, Westfall J, Harris D, et al. Stopping the error cascade: a report on ameliorators from the ASIPS collaborative. Qual Saf Health Care 2007; 16:12-6. ^{, 11}11 . Kostopoulou O, Delaney B. Confidential reporting of patient safety events in primary care: results from a multilevel classification of cognitive and system factors. Qual Saf Health Care 2007; 16:95-100. ^{, 16}16 . De Wet C, Johnson P, Mash R, McConnachie A, Bowie P. Measuring perceptions of safety climate in primary care: a cross-sectional study. J Eval Clin Pract 2012; 18:135-42. ^{, 18}18 . Makeham MA, Cooper C, Kidd MR. Lessons from the TAPS study - message handling and appointment systems. Aust Fam Physician 2008; 37:438-9. ^{, 19}19 . McKay J, Bradley N, Lough M, Bowie P. A review of significant events analysed in general practice: implications for the quality and safety of patient care. BMC Fam Pract 2009; 1:61. ^{, 20}20 . Manwell LB, Williams ES, Babbott S, Rabatin JS, Linzer M. Physician perspectives on quality and error in the outpatient setting. WMJ 2009; 108:139-44. ^{, 22}22 . Gaal S, van Laarhoven E, Wolters R, Wetzels R, Verstappen W, Wensing M. Patient safety in primary care has many aspects: an interview study in primary care doctors and nurses. J Eval Clin Pract 2010; 16:639-43. ^{, 23}23 . Buetow S, Kiata L, Liew T, Kenealy T, Dovey S, Elwyn G. Approaches to reducing the most important patient errors in primary health-care: patient and professional perspectives. Health Soc Care Community 2010; 18:296-303. ^{, 24}24 . Gaal S, Verstappen W, Wensing M. Patient safety in primary care: a survey of general practitioners in The Netherlands. BMC Health Serv Res 2010; 10:21. ^{, 25}25 . Gaal S, van den Hombergh P, Verstappen W, Wensing M. Patient safety features are more present in larger primary care practices. Health Policy 2010; 97:87-91. ^{, 26}26 . Kistler CE, Walter LC, Mitchell CM, Sloane PD. Patient perceptions of mistakes in ambulatory care. Arch Intern Med 2010; 170:1480-7. ^{, 29}29 . Weiner SJ, Schwartz A, Weaver F, Goldberg J, Yudkowsky R, Sharma G, et al. Contextual errors and failures in individualizing patient care: a multicenter study. Ann Intern Med 2010; 153:69-75. ^{, 30}30 . Harmsen M, Gaal S, van Dulmen S, de Feijter E, Giesen P, Jacobs A, et al. Patient safety in Dutch primary care: a study protocol. Implement Sci 2010, 5:50. ^{, 33}33 . Wallis K, Dovey S. Assessing patient safety culture in New Zealand primary care: a pilot study using a modified Manchester Patient Safety Framework in Dunedin general practices. J Prim Health Care 2011; 3:35-40. ^{, 35}35 . Cañada DA, García CC, García FI, Alonso ST, Sánchez MMA, Serrablo RS, et al. Identificación de las prácticas seguras simples en un área de atención primaria. Rev Calid Asist 2011; 26:292-8. ^{, 37}37 . Gordon AM, Dunham D. Adverse event reporting in the general medicine outpatient clinic: review of data from the opportunity to improve safety (OTIS) database. J Gen Intern Med 2011; 26 Suppl 1:S552. ^{, 39}39 . Balla J, Heneghan C, Thompson M, Balla M. Clinical decision making in a high-risk primary care environment: a qualitative study in the UK. BMJ Open 2012; 2:e000414. ^{, 40}40 . Ely JW, Kaldjian LC, D’Alessandro DM. Diagnostic errors in primary care: lessons learned. J Am Board Fam Med 2012; 25:87-97. tiveram como objetivo indicar soluções para tornar a atenção primária à saúde mais segura para o paciente; e seis estudos ¹²12 . Singh H, Thomas EJ, Khan MM, Petersen LA. Identifying diagnostic errors in primary care: using an electronic screening algorithm. Arch Intern Med 2007; 167:302-8. ^{, 28}28 . Hickner J, Zafar A, Kuo GM, Fagnan LJ, Forjuoh SN, Knox LM, et al. Field test results of a new ambulatory care Medication Error and Adverse Drug Event Reporting System – MEADERS. Qual Saf Health Care 2008; 17:194-200. ^{, 31}31 . Wessell AM, Litvin C, Jenkins RG, Nietert PJ, Nemeth LS, Ornstein SM. Medication prescribing and monitoring errors in primary care: a report from the Practice Partner Research Network. Qual Saf Health Care 2010; 19:21. ^{, 36}36 . Avery AJ, Dex GM, Mulvaney C, Serumaga B, Spencer R, Lester HE. Development of prescribing-safety indicators for GPs using the RAND Appropriateness Method. Br J Gen Pract 2011; 61:526-36. ^{, 38}38 . Bowie P, Halley L, Gillies J, Houston N, de Wet C. Searching primary care records for predefined triggers may expose latent risks and adverse events. Clin Risk 2012; 18:13-8. ^{, 41}41 . Singh H, Giardina TD, Forjuoh SN, Reis MD, Kosmach S, Khan MM, et al. Electronic health record-based surveillance of diagnostic errors in primary care. BMJ Qual Saf 2012; 21:93-100. buscaram avaliar os instrumentos de melhoria da segurança do paciente na atenção primária à saúde.

Estudos com o objetivo conhecer os tipos, a gravidade dos eventos adversos na atenção primária à saúde e seus fatores contribuintes

