Resumo

As redes sociais e de contato sexual entre homens que fazem sexo com homens (HSH) têm um papel importante na compreensão da ocorrência de doenças sexualmente transmissíveis (DST) e HIV, devido ao potencial de circulação de agentes infecciosos nestas estruturas. Dados da cidade de Salvador, Bahia, Brasil, que integraram a pesquisa Comportamento, Atitudes, Práticas e Prevalência de HIV e Sífilis entre Homens que Fazem Sexo com Homens em 10 Cidades Brasileiras foram coletados em 2008/2009 numa amostra de 383 HSH por meio da técnica Respondent Driven Sampling (RDS). Análise de redes sociais foi utilizada para investigar as redes de amigos e parceiros sexuais. Também foi avaliada a relação entre o número de conexões (grau), o número de parceiros sexuais e as características sociodemográficas. As redes apresentaram estruturas que facilitam a transmissão do HIV. Porém, estas redes podem ser exploradas para a disseminação de informações sobre a prevenção do HIV e DST, visto que a proximidade e similaridade dos HSH nessas redes podem influenciar comportamentos e atitudes positivas para a prevenção.

Homossexualidade Masculina; Redes Sociais; HIV; Comportamento Sexual

A formação da comunidade e identidade homossexual/gay nos grandes centros urbanos no Brasil aconteceu dentro do contexto histórico das mudanças sociais, econômicas e políticas, que configuraram a transição demográfica, que iniciou na década de 1950 no Brasil ¹1. Caiaffa WT, Ferreira FR, Ferreira DF, Oliveira CDL, Camargos VP, Projetti FA. Saúde urbana: “a cidade é uma estranha senhora, que hoje sorri e amanhã te devora”. Ciênc Saúde Coletiva 2008; 13:1785-96.,²2. World Health Organization. Our cities, our health, our future: acting on social determinants for health equity in urban settings. Report to the WHO Commission on Social Determinants of Health from the Knowledge Network on Urban Settings. Kobe: World Health Organization; 2008.. Porém, o processo de migração dos homossexuais para grandes centros urbanos nesse período teve outras motivações, para além da econômica que marcou a migração da população geral, entre elas, a busca por um distanciamento da vigilância da família e repressão social, anonimato, sociabilidade homossexual/gay e liberdade sexual ³3. Parker RG. Abaixo do equador: culturas do desejo, homossexualidade masculina e comunidade gay no Brasil. Rio de Janeiro: Record; 2002.,⁴4. Macrae E. Em defesa do gueto. In: Green JN, Trindade R, organizadores. Homossexualismo em São Paulo e outros escritos. São Paulo: Editora Unesp; 2005. p. 291-308.,⁵5. Simões JA, França IL. Do “gueto” ao mercado. In: Green JN, Trindade R, organizadores. Homossexualismo em São Paulo e outros escritos. São Paulo: Editora Unesp; 2005. p. 309-36.,⁶6. Guimarães CD. O homossexual visto por entendidos. Rio de Janeiro: Editora Garamond; 2004..

A “abertura política” entre as décadas de 1970 e 1980 ³3. Parker RG. Abaixo do equador: culturas do desejo, homossexualidade masculina e comunidade gay no Brasil. Rio de Janeiro: Record; 2002.,⁴4. Macrae E. Em defesa do gueto. In: Green JN, Trindade R, organizadores. Homossexualismo em São Paulo e outros escritos. São Paulo: Editora Unesp; 2005. p. 291-308., período de intensificação da luta pelos direitos sexuais e uma maior visibilidade do mundo homossexual, também influenciou a migração de homossexuais para as grandes cidades, principalmente São Paulo e Rio de Janeiro, onde aumentaram os “guetos” de circulação e sociabilidade homossexual/gay ³3. Parker RG. Abaixo do equador: culturas do desejo, homossexualidade masculina e comunidade gay no Brasil. Rio de Janeiro: Record; 2002.,⁴4. Macrae E. Em defesa do gueto. In: Green JN, Trindade R, organizadores. Homossexualismo em São Paulo e outros escritos. São Paulo: Editora Unesp; 2005. p. 291-308.,⁵5. Simões JA, França IL. Do “gueto” ao mercado. In: Green JN, Trindade R, organizadores. Homossexualismo em São Paulo e outros escritos. São Paulo: Editora Unesp; 2005. p. 309-36.. Esse movimento possibilitou uma maior visibilidade da identidade e cultura homossexual ³3. Parker RG. Abaixo do equador: culturas do desejo, homossexualidade masculina e comunidade gay no Brasil. Rio de Janeiro: Record; 2002.,⁴4. Macrae E. Em defesa do gueto. In: Green JN, Trindade R, organizadores. Homossexualismo em São Paulo e outros escritos. São Paulo: Editora Unesp; 2005. p. 291-308.,⁵5. Simões JA, França IL. Do “gueto” ao mercado. In: Green JN, Trindade R, organizadores. Homossexualismo em São Paulo e outros escritos. São Paulo: Editora Unesp; 2005. p. 309-36.,⁶6. Guimarães CD. O homossexual visto por entendidos. Rio de Janeiro: Editora Garamond; 2004.. Além das conquistas das últimas décadas, houve o estabelecimento de políticas públicas com ênfase nos Direitos Humanos ⁷7. Conselho Nacional de Combate à Discriminação, Ministério da Saúde. Brasil Sem Homofobia: programa de combate à violência e à discriminação contra GLTB e promoção da cidadania homossexual. http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/brasil_sem_homofobia.pdf (accessed on 20/Oct/2014).
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoe... ,⁸8. Ministério da Saúde. Política nacional de saúde integral de lésbicas, gays, bissexuais, travestis e transexuais. http://www.abglt.org.br/docs/PoliticaNacional_SaudeIntegral_LGBT.pdf (accessed on 20/Oct/2014).
http://www.abglt.org.br/docs/PoliticaNac... . Por outro lado, essa visibilidade trouxe consequências como: o estigma, a discriminação e a violência que marcam diariamente a vida de muitos homossexuais brasileiros ⁹9. Grupo Gay da Bahia. Assassinato de homossexuais (LGBT) no Brasil: relatório 2013/2014. http://homofobiamata.files.wordpress.com/2014/03/relatc3b3rio-homocidios-2013.pdf (accessed on 20/Oct/2014).
http://homofobiamata.files.wordpress.com... ,¹⁰10. Secretaria de Direitos Humanos da Presidência da República. Relatório sobre violência homofóbica no Brasil: ano de 2012. Brasília: Secretaria de Direitos Humanos da Presidência da República; 2012., inclusive nos grandes centros urbanos, numa sociedade que ao longo de décadas se mostra intolerante com a homossexualidade ¹⁰10. Secretaria de Direitos Humanos da Presidência da República. Relatório sobre violência homofóbica no Brasil: ano de 2012. Brasília: Secretaria de Direitos Humanos da Presidência da República; 2012.,¹¹11. Venturi G. Diversidade sexual e homofobia no Brasil. Intolerância e respeito às diferenças sexuais. http://www.fpabramo.org.br/node/5392 (accessed on 15/Apr/2011).
http://www.fpabramo.org.br/node/5392... .

