Resumos

Introdução

A doença meningocócica é uma das mais graves emergências médicas, cujo prognóstico está, em boa parte, condicionado ao diagnóstico e ao tratamento precoce ¹1. Donalisio MRC, Kemp B, Rocha MMM, Ramalheira RMF. Letalidade na epidemiologia da doença meningocócica: estudo na região de Campinas, SP, 1993-1998. Rev Saúde Pública 2000; 34:589-95.. A letalidade se situa entre 9% e 12% em países desenvolvidos, sendo mais elevada em países em desenvolvimento ²2. Sáfadi MAP, González-Ayala S, Jäkel A, Wieffer H, Moreno C, Vyse A. The epidemiology of meningococcal disease in Latin America 1945-2010: an unpredictable and changing landscape. Epidemiol Infect 2013; 141:447-58.. As sequelas acometem de 11% a 19% dos sobreviventes ³3. Pace D, Pollard AJ. Meningococcal disease: clinical presentation and sequelae. Vaccine 2012; 30 Suppl 2:B3-9.. As crianças menores de cinco anos apresentam maior risco de óbito, enquanto a letalidade se mostra mais elevada nas faixas etárias extremas ¹1. Donalisio MRC, Kemp B, Rocha MMM, Ramalheira RMF. Letalidade na epidemiologia da doença meningocócica: estudo na região de Campinas, SP, 1993-1998. Rev Saúde Pública 2000; 34:589-95.^,44. Moraes JC, Barata RB. A doença meningocócica em São Paulo, Brasil, no século XX: características epidemiológicas. Cad Saúde Pública 2005; 21:1458-71.^,55. Tauil MC, Carvalho CS, Vieira AC, Waldman EA. Meningococcal disease before and after the introduction of meningococcal serogroup C conjugate vaccine. Federal District, Brazil. Braz J Infect Dis 2014; 18:379-86..

Os determinantes das formas graves da doença meningocócica são ainda insuficientemente conhecidos, porém se aceita que sejam influenciados pela virulência do patógeno e características do hospedeiro ¹1. Donalisio MRC, Kemp B, Rocha MMM, Ramalheira RMF. Letalidade na epidemiologia da doença meningocócica: estudo na região de Campinas, SP, 1993-1998. Rev Saúde Pública 2000; 34:589-95.^,66. Barquet N, Domingo P, Cayla JA, González J, Rodrigo C, Fernández-Viladrich P, et al. Meningococcal disease in a large urban population (Barcelona, 1987-1992). Predictors of dismal prognosis. Arch Inter Med 1999; 159:2329-40.^,77. Duarte MCMB, Amorim MR, Cuevas LE, Cabral-Filho JE, Correia JB. Risk factors for death from meningococcal infection in Recife, Brazil. J Trop Pediatr 2005; 51:227-31., por outro lado, a mortalidade é também influenciada pelas condições de vida e de acesso a serviços de saúde ⁸8. Heyderman RS, Ben-Shlomo Y, Brennan CA, Somerset M. The incidence and mortality for meningococcal disease associated with area deprivation: an ecological study of hospital episode statistics. Arch Dis Child 2004; 89:1064-8.^,99. Souza SF, Costa MCN, Paim JS, Natividade MS, Pereira SM, Andrade AMS, et al. Bacterial meningitis and living conditions. Rev Soc Bras Med Trop 2012; 45:323-8..

No Brasil, dados recentes apontaram uma letalidade média em torno dos 20% ²2. Sáfadi MAP, González-Ayala S, Jäkel A, Wieffer H, Moreno C, Vyse A. The epidemiology of meningococcal disease in Latin America 1945-2010: an unpredictable and changing landscape. Epidemiol Infect 2013; 141:447-58.^,1010. Azevedo LCP, Toscano CM, Bierrenbach AL. Bacterial meningitis in Brazil: baseline epidemiologic assessment of the decade prior to the introduction of pneumococcal and meningococcal vaccines. PLoS One 2013; 8:e64524., acima do encontrado em outros países latino-americanos ²2. Sáfadi MAP, González-Ayala S, Jäkel A, Wieffer H, Moreno C, Vyse A. The epidemiology of meningococcal disease in Latin America 1945-2010: an unpredictable and changing landscape. Epidemiol Infect 2013; 141:447-58.. Alguns autores sugerem que esse nível elevado encontrado no Brasil esteja associado não só a fatores biológicos e sociais, mas também às características da assistência médica ¹1. Donalisio MRC, Kemp B, Rocha MMM, Ramalheira RMF. Letalidade na epidemiologia da doença meningocócica: estudo na região de Campinas, SP, 1993-1998. Rev Saúde Pública 2000; 34:589-95.^,77. Duarte MCMB, Amorim MR, Cuevas LE, Cabral-Filho JE, Correia JB. Risk factors for death from meningococcal infection in Recife, Brazil. J Trop Pediatr 2005; 51:227-31.. Pesquisas feitas em países desenvolvidos também apontam a influência da qualidade da assistência médica ¹¹11. Booy R, Habibi P, Nadel S, Munter C, Britto J, Morrison A, et al. Reduction in case fatality rate from meningococcal disease associated with improved healthcare delivery. Arch Dis Child 2001; 85: 386-90.^,1212. Ninis N, Phillips C, Bailey L, Pollock JI, Nadel S, Britto J, et al. The role of healthcare delivery in the outcome of meningococcal disease in children: case-control study of fatal and non-fatal cases. BMJ 2005; 330:1475., no entanto esse aspecto tem sido pouco estudado.