Oito estudos ¹³13 . Kuo GM, Phillips RL, Graham D, Hickner JM. Medication errors reported by US family physicians and their office staff. Qual Saf Health Care 2008; 17:286-90. ^{, 14}14 . Graham DG, Harris DM, Elder NC, Emsermann CB, Brandt E, Staton EW, et al. Mitigation of patient harm from testing errors in family medicine offices: a report from the American Academy of Family Physicians National Research Network. Qual Saf Health Care 2008; 17:201-8. ^{, 15}15 . Hickner J, Graham DG, Elder NC, Brandt E, Emsermann CB, Dovey S, et al. Testing process errors and their harms and consequences reported from family medicine practices: a study of the American Academy of Family Physicians National Research Network. Qual Saf Health Care 2008; 17:194-200. ^{, 17}17 . Wetzels R, Wolters R, van Weel C, Wensing M. Mix of methods is needed to identify adverse events in general practice: a prospective observational study. BMC Fam Pract 2008; 9:35. ^{, 21}21 . Wetzels R, Wolters R, van Weel C, Wensing M. Harm caused by adverse events in primary care: a clinical observational study. J Eval Clin Pract 2009; 15:323-7. ^{, 27}27 . Mira JJ, Nebot C, Lorenzo S, Pérez-Jover V. Patient report on information given, consultation time and safety in primary care. Qual Saf Health Care 2010; 19:e33. ^{, 32}32 . Wallis K, Dovey S. No-fault compensation for treatment injury in New Zealand: identifying threats to patient safety in primary care. BMJ Qual Saf 2011; 20:587-91. ^{, 34}34 . O’Beirne M, Sterling PD, Zwicker K, Hebert P, Norton PG. Safety incidents in family medicine. BMJ Qual Saf 2011; 20:1005-10. avaliaram os tipos, a gravidade dos eventos adversos na atenção primária à saúde e seus fatores contribuintes (Tabela 3). Apenas dois ²⁷27 . Mira JJ, Nebot C, Lorenzo S, Pérez-Jover V. Patient report on information given, consultation time and safety in primary care. Qual Saf Health Care 2010; 19:e33. ^{, 32}32 . Wallis K, Dovey S. No-fault compensation for treatment injury in New Zealand: identifying threats to patient safety in primary care. BMJ Qual Saf 2011; 20:587-91. definiram o evento adverso relacionando-o ao dano causado pelo cuidado. Quatro ¹⁴14 . Graham DG, Harris DM, Elder NC, Emsermann CB, Brandt E, Staton EW, et al. Mitigation of patient harm from testing errors in family medicine offices: a report from the American Academy of Family Physicians National Research Network. Qual Saf Health Care 2008; 17:201-8. ^{, 15}15 . Hickner J, Graham DG, Elder NC, Brandt E, Emsermann CB, Dovey S, et al. Testing process errors and their harms and consequences reported from family medicine practices: a study of the American Academy of Family Physicians National Research Network. Qual Saf Health Care 2008; 17:194-200. ^{, 21}21 . Wetzels R, Wolters R, van Weel C, Wensing M. Harm caused by adverse events in primary care: a clinical observational study. J Eval Clin Pract 2009; 15:323-7. ^{, 34}34 . O’Beirne M, Sterling PD, Zwicker K, Hebert P, Norton PG. Safety incidents in family medicine. BMJ Qual Saf 2011; 20:1005-10. que não relacionaram evento adverso com o dano, mas apresentaram o impacto e/ou a gravidade do incidente no paciente. Esses quatro estudos não discriminaram os incidentes que causaram danos dos que não causaram. Um estudo ¹³13 . Kuo GM, Phillips RL, Graham D, Hickner JM. Medication errors reported by US family physicians and their office staff. Qual Saf Health Care 2008; 17:286-90. diferenciou se o incidente atingiu ou não o paciente e se foi necessária alguma intervenção (monitoramento, acompanhamento clínico, inclusive hospitalização). Apenas um estudo ¹⁷17 . Wetzels R, Wolters R, van Weel C, Wensing M. Mix of methods is needed to identify adverse events in general practice: a prospective observational study. BMC Fam Pract 2008; 9:35., que avaliou fatores contribuintes, não definiu evento adverso nem apresentou o impacto e/ou a gravidade do incidente.

Os estudos que apresentaram o impacto e/ou a gravidade do dano causado ao paciente devido ao cuidado não informaram como foi definido o julgamento do impacto e/ou da gravidade, nem se uma escala foi utilizada. A forma de apresentar o impacto e/ou a gravidade variou de estudo para estudo. Foram empregados termos como dano (menor, moderado ou grave), complicação, impacto (sem, ligeiro, moderado ou grave). Alguns estudos classificaram o incidente a partir do alcance que o mesmo teve no paciente (não atingiu, atingiu mas não houve dano, atingiu e demandou alguma intervenção), chegando até ao óbito. Houve estudo ¹⁴14 . Graham DG, Harris DM, Elder NC, Emsermann CB, Brandt E, Staton EW, et al. Mitigation of patient harm from testing errors in family medicine offices: a report from the American Academy of Family Physicians National Research Network. Qual Saf Health Care 2008; 17:201-8. que fez a diferenciação entre o dano emocional ou físico. Um aspecto abordado em um trabalho ¹⁵15 . Hickner J, Graham DG, Elder NC, Brandt E, Emsermann CB, Dovey S, et al. Testing process errors and their harms and consequences reported from family medicine practices: a study of the American Academy of Family Physicians National Research Network. Qual Saf Health Care 2008; 17:194-200. foi a consequência do dano, se temporário ou permanente. A maior parte dos incidentes avaliados não atingiu o paciente e quando atingiu foi de pouca gravidade (a frequência de incidentes variou entre 50 e 83%).

Alguns trabalhos optaram por apresentar os tipos de eventos adversos. A medicação foi o tipo de evento adverso mais frequente na atenção primária à saúde, segundo os estudos selecionados. Um estudo pesquisou ¹³13 . Kuo GM, Phillips RL, Graham D, Hickner JM. Medication errors reported by US family physicians and their office staff. Qual Saf Health Care 2008; 17:286-90., especificamente, os tipos de erros de medicação. Os incidentes relacionados com o diagnóstico foram também frequentes (Tabela 3).

Outros trabalhos ¹⁴14 . Graham DG, Harris DM, Elder NC, Emsermann CB, Brandt E, Staton EW, et al. Mitigation of patient harm from testing errors in family medicine offices: a report from the American Academy of Family Physicians National Research Network. Qual Saf Health Care 2008; 17:201-8. ^{, 15}15 . Hickner J, Graham DG, Elder NC, Brandt E, Emsermann CB, Dovey S, et al. Testing process errors and their harms and consequences reported from family medicine practices: a study of the American Academy of Family Physicians National Research Network. Qual Saf Health Care 2008; 17:194-200. ^{, 17}17 . Wetzels R, Wolters R, van Weel C, Wensing M. Mix of methods is needed to identify adverse events in general practice: a prospective observational study. BMC Fam Pract 2008; 9:35. ^{,2127, 34}34 . O’Beirne M, Sterling PD, Zwicker K, Hebert P, Norton PG. Safety incidents in family medicine. BMJ Qual Saf 2011; 20:1005-10. apresentaram os fatores contribuintes dos eventos adversos. Os processos administrativos, a comunicação interprofissional e com os pacientes, e a documentação foram os principais fatores contribuintes relacionados aos incidentes. Assim como na maioria dos estudos sobre cuidados hospitalares, o fator contribuinte mais frequente na atenção primária à saúde também foi a comunicação.

