Resumos

A identificação de sinais preditores de gravidade em dengue é uma das principais estratégias para reduzir a letalidade, particularmente em crianças, faixa etária em que a apresentação clínica é comumente inespecífica e com rápida evolução para o choque ¹1. Balasubramanian S, Ramachandran B, Amperayani S. Dengue viral infection in children: a perspective. Arch Dis Child 2012; 97:907-12..

Em 2009, com base no estudo multicêntrico Dengue Control Study (DENCO) ²2. Alexander N, Balmaseda A, Coelho IC, Dimaano E, Hien TT, Hung NT, et al. Multicentre prospective study on dengue classification in four South-east Asian and three Latin American countries. Trop Med Int Health 2011; 16:936-48., a Organização Mundial da Saúde (OMS) propôs uma nova classificação para dengue, que valoriza os sinais clínico-laboratoriais preditores de gravidade - sinais de alarme ³3. World Health Organization. Dengue: guidelines for diagnosis, treatment, prevention and control. Geneva: World Health Organization; 2009.. O estudo de Barniol et al. ⁴4. Barniol J, Gaczkowski R, Barbato EV, Cunha RV, Salgado D, Martinez E, et al. Usefulness and applicability of the revised dengue case classification by disease: multi-centre study in 18 countries. BMC Infect Dis 2011; 11:106. serviu de base para a elaboração de instrumento que verifica o uso e a importância atribuída a cada sinal de alarme. Entretanto, apenas um estudo avaliou o conhecimento, mas não o uso dos sinais de alarme da OMS ⁵5. Lee LK, Thein TL, Kurukularatne C, Gan V, Lye DC, Leo YS. Dengue knowledge, attitudes, and practices among primary care physicians in Singapore. Ann Acad Med Singapore 2011; 40:533-8..

Desde 2002, o Brasil adota um protocolo para abordagem clínica do dengue que recomenda a identificação precoce de "sinais de alerta" ⁶6. Fundacão Nacional de Saúde. Dengue: diagnóstico e manejo clínico. Brasília: Fundacão Nacional de Saúde; 2002.. Em 2011 ⁷7. Ministério da Saúde. Dengue: diagnóstico e manejo clínico: adulto e criança. Brasília: Ministério da Saúde; 2011., o conjunto de sinais era mais abrangente do que o da OMS ³3. World Health Organization. Dengue: guidelines for diagnosis, treatment, prevention and control. Geneva: World Health Organization; 2009..

O objetivo deste trabalho foi elaborar a versão brasileira do instrumento da OMS sobre o uso de sinais de alarme para dengue a fim de aplicá-lo aos profissionais de saúde.

Métodos

O modelo adotado para adaptação transcultural seguiu a abordagem universalista ⁸8. Herdman M, Fox-Rushby J, Badia X. A model of equivalence in the cultural adaptation of HRQoL instruments: the universalist approach. Qual Life Res 1998; 7:323-35.^,99. Reichenheim ME, Moraes CL. Operacionalização de adaptação transcultural de instrumentos de aferição usados em epidemiologia. Rev Saúde Pública 2007; 41:665-73., que propõe a apreciação de seis equivalências: conceitual, de itens, semântica, operacional, de mensuração e funcional. Este estudo, realizado em 2011, restringiu-se à avaliação das quatro primeiras.

O instrumento

A Figura 1 apresenta o instrumento original. Possui duas seções: I. Características do respondente: idade, sexo, nível de atenção de atuação e ocupação; II. Atenção à dengue: experiência no atendimento em dengue, situação de encaminhamento, uso geral (sim/não) e de cada sinal de alarme. O item "ranking dos sinais" solicita que os sinais sejam classificados por ordem de importância. Finalmente, duas questões não estruturadas foram postuladas para os respondentes informarem os sinais que adicionariam ou retirariam da lista.

Três etapas foram realizadas: equivalências conceitual e de itens, semântica e operacional.

Equivalência conceitual e de itens

Foi feita uma revisão bibliográfica sobre dengue e contactado um membro do comitê de dengue da OMS para conhecer o processo de elaboração do instrumento-fonte. Três médicos, um pediatra, um infectologista e um epidemiologista avaliaram a pertinência dos sinais de alarme e dos demais itens do questionário no contexto brasileiro.

Equivalência semântica

Dois médicos (um tradutor) realizaram duas traduções independentes do instrumento do inglês para o português do Brasil. Quatro médicos distintos avaliaram a clareza semântica dos itens e termos médicos e elaboraram uma síntese, retrotraduzida para o inglês de forma independente por dois tradutores cegos para o original. Um avaliador externo, médico e tradutor com inglês fluente comparou o original (O) com as duas retrotraduções (RT), cujos resultados foram registrados em planilha que dispunha os itens O, RT1 e RT2 de forma aleatória e mascarada, com quatro opções de respostas: inalterado, pouco alterado, muito alterado ou completamente alterado. Se alterado, o avaliador indicava a versão a revisar com as observações.