A doença meningocócica é endêmica nas grandes metrópoles brasileiras ²2. Sáfadi MAP, González-Ayala S, Jäkel A, Wieffer H, Moreno C, Vyse A. The epidemiology of meningococcal disease in Latin America 1945-2010: an unpredictable and changing landscape. Epidemiol Infect 2013; 141:447-58.^,44. Moraes JC, Barata RB. A doença meningocócica em São Paulo, Brasil, no século XX: características epidemiológicas. Cad Saúde Pública 2005; 21:1458-71.^,1313. Gama SGN, Marzochi KBF, Siveira Filho GB. Caracterização epidemiológica da doença meningocócica na área metropolitana do Rio de Janeiro, Brasil, 1976 a 1994. Rev Saúde Pública 1997; 31:254-62.. O Município de São Paulo sofre frequentes ondas epidêmicas, não raramente é observada a sobreposição de epidemias de dois sorogrupos. Na década de 1970, por exemplo, o Município de São Paulo vivenciou epidemias simultâneas pelos sorogrupos A e C ¹⁴14. Barata RCB. Epidemia de doença meningocócica, 1970-1977: aparecimento e disseminação do processo epidêmico. Rev Saúde Pública 1988; 22:16-24., e na de 1990, pelos sorogrupos B e C, atingindo taxas de incidência de 8 e de mortalidade de 1,5/100 mil habitantes/ano ⁴4. Moraes JC, Barata RB. A doença meningocócica em São Paulo, Brasil, no século XX: características epidemiológicas. Cad Saúde Pública 2005; 21:1458-71..

Considerando os elevados níveis de mortalidade e letalidade associados à doença meningocócica no Município de São Paulo, o fato de essa doença atingir segmentos mais vulneráveis da população ⁴4. Moraes JC, Barata RB. A doença meningocócica em São Paulo, Brasil, no século XX: características epidemiológicas. Cad Saúde Pública 2005; 21:1458-71., sobretudo as crianças, sendo a terceira causa de óbito entre menores de cinco anos nesse município (Rede Intergerencial de Informações para a Saúde. http://tabnet2.datasus.gov.br/cgi/tabcgi.exe?idb2012/c17.def, acessado em 02/Fev/2014) e também o pequeno número de estudos a respeito em grandes metrópoles brasileiras ¹1. Donalisio MRC, Kemp B, Rocha MMM, Ramalheira RMF. Letalidade na epidemiologia da doença meningocócica: estudo na região de Campinas, SP, 1993-1998. Rev Saúde Pública 2000; 34:589-95.^,77. Duarte MCMB, Amorim MR, Cuevas LE, Cabral-Filho JE, Correia JB. Risk factors for death from meningococcal infection in Recife, Brazil. J Trop Pediatr 2005; 51:227-31., desenvolveu-se a presente pesquisa com o objetivo de descrever e analisar a magnitude e as características da mortalidade e da letalidade pela doença meningocócica no Município de São Paulo e investigar preditores de óbito por essa causa.

Métodos

Trata-se de estudo de corte transversal com um componente descritivo e outro analítico. A área de interesse foi o Município de São Paulo, com população estimada de 11 milhões de habitantes (Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. 13º Recenseamento Geral do Brasil. http://www.ibge.gov.br/home/estatistica/populacao/censo2010/sinopse/sinopse_tab_uf_pdf.shtm, acessado em 02/Fev/2014) e dividido em 96 distritos administrativos. Possui boa infraestrutura urbana e indicadores socioeconômicos favoráveis; seu Índice de Desenvolvimento Humano (IDH) é de 0,841, mas varia de 0,245 a 0,884, conforme o distrito, o que expressa as amplas disparidades sociais existentes ¹⁵15. Secretaria do Desenvolvimento, Trabalho e Solidariedade, Prefeitura de São Paulo. Índice de Desenvolvimento Humano, IDH: Município de São Paulo, 2002. São Paulo: Prefeitura de São Paulo; 2002.. A população de estudo inclui indivíduos residentes no Município de São Paulo que apresentaram doença meningocócica entre 1986 e 2004.

Foram definidos como caso indivíduos residentes no Município de São Paulo que, entre 1986 e 2004, apresentaram qualquer das formas clínicas da doença meningocócica invasiva (meningite, meningite com meningoccemia e meningoccemia) com diagnóstico etiológico em amostras de sangue ou líquor confirmado por bacterioscopia, cultura e testes indiretos de contraimunoeletroforese ou ainda, por critérios clínico-epidemiológicos, mediante achados de necropsia com necrose aguda de suprarrenal compatível com síndrome de Waterhouse-Friederichsen, ou por quadro de purpura fulminans, associado ou não à meningite.

Foram incluídos no estudo somente os casos notificados à vigilância passiva da doença meningocócica do Município de São Paulo e que cumpriam a definição de caso. Por sua vez, foram excluídos os casos atendidos e notificados por serviços de saúde do Município de São Paulo, mas residentes em outros municípios e os casos de meningites bacterianas que não a meningocócica.

As fontes de dados utilizadas foram: (i) ficha de notificação de meningites (aspectos clínico-laboratorais e epidemiológicos): Centro de Vigilância Epidemiológica Professor Alexandre Vranjac (CVE), da Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo; (ii) dados laboratoriais: Instituto Adolfo Lutz de São Paulo (IAL)/Laboratório de Referência Nacional para Meningites Bacterianas (sorogrupos das cepas de Neisseria meningitidis); e (iii) dados populacionais: Fundação Sistema Estadual de Análise de Dados (Fundação Seade).