Estudos que indicaram soluções para tornar os cuidados mais seguros para os pacientes na atenção primária à saúde

Dezenove estudos ⁹9 . Parnes B, Fernald D, Quintela J, Araya-Guerra R, Westfall J, Harris D, et al. Stopping the error cascade: a report on ameliorators from the ASIPS collaborative. Qual Saf Health Care 2007; 16:12-6. ^{, 10}10 . Singh R, Singh A, Servoss TJ, Singh G. Prioritizing threats to patient safety in rural primary care. J Rural Health 2007; 23:173-8. ^{, 11}11 . Kostopoulou O, Delaney B. Confidential reporting of patient safety events in primary care: results from a multilevel classification of cognitive and system factors. Qual Saf Health Care 2007; 16:95-100. ^{, 16}16 . De Wet C, Johnson P, Mash R, McConnachie A, Bowie P. Measuring perceptions of safety climate in primary care: a cross-sectional study. J Eval Clin Pract 2012; 18:135-42. ^{, 18}18 . Makeham MA, Cooper C, Kidd MR. Lessons from the TAPS study - message handling and appointment systems. Aust Fam Physician 2008; 37:438-9. ^{, 19}19 . McKay J, Bradley N, Lough M, Bowie P. A review of significant events analysed in general practice: implications for the quality and safety of patient care. BMC Fam Pract 2009; 1:61. ^{, 20}20 . Manwell LB, Williams ES, Babbott S, Rabatin JS, Linzer M. Physician perspectives on quality and error in the outpatient setting. WMJ 2009; 108:139-44. ^{, 22}22 . Gaal S, van Laarhoven E, Wolters R, Wetzels R, Verstappen W, Wensing M. Patient safety in primary care has many aspects: an interview study in primary care doctors and nurses. J Eval Clin Pract 2010; 16:639-43. ^{, 23}23 . Buetow S, Kiata L, Liew T, Kenealy T, Dovey S, Elwyn G. Approaches to reducing the most important patient errors in primary health-care: patient and professional perspectives. Health Soc Care Community 2010; 18:296-303. ^{, 24}24 . Gaal S, Verstappen W, Wensing M. Patient safety in primary care: a survey of general practitioners in The Netherlands. BMC Health Serv Res 2010; 10:21. ^{, 25}25 . Gaal S, van den Hombergh P, Verstappen W, Wensing M. Patient safety features are more present in larger primary care practices. Health Policy 2010; 97:87-91. ^{, 26}26 . Kistler CE, Walter LC, Mitchell CM, Sloane PD. Patient perceptions of mistakes in ambulatory care. Arch Intern Med 2010; 170:1480-7. ^{, 29}29 . Weiner SJ, Schwartz A, Weaver F, Goldberg J, Yudkowsky R, Sharma G, et al. Contextual errors and failures in individualizing patient care: a multicenter study. Ann Intern Med 2010; 153:69-75. ^{, 30}30 . Harmsen M, Gaal S, van Dulmen S, de Feijter E, Giesen P, Jacobs A, et al. Patient safety in Dutch primary care: a study protocol. Implement Sci 2010, 5:50. ^{, 33}33 . Wallis K, Dovey S. Assessing patient safety culture in New Zealand primary care: a pilot study using a modified Manchester Patient Safety Framework in Dunedin general practices. J Prim Health Care 2011; 3:35-40. ^{, 35}35 . Cañada DA, García CC, García FI, Alonso ST, Sánchez MMA, Serrablo RS, et al. Identificación de las prácticas seguras simples en un área de atención primaria. Rev Calid Asist 2011; 26:292-8. ^{, 37}37 . Gordon AM, Dunham D. Adverse event reporting in the general medicine outpatient clinic: review of data from the opportunity to improve safety (OTIS) database. J Gen Intern Med 2011; 26 Suppl 1:S552. ^{, 39}39 . Balla J, Heneghan C, Thompson M, Balla M. Clinical decision making in a high-risk primary care environment: a qualitative study in the UK. BMJ Open 2012; 2:e000414. ^{, 40}40 . Ely JW, Kaldjian LC, D’Alessandro DM. Diagnostic errors in primary care: lessons learned. J Am Board Fam Med 2012; 25:87-97. indicaram soluções para a melhoria da segurança do paciente. A comunicação, quer interprofissional, quer dos profissionais de saúde com o paciente, foi considerada como fator contribuinte preponderante para a melhoria da segurança em cinco estudos ²³23 . Buetow S, Kiata L, Liew T, Kenealy T, Dovey S, Elwyn G. Approaches to reducing the most important patient errors in primary health-care: patient and professional perspectives. Health Soc Care Community 2010; 18:296-303. ^{, 24}24 . Gaal S, Verstappen W, Wensing M. Patient safety in primary care: a survey of general practitioners in The Netherlands. BMC Health Serv Res 2010; 10:21. ^{, 33}33 . Wallis K, Dovey S. Assessing patient safety culture in New Zealand primary care: a pilot study using a modified Manchester Patient Safety Framework in Dunedin general practices. J Prim Health Care 2011; 3:35-40. ^{, 39}39 . Balla J, Heneghan C, Thompson M, Balla M. Clinical decision making in a high-risk primary care environment: a qualitative study in the UK. BMJ Open 2012; 2:e000414. ^{, 40}40 . Ely JW, Kaldjian LC, D’Alessandro DM. Diagnostic errors in primary care: lessons learned. J Am Board Fam Med 2012; 25:87-97.. A troca de informação entre os médicos de família e os especialistas, o reforço do trabalho em equipe, as reuniões regulares para discutir casos clínicos, e a divulgação das práticas seguras foram apontadas como as soluções para a melhoria da comunicação interprofissional.

Nos estudos ¹⁰10 . Singh R, Singh A, Servoss TJ, Singh G. Prioritizing threats to patient safety in rural primary care. J Rural Health 2007; 23:173-8. ^{, 18}18 . Makeham MA, Cooper C, Kidd MR. Lessons from the TAPS study - message handling and appointment systems. Aust Fam Physician 2008; 37:438-9. ^{, 20}20 . Manwell LB, Williams ES, Babbott S, Rabatin JS, Linzer M. Physician perspectives on quality and error in the outpatient setting. WMJ 2009; 108:139-44. ^{, 24}24 . Gaal S, Verstappen W, Wensing M. Patient safety in primary care: a survey of general practitioners in The Netherlands. BMC Health Serv Res 2010; 10:21. ^{, 25}25 . Gaal S, van den Hombergh P, Verstappen W, Wensing M. Patient safety features are more present in larger primary care practices. Health Policy 2010; 97:87-91. ^{, 37}37 . Gordon AM, Dunham D. Adverse event reporting in the general medicine outpatient clinic: review of data from the opportunity to improve safety (OTIS) database. J Gen Intern Med 2011; 26 Suppl 1:S552. ^{, 39}39 . Balla J, Heneghan C, Thompson M, Balla M. Clinical decision making in a high-risk primary care environment: a qualitative study in the UK. BMJ Open 2012; 2:e000414. ^{, 40}40 . Ely JW, Kaldjian LC, D’Alessandro DM. Diagnostic errors in primary care: lessons learned. J Am Board Fam Med 2012; 25:87-97. em que se ouviu a opinião exclusivamente dos profissionais de saúde, os fatores contribuintes para os incidentes foram: pressão para diminuição do tempo de atendimento; falta de insumos, inclusive de medicamentos; comunicação incorreta dos resultados dos exames; atraso dos resultados de exames; problemas com medicamentos, principalmente na prescrição, medicação incorreta/dose errada, paciente errado; mau funcionamento do equipamento; enfermeiro cansado, estressado e doente; não identificação dos casos de emergência na triagem; incerteza no diagnóstico dos pacientes; problemas de comunicação; sistemas de informação inadequados; decisões administrativas tomadas sem a participação dos profissionais de saúde; registros médicos inadequados.