Contudo, as dificuldades da vida nos grandes centros urbanos, como a baixa qualidade dos serviços de transporte, segurança, educação, saúde, entre outras, alcançam todos os seus habitantes ¹1. Caiaffa WT, Ferreira FR, Ferreira DF, Oliveira CDL, Camargos VP, Projetti FA. Saúde urbana: “a cidade é uma estranha senhora, que hoje sorri e amanhã te devora”. Ciênc Saúde Coletiva 2008; 13:1785-96.,²2. World Health Organization. Our cities, our health, our future: acting on social determinants for health equity in urban settings. Report to the WHO Commission on Social Determinants of Health from the Knowledge Network on Urban Settings. Kobe: World Health Organization; 2008., logo, a população dos homens que fazem sexo com homens (HSH), sejam homossexuais/gays assumidos ou homens com identidade heterossexual que têm práticas homoeróticas, experimentam esta realidade. Além disso, nas grandes cidades, muitas áreas são marcadas pela ausência do poder público, configurando desta forma uma vulnerabilidade social inerente ao processo mais amplo de urbanização que o país experimentou desde a metade do Século XX ¹1. Caiaffa WT, Ferreira FR, Ferreira DF, Oliveira CDL, Camargos VP, Projetti FA. Saúde urbana: “a cidade é uma estranha senhora, que hoje sorri e amanhã te devora”. Ciênc Saúde Coletiva 2008; 13:1785-96.,²2. World Health Organization. Our cities, our health, our future: acting on social determinants for health equity in urban settings. Report to the WHO Commission on Social Determinants of Health from the Knowledge Network on Urban Settings. Kobe: World Health Organization; 2008..

A saúde urbana é um ramo da saúde coletiva que estuda os fatores de riscos das cidades e seus efeitos sobre a saúde e as relações sociais urbanas ¹1. Caiaffa WT, Ferreira FR, Ferreira DF, Oliveira CDL, Camargos VP, Projetti FA. Saúde urbana: “a cidade é uma estranha senhora, que hoje sorri e amanhã te devora”. Ciênc Saúde Coletiva 2008; 13:1785-96.,²2. World Health Organization. Our cities, our health, our future: acting on social determinants for health equity in urban settings. Report to the WHO Commission on Social Determinants of Health from the Knowledge Network on Urban Settings. Kobe: World Health Organization; 2008.. Nesse contexto, a formação de redes sociais em comunidades, como forma de apoio e fortalecimento local, mostra a importância destas estruturas no contexto da saúde das populações nos grandes centros urbanos. Assim, entender o papel dessas redes, sua influência e relação com questões de saúde são um grande desafio na saúde pública ²2. World Health Organization. Our cities, our health, our future: acting on social determinants for health equity in urban settings. Report to the WHO Commission on Social Determinants of Health from the Knowledge Network on Urban Settings. Kobe: World Health Organization; 2008..

Como em outros contextos, na sociabilidade homossexual/gay as redes sociais aparecem como forma de apoio aos indivíduos, existindo diferentes tipos de “redes” (amizade, movimento civil, culturais e sexuais) ³3. Parker RG. Abaixo do equador: culturas do desejo, homossexualidade masculina e comunidade gay no Brasil. Rio de Janeiro: Record; 2002.,⁴4. Macrae E. Em defesa do gueto. In: Green JN, Trindade R, organizadores. Homossexualismo em São Paulo e outros escritos. São Paulo: Editora Unesp; 2005. p. 291-308.,⁵5. Simões JA, França IL. Do “gueto” ao mercado. In: Green JN, Trindade R, organizadores. Homossexualismo em São Paulo e outros escritos. São Paulo: Editora Unesp; 2005. p. 309-36.,⁶6. Guimarães CD. O homossexual visto por entendidos. Rio de Janeiro: Editora Garamond; 2004.,¹²12. Perlongher N. O negócio do michê: a prostituição viril em São Paulo. São Paulo: Editora Fundação Perseu Abramo; 2008.. Essas redes podem oferecer, além de uma possibilidade de socialização, atividades homoeróticas, mas também uma mobilidade e suporte social ²2. World Health Organization. Our cities, our health, our future: acting on social determinants for health equity in urban settings. Report to the WHO Commission on Social Determinants of Health from the Knowledge Network on Urban Settings. Kobe: World Health Organization; 2008.,³3. Parker RG. Abaixo do equador: culturas do desejo, homossexualidade masculina e comunidade gay no Brasil. Rio de Janeiro: Record; 2002.,⁴4. Macrae E. Em defesa do gueto. In: Green JN, Trindade R, organizadores. Homossexualismo em São Paulo e outros escritos. São Paulo: Editora Unesp; 2005. p. 291-308.,⁵5. Simões JA, França IL. Do “gueto” ao mercado. In: Green JN, Trindade R, organizadores. Homossexualismo em São Paulo e outros escritos. São Paulo: Editora Unesp; 2005. p. 309-36.,¹²12. Perlongher N. O negócio do michê: a prostituição viril em São Paulo. São Paulo: Editora Fundação Perseu Abramo; 2008.. Segundo alguns pesquisadores, essas redes se ramificam, se sobrepõem e se intersecionam, proporcionando uma interação entre indivíduos de diferentes classes sociais, origens e áreas da cidade, via intensa mobilidade: centro-periferia, regiões metropolitanas, interior-capital, cidades pequenas-grandes e grandes regiões do país ³3. Parker RG. Abaixo do equador: culturas do desejo, homossexualidade masculina e comunidade gay no Brasil. Rio de Janeiro: Record; 2002.,⁴4. Macrae E. Em defesa do gueto. In: Green JN, Trindade R, organizadores. Homossexualismo em São Paulo e outros escritos. São Paulo: Editora Unesp; 2005. p. 291-308.,⁵5. Simões JA, França IL. Do “gueto” ao mercado. In: Green JN, Trindade R, organizadores. Homossexualismo em São Paulo e outros escritos. São Paulo: Editora Unesp; 2005. p. 309-36.,¹²12. Perlongher N. O negócio do michê: a prostituição viril em São Paulo. São Paulo: Editora Fundação Perseu Abramo; 2008..