As bases de dados de 1986 a 1997 foram digitadas, ano a ano, e armazenadas eletronicamente no formato Dbase (dbf), pela equipe do CVE, valendo-se da ficha de notificação. De 1998 a 2004, foram digitadas pelas unidades notificantes e armazenados dados eletronicamente na versão SINAN (Sistema de Informação de Agravos de Notificação) Windows. Para a preparação do banco único para todo o período do estudo, elaborou-se previamente um dicionário de variáveis para cada uma das versões; em seguida, as variáveis foram padronizadas separadamente e, por fim, efetuou-se a junção das duas bases de dados em uma única.

Previamente à análise dos dados, foram eliminadas as duplicidades mediante pareamento dos nomes do paciente, data de nascimento, endereço de residência e nome da mãe; logo após se verificou a consistência dos dados. As formas clínicas e a confirmação do caso como doença meningocócica foram revisadas com fundamento nas variáveis relativas a sintomas e sinais e nos resultados de laboratório existentes nas fichas de notificação (1986-1997) na base de dados SINAN (1998-2004). Depois, procedeu-se à análise com o software estatístico SPSS versão 20.0 (IBM Corp., Armonk, Estados Unidos).

Análise dos dados

As variáveis analisadas foram: sociodemográficas (sexo, idade, IDH do distrito de residência); relativas ao agente (sorogrupo); formas clínicas; características da assistência hospitalar (tipo de hospital, tempo de evolução clínica do início dos sintomas até a internação) e aspectos relativos ao tempo (ano de ocorrência e períodos epidêmicos).

Foram analisados os dados por sorogrupo da N. meningitidis para os casos confirmados por cultura, contraimunoeletroforese e aglutinação em látex. Para análise segundo distrito de residência no Município de São Paulo, foram utilizados os dados a partir de 1997, pois a partir deste ano até 2004 não houve alteração na divisão administrativa do Município de São Paulo. Para as características dos serviços, os hospitais foram classificados em: (i) Hospital Especializado - inclui o único hospital de referência para doenças infecciosas do Município de São Paulo; (ii) Hospitais Universitários - abrange seis unidades pertencentes a instituições acadêmicas; e (iii) Hospitais Gerais -194 hospitais públicos e privados que não se enquadram nos dois grupos anteriores.

Inicialmente, foram descritos os resultados, usando para as comparações de variáveis categóricas o teste do qui-quadrado e o teste exato de Fischer, ou ainda o qui-quadrado de tendência, quando os dados sugerissem tendência linear; para variáveis contínuas o teste de Student ou o de Whitney-Wilcoxon.

Para as estimativas das taxas de incidência, foram utilizados como numerador os casos confirmados de doença meningocócica e como denominador a população para o meio do período. Para estimar as taxas de mortalidade, tomou-se o número de óbitos por doença meningocócica como numerador e a população para o meio do período como denominador. Por sua vez, a letalidade foi estimada com os óbitos como numerador e o total de casos de doença meningocócica como denominador. Foram usadas razões de taxas (RT) para comparações das taxas de mortalidade. A descrição do comportamento da doença meningocócica tentará identificar ondas epidêmicas e períodos interepidêmicos, apontando características específicas de cada período.

Para a investigação de preditores de gravidade da doença meningocócica, analisaram-se os casos ocorridos entre 1997 a 2004, tomando o óbito como variável dependente; como variáveis independentes, os fatores biológicos e socioambientais e institucionais, ajustados para sexo e ano calendário, considerando comportamento epidêmico/endêmico da doença meningocócica. As estimativas das odds ratio (OR) não ajustadas e ajustadas e dos respectivos intervalos de 95% de confiança (IC95%) foram efetuadas por meio de regressão logística múltipla não condicional. Utilizou-se o processo de stepwise forward para a entrada das variáveis no modelo. Foram selecionadas para o modelo de regressão logística múltipla as variáveis que se mostraram significantes na análise bivariada, com um valor de p < 0,20 e aquelas com plausibilidade biológica. A significância estatística das variáveis nos modelos foi avaliada pelo teste de razão de verossimilhança.

Esta pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética da Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo (protocolo de pesquisa 1772/2008).

Resultados

De 1986 a 2004, 10.087 casos de doença meningocócica invasiva foram notificados em residentes no Município de São Paulo e cumpriam os critérios de inclusão na pesquisa. Desse total, 34,4% foram confirmados pela cultura, 13,0% por técnicas de imunodiagnóstico, 19,8% por bacterioscopia, 2,6% pela necropsia e 30,2% pelo critério clínico. Não havia informação do desfecho (alta ou óbito) em 9,7% (981/10.087) dos casos. As informações relativas ao sorogrupo estavam presentes em 46,2% (4.648/10.087) dos casos, no entanto essa proporção foi de 27,0% para os casos que evoluíram para óbito, e de 51,1% dos que se curaram.

Dos 10.087 casos de doença meningocócica, 53,8% eram homens, 39,8% eram menores de dois anos, a média de idade foi de 9,3 anos e mediana de quatro anos. A proporção de sequelas foi 5,1% (259/5.041), excluído o período de 1998 a 2001 cuja informação não se encontrava disponível. Em 80,7% (209/259) dos casos estavam disponíveis informações sobre o tipo de sequela. As mais frequentes foram: necrose de tecido com 18,2%, seguidas pela coleção subdural com 12,0%, 10,0% de hipoacusia, 9,6% de ataxia, 8,1% de hidrocefalia e 4,3% de necrose com amputação.