Esses fatores contribuintes foram relacionados a várias soluções, tais como: divulgar as práticas seguras; adequar as estruturas físicas; capacitar os profissionais da equipe de saúde; melhorar a comunicação interprofissional; melhorar a gestão das unidades de saúde, permitir que os pacientes e os profissionais reconheçam e gerenciem os eventos adversos; capacitar o profissional de saúde para compartilhar mudanças na equipe, para identificar e atuar nas situações de riscos; motivar os profissionais de saúde para agir em prol da segurança do paciente; participar (o profissional de saúde) nas decisões gerenciais; criar sistemas de avaliações de desempenho do médico. Os estudos classificados nesta seção como os que indicaram soluções para tornar os cuidados mais seguros nem sempre demonstraram que objetivo era este. Muitas vezes a solução estava implícita na avaliação dos fatores contribuintes.

Num estudo ³⁵35 . Cañada DA, García CC, García FI, Alonso ST, Sánchez MMA, Serrablo RS, et al. Identificación de las prácticas seguras simples en un área de atención primaria. Rev Calid Asist 2011; 26:292-8., as principais barreiras para a implementação das práticas seguras das unidades de atenção primária à saúde foram relacionadas com barreiras culturais devido à heterogeneidade das práticas locais; barreiras na gestão, com problemas na planta física e ambiente mais seguro; e pouca divulgação das práticas seguras, em função das dificuldades de comunicação na equipe de saúde. A dificuldade de o profissional atuar como equipe foi atribuída a vários fatores, mas em especial, ao tipo de formação acadêmica do profissional em saúde.

O estudo ⁹9 . Parnes B, Fernald D, Quintela J, Araya-Guerra R, Westfall J, Harris D, et al. Stopping the error cascade: a report on ameliorators from the ASIPS collaborative. Qual Saf Health Care 2007; 16:12-6. que analisou os dados de sistemas de notificações de incidentes mostrou que em 80,1% das notificações havia também soluções sugeridas para melhorar a prática clínica. Outro estudo ¹⁹19 . McKay J, Bradley N, Lough M, Bowie P. A review of significant events analysed in general practice: implications for the quality and safety of patient care. BMC Fam Pract 2009; 1:61. mostrou que a prática de notificar incidentes pode ser útil como uma solução para a melhoria de desempenho de serviços de saúde. Esse estudo apresentou como as cascatas de erros podem ser interrompidas antes de atingir os pacientes.

Tanto o paciente é capaz de identificar o erro médico quanto o próprio médico. Num estudo ²⁶26 . Kistler CE, Walter LC, Mitchell CM, Sloane PD. Patient perceptions of mistakes in ambulatory care. Arch Intern Med 2010; 170:1480-7., cerca de 15% dos pacientes relataram a ocorrência de algum tipo de erro médico. Em outro ⁴⁰40 . Ely JW, Kaldjian LC, D’Alessandro DM. Diagnostic errors in primary care: lessons learned. J Am Board Fam Med 2012; 25:87-97., os médicos descreveram lições aprendidas com erros de diagnósticos e que poucos estudos têm documentado lições pessoais aprendidas em função dos erros, tais como: sempre ouvir o paciente; tentar explicar ao paciente, por mais de uma vez, todas as descobertas do diagnóstico; sempre fazer exame físico completo no paciente; ampliar o diagnóstico diferencial; reavaliar e repetir a avaliação clínica, se o paciente não responde como esperado ao tratamento.

Dois estudos ¹⁶16 . De Wet C, Johnson P, Mash R, McConnachie A, Bowie P. Measuring perceptions of safety climate in primary care: a cross-sectional study. J Eval Clin Pract 2012; 18:135-42. ^{, 33}33 . Wallis K, Dovey S. Assessing patient safety culture in New Zealand primary care: a pilot study using a modified Manchester Patient Safety Framework in Dunedin general practices. J Prim Health Care 2011; 3:35-40. que mediram a cultura de segurança mostraram que os profissionais de saúde estavam propensos a aprender, com base em falhas detectadas, adaptando suas práticas de trabalho, tornando-as mais segura. Sugeriu-se como facilitador da comunicação interprofissional as reuniões em grupos, compostas por profissionais de saúde, gestores e profissionais da área administrativa, a fim de capturar as percepções, de uma forma multidisciplinar ³³33 . Wallis K, Dovey S. Assessing patient safety culture in New Zealand primary care: a pilot study using a modified Manchester Patient Safety Framework in Dunedin general practices. J Prim Health Care 2011; 3:35-40..

Estudos que avaliaram instrumentos de melhoria da segurança do paciente na atenção primária à saúde

Foram realizados seis estudos ¹²12 . Singh H, Thomas EJ, Khan MM, Petersen LA. Identifying diagnostic errors in primary care: using an electronic screening algorithm. Arch Intern Med 2007; 167:302-8. ^{, 28}28 . Hickner J, Zafar A, Kuo GM, Fagnan LJ, Forjuoh SN, Knox LM, et al. Field test results of a new ambulatory care Medication Error and Adverse Drug Event Reporting System – MEADERS. Qual Saf Health Care 2008; 17:194-200. ^{, 31}31 . Wessell AM, Litvin C, Jenkins RG, Nietert PJ, Nemeth LS, Ornstein SM. Medication prescribing and monitoring errors in primary care: a report from the Practice Partner Research Network. Qual Saf Health Care 2010; 19:21. ^{, 36}36 . Avery AJ, Dex GM, Mulvaney C, Serumaga B, Spencer R, Lester HE. Development of prescribing-safety indicators for GPs using the RAND Appropriateness Method. Br J Gen Pract 2011; 61:526-36. ^{, 38}38 . Bowie P, Halley L, Gillies J, Houston N, de Wet C. Searching primary care records for predefined triggers may expose latent risks and adverse events. Clin Risk 2012; 18:13-8. ^{, 41}41 . Singh H, Giardina TD, Forjuoh SN, Reis MD, Kosmach S, Khan MM, et al. Electronic health record-based surveillance of diagnostic errors in primary care. BMJ Qual Saf 2012; 21:93-100. com o objetivo de avaliar instrumentos de melhoria da segurança do paciente na atenção primária à saúde. O objetivo desses trabalhos foi direcionado para a aplicação nos serviços de saúde. Nenhum dos estudos selecionados avaliou instrumentos de pesquisa da cultura de segurança do paciente.