A organização das relações sociais em redes sociais é objeto de pesquisa desde a década de 1930 nas ciências sociais ¹³13. Mizruchi MS. Análise de redes sociais: avanços recentes e controvérsias atuais. Revista de Administração de Empresas 2006; 46:72-86.. Já na Física, a teoria das redes foi sistematizada e apresentada na década de 1950 ¹⁴14. Erdos P, Rényi A. On the evolution of random graphs. Publications of the Mathematical Institute of the Hungarian Academy of Sciences 1960; 5: 17-61., e tem avançado ao longo dos anos com a identificação de diferentes padrões destas estruturas ¹⁵15. Christakis NA, Fowler JH. O poder das conexões: a importância do networking e como ele molda nossas vidas. Rio de Janeiro: Campus; 2010.. Desde as Redes Aleatórias (RA) ¹⁴14. Erdos P, Rényi A. On the evolution of random graphs. Publications of the Mathematical Institute of the Hungarian Academy of Sciences 1960; 5: 17-61., passando pelas Redes Pequeno Mundo (RP) ¹⁶16. Watts DJ, Strogatz SH. Collective dynamics of ‘small-world’ networks. Nature 1998; 393:440-2. até as Redes Livre de Escala (LE) ¹⁷17. Barabási AL, Albert R. Emergence of scaling in random networks. Science 1999; 286:509-12., identificadas no final da década de 1990, pesquisadores reuniram um conjunto de teorias que possibilitam conhecer as características dos diferentes tipos de redes e entender seu funcionamento, com suas potencialidades e vulnerabilidades ¹⁵15. Christakis NA, Fowler JH. O poder das conexões: a importância do networking e como ele molda nossas vidas. Rio de Janeiro: Campus; 2010.,¹⁸18. Barabási AL. Linked: a nova ciência dos networks. São Paulo: Leopardo Editora; 2009..

Hoje é amplamente aceito que os humanos estão conectados numa grande rede de relações sociais ¹³13. Mizruchi MS. Análise de redes sociais: avanços recentes e controvérsias atuais. Revista de Administração de Empresas 2006; 46:72-86.,¹⁵15. Christakis NA, Fowler JH. O poder das conexões: a importância do networking e como ele molda nossas vidas. Rio de Janeiro: Campus; 2010.,¹⁶16. Watts DJ, Strogatz SH. Collective dynamics of ‘small-world’ networks. Nature 1998; 393:440-2.,¹⁷17. Barabási AL, Albert R. Emergence of scaling in random networks. Science 1999; 286:509-12.. Nesse conjunto de relações, as pessoas estão conectadas aos amigos e familiares por laços fortes ou estreitos, e conectados por laços fracos (de forma indireta) aos amigos dos nossos amigos (conhecidos, parentes distantes, antigos colegas e vizinhos não amigos) ¹⁵15. Christakis NA, Fowler JH. O poder das conexões: a importância do networking e como ele molda nossas vidas. Rio de Janeiro: Campus; 2010.,¹⁶16. Watts DJ, Strogatz SH. Collective dynamics of ‘small-world’ networks. Nature 1998; 393:440-2.. Considerando essa configuração de relações, em média, os seres humanos estão separados uns dos outros por seis graus, ou seja, seis pessoas, porém de maneira mais intensa estas influências ocorrem a três graus de distância (Lei dos Três Graus) ¹⁵15. Christakis NA, Fowler JH. O poder das conexões: a importância do networking e como ele molda nossas vidas. Rio de Janeiro: Campus; 2010.. E, recentemente, estudos analisaram as redes de contato sexual de HSH no contexto das infecções sexualmente transmissíveis (IST) e do HIV ¹⁹19. Beyrer C, Baral SD, van Griensven F, Goodreau SM, Chariyalertsak S, Wirtz AL, et al. Global epidemiology of HIV infection in men who have sex with men. Lancet 2012; 380:367-77.. A importância dessas redes se dá, sobretudo, devido ao potencial de circulação de agentes infecciosos, cuja transmissão pode ser rápida em grandes redes de relacionamento sexual, quando diante de práticas sexuais de risco, como o sexo desprotegido, principalmente se ocorrer entre indivíduos soro discordantes ¹⁹19. Beyrer C, Baral SD, van Griensven F, Goodreau SM, Chariyalertsak S, Wirtz AL, et al. Global epidemiology of HIV infection in men who have sex with men. Lancet 2012; 380:367-77..