Incidência

No período de 1986 a 2004, a taxa de incidência anual média foi de 5,3/100 mil habitantes/ano, com pico de 8,1 em 1995 e mínimo de 1,2 em 1986 (Figuras 1, 2a e 2b). De 1987 a 2002, verificou-se uma onda epidêmica do sorogrupo B com picos de incidência de 1,8/100 mil habitantes/ano em 1989 e de 2,0 em 1996. Foram observadas três ondas epidêmicas associadas ao sorogrupo C, com picos em 1991 (1,0/100 mil habitantes/ano), em 1995 (1,1/100 mil) e em 2004 (1,5/100 mil) (Figura 1). A incidência pelo sorogrupo W apresentou taxa média de 0,1/100 mil habitantes/ano, com um pico de 0,2 em 1988 e 2004 (Figura 1). Vale salientar que as incidências por sorogrupo estão subestimadas pela ausência dessa informação em 53,9% dos casos analisados.

Mortalidade por doença meningocócica

A taxa de mortalidade média anual foi de 1,0/100 mil habitantes/ano, a menor taxa ocorreu em 1986 e 1987 com 0,2 e a maior em 1995 com 1,8 (Figura 1). A taxa foi mais elevada em homens, 1,1/100 mil habitantes/ano, enquanto entre as mulheres situou-se em 0,8/100 mil habitantes/ano, com RT de 1,3 (IC95%: 1,2-1,5) para o período (Tabela 1).

As taxas de mortalidade entre menores de um ano foram as mais elevadas, variando de 2,8 (1986-1987) a 27,8/100 mil habitantes/ano (1995-1996); seguida pelo grupo de um ano de idade com taxas variando de 2,3 (1986-1987) a 14,5/100 mil habitantes/ano (1995-1996) (Tabela 1, Figuras 2c e 2d). Tomando-se como referência as taxas de mortalidade do período pré-epidêmico (1986-1987) e comparando-as com as taxas no pico da epidemia (1995-1996), a RT foi de 7,1 para a mortalidade total (todas as faixas etárias), com destaque para os menores de um ano com RT de 9,8; 13,8 para três anos; e 8,6 para 10 a 14 anos.

Estavam disponíveis informações de sorogrupo para 27% dos óbitos (505/1.869), sendo 51,5% (260/505) associados ao sorogrupo B; 26,1% (132/505) ao C; 4,8% (24/505) ao W; 0,2% (1/505) ao Y e em 17,4% (88/505) deles a N. meningitidis não era tipável. A média de idade dos óbitos associados ao sorogrupo W foi de 18,9 anos, sendo mais elevada do que a verificada no sorogrupo B, com média de 11,7 anos (p = 0,054), e o no C com 12,8 anos (p = 0,163).

Entre 1997 e 2004, período em que foi possível fazer comparações segundo distrito de residência, houve 4.142 casos e 693 óbitos; mas para 14,7% (609/4.142) dos casos não existia informação de desfecho. Daqueles que evoluíram para óbitos, 35,4% residiam em distritos de IDH entre 0,245 a 0,449; 53,6% entre os residentes em distritos com IDH entre 0,450 a 0,599; 9,3% nos distritos com esse índice entre 0,600 a 0,780 e, finalmente, 1,7% nos distritos situados entre 0,781 a 0,884. A taxa média de mortalidade em distritos com IDH elevado (0,781 a 0,884) foi de 0,3/100 mil habitantes/ano, elevando-se à medida que esse indicador se tornava mais desfavorável, atingindo 1,0 nos IDH entre 0,245 a 0,449 (Tabela 1).

Letalidade por doença meningocócica

A letalidade média no período foi de 20,5% (1.869/9.106), variando de 15%, em 1987, a 24,6%, em 1995 (Figura 1), não sendo influenciada pela sazonalidade (p = 0,995) (Tabela 1). A letalidade entre os homens foi 21,1%; entre as mulheres, de 19,8% (p = 0,109) (Tabela 1). A letalidade variou com a idade, situando-se em 27,4% em menores de dois anos, atingindo 32,8% na faixa com mais de 40 anos (Tabela 1).

A letalidade variou conforme a forma clínica, sendo mais elevada nos casos de meningococcemia, atingindo 66,0% entre menores de um ano e 71,4% para 40 e mais anos; enquanto nos quadros de meningite sem meningococcemia foi mais baixa em todas as faixas etárias.

Analisando a letalidade por sorogrupo, verificou-se que foi maior nos casos associados ao sorogrupo W com 17,8%, seguida pelo B com 12,1% e 11,0% no C (p < 0,001; qui-quadrado de tendência) (Tabela 1). A letalidade entre os casos associados ao sorogrupo W foi elevada em todos os grupos etários, especialmente no de 40 e mais anos com 33,3%.

A letalidade encontrada em distritos com IDH entre 0,245 a 0,449 foi de 21,4%, situando-se em 19,8% nos distritos com IDH entre 0,450 e 0,599, em 17,5% naqueles com IDH entre 0,600 a 0,780 e 10,7% naqueles entre 0,781 a 0,884 (p = 0,008; qui-quadrado de tendência) (Tabela 1).