Três trabalhos selecionaram rastreadores de eventos ou circunstâncias, que significam riscos que podem levar a um incidente. O estudo de Bowie et al. ³⁸38 . Bowie P, Halley L, Gillies J, Houston N, de Wet C. Searching primary care records for predefined triggers may expose latent risks and adverse events. Clin Risk 2012; 18:13-8. procurou demonstrar a conveniência de se ter rastreadores em prontuário eletrônico para identificar riscos que possam levar a eventos adversos na atenção primária à saúde. No trabalho de Avery et al. ³⁶36 . Avery AJ, Dex GM, Mulvaney C, Serumaga B, Spencer R, Lester HE. Development of prescribing-safety indicators for GPs using the RAND Appropriateness Method. Br J Gen Pract 2011; 61:526-36., um conjunto de rastreadores de segurança para detectar potenciais incidentes na prescrição médica em prontuário eletrônico foi apresentado a médicos para que selecionassem os mais capazes de avaliar a segurança na prescrição médica na atenção primária à saúde. No estudo de Wessell et al. ³¹31 . Wessell AM, Litvin C, Jenkins RG, Nietert PJ, Nemeth LS, Ornstein SM. Medication prescribing and monitoring errors in primary care: a report from the Practice Partner Research Network. Qual Saf Health Care 2010; 19:21. o objetivo foi selecionar rastreadores de segurança do paciente para a prescrição médica na atenção primária à saúde em prontuário eletrônico.

O trabalho de Hickner et al. ²⁸28 . Hickner J, Zafar A, Kuo GM, Fagnan LJ, Forjuoh SN, Knox LM, et al. Field test results of a new ambulatory care Medication Error and Adverse Drug Event Reporting System – MEADERS. Qual Saf Health Care 2008; 17:194-200. utilizou o sistema Medication Error and Adverse Drug Event Reporting System (MEADERS) para identificar o erro medicamentoso específico para a atenção primária à saúde por meio de notificação. Os pesquisadores concluíram que o sistema permite avaliar erro medicamentoso, mas a pressão do tempo e a cultura punitiva foram as principais barreiras à comunicação de erros de medicação.

O estudo de Singh et al. ¹²12 . Singh H, Thomas EJ, Khan MM, Petersen LA. Identifying diagnostic errors in primary care: using an electronic screening algorithm. Arch Intern Med 2007; 167:302-8. demonstrou que a comunicação dos resultados de exames de imagens anormais pode ser melhorada usando-se um sistema de registro de resultado no prontuário eletrônico, para o contexto específico da atenção primária à saúde. O mesmo autor publicou outro artigo em 2012 ⁴¹41 . Singh H, Giardina TD, Forjuoh SN, Reis MD, Kosmach S, Khan MM, et al. Electronic health record-based surveillance of diagnostic errors in primary care. BMJ Qual Saf 2012; 21:93-100., sobre o mesmo tema da comunicação de resultados de exames, mas desta vez procurou entender, por meio de consulta aos profissionais de saúde, as dificuldades que eles tinham para notificar os resultados dos exames aos pacientes, mesmo com os recursos existentes no prontuário eletrônico. O autor concluiu que apesar de existir um prontuário eletrônico com recursos, existem desafios sociais e técnicos para garantir o registro dos resultados para os profissionais e pacientes.

Discussão

O tema segurança do paciente em atenção primária à saúde vem crescendo de importância nas principais organizações internacionais de saúde ¹⁶16 . De Wet C, Johnson P, Mash R, McConnachie A, Bowie P. Measuring perceptions of safety climate in primary care: a cross-sectional study. J Eval Clin Pract 2012; 18:135-42. ^{, 22}22 . Gaal S, van Laarhoven E, Wolters R, Wetzels R, Verstappen W, Wensing M. Patient safety in primary care has many aspects: an interview study in primary care doctors and nurses. J Eval Clin Pract 2010; 16:639-43.. No campo da atenção primária à saúde há espaço para estudos sobre a segurança do paciente, visto que, a grande maioria dos cuidados em saúde acontece na atenção primária à saúde. Esta revisão utilizou termos de busca semelhantes ao estudo de revisão de Makeham et al. ⁶6 . Makeham M, Dovey S, Runciman W, Larizgoitia I. Methods and measures used in primary care patient safety research. Geneva: World Health Organization; 2008.. Ao contrário da revisão de Makeham et al. ⁶6 . Makeham M, Dovey S, Runciman W, Larizgoitia I. Methods and measures used in primary care patient safety research. Geneva: World Health Organization; 2008., em que 65% dos estudos tinham por objetivo encontrar frequência e tipos de eventos adversos, os estudos atuais procuraram compreender as causas e apontar soluções para tornar os cuidados mais seguros para os pacientes na atenção primária à saúde (58%).

Os tipos de incidentes mais comuns na atenção primária à saúde foram associados a erros de medicamentos e erros de diagnósticos, tanto na revisão de Makeham et al. ⁶6 . Makeham M, Dovey S, Runciman W, Larizgoitia I. Methods and measures used in primary care patient safety research. Geneva: World Health Organization; 2008. como nesta. A frequência de incidentes associados à terapia medicamentosa nos estudos variou entre 12,4% e 83% ¹³13 . Kuo GM, Phillips RL, Graham D, Hickner JM. Medication errors reported by US family physicians and their office staff. Qual Saf Health Care 2008; 17:286-90. ^{, 26}26 . Kistler CE, Walter LC, Mitchell CM, Sloane PD. Patient perceptions of mistakes in ambulatory care. Arch Intern Med 2010; 170:1480-7. ^{, 32}32 . Wallis K, Dovey S. No-fault compensation for treatment injury in New Zealand: identifying threats to patient safety in primary care. BMJ Qual Saf 2011; 20:587-91. ^{, 34}34 . O’Beirne M, Sterling PD, Zwicker K, Hebert P, Norton PG. Safety incidents in family medicine. BMJ Qual Saf 2011; 20:1005-10., e na revisão de Makeham et al. ⁶6 . Makeham M, Dovey S, Runciman W, Larizgoitia I. Methods and measures used in primary care patient safety research. Geneva: World Health Organization; 2008. foi encontrada uma variação de 7% a 52%. De acordo com Ely et al. ⁴⁰40 . Ely JW, Kaldjian LC, D’Alessandro DM. Diagnostic errors in primary care: lessons learned. J Am Board Fam Med 2012; 25:87-97. os erros de diagnóstico também são comuns, pois a prática clínica de elaboração do diagnóstico do paciente é um trabalho solitário, portanto, uma atividade mais suscetível a erros.

Os danos causados pelos cuidados podem ser emocionais ou físicos e incapacitantes, com sequelas permanentes, elevando o custo do cuidado, aumentando a permanência hospitalar e, levando, até mesmo, à morte prematura ²2 . World Health Organization. The conceptual framework for the International Classification for Patient Safety. Version 1.1. Final technical report. Geneva: World Health Organization; 2009.. Na revisão de Makeham et al. ⁶6 . Makeham M, Dovey S, Runciman W, Larizgoitia I. Methods and measures used in primary care patient safety research. Geneva: World Health Organization; 2008., os danos causados por incidentes variaram entre 17% e 39%, com potencial de dano entre 70% e 76%. Nesta revisão, alguns estudos ³⁴34 . O’Beirne M, Sterling PD, Zwicker K, Hebert P, Norton PG. Safety incidents in family medicine. BMJ Qual Saf 2011; 20:1005-10. ^{, 37}37 . Gordon AM, Dunham D. Adverse event reporting in the general medicine outpatient clinic: review of data from the opportunity to improve safety (OTIS) database. J Gen Intern Med 2011; 26 Suppl 1:S552. estimaram a proporção de incidentes evitáveis do total de incidentes avaliados (42%-60%). Nos achados de Makeham et al. ⁶6 . Makeham M, Dovey S, Runciman W, Larizgoitia I. Methods and measures used in primary care patient safety research. Geneva: World Health Organization; 2008., entre 45% e 76% de todos os incidentes eram evitáveis.