Como em outras populações, os HSH estão conectados via diferentes redes sociais (amigos, parceiros sexuais, frequentadores de locais de sociabilidade gay públicos e privados) ³3. Parker RG. Abaixo do equador: culturas do desejo, homossexualidade masculina e comunidade gay no Brasil. Rio de Janeiro: Record; 2002.,⁴4. Macrae E. Em defesa do gueto. In: Green JN, Trindade R, organizadores. Homossexualismo em São Paulo e outros escritos. São Paulo: Editora Unesp; 2005. p. 291-308.,⁵5. Simões JA, França IL. Do “gueto” ao mercado. In: Green JN, Trindade R, organizadores. Homossexualismo em São Paulo e outros escritos. São Paulo: Editora Unesp; 2005. p. 309-36.,⁶6. Guimarães CD. O homossexual visto por entendidos. Rio de Janeiro: Editora Garamond; 2004.,¹²12. Perlongher N. O negócio do michê: a prostituição viril em São Paulo. São Paulo: Editora Fundação Perseu Abramo; 2008.. Mas também há conexões com uma parcela de homens que se identificam como heterossexuais, mesmo tendo práticas homoeróticas e sexuais com outros homens ³3. Parker RG. Abaixo do equador: culturas do desejo, homossexualidade masculina e comunidade gay no Brasil. Rio de Janeiro: Record; 2002.,⁴4. Macrae E. Em defesa do gueto. In: Green JN, Trindade R, organizadores. Homossexualismo em São Paulo e outros escritos. São Paulo: Editora Unesp; 2005. p. 291-308.,⁵5. Simões JA, França IL. Do “gueto” ao mercado. In: Green JN, Trindade R, organizadores. Homossexualismo em São Paulo e outros escritos. São Paulo: Editora Unesp; 2005. p. 309-36.,⁶6. Guimarães CD. O homossexual visto por entendidos. Rio de Janeiro: Editora Garamond; 2004.,¹²12. Perlongher N. O negócio do michê: a prostituição viril em São Paulo. São Paulo: Editora Fundação Perseu Abramo; 2008.. Dessa forma, é difícil operacionalizar um mapeamento ou cadastro dos indivíduos HSH e uma amostra aleatória, seja por razões relacionadas a estigmas, discriminação, criminalização de suas práticas sexuais, bem como a diversidade de lugares de sociabilidade e circulação.

Considerando aspectos da saúde das populações urbanas e da população dos HSH, este estudo pretende: (1) Investigar a estrutura da rede de relacionamento dos amigos mais próximos e de parceiros sexuais da população de HSH estudada; (2) Analisar a relação entre o número de conexões dos participantes da pesquisa (grau) com o número de parceiros sexuais, e também com algumas características sociodemográficas, numa amostra de HSH da terceira maior cidade do Brasil ²⁰20. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Indicadores sociais municipais. Uma análise dos resultados do universo do Censo Demográfico 2010. Rio de Janeiro: Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística; 2011.. A cidade de Salvador, Estado da Bahia, como outros grandes centros urbanos no país, apresenta grande desigualdade social e ocupa a 383ª posição do IDH-M do país ²¹21. Programa das Nações Unidas para o Desenvolvimento. Atlas do desenvolvimento humano no Brasil 2013. Ranking IDHM Municípios 2013. http://www.pnud.org.br/atlas/ranking/IDH-Globlal-2013.aspx? (accessed on 20/Oct/2014).
http://www.pnud.org.br/atlas/ranking/IDH... , impactando a saúde das suas populações ²²22. Brevidelli MM, Freitas FCG. Estudo ecológico sobre o desenvolvimento da saúde no Brasil. Ciênc Saúde Coletiva 2012; 17:2471-80., principalmente aquelas em contextos de maior vulnerabilidade ¹1. Caiaffa WT, Ferreira FR, Ferreira DF, Oliveira CDL, Camargos VP, Projetti FA. Saúde urbana: “a cidade é uma estranha senhora, que hoje sorri e amanhã te devora”. Ciênc Saúde Coletiva 2008; 13:1785-96.,²2. World Health Organization. Our cities, our health, our future: acting on social determinants for health equity in urban settings. Report to the WHO Commission on Social Determinants of Health from the Knowledge Network on Urban Settings. Kobe: World Health Organization; 2008..

Metodologia

Desenho do estudo

Salvador foi um dos sítios do inquérito comportamental e biológico Comportamento, Atitudes, Práticas e Prevalência de HIV e Sífilis entre Homens que Fazem Sexo com Homens em 10 Cidades Brasileiras²³23. Kerr LR, Mota RS, Kendall C, Pinho AA, Mello MB, Guimarães MD, et al. HIV among MSM in a large middle-income country. AIDS 2012; 27:427-35., realizado no período de outubro de 2008 a outubro de 2009. Nessa pesquisa, considerando todos os municípios, selecionou-se um total de 3.859 HSH ²³23. Kerr LR, Mota RS, Kendall C, Pinho AA, Mello MB, Guimarães MD, et al. HIV among MSM in a large middle-income country. AIDS 2012; 27:427-35., utilizando-se a técnica de recrutamento denominada Respondent Driven Sampling (RDS) ²⁴24. Heckathorn DD. Respondent-driven sampling: a new approach to the study of hidden populations. Soc Probl 1997; 44:174-99., uma variante da técnica de amostragem de redes “Bola de Neve” ²⁵25. Valente TW. Social networks and health: models, methods, and applications. New York: Oxford University Press; 2010. em que participantes escolhidos (sementes) dão início a um recrutamento seriado formando cadeias de recrutamento (recrutador-recrutado). O RDS seleciona uma amostra da rede de relacionamento dos recrutadores, sendo indicada para acessar populações de difícil acesso como usuários de drogas, trabalhadores sexuais e HSH ²⁶26. Magnani R, Sabin K, Saidel T, Heckathorn D. Review of sampling hard-to-reach and hidden populations for HIV surveillance. AIDS 2005; 19 Suppl 2:S67-72.. No RDS, algumas restrições são impostas na seleção de participantes, seja por questões éticas, operacionais ou ainda para atender algum critério de inclusão ou exclusão de interesse da pesquisa. Neste trabalho, as restrições foram: cada recrutador indicou até três outros HSH da sua rede pessoal de relacionamentos para participarem do estudo, com idade igual ou superior a 18 anos, com relato de pelo menos uma relação sexual com outro homem no último ano e com uma ampla rede pessoal de relacionamento com outros HSH ²³23. Kerr LR, Mota RS, Kendall C, Pinho AA, Mello MB, Guimarães MD, et al. HIV among MSM in a large middle-income country. AIDS 2012; 27:427-35.,²⁷27. Brignol SMS. Estudo epidemiológico da infecção por HIV entre homens que fazem sexo com homens no município de Salvador [PhD Dissertation]. Salvador: Instituto de Saúde Coletiva, Universidade Federal da Bahia; 2013..