O período estudado coincide com a descentralização da assistência hospitalar no Município de São Paulo, com expressiva diminuição do atendimento dos casos de doença meningocócica no Hospital Especializado, que declinou de 79,9%, (1986-1987) para 20,1% (2003-2004) (Figura 3a). A distribuição média dos atendimentos dos casos de doença meningocócica no período foi de 55,3% nos Hospitais Gerais, 35,7% no Especializado e 9,0% nos Universitários. Seguindo a mesma ordem, a letalidade média foi de 26,2%, 11,7% e 21,1%, sendo menor no Hospital Especializado se comparado aos demais (p < 0,001; qui-quadrado de tendência) (Tabela 1). A letalidade no Hospital Especializado foi constante em torno de 12%, contrastando com o constatado nos outros dois tipos de hospitais onde esse indicador variou bastante, declinando no final do período (2003-2004), quando situou-se em 18,2% no Universitário e 21,6% nos Hospitais Gerais (Figura 3a).

Não se observaram diferenças entre as médias de idade dos óbitos ocorridos nos Hospitais Gerais (9,6 anos) e no Especializado (8,9 anos) (p = 0,435), contudo a média da idade dos óbitos nos Hospitais Universitários (13,5 anos) foi mais elevada do que a verificada nos dois outros tipos de hospital (p = 0,002).

A maior proporção de casos com meningococcemia foi atendida pelos Hospitais Gerais, com 27,4%, vs. 23,8%, nos Hospitais Universitários e 12,5% no Especializado (p < 0,001; qui-quadrado de tendência) (Figura 3b). A letalidade da meningococcemia se situou em 56,3% nos Hospitais Gerais, 47,3% nos Universitários e em 36,7% no Especializado (p < 0,001; qui-quadrado de tendência) (Figura 3c). O tempo médio entre o início dos sintomas até a internação foi de 1,4 dia nos Hospitais Gerais, sendo menor se comparado a 2,0 dias no Especializado (p < 0,001) e 1,6 dia nos Universitários (p < 0,05).

A distribuição das internações nos hospitais, segundo o IDH do distrito de residência mostrou diferenças em relação ao atendimento de pacientes residentes em distritos mais pobres, onde o acesso ao atendimento hospitalar Especializado é mais difícil. Nos Hospitais Gerais, 32,6% dos pacientes residiam distritos com IDH entre 0,245-0,449, no Especializado essa proporção foi de 26,3% e nos Universitários 19,9% (p < 0,001; qui-quadrado de tendência) (Figura 3d).

Preditores de óbito por doença meningocócica

Na investigação de preditores de óbito por doença meningocócica, na análise bivariada, mostraram-se associados ao óbito: ter menos de um ano (OR = 2,1; IC95%: 1,6-2,7); um a dois anos (OR = 2,0; IC95%: 1,5-2,5); 40 anos ou mais (OR = 3,4; IC95%: 2,4-4,8); doença meningocócica pelo sorogrupo W (OR = 2,7; IC95%: 1,4-5,0); residir em distrito com IDH entre 0,450-0,599 (OR = 2,1; IC95%: 1,1-3,9) e em IDH entre 0,245-0,449 (OR = 2,3; IC95%: 1,2-4,3). No modelo final, após ajuste para os diferentes períodos segundo o comportamento endêmico/epidêmico da doença meningocócica e sexo, mostraram-se independentemente associados ao óbito por doença meningocócica: ter um a dois anos de idade (OR = 1,7; IC95%: 1,1-2,8); 40 anos ou mais (OR = 2,0; IC95%: 1,1-3,8); e doença meningocócica pelo sorogrupo W (OR = 2,7; IC95%: 1,4-5,4) (Tabela 2).

Discussão

As elevadas taxas de morbimortalidade por doença meningocócica verificadas no Município de São Paulo apontam a carga dessa doença no município. A mortalidade é tão elevada que excede as de incidências da doença meningocócica encontradas em países desenvolvidos ¹⁶16. Harrison LH, Trotter CL, Ramsay ME. Global epidemiology of meningococcal disease. Vaccine 2009; 27 Suppl 2:B51-63. e em alguns países latino-americanos com estágio de desenvolvimento semelhante ao brasileiro ²2. Sáfadi MAP, González-Ayala S, Jäkel A, Wieffer H, Moreno C, Vyse A. The epidemiology of meningococcal disease in Latin America 1945-2010: an unpredictable and changing landscape. Epidemiol Infect 2013; 141:447-58.. Os dados apresentados são semelhantes aos encontrados em outras regiões do Brasil ⁵5. Tauil MC, Carvalho CS, Vieira AC, Waldman EA. Meningococcal disease before and after the introduction of meningococcal serogroup C conjugate vaccine. Federal District, Brazil. Braz J Infect Dis 2014; 18:379-86.^,77. Duarte MCMB, Amorim MR, Cuevas LE, Cabral-Filho JE, Correia JB. Risk factors for death from meningococcal infection in Recife, Brazil. J Trop Pediatr 2005; 51:227-31.^,1010. Azevedo LCP, Toscano CM, Bierrenbach AL. Bacterial meningitis in Brazil: baseline epidemiologic assessment of the decade prior to the introduction of pneumococcal and meningococcal vaccines. PLoS One 2013; 8:e64524., o que justifica a classificação do país como uma das poucas áreas epidêmicas de doença meningocócica fora do continente africano ¹⁷17. Choudhuri D, Huda T, Theodoratou E, Nair H, Zgaga L, Falconer R, et al. An evaluation of emerging vaccines for childhood meningococcal disease. BMC Public Health 2011; 11 Suppl 3:S29..