Alguns estudos avaliaram, não só os tipos, a gravidade dos eventos adversos na atenção primária à saúde, mas os seus fatores contribuintes. Os fatores que mais contribuíram para os incidentes foram as falhas de comunicação, quer interprofissional, quer do profissional com o usuário (5%-41%) ¹⁴14 . Graham DG, Harris DM, Elder NC, Emsermann CB, Brandt E, Staton EW, et al. Mitigation of patient harm from testing errors in family medicine offices: a report from the American Academy of Family Physicians National Research Network. Qual Saf Health Care 2008; 17:201-8. ^{, 15}15 . Hickner J, Graham DG, Elder NC, Brandt E, Emsermann CB, Dovey S, et al. Testing process errors and their harms and consequences reported from family medicine practices: a study of the American Academy of Family Physicians National Research Network. Qual Saf Health Care 2008; 17:194-200. ^{, 17}17 . Wetzels R, Wolters R, van Weel C, Wensing M. Mix of methods is needed to identify adverse events in general practice: a prospective observational study. BMC Fam Pract 2008; 9:35. ^{, 21}21 . Wetzels R, Wolters R, van Weel C, Wensing M. Harm caused by adverse events in primary care: a clinical observational study. J Eval Clin Pract 2009; 15:323-7. ^{, 27}27 . Mira JJ, Nebot C, Lorenzo S, Pérez-Jover V. Patient report on information given, consultation time and safety in primary care. Qual Saf Health Care 2010; 19:e33.. Outro grupo de fatores contribuintes relevante estava relacionado com a gestão (41,4%-47%) ¹⁴14 . Graham DG, Harris DM, Elder NC, Emsermann CB, Brandt E, Staton EW, et al. Mitigation of patient harm from testing errors in family medicine offices: a report from the American Academy of Family Physicians National Research Network. Qual Saf Health Care 2008; 17:201-8. ^{, 34}34 . O’Beirne M, Sterling PD, Zwicker K, Hebert P, Norton PG. Safety incidents in family medicine. BMJ Qual Saf 2011; 20:1005-10.. Em relação às falhas de comunicação, Makeham et al. ⁶6 . Makeham M, Dovey S, Runciman W, Larizgoitia I. Methods and measures used in primary care patient safety research. Geneva: World Health Organization; 2008. encontraram frequências que variaram de 9% a 56% e de 5% a 72% envolvendo a gestão. Os riscos no ambiente físico, a formação profissional, as barreiras geográficas foram outros fatores contribuintes mencionados.

A grande maioria dos estudos indicou soluções para tornar os cuidados mais seguros para os pacientes na atenção primária à saúde (58%), sendo que a melhoria da comunicação é a solução mais encontrada para mitigar os incidentes ¹⁶16 . De Wet C, Johnson P, Mash R, McConnachie A, Bowie P. Measuring perceptions of safety climate in primary care: a cross-sectional study. J Eval Clin Pract 2012; 18:135-42. ^{, 19}19 . McKay J, Bradley N, Lough M, Bowie P. A review of significant events analysed in general practice: implications for the quality and safety of patient care. BMC Fam Pract 2009; 1:61. ^{, 23}23 . Buetow S, Kiata L, Liew T, Kenealy T, Dovey S, Elwyn G. Approaches to reducing the most important patient errors in primary health-care: patient and professional perspectives. Health Soc Care Community 2010; 18:296-303. ^{, 33}33 . Wallis K, Dovey S. Assessing patient safety culture in New Zealand primary care: a pilot study using a modified Manchester Patient Safety Framework in Dunedin general practices. J Prim Health Care 2011; 3:35-40. ^{, 39}39 . Balla J, Heneghan C, Thompson M, Balla M. Clinical decision making in a high-risk primary care environment: a qualitative study in the UK. BMJ Open 2012; 2:e000414.. Outras soluções são apresentadas, tais como: permitir que pacientes e profissionais reconheçam e gerenciem eventos adversos, capacidade compartilhada de mudanças na equipe, e motivação para agirem em prol da segurança do paciente, através de grupos de trabalho ²³23 . Buetow S, Kiata L, Liew T, Kenealy T, Dovey S, Elwyn G. Approaches to reducing the most important patient errors in primary health-care: patient and professional perspectives. Health Soc Care Community 2010; 18:296-303..

Kuo et al. ¹³13 . Kuo GM, Phillips RL, Graham D, Hickner JM. Medication errors reported by US family physicians and their office staff. Qual Saf Health Care 2008; 17:286-90. indicaram soluções para reduzir os erros de medicamento, que incluem a implementação de prontuário eletrônico em unidades de atenção primária à saúde, a análise de incidentes do sistema de notificação de erros, e práticas colaborativas entre farmacêuticos e médicos.

Um grupo de estudos (19%) avaliou os instrumentos de melhoria da segurança do paciente na atenção primária à saúde. À medida em que a tecnologia avança, em especial, a informática, os instrumentos vão evoluindo, sendo aperfeiçoados, adaptados à realidade da atenção primária à saúde, replicáveis, contribuindo para a melhoria da gestão do risco de incidentes na atenção primária à saúde e para a redução do dano.

A fonte de dados mais comumente empregada nos estudos foi a dos sistemas de notificações de eventos adversos (45%), com índices superiores aos encontrados na revisão sistemática de Makeham et al. ⁶6 . Makeham M, Dovey S, Runciman W, Larizgoitia I. Methods and measures used in primary care patient safety research. Geneva: World Health Organization; 2008. (23%), sendo o grupo focal o método que menos contribuiu com dados para os estudos (9%). Essa preferência pode ser explicada porque a captação de dados utilizando-se sistemas de notificações de eventos adversos apresenta como vantagem a praticidade dos dados disponiveis, rapidez nas informações e baixo custo de investigação. Entretanto, apresenta como desvantagens a falta de cultura dos profissionais de saúde de notificar os incidentes, principalmente se o sistema não garantir o anonimato de quem notifica ¹²12 . Singh H, Thomas EJ, Khan MM, Petersen LA. Identifying diagnostic errors in primary care: using an electronic screening algorithm. Arch Intern Med 2007; 167:302-8. ^{, 37}37 . Gordon AM, Dunham D. Adverse event reporting in the general medicine outpatient clinic: review of data from the opportunity to improve safety (OTIS) database. J Gen Intern Med 2011; 26 Suppl 1:S552.. O estudo de Wetsels et al. ¹⁷17 . Wetzels R, Wolters R, van Weel C, Wensing M. Mix of methods is needed to identify adverse events in general practice: a prospective observational study. BMC Fam Pract 2008; 9:35. mostrou que os médicos generalistas (GPs) foram os profissionais com mais resistência em notificar os incidentes. Os GPs entrevistados alegaram falta de tempo para parar as atividades clínicas e fazer o registro, e negaram haver um sentimento de desconfiança em relação ao sistema de notificação.