Recrutamento

O trabalho iniciou com a realização de grupos focais com HSH de diferentes classes sociais, idades e identidade sexual, no sentido de identificar junto à população do estudo suas preferências por local de pesquisa e tipo de ressarcimento, além de selecionar alguns HSH com ampla rede de relacionamento pessoal e que concordassem em ser “sementes” do trabalho, isto é, dar início ao recrutamento de outros HSH. As “sementes” e os demais participantes receberam três convites numerados e com data de validade para distribuir entre os HSH da sua rede de relações pessoais (amigos e parceiros sexuais). Em Salvador, foram recrutados 394 HSH, dos quais 383 homens atenderam aos critérios de inclusão e compuseram a amostra final do trabalho ²⁷27. Brignol SMS. Estudo epidemiológico da infecção por HIV entre homens que fazem sexo com homens no município de Salvador [PhD Dissertation]. Salvador: Instituto de Saúde Coletiva, Universidade Federal da Bahia; 2013. (Figura 1).

Variáveis do estudo

As variáveis utilizadas na descrição do processo de recrutamento RDS foram: (1) Tamanho da rede geral de relacionamento pessoal dos participantes identificado pela pergunta: Quantos homens você conhece e que também conhecem você, que você acha que fazem sexo com outros homens, e que moram em Salvador?; (2) Tamanho da rede de maiores de 18 anos de idade identificado por meio da pergunta: Desses homens que você mencionou, quantos têm 18 anos ou mais?; (3) Tamanho da rede dos HSH mais próximos identificado pela pergunta: Quantos desses homens com 18 anos ou mais você encontrou ou falou pessoalmente, por telefone ou internet nos últimos dois meses?; (4) Tamanho da Rede de Amigos (RPA) identificado por meio da pergunta: Desses homens que fazem sexo com homens, que têm 18 anos ou mais e que você encontrou ou falou nos últimos dois meses, quantos você convidaria para participar deste estudo?, esta variável foi utilizada como estimativa do grau (número de conexões na rede de cada participante ou grau autorrelatado); (5) Tamanho da Rede de Parceiros Sexuais (RPS) identificado pela pergunta: Desses homens que você disse que encontrou ou falou nos últimos dois meses e que convidaria para participar do estudo, com quantos deles você já teve relações sexuais, ou seja, fez sexo oral (pênis na boca) ou anal (pênis no ânus)?, esta variável foi utilizada para estimar o grau do HSH que teve parceiros sexuais dentro da rede de amigos mais próximos (grau sexual autorrelatado); e (6) Identificação das conexões entre os participantes da rede pessoal de relacionamento por meio da pergunta: Desses homens que você disse que encontrou ou falou nos últimos dois meses e que convidaria para participar do estudo, quantos você acha que se conhecem entre si?, esta variável foi utilizada como número de conexões ou arestas (aresta autorrelatada) das redes RPA e RPS ²⁷27. Brignol SMS. Estudo epidemiológico da infecção por HIV entre homens que fazem sexo com homens no município de Salvador [PhD Dissertation]. Salvador: Instituto de Saúde Coletiva, Universidade Federal da Bahia; 2013..

As variáveis sobre práticas sexuais de risco para infecção por HIV foram identificadas pelas perguntas: (1) Com quantos/as parceiros/as você teve relação sexual nos últimos 6 meses (quantos/as parceiros/as sexuais você teve, ou seja, pessoas com quem você fez sexo oral, vaginal ou anal)?; (2) Desses, quantos eram homens?; (3) Com quantos/as parceiros/as casuais você teve relação sexual nos últimos 6 meses?; (4) Desses, quantos eram homens?; 5) Com quantos/as parceiros/as fixos você teve relação sexual nos últimos 6 meses?; (6) Desses, quantos eram homens?; (7) Com quantos/as parceiros/as comerciais você teve relação sexual nos últimos seis meses?; (8) Desses, quantos eram homens? As variáveis sociais e demográficas selecionadas foram: renda familiar mensal; anos de estudos, idade, categoria sexual (HSH – heterossexuais, bissexuais, homossexuais/gays) e locais gays frequentados para busca de parceiros sexuais ²⁷27. Brignol SMS. Estudo epidemiológico da infecção por HIV entre homens que fazem sexo com homens no município de Salvador [PhD Dissertation]. Salvador: Instituto de Saúde Coletiva, Universidade Federal da Bahia; 2013.. A infecção por HIV foi identificada pelo teste rápido (Rapid Check HIV-1&2 e Bio-Manguinhos HIV-1&2) ²³23. Kerr LR, Mota RS, Kendall C, Pinho AA, Mello MB, Guimarães MD, et al. HIV among MSM in a large middle-income country. AIDS 2012; 27:427-35.,²⁷27. Brignol SMS. Estudo epidemiológico da infecção por HIV entre homens que fazem sexo com homens no município de Salvador [PhD Dissertation]. Salvador: Instituto de Saúde Coletiva, Universidade Federal da Bahia; 2013..