A frequência de sequelas encontrada se situa em nível inferior ao descrito na literatura ³3. Pace D, Pollard AJ. Meningococcal disease: clinical presentation and sequelae. Vaccine 2012; 30 Suppl 2:B3-9.^,1818. Kirsch EA, Barton RP, Kitchen LRN, Giroir BP. Pathophysiology, treatment and outcome of meningococcemia: a review and recent experience. Pediatr Infect Dis J 1996; 15:967-79., provavelmente em virtude da falta de completude dos dados ou ainda devido à elevada letalidade encontrada no estudo se comparada a países desenvolvidos. Entretanto, os tipos de lesões mais frequentes constituem mais um indicador da gravidade da doença meningocócica e coincidem com os resultados de outros estudos ³3. Pace D, Pollard AJ. Meningococcal disease: clinical presentation and sequelae. Vaccine 2012; 30 Suppl 2:B3-9..

As taxas de incidência da doença meningocócica apontam a frequência com que ocorrem as ondas epidêmicas no Município de São Paulo e os elevados patamares que alcançam, inclusive, com sobreposição de epidemias pelos sorogrupos B e C em 1995 a 1996. Apontam também algumas diferenças no comportamento dos diferentes sorogrupos, por exemplo, ondas epidêmicas mais prolongadas quando associadas ao B ⁴4. Moraes JC, Barata RB. A doença meningocócica em São Paulo, Brasil, no século XX: características epidemiológicas. Cad Saúde Pública 2005; 21:1458-71. e graus distintos de gravidade, especialmente na doença meningocócica pelo sorogrupo W ¹⁹19. von Gottberg A, Plessis M, Cohen C, Prentice E, Schrag S, Gouveia L, et al. Emergence of endemic serogroup W135 meningococcal disease associated with a high mortality rate in South Africa. Clin Infect Dis 2008; 46:377-86..

As elevadas taxas de mortalidade em menores de quatro anos de idade, particularmente entre os menores de um ano e a semelhança do encontrado na literatura, confirmam a maior vulnerabilidade desse grupo etário ¹1. Donalisio MRC, Kemp B, Rocha MMM, Ramalheira RMF. Letalidade na epidemiologia da doença meningocócica: estudo na região de Campinas, SP, 1993-1998. Rev Saúde Pública 2000; 34:589-95.^,55. Tauil MC, Carvalho CS, Vieira AC, Waldman EA. Meningococcal disease before and after the introduction of meningococcal serogroup C conjugate vaccine. Federal District, Brazil. Braz J Infect Dis 2014; 18:379-86.^,66. Barquet N, Domingo P, Cayla JA, González J, Rodrigo C, Fernández-Viladrich P, et al. Meningococcal disease in a large urban population (Barcelona, 1987-1992). Predictors of dismal prognosis. Arch Inter Med 1999; 159:2329-40.. A sobreposição de dois sorogrupos B e C deve explicar as taxas de mortalidade mais elevadas observadas no período de pico de epidemia (1995-1996).

A mortalidade é mais elevada nos distritos mais pobres, seguindo com pequena variação o comportamento da incidência que, por sua vez, é fortemente influenciada pelas condições de vida da população, particularmente as más condições habitacionais ⁴4. Moraes JC, Barata RB. A doença meningocócica em São Paulo, Brasil, no século XX: características epidemiológicas. Cad Saúde Pública 2005; 21:1458-71.^,55. Tauil MC, Carvalho CS, Vieira AC, Waldman EA. Meningococcal disease before and after the introduction of meningococcal serogroup C conjugate vaccine. Federal District, Brazil. Braz J Infect Dis 2014; 18:379-86.^,66. Barquet N, Domingo P, Cayla JA, González J, Rodrigo C, Fernández-Viladrich P, et al. Meningococcal disease in a large urban population (Barcelona, 1987-1992). Predictors of dismal prognosis. Arch Inter Med 1999; 159:2329-40.^,1414. Barata RCB. Epidemia de doença meningocócica, 1970-1977: aparecimento e disseminação do processo epidêmico. Rev Saúde Pública 1988; 22:16-24.. O Município de São Paulo possui cerca de 270 mil moradias classificadas como domicílios subnormais (Fundação Seade. Indicadores Selecionados do Município de São Paulo. http://www.seade.gov.br/produtos/msp/tabela_sintese.htm, acessado em 01/Jul/2014). O fato de a mortalidade e a letalidade serem mais elevadas em distritos com predomínio de população pobre pode ser também explicado pelo menor acesso à assistência à saúde, tendo em vista a rápida evolução da doença meningocócica ⁹9. Souza SF, Costa MCN, Paim JS, Natividade MS, Pereira SM, Andrade AMS, et al. Bacterial meningitis and living conditions. Rev Soc Bras Med Trop 2012; 45:323-8..