Equivalência operacional

O formato e o modo de aplicação do questionário foram discutidos no consenso de especialistas e avaliado no pré-teste e estudo piloto.

• Consenso de especialistas

Oito especialistas bilíngues (dois pediatras, dois epidemiologistas, um infectologista, um médico de saúde da família e duas enfermeiras, uma das quais trabalhou anteriormente como técnica de enfermagem) e com experiência em dengue participaram de uma reunião de consenso para avaliar a pertinência, adequação e clareza dos itens e das opções de resposta, além da equivalência operacional. Previamente à reunião, eles receberam o resumo do projeto, a lista de sinais de alarme (OMS ³3. World Health Organization. Dengue: guidelines for diagnosis, treatment, prevention and control. Geneva: World Health Organization; 2009. e Ministério da Saúde ⁷7. Ministério da Saúde. Dengue: diagnóstico e manejo clínico: adulto e criança. Brasília: Ministério da Saúde; 2011.), a síntese da tradução do instrumento e um roteiro semiestruturado para análise desta versão brasileira preliminar.

• Pré-teste e estudo piloto

A versão obtida no consenso foi aplicada a 13 profissionais: 5 médicos, 5 enfermeiros e 3 técnicos de enfermagem, todos envolvidos no atendimento de dengue em crianças. O questionário era acompanhado de cinco perguntas abertas sobre a compreensão e aceitação do formato, pertinência dos itens e das opções de respostas. Os ajustes no instrumento decorrentes desta etapa foram avaliados no estudo piloto, com vinte profissionais do serviço de pediatria de um hospital universitário.

O estudo foi aprovado por dois Comitês de Ética: do Instituto de Pesquisa Clínica Evandro Chagas, Fundação Oswaldo Cruz (CAAE nº 0032.0.009.000-11) e do Hospital Universitário Pedro Ernesto (CAAE nº 0238.0.228.009-11).

Resultados

Equivalência conceitual e de itens

A revisão dos manuais nacionais e internacionais de dengue e a discussão entre os especialistas concluíram pela pertinência dos itens. Entretanto, os especialistas consideraram acrescentar os sinais listados pelo Ministério da Saúde em 2011.

Equivalência semântica

A comparação entre o instrumento original e as duas retrotraduções mostrou que o significado referencial da maioria dos itens ou categorias de resposta foi avaliado como inalterado. A Tabela 1 mostra os itens considerados alterados. Apenas a vinheta introdutória do questionário foi considerada completamente alterada. As perguntas "experiência em dengue" e "uso de sinais de alarme" e os sinais "extremidades frias e úmidas", "dor abdominal", "dor à palpação abdominal" e "alteração laboratorial" foram considerados muito alterados.

Equivalência operacional

Os especialistas consideraram a versão brasileira adequada, mas sugeriram substituir termos médicos por expressões mais coloquiais (e. g. queda de plaquetas ao invés de trombocitopenia), além de incluir os sinais de alarme preconizados pelo Ministério da Saúde ⁷7. Ministério da Saúde. Dengue: diagnóstico e manejo clínico: adulto e criança. Brasília: Ministério da Saúde; 2011.: hemorragias importantes (hematêmese ou melena), hipotensão postural ou lipotímia, diminuição da diurese, diminuição repentina da temperatura corporal/hipotermia, desconforto respiratório e hepatomegalia dolorosa. Também, sugeriram incluir exemplos nas opções de resposta do item "nível de atenção de atuação". Houve divergências quanto à pertinência da opção de resposta "não sei" nos itens sobre uso de sinais de alarme.

Todos os especialistas julgaram o item "ranking dos sinais" pouco claro, pois o critério de importância pode ser definido pela gravidade ou pela frequência de ocorrência, além da dificuldade de avaliar o papel de cada sinal isoladamente. Ainda assim, houve consenso quanto à manutenção desse item após reformulação do enunciado, e quanto à inclusão de dois novos itens para justificar o critério de importância, um estruturado e outro não estruturado. Para evitar dados faltantes, decidiu-se pela autoadministração de instrumento anônimo sob supervisão.

No pré-teste, todos os 13 participantes consideraram o instrumento de fácil compreensão, à exceção do item "ranking dos sinais". Quatro respondentes tiveram dificuldade de compreender o item "critério utilizado para encaminhamento" - "Em que situação você encaminha um paciente COM DENGUE (ou suspeita de dengue) a uma unidade de saúde com maior nível de complexidade?" -, posteriormente reformulado; e dois sugeriram a retirada da opção de resposta "não sei" dos itens sobre o uso de cada sinal de alarme, o que foi acatado. Apenas um participante relatou desconforto no preenchimento por "medo de errar", o que serviu de exemplo no treinamento de aplicadores para abordagem dos participantes, enfatizando-se o caráter não avaliativo da pesquisa devido à falta de evidências consistentes quanto aos sinais de alarme para dengue grave, particularmente em crianças. O preenchimento variou de 15 a 20 minutos.