Análise dos dados

As variáveis contínuas foram analisadas com base na média, mediana, quartis, outros percentis e desvio padrão, bem como análise gráfica dos histogramas e box-plots. As correlações entre as variáveis numéricas e relato do grau (conexão com amigos e parceiros sexuais), número de parceiros sexuais homens, total de parceiros sexuais (homens, mulheres e travestis), idade, anos de estudos e renda familiar foram medidas valendo-se do coeficiente de correlação de Spearman ²⁸28. Siegel S, Castellan Jr. NJ. Estatística não-paramétrica para ciências do comportamento. 2a Ed. Porto Alegre: Editora Artmed; 2006.,²⁹29. Freund RJ, Wilson WJ. Statistical methods. San Diego: Academic Press; 2003.. A normalidade dos dados foi verificada usando-se o teste Shapiro-Wilks ²⁸28. Siegel S, Castellan Jr. NJ. Estatística não-paramétrica para ciências do comportamento. 2a Ed. Porto Alegre: Editora Artmed; 2006.,²⁹29. Freund RJ, Wilson WJ. Statistical methods. San Diego: Academic Press; 2003.. Todos os testes estatísticos utilizaram o nível de significância de 5% e foram realizados com o programa STATA, versão 10.0 (StataCorp., College Station, Estados Unidos). Para as análises das redes RPA e RPS foram utilizados os relatos como estimativa do grau dos HSH e suas arestas, conforme descrito anteriormente. Com esses dados, foram calculados: o grau médio dos participantes e o coeficiente de aglomeração geral ³⁰30. Dorogovtsev SN, Mendes JFF. Evolution of networks with aging of sites. Phys Rev E Stat Phys Plasmas Fluids Relat Interdiscip Topics 2000; 62(2 Pt A):1842-5.,³¹31. Newman MEJ. The structure and function of complex networks. SIAM Rev 2003; 45:167-256.. Esse coeficiente fornece uma aproximação para a probabilidade de dois vértices quaisquer, vizinhos de um nó em comum, estarem conectados entre si. Quanto maior o “C”, mais aglomerada a rede, ou seja, as ligações tendem a formar um único grande bloco contendo um grande número de indivíduos conectados. Isso indica que um grande número de indivíduos vizinhos na rede, sem conexão direta, também está conectado, porém via outras relações ³⁰30. Dorogovtsev SN, Mendes JFF. Evolution of networks with aging of sites. Phys Rev E Stat Phys Plasmas Fluids Relat Interdiscip Topics 2000; 62(2 Pt A):1842-5..

Para classificar as redes deste estudo, utilizamos a técnica indicada na literatura, e realizamos simulação de uma RA com os parâmetros relatados pelos participantes para as redes RPA e RPS, além de calcular o caminho mínimo médio (CMM), coeficiente de centralidade por aproximação e intermediação ³⁰30. Dorogovtsev SN, Mendes JFF. Evolution of networks with aging of sites. Phys Rev E Stat Phys Plasmas Fluids Relat Interdiscip Topics 2000; 62(2 Pt A):1842-5.,³¹31. Newman MEJ. The structure and function of complex networks. SIAM Rev 2003; 45:167-256.. Em seguida, foi analisada a relação entre o grau relatado (X) e suas respectivas probabilidades, neste caso calculado com a aproximação da frequência relativa (P(X=k) = número de ocorrência de vértices com grau k dividido número total de vértices da rede ²⁹29. Freund RJ, Wilson WJ. Statistical methods. San Diego: Academic Press; 2003..

Para a identificação da distribuição dos graus e para verificar se esta distribuição era análoga a uma Lei de Potência, ou seja, se P(X) = constante (X)^-λ, em que X é o grau da unidade observada na rede ³²32. Clauset A, Shalizi CR, Newman ME. Power-law distributions in empirical data. SIAM Rev 2009; 51:661-703., avaliaram-se os seguintes itens: (1) A magnitude do coeficiente λ da Lei de Potência P(X) = constante (X)^-λ, em que λ deve ser maior que dois; (2) Relação (se era linear ou não) entre o logaritmo do grau e o logaritmo da probabilidade do grau (gráfico LogP(X) x Log(X)), que retira o efeito de escala do grau observado; (3) A ordem de grandeza do grau (acima de 1.000 unidades); e (4) Similaridade da distribuição de P(X) = C(X)^-λ com a distribuição dos graus (X) relatados ³²32. Clauset A, Shalizi CR, Newman ME. Power-law distributions in empirical data. SIAM Rev 2009; 51:661-703.,³³33. Resnick SI. Heavy tail modeling and teletraffic data: special invited paper. Ann Stat 1997; 25:1805-69.. Em caso de todos os itens serem atendidos, considera-se que a distribuição dos graus segue a Lei de Potência, caso contrário, classifica-se como uma distribuição de “Calda Larga” ³³33. Resnick SI. Heavy tail modeling and teletraffic data: special invited paper. Ann Stat 1997; 25:1805-69..

Para testar a concordância entre distribuições de probabilidades observadas e a Lei de Potência, utilizou-se o teste de Kolmogorov-Smirnov para uma amostra, que verifica a aderência entre a distribuição de um conjunto de dados da amostra com uma distribuição especificada ²⁸28. Siegel S, Castellan Jr. NJ. Estatística não-paramétrica para ciências do comportamento. 2a Ed. Porto Alegre: Editora Artmed; 2006.. Optou-se por retirar o valor extremo de parceiros sexuais (3.650 HSH) do conjunto dos graus relatados, visto ser muito discrepante dos valores típicos e dos encontrados na literatura, sendo pouco plausível uma pessoa ter uma rede de amigos próximos acima de 500 indivíduos ¹⁵15. Christakis NA, Fowler JH. O poder das conexões: a importância do networking e como ele molda nossas vidas. Rio de Janeiro: Campus; 2010.,³⁴34. Potterat JJ, Muth SQ, Rothenberg RB, Zimmerman-Rogers H, Green DL, Taylor JE, et al. Sexual network structure as an indicator of epidemic phase. Sex Transm Infect 2002; 78 Suppl 1:i152-8.,³⁵35. Potterat JJ, Phillips-Plummer L, Muth SQ, Rothenberg RB, Woodhouse DE, Maldonado-Long TS, et al. Risk network structure in the early epidemic phase of HIV transmission in Colorado Springs. Sex Transm Infect 2002; 78 Suppl 1:i159-63.,³⁶36. Liljeros F, Edling CR, Amaral LAN. Sexual networks: implications for the transmission of sexually transmitted infections. Microbes Infect 2003; 5:189-96..

Os seguintes programas foram utilizados nas análises, nas simulações e na apresentação das redes: Pajek 2.04 e 3.09 (http://pajek.imfm.si) e Gephi 0.8.2 beta (Graph Visualization and Manipulation software: http://www.gephi.com.br) – formatação gráfica e cálculos dos coeficientes das RA. O protocolo de pesquisa foi conduzido de acordo com os critérios éticos da Declaração de Helsinki e atendeu às exigências da Resolução n^o196/96 do Conselho Nacional de Saúde. O projeto foi aprovado pela Comissão Nacional de Ética e Pesquisa do Ministério da Saúde (CONEP) (protocolo n^o 14494) e pelo Comitê de Ética e Pesquisa da Secretaria de Saúde do Estado da Bahia (protocolo n^o 241/2008).