Semelhante a outros estudos brasileiros ¹1. Donalisio MRC, Kemp B, Rocha MMM, Ramalheira RMF. Letalidade na epidemiologia da doença meningocócica: estudo na região de Campinas, SP, 1993-1998. Rev Saúde Pública 2000; 34:589-95.^,55. Tauil MC, Carvalho CS, Vieira AC, Waldman EA. Meningococcal disease before and after the introduction of meningococcal serogroup C conjugate vaccine. Federal District, Brazil. Braz J Infect Dis 2014; 18:379-86.^,2020. Smith I, Bjornevik AT, Augland IMB, Berstad A, Wentzel-Larsen T, Halstensen A. Variations in case fatality and fatality risk factors of meningococcal disease in Western Norway, 1985-2002. Epidemiol Infect 2006; 134:103-10., a letalidade se mostrou muito elevada, especialmente nas faixas etárias extremas. Em média, foi praticamente o dobro daquela encontrada em países desenvolvidos ¹⁶16. Harrison LH, Trotter CL, Ramsay ME. Global epidemiology of meningococcal disease. Vaccine 2009; 27 Suppl 2:B51-63.^,2020. Smith I, Bjornevik AT, Augland IMB, Berstad A, Wentzel-Larsen T, Halstensen A. Variations in case fatality and fatality risk factors of meningococcal disease in Western Norway, 1985-2002. Epidemiol Infect 2006; 134:103-10., onde patamares tão elevados são encontrados somente em surtos epidêmicos, geralmente associados a cepas de N. meningitidis mais virulentas ²¹21. Brooks R, Woods CW, Benjamin DK, Rosenstein NE. Increased case-fatality rate associated with outbreaks of Neisseria meningitidis infection, compared with sporadic meningococcal disease, in the United States, 1994-2002. Clin Infect Dis 2006; 43:49-54..

A letalidade se eleva no final dos anos 1980 até meados da década seguinte, o que pode ser explicado pelo fato de acompanhar a tendência da epidemia associada ao sorogrupo B, que mostrou letalidade mais alta do que a doença meningocócica pelo sorogrupo C. Porém, esse período coincide também com a descentralização da assistência hospitalar e a rápida diminuição da participação do Hospital Especializado e correspondente ampliação do atendimento pelos Hospitais Gerais, o que permite a hipótese de que ao menos parte da elevação da letalidade esteja associada à qualidade da assistência hospitalar, o que é consistente com várias publicações que têm apontado a influência da qualidade da assistência no desfecho de pacientes com doença meningocócica, sobretudo em quadros graves de evolução rápida ao óbito que requer diagnóstico oportuno e manejo adequado ⁹9. Souza SF, Costa MCN, Paim JS, Natividade MS, Pereira SM, Andrade AMS, et al. Bacterial meningitis and living conditions. Rev Soc Bras Med Trop 2012; 45:323-8.^,1111. Booy R, Habibi P, Nadel S, Munter C, Britto J, Morrison A, et al. Reduction in case fatality rate from meningococcal disease associated with improved healthcare delivery. Arch Dis Child 2001; 85: 386-90.^,1313. Gama SGN, Marzochi KBF, Siveira Filho GB. Caracterização epidemiológica da doença meningocócica na área metropolitana do Rio de Janeiro, Brasil, 1976 a 1994. Rev Saúde Pública 1997; 31:254-62.. Pode-se tomar como exemplo a diminuição da letalidade verificada no pico da epidemia de doença meningocócica no Município de São Paulo, em 1974, justificada não somente pela maior atenção da população, mas também pelo diagnóstico precoce e maior experiência dos profissionais de saúde no manejo da doença ⁴4. Moraes JC, Barata RB. A doença meningocócica em São Paulo, Brasil, no século XX: características epidemiológicas. Cad Saúde Pública 2005; 21:1458-71.^,2222. Iversson LB. Aspectos epidemiológicos da meningite meningocócica no município de São Paulo (Brasil) no período de 1968 a 1974. Rev Saúde Pública 1976; 10:1-16..

Alguns aspectos podem justificar a maior letalidade encontrada nos Hospitais Gerais, entre eles, o fato de tratarem maior proporção de casos graves da doença meningocócica (meningococemia) e com menor tempo médio do início dos sintomas à internação, o que sugere uma evolução rápida e grave da doença, mas também um melhor acesso pela maior descentralização do atendimento.

Não há dúvida de que a letalidade é influenciada por vários fatores do hospedeiro e do agente, no entanto a expressiva diferença da letalidade entre os Hospitais Gerais e o Especializado em todo o período, em todas as faixas etárias e independentemente da forma clínica, sugerem que tal diferença esteja de alguma forma influenciada pelas características da assistência médica. Diferença semelhante foi registrada no Rio de Janeiro, no início da década de 1990, durante a mesma epidemia de doença meningocócica pelo sorogrupo B, quando a letalidade no hospital especializado situava-se em 9% e nos demais hospitais, em 39% ¹³13. Gama SGN, Marzochi KBF, Siveira Filho GB. Caracterização epidemiológica da doença meningocócica na área metropolitana do Rio de Janeiro, Brasil, 1976 a 1994. Rev Saúde Pública 1997; 31:254-62.^,2323. Noronha CP, Struchiner CJ, Halloran ME. Assessment of the direct effectiveness of BC meningococcal vaccine in Rio de Janeiro, Brazil: a case-control study. Int J Epidemiol 1995; 24:1050-7..