Com a preocupação de conhecer mais as causas dos incidentes, as metodologias qualitativas que avaliaram a opinião dos profissionais de saúde e também dos pacientes – questionários, entrevistas e grupos focais – foram mais utilizadas.

Os trabalhos ²⁶26 . Kistler CE, Walter LC, Mitchell CM, Sloane PD. Patient perceptions of mistakes in ambulatory care. Arch Intern Med 2010; 170:1480-7. ^{, 27}27 . Mira JJ, Nebot C, Lorenzo S, Pérez-Jover V. Patient report on information given, consultation time and safety in primary care. Qual Saf Health Care 2010; 19:e33. ^{, 28}28 . Hickner J, Zafar A, Kuo GM, Fagnan LJ, Forjuoh SN, Knox LM, et al. Field test results of a new ambulatory care Medication Error and Adverse Drug Event Reporting System – MEADERS. Qual Saf Health Care 2008; 17:194-200. ^{, 40}40 . Ely JW, Kaldjian LC, D’Alessandro DM. Diagnostic errors in primary care: lessons learned. J Am Board Fam Med 2012; 25:87-97. com questionários tiveram a vantagem de atingirem um grande número de profissionais de saúde e/ou pacientes, a garantia do anonimato nas respostas e baixo custo de pesquisa. Como limitação, quando utilizaram-se perguntas abertas, em alguns casos houve alguma superficialidade nas respostas. Kistler et al. ²⁶26 . Kistler CE, Walter LC, Mitchell CM, Sloane PD. Patient perceptions of mistakes in ambulatory care. Arch Intern Med 2010; 170:1480-7. descreveram a aceitabilidade do método quando aplicado aos pacientes para explorar as percepções sobre erros acontecidos nos cuidados de saúde.

Os estudos ²⁴24 . Gaal S, Verstappen W, Wensing M. Patient safety in primary care: a survey of general practitioners in The Netherlands. BMC Health Serv Res 2010; 10:21. ^{, 33}33 . Wallis K, Dovey S. Assessing patient safety culture in New Zealand primary care: a pilot study using a modified Manchester Patient Safety Framework in Dunedin general practices. J Prim Health Care 2011; 3:35-40. ^{, 39}39 . Balla J, Heneghan C, Thompson M, Balla M. Clinical decision making in a high-risk primary care environment: a qualitative study in the UK. BMJ Open 2012; 2:e000414. que utilizaram o método de entrevista destacaram como ponto positivo a proximidade do entrevistado, seja profissional de saúde ou paciente, possibilitando analisar o impacto de um acontecimento ou de uma experiência vivenciada ou assistida por ele. Limitações, sejam geográficas, de confidenciabilida- de ²⁷27 . Mira JJ, Nebot C, Lorenzo S, Pérez-Jover V. Patient report on information given, consultation time and safety in primary care. Qual Saf Health Care 2010; 19:e33. ou de amostragem ³⁹39 . Balla J, Heneghan C, Thompson M, Balla M. Clinical decision making in a high-risk primary care environment: a qualitative study in the UK. BMJ Open 2012; 2:e000414., foram citadas. Balla et al. ³⁹39 . Balla J, Heneghan C, Thompson M, Balla M. Clinical decision making in a high-risk primary care environment: a qualitative study in the UK. BMJ Open 2012; 2:e000414. descreveram a importância do método na análise de risco ambiental para a segurança do paciente.

Alguns trabalhos ¹⁶16 . De Wet C, Johnson P, Mash R, McConnachie A, Bowie P. Measuring perceptions of safety climate in primary care: a cross-sectional study. J Eval Clin Pract 2012; 18:135-42. ^{, 19}19 . McKay J, Bradley N, Lough M, Bowie P. A review of significant events analysed in general practice: implications for the quality and safety of patient care. BMC Fam Pract 2009; 1:61. ^{, 27}27 . Mira JJ, Nebot C, Lorenzo S, Pérez-Jover V. Patient report on information given, consultation time and safety in primary care. Qual Saf Health Care 2010; 19:e33. ^{, 32}32 . Wallis K, Dovey S. No-fault compensation for treatment injury in New Zealand: identifying threats to patient safety in primary care. BMJ Qual Saf 2011; 20:587-91. ^{, 33}33 . Wallis K, Dovey S. Assessing patient safety culture in New Zealand primary care: a pilot study using a modified Manchester Patient Safety Framework in Dunedin general practices. J Prim Health Care 2011; 3:35-40. procuraram avaliar a cultura de segurança na atenção primária à saúde utilizando questionário, entrevista e/ou grupo focal, devido a abordagem aos profissionais ser direta e mais simples, valorizando a subjetividade do informante, permitindo exploração de temas sensíveis aos profissionais de saúde, nas dimensões psico-afetivas, tais como: ansiedade ¹¹11 . Kostopoulou O, Delaney B. Confidential reporting of patient safety events in primary care: results from a multilevel classification of cognitive and system factors. Qual Saf Health Care 2007; 16:95-100. ^{, 20}20 . Manwell LB, Williams ES, Babbott S, Rabatin JS, Linzer M. Physician perspectives on quality and error in the outpatient setting. WMJ 2009; 108:139-44. ^{, 25}25 . Gaal S, van den Hombergh P, Verstappen W, Wensing M. Patient safety features are more present in larger primary care practices. Health Policy 2010; 97:87-91. ^{, 39}39 . Balla J, Heneghan C, Thompson M, Balla M. Clinical decision making in a high-risk primary care environment: a qualitative study in the UK. BMJ Open 2012; 2:e000414., culpa sobre os incidentes ¹¹11 . Kostopoulou O, Delaney B. Confidential reporting of patient safety events in primary care: results from a multilevel classification of cognitive and system factors. Qual Saf Health Care 2007; 16:95-100., incerteza no diagnóstico clínico ²⁵25 . Gaal S, van den Hombergh P, Verstappen W, Wensing M. Patient safety features are more present in larger primary care practices. Health Policy 2010; 97:87-91. ^{, 29}29 . Weiner SJ, Schwartz A, Weaver F, Goldberg J, Yudkowsky R, Sharma G, et al. Contextual errors and failures in individualizing patient care: a multicenter study. Ann Intern Med 2010; 153:69-75. ^{, 39}39 . Balla J, Heneghan C, Thompson M, Balla M. Clinical decision making in a high-risk primary care environment: a qualitative study in the UK. BMJ Open 2012; 2:e000414., pressões relacionadas à organização do trabalho ¹¹11 . Kostopoulou O, Delaney B. Confidential reporting of patient safety events in primary care: results from a multilevel classification of cognitive and system factors. Qual Saf Health Care 2007; 16:95-100. ^{, 16}16 . De Wet C, Johnson P, Mash R, McConnachie A, Bowie P. Measuring perceptions of safety climate in primary care: a cross-sectional study. J Eval Clin Pract 2012; 18:135-42. ^{, 20}20 . Manwell LB, Williams ES, Babbott S, Rabatin JS, Linzer M. Physician perspectives on quality and error in the outpatient setting. WMJ 2009; 108:139-44. ^{, 23}23 . Buetow S, Kiata L, Liew T, Kenealy T, Dovey S, Elwyn G. Approaches to reducing the most important patient errors in primary health-care: patient and professional perspectives. Health Soc Care Community 2010; 18:296-303. ^{, 35}35 . Cañada DA, García CC, García FI, Alonso ST, Sánchez MMA, Serrablo RS, et al. Identificación de las prácticas seguras simples en un área de atención primaria. Rev Calid Asist 2011; 26:292-8. ^{, 39}39 . Balla J, Heneghan C, Thompson M, Balla M. Clinical decision making in a high-risk primary care environment: a qualitative study in the UK. BMJ Open 2012; 2:e000414., competência profissional ²²22 . Gaal S, van Laarhoven E, Wolters R, Wetzels R, Verstappen W, Wensing M. Patient safety in primary care has many aspects: an interview study in primary care doctors and nurses. J Eval Clin Pract 2010; 16:639-43. ^{, 35}35 . Cañada DA, García CC, García FI, Alonso ST, Sánchez MMA, Serrablo RS, et al. Identificación de las prácticas seguras simples en un área de atención primaria. Rev Calid Asist 2011; 26:292-8. e motivação da equipe ²³23 . Buetow S, Kiata L, Liew T, Kenealy T, Dovey S, Elwyn G. Approaches to reducing the most important patient errors in primary health-care: patient and professional perspectives. Health Soc Care Community 2010; 18:296-303.. Wallis et al. ³³33 . Wallis K, Dovey S. Assessing patient safety culture in New Zealand primary care: a pilot study using a modified Manchester Patient Safety Framework in Dunedin general practices. J Prim Health Care 2011; 3:35-40. descreveram que a discussão em torno da cultura de segurança nas unidades de atenção primária à saúde vem sendo ampliada para facilitar a comunicação, que é o fator contribuinte mais frequente dos erros.