Resultados

Os HSH tinham, em média, 11 anos de estudos, 25 anos de idade e renda familiar de R$ 1.733,00 (Tabela 1). Foram classificados como homossexuais ou gays 49% dos HSH, e indicaram os seguintes locais onde circularam nos 30 dias anteriores à entrevista para buscar parceiros sexuais: bares (12%), boates (14%), casa de amigos (12%), uso da Internet (12%), festas (8%), saunas (5%), cinemas (4%) e banheiros de “pegação” (2%).

Recrutamento

As cadeias de recrutamento dos participantes tiveram 18 sementes que recrutaram 394 HSH, sendo que destes, 11 HSH não atenderam aos critérios de inclusão e foram excluídos das análises. Quatro sementes tiveram maior sucesso no recrutamento de 12, 48, 58 e 235 participantes, respectivamente, com a formação das cadeias de recrutamentos (Figura 1).

Os participantes informaram conhecer, em média, 133 outros HSH que também moravam em Salvador, porém a distribuição foi muito assimétrica com uma mediana de 30 HSH. Já para a quantidade de HSH mais próximos, ou seja, que estiveram em contato recente nos dois meses anteriores à entrevista, a média foi de 38 HSH, distribuição igualmente assimétrica, com uma mediana de 10 HSH. Ao restringir um pouco mais para os HSH mais próximos, que os participantes convidariam para participar do estudo, a média diminuiu para 18 HSH, com mediana de oito HSH (Tabela 1).

Entre os HSH da rede pessoal de relacionamento dos recrutadores estão conectados entre si, em média, 12 HSH, e 50% dos indivíduos conhecem até cinco outros HSH dentro da mesma rede. Além disso, os participantes mantiveram relações sexuais, em média, com cinco HSH, e 50% dos entrevistados tiveram relações sexuais com pelo menos um HSH da sua rede pessoal de relacionamento (Tabela 1).

Nos seis meses anteriores à participação na pesquisa, o número médio de parceiros sexuais foi de oito pessoas (homens, mulheres e travestis). Considerando-se somente os parceiros homens, a média foi de 7,5 parceiros. Para parceiros fixos (homens, mulheres e travestis) a média foi de um parceiro, e para as parcerias sexuais casuais (homens, mulheres e travestis) a média foi de seis parceiros/as; média similar foi estimada para parceiros casuais homens no mesmo período. A idade do início da vida sexual foi, em média, aos 14,7 anos (Tabela 1).

Correlações

O coeficiente de correlação entre a magnitude das conexões dos participantes (grau relatado) na RPA e as seguintes covariáveis foi estatisticamente significante: o número total de parceiros sexuais (homens, mulheres e travestis) (0,20; p = 0,0002); o número de parceiros sexuais homens (0,23; p = 0,0000); o número total de parceiros sexuais casuais (homens, mulheres e travestis) (0,23; p = 0,0001); e o número de parceiros sexuais casuais homens (0,20; p = 0,0017). Os coeficientes de correlação entre o grau relatado na RPS e as covariáveis a seguir descritas apresentaram significância estatística: número total de parceiros sexuais (homens, mulheres e travestis) (0,33; p = 0,0000); número de parceiros sexuais homens (0,36; p = 0,0000); número de parceiros sexuais fixos homens (0,18; p = 0,0143); número total de parceiros sexuais casuais (homens, mulheres e travestis) (0,28; p = 0,0000); e número de parceiros sexuais casuais homens (0,26; p = 0,0000).

A correlação entre o grau relatado da RPA e os fatores sociodemográficos mostrou significância estatística para: idade do participante (0,18; p = 0,0008), renda familiar (0,22; p = 0,0004) e anos de estudos (0,33; p = 0,0000). Para a RPS os fatores foram os mesmos da RPA: idade (0,12; p = 0,0173), renda familiar (0,13; p = 0,0361) e anos de estudos (0,20; p = 0,0001).

Topologia das redes

Na análise da RPA que considerou os HSH que os participantes convidariam a participar do estudo encontramos um coeficiente geral de aglomeração (C) igual a 0,09, e para a RP simulada este coeficiente foi de 0,07, enquanto que para a RA simulada obteve-se C = 0,02. O teste estatístico de normalidade (teste Shapiro-Wilk) para a distribuição do grau relatado das redes avaliadas mostrou que estes graus não seguem a distribuição teórica normal. A correlação entre os graus relatados e suas respectivas probabilidades na rede RPA mostrou-se estatisticamente significante (-0,39 e p = 0,0000). A função matemática que descreve tal relação é P(X) = 0,15X^-, em que P(X) indica a probabilidade de um vértice da rede (HSH) com grau X ocorrer na rede analisada. Ao retirar-se o efeito da escala, a relação manteve-se significativa (Figura 2a). Porém, o teste de aderência de Kolmogorov-Smirnov mostrou que as referidas distribuições de probabilidade observadas na amostra (aproximada pela frequência relativa) e a probabilidade descrita pela relação anterior são diferentes, assim não confirmando que a distribuição do grau relatado segue uma distribuição da Lei de Potência para a RPA.

Na RPS, formada somente pelos parceiros sexuais dos participantes, encontrou-se um C de 1,0. Para a RP simulada, C foi de 0,07 e para a RA simulada C foi 0,01 (Tabela 2). A análise da correlação entre os graus relatados e suas respectivas probabilidades na RPS mostrou que houve significância estatística (-0,96; p = 0,0000). A análise da distribuição do grau relatado não confirmou uma distribuição normal. A equação que descreve a relação do grau relatado e suas probabilidades é P(X) = 0,15X^-, e mesmo com a retirada do efeito de escala, a relação manteve-se significativa (Figura 2b). O teste de Kolmogorov-Smirnov apresentou evidências de que a distribuição de probabilidade observada e a probabilidade descrita pela relação P(X) são diferentes, confirmando que a tal distribuição de graus não segue uma Lei de Potência.