Analisando os preditores de óbito por doença meningocócica identificados neste estudo, verifica-se que idade e sorogrupo W mostraram-se associados independentemente das demais exposições. Dois grupos etários mostraram-se associados ao óbito, crianças entre um a dois anos de idade e adultos maiores de 40 anos de idade. Em relação às crianças, é possível que esse fato esteja relacionado, em parte, à percepção tardia pelos pais, da gravidade da doença meningocócica ou, ao estado nutricional da criança e/ou à própria resposta imune nessa faixa etária ⁷7. Duarte MCMB, Amorim MR, Cuevas LE, Cabral-Filho JE, Correia JB. Risk factors for death from meningococcal infection in Recife, Brazil. J Trop Pediatr 2005; 51:227-31.. Já nos adultos acima dos 40 anos, pode ser influenciado pela maior prevalência de comorbidades ⁶6. Barquet N, Domingo P, Cayla JA, González J, Rodrigo C, Fernández-Viladrich P, et al. Meningococcal disease in a large urban population (Barcelona, 1987-1992). Predictors of dismal prognosis. Arch Inter Med 1999; 159:2329-40., pela diminuição da resposta imunológica, pelo diagnóstico tardio em virtude da tendência de se entender esse grupo etário como baixo risco para a doença meningocócica ou, ainda, pela manifestação clínica atípica ²⁰20. Smith I, Bjornevik AT, Augland IMB, Berstad A, Wentzel-Larsen T, Halstensen A. Variations in case fatality and fatality risk factors of meningococcal disease in Western Norway, 1985-2002. Epidemiol Infect 2006; 134:103-10.^,2424. Iversen BG, Aavitsland P. Meningococcal disease in Norway 1992-1995. Epidemiology and fatality. Scand J Infect Dis 1996; 28:253-9..

A identificação do sorogrupo W como preditor do óbito por doença meningocócica é consistente com a literatura que sugere que a maior gravidade associada ao sorogrupo W esteja relacionada ao complexo clonal ST-11, que aceita-se ser mais virulento ¹⁹19. von Gottberg A, Plessis M, Cohen C, Prentice E, Schrag S, Gouveia L, et al. Emergence of endemic serogroup W135 meningococcal disease associated with a high mortality rate in South Africa. Clin Infect Dis 2008; 46:377-86.^,2525. Weidlich L, Baethgen LF, Mayer LW, Moraes C, Klein CC, Nunes LS, et al. High prevalence of Neisseria meningitidis hypervirulent lineages and emergence of W135:P1.5,2:ST-11 clone in Southern Brazil. J Infect 2008; 57:324-31.. Esse complexo clonal tem sido isolado no Brasil ²⁶26. Lemos AP, Harrison LH, Lenser M, Sacchi CT. Phenotypic and molecular characterization of invasive serogroup W135 Neisseria meningitidis strains from 1990 to 2005 in Brazil. J Infect 2010; 60: 209-17.. Por outro lado, a maior gravidade da doença meningocócica por esse sorogrupo tem sido apontada em estudos realizados no Brasil e em outros países da América do Sul ²2. Sáfadi MAP, González-Ayala S, Jäkel A, Wieffer H, Moreno C, Vyse A. The epidemiology of meningococcal disease in Latin America 1945-2010: an unpredictable and changing landscape. Epidemiol Infect 2013; 141:447-58.^,55. Tauil MC, Carvalho CS, Vieira AC, Waldman EA. Meningococcal disease before and after the introduction of meningococcal serogroup C conjugate vaccine. Federal District, Brazil. Braz J Infect Dis 2014; 18:379-86.^,2727. Barroso DE, Rebelo MC. Recognition of the epidemiological significance of Neisseria meningitidis capsular serogroup W135 in the Rio de Janeiro region, Brazil. Mem Inst Oswaldo Cruz 2007; 102:773-5..

A interpretação dos resultados apresentados deve ter em conta algumas limitações. Entre elas o fato de terem sido utilizados dados secundários de um sistema de vigilância passivo, em que a falta de completude das informações pode induzir a vieses. Outra limitação se refere ao uso de uma definição de caso sensível e ao fato de somente um terço dos óbitos possuir informações do sorogrupo, possivelmente pela maior dificuldade de colher amostra para exames laboratoriais em casos graves. Apesar de a classificação dos hospitais em três tipologias ter permitido identificar diferenças e formular hipóteses, os Hospitais Gerais e Universitários abrangem instituições com recursos humanos, instalações e equipamentos distintos, o que torna essa classificação imperfeita.

Mesmo com as limitações apontadas, este estudo apresentou resultados consistentes com a literatura e úteis para subsidiar políticas públicas, especialmente aquelas voltadas à organização de serviços, pois salientam a necessidade de uma avaliação da qualidade do atendimento hospitalar aos casos de doença meningocócica e da elaboração de protocolos que aprimorem o diagnóstico e o tratamento desse tipo de paciente. Além de assinalar a necessidade de estudos mais aprofundados sobre a influência da qualidade da assistência na elevada letalidade da doença meningocócica no Brasil.

Por outro lado, como existem poucas publicações recentes com dados prévios à introdução da vacina conjugada contra o meningococo C, seus resultados poderão subsidiar a avaliação do impacto dessa vacina na gravidade da doença meningocócica, como sugerem publicações recentes ⁵5. Tauil MC, Carvalho CS, Vieira AC, Waldman EA. Meningococcal disease before and after the introduction of meningococcal serogroup C conjugate vaccine. Federal District, Brazil. Braz J Infect Dis 2014; 18:379-86.^,2828. Cardoso CW, Pinto LL, Reis MG, Flannery B, Reis JN. Impact of vaccination during an epidemic of serogroup C meningococcal disease in Salvador, Brazil. Vaccine 2012; 30:5541-6.. Com base também nos resultados apresentados, pode-se recomendar o amplo uso da técnica de PCR em tempo real, como estratégia para aprimorar os dados de vigilância, em relação à identificação dos sorogrupos.

Agradecimentos

Agradecemos a Maria Inês Cappelletti Gonçalves pelo apoio na preparação dos bancos de dados originais obtidos junto à vigilância da doença meningocócica. Esta pesquisa foi financiada pela FAPESP (processo: 2002/08956-1) e pelo CNPq (bolsa de mestrado; processo: 133160/2007-6).

Referências

Datas de Publicação

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