No estudo piloto, dos vinte participantes (tempo máximo = 15 minutos), apenas um teve dificuldade com os enunciados dos itens. A Figura 2 apresenta a versão brasileira do instrumento.

Discussão

A versão brasileira do instrumento da OMS mostrou-se pertinente por permitir uma análise da frequência de uso de cada sinal de alarme para dengue. Essa versão mostrou-se de fácil preenchimento e compreensão, à exceção do item "ranking dos sinais".

Este parece ser o único instrumento que visa avaliar o uso dos sinais de alarme para dengue grave. Os instrumentos capturados nas publicações indexadas no PubMed visavam avaliar o conhecimento sobre dengue em leigos ¹⁰10. Santos SL, Cabral AC, Augusto LG. Conhecimento, atitude e prática sobre dengue, seu vetor e ações de controle em uma comunidade urbana do Nordeste. Ciênc Saúde Coletiva 2011; 16:1319-30.^,1111. Naing C, Ren WY, Man CY, Fern KP, Qiqi C, Ning CN, et al. Awareness of dengue and practice of dengue control among the semi-urban community: a cross sectional survey. J Community Health 2011; 36:1044-9.^,1212. Shuaib F, Todd D, Campbell-Stennett D, Ehiri J, Jolly PE. Knowledge, attitudes and practices regarding dengue infection in Westmoreland, Jamaica. West Indian Med J 2010; 59:139-46. ou de profissionais de saúde ¹³13. Kularatne SA. Survey on the management of dengue infection in Sri Lanka: opinions of physicians and pediatricians. Southeast Asian J Trop Med Public Health 2005; 36:1198-200., e o uso das diretrizes clínicas da OMS para a abordagem dos casos ⁴4. Barniol J, Gaczkowski R, Barbato EV, Cunha RV, Salgado D, Martinez E, et al. Usefulness and applicability of the revised dengue case classification by disease: multi-centre study in 18 countries. BMC Infect Dis 2011; 11:106.. A comparação entre o original e a retrotradução mostrou que a maioria dos itens estava inalterada ou pouco alterada, demonstrando equivalência semântica. Entretanto, optou-se pela inclusão dos cinco sinais de alarme do Ministério da Saúde ⁷7. Ministério da Saúde. Dengue: diagnóstico e manejo clínico: adulto e criança. Brasília: Ministério da Saúde; 2011., por ser o órgão que normatiza os protocolos de atendimento do Sistema Único de Saúde (SUS), e de dois itens para esclarecer o critério adotado no item "ranking dos sinais". Nenhum item originalmente proposto foi retirado para preservar a comparabilidade.

Este estudo avaliou três equivalências recomendadas para a adaptação transcultural de instrumentos ⁸8. Herdman M, Fox-Rushby J, Badia X. A model of equivalence in the cultural adaptation of HRQoL instruments: the universalist approach. Qual Life Res 1998; 7:323-35.^,99. Reichenheim ME, Moraes CL. Operacionalização de adaptação transcultural de instrumentos de aferição usados em epidemiologia. Rev Saúde Pública 2007; 41:665-73., sendo ainda necessário avaliar a confiabilidade e testar a hipótese de que o conhecimento varia segundo as especificidades das ocupações em saúde. A versão brasileira do instrumento da OMS pode ser útil em futuras avaliações por considerar os diferentes níveis de atenção ao dengue.

Agradecimentos

As autoras agradecem ao Dr. Axel Kroeger (OMS) pela disponibilidade, sugestões e esclarecimentos sobre o processo de elaboração do instrumento original; ao Dr. Alfredo de Oliveira Neto (Faculdade de Ciências Médicas, Universidade do Estado do Rio de Janeiro); à Dra. Sheila Pone (Instituto Fernandes Figueiras, Fundação Oswaldo Cruz - IFF/Fiocruz); às Dras. Ana Cristina Ferreira, Maria Martins e Monica Costa (Instituto de Pesquisa Clínica Evandro Chagas, Fundação Oswaldo Cruz - IPEC/Fiocruz), pela valiosa contribuição na avaliação do questionário e pela disponibilidade em participar da reunião de consenso. L. S. Correa recebeu bolsa de Mestrado Fiocruz (2011-2012). Y. H. M. Hökerberg recebe auxílio da FAPERJ e P. Brasil, do CNPq.

Referências

Datas de Publicação

Histórico