Dos 33 estudos selecionados, 14 foram realizados nos Estados Unidos, seguidos pelo Reino Unido. A prevalência de estudos nesses países se deu em razão da existência de programas institucionais estabelecidos no campo da segurança do paciente na atenção primária à saúde. Assim como na revisão de Makeham et al. ⁶6 . Makeham M, Dovey S, Runciman W, Larizgoitia I. Methods and measures used in primary care patient safety research. Geneva: World Health Organization; 2008., as pesquisas ocorreram principalmente nos Estados Unidos e no Reino Unido. Não foi achado nenhum artigo na área de segurança do paciente na atenção primária à saúde em países em desenvolvimento em ambas as revisões.

O estudo de Makeham et al. ⁶6 . Makeham M, Dovey S, Runciman W, Larizgoitia I. Methods and measures used in primary care patient safety research. Geneva: World Health Organization; 2008. teve como limitante a pesquisa apenas na língua inglesa e poderia explicar a inexistência de publicações em países em desenvolvimento. Nesta revisão foram incluídos os idiomas espanhol e português nas buscas, e ainda assim não foram encontrados artigos sobre o tema nos países em desenvolvimento, particularmente no Brasil em que o modelo governamental de reorientação da atenção se baseia na Estratégia Saúde da Família (ESF). A atenção primária à saúde no Brasil avançou quantitativamente, mas ainda é considerada um modelo frágil, com grande espaço para melhorar a qualidade ofertada ⁴²42 . Mendes EV. O cuidado das condições crônicas na atenção primária à saúde: o imperativo da consolidação da estratégia da saúde da família. Brasília: Organização Pan-Americana da Saúde; 2012.. Os resultados preliminares do Programa Brasileiro de Avaliação da Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenção Básica (PMAQ-AB) ⁴³43 . Ministério da Saúde. Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenção Básica (PMAQ). http://dab.saude.gov.br/portaldab/noticias.php?conteudo=28_11_resultados_preliminares_PMAQ_AB (accessed on 30/May/2014).
http://dab.saude.gov.br/portaldab/notici... apontaram que 62% dos profissionais de saúde não utilizam os protocolos recomendados para realizar a avaliação clínica inicial, indicando espaço para melhorias das práticas seguras. O Programa Nacional de Segurança do Paciente ⁴⁴44 . Ministério da Saúde. Portaria no 529, de 1 de abril de 2013. Diário Oficial da União 2013; 2 apr. ^, lançado pelo Ministério da Saúde em 2013, incluiu a atenção primária à saúde como lócus de desenvolvimento de ações para a melhoria de segurança do paciente.

Destacam-se como limitações neste estudo: (i) a dificuldade de generalização dos resultados, considerando a variação conceitual sobre a temática segurança do paciente na atenção primária à saúde, devido a múltiplos países e diferenças na clínica e no cuidado na atenção primária à saúde; (ii) a revisão ter sido na línguas inglesa, portuguesa e espanhola, o que levou à exclusão de 35 artigos; (iii) a utilização de estratégia de busca similar, com consulta restrita às bases de dados MEDLINE, CINAHL e Embase, excluindo outras bases como Web of Science e a literatura cinzenta (gray literature); (iv) a não inclusão na estratégia de busca de termos como “safety management”, “risk management”, “adverse drug reaction”; (v) não foi realizada a metanálise nesta revisão; e (vi) o uso da metodologia STROBE Statement ⁸8 . Malta. M, Cardoso LO, Bastos FI, Magnanini MM, Silva CM. Iniciativa STROBE: subsídios para a comunicação de estudos observacionais. Rev Saúde Pública 2010; 44:559-65. para avaliar a qualidade das pesquisas.

Conclusão

Existem lacunas de conhecimento, especialmente de países em transição e em desenvolvimento sobre segurança do paciente em atenção primária à saúde, sendo um campo aberto para ampliar pesquisas, e como tal, é necessária uma melhor compreensão e conhecimento da epidemiologia dos incidentes e fatores contribuintes, bem como o impacto na saúde e a efetividade de métodos de prevenção ⁴⁵45 . Sousa P. Patient safety: a necessidade de uma estratégia nacional. Acta Med Port 2006; 19:309-18..

Os métodos de investigação analisados e testados nas pesquisas de segurança do paciente na atenção primária à saúde são conhecidos e replicáveis, por isto, é provável que estes sejam mais amplamente utilizados, propiciando maior conhecimento sobre este tipo de segurança.

Observamos a necessidade de ampliar a cultura de segurança na atenção primária à saúde, a fim de habilitar pacientes e profissionais para reconhecerem e gerenciar os eventos adversos, sendo sensíveis à sua capacidade compartilhada para a mudança, reduzindo erros e tensões entre profissionais e população.

Estudos mais aprofundados podem auxiliar a ação dos gestores para a realização do planejamento e desenvolvimento de estratégias organizacionais com o objetivo de melhorar a qualidade do cuidado na atenção primária à saúde.

Referências bibliográficas

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