Discussão

Nas cadeias de recrutamento de Salvador (Figura 1), o número médio de HSH com quem os entrevistados disseram estar conectados, em sua rede pessoal de relacionamento, mostrou-se elevado (133 HSH) tanto em relação à média apresentada pelo conjunto dos 10 municípios do estudo multicêntrico (85 HSH), bem como em relação ao número médio de conexões reportado por outros estudos em redes de amizade e comportamento sexual ³⁴34. Potterat JJ, Muth SQ, Rothenberg RB, Zimmerman-Rogers H, Green DL, Taylor JE, et al. Sexual network structure as an indicator of epidemic phase. Sex Transm Infect 2002; 78 Suppl 1:i152-8.,³⁵35. Potterat JJ, Phillips-Plummer L, Muth SQ, Rothenberg RB, Woodhouse DE, Maldonado-Long TS, et al. Risk network structure in the early epidemic phase of HIV transmission in Colorado Springs. Sex Transm Infect 2002; 78 Suppl 1:i159-63.,³⁶36. Liljeros F, Edling CR, Amaral LAN. Sexual networks: implications for the transmission of sexually transmitted infections. Microbes Infect 2003; 5:189-96.,³⁷37. Smith AMA, Grierson J, Wain D, Pitts M, Pattison P. Associations between the sexual behaviour of men who have sex with men and the structure and composition of their social networks. Sex Transm Infect 2004; 80:455-8.. Porém esse número está próximo à capacidade humana de se relacionar com outras pessoas numa grande rede social, capacidade esta que é de aproximadamente 150 pessoas ¹⁵15. Christakis NA, Fowler JH. O poder das conexões: a importância do networking e como ele molda nossas vidas. Rio de Janeiro: Campus; 2010.. Assim, os participantes da pesquisa parecem estar inseridos numa grande rede de relacionamento pessoal de HSH.

No contexto das pesquisas em IST, alguns resultados mostram que, em algumas redes, o número de parceiros sexuais está relacionado a um maior tamanho da rede social dos HSH ¹⁹19. Beyrer C, Baral SD, van Griensven F, Goodreau SM, Chariyalertsak S, Wirtz AL, et al. Global epidemiology of HIV infection in men who have sex with men. Lancet 2012; 380:367-77.,³⁷37. Smith AMA, Grierson J, Wain D, Pitts M, Pattison P. Associations between the sexual behaviour of men who have sex with men and the structure and composition of their social networks. Sex Transm Infect 2004; 80:455-8., o que também foi verificado neste trabalho, tanto para parceiros casuais como para parceiros fixos. Embora algumas das correlações sejam moderadas, estas foram estatisticamente significativas, indicando que, quanto maior o tamanho do número de conexões dos HSH maior é o número de parceiros sexuais. Além disso, os participantes relataram que tiveram relações sexuais, em média, com cinco dos seus contatos da rede pessoal de relacionamento, o que representa aproximadamente 4% do total de homens desta rede e 18% se considerarmos o número médio de conhecidos mais próximos da rede dos HSH, ou seja, que estiveram em contato nos dois meses anteriores à entrevista. Diante dessa realidade, a preocupação fica direcionada para as práticas sexuais de risco para infecção por IST entre indivíduos com diferentes diagnósticos (positivos e negativos para os agentes infecciosos das IST), numa mesma rede de relacionamento pessoal ¹⁹19. Beyrer C, Baral SD, van Griensven F, Goodreau SM, Chariyalertsak S, Wirtz AL, et al. Global epidemiology of HIV infection in men who have sex with men. Lancet 2012; 380:367-77.,³⁸38. Baggaley RF, White RG, Boily MC. HIV transmission risk through anal intercourse: systematic review, meta-analysis and implications for HIV prevention. Int J Epidemiol 2010; 39:1048-63.,³⁹39. Raymond HF, Kajubi P, Kamya MR, Rutherford GW, Mandel JS, McFarland W. Correlates of unprotected receptive anal intercourse among gay and bisexual men: Kampala, Uganda. AIDS Behav 2009; 13:677-81..

Nessas redes de contato sexual, os agentes infecciosos podem circular rapidamente, considerando que o número elevado de parceiros sexuais pode aumentar a chance de envolvimento em práticas de risco para infecção pelo HIV e IST ³⁵35. Potterat JJ, Phillips-Plummer L, Muth SQ, Rothenberg RB, Woodhouse DE, Maldonado-Long TS, et al. Risk network structure in the early epidemic phase of HIV transmission in Colorado Springs. Sex Transm Infect 2002; 78 Suppl 1:i159-63.,³⁶36. Liljeros F, Edling CR, Amaral LAN. Sexual networks: implications for the transmission of sexually transmitted infections. Microbes Infect 2003; 5:189-96.,³⁸38. Baggaley RF, White RG, Boily MC. HIV transmission risk through anal intercourse: systematic review, meta-analysis and implications for HIV prevention. Int J Epidemiol 2010; 39:1048-63.. Para esse fator, os resultados encontrados na pesquisa entre os HSH soteropolitanos são similares aos encontrados em outras pesquisas RDS ³⁹39. Raymond HF, Kajubi P, Kamya MR, Rutherford GW, Mandel JS, McFarland W. Correlates of unprotected receptive anal intercourse among gay and bisexual men: Kampala, Uganda. AIDS Behav 2009; 13:677-81.,⁴⁰40. Mimiaga MJ, Goldhammer H, Belanoff C, Tetu AM, Mayer KH. Men who have sex with men: perceptions about sexual risk, HIV and sexually transmitted disease testing, and provider communication. Sex Transm Dis 2007; 34:113-9.,⁴¹41. Carballo-Diéguez A, Balan I, Marone R, Pando MA, Dolezal C, Barreda V, et al. Use of respondent driven sampling (RDS) generates a very diverse sample of men who have sex with men (MSM) in Buenos Aires, Argentina. PLoS One 2011; 6:e27447. para todos os tipos de parceiros (fixos, casuais e comerciais). Destacamos a correlação positiva entre o número de conexões dos participantes com a idade, a renda e os anos de estudos, indicando que quanto mais velho, com maior renda e maior escolaridade maior a quantidade de conexões (amigos e parceiros sexuais) nas redes estudadas.

Em relação à descrição das redes, a RPA mostrou-se como uma rede que reflete as relações mais próximas, com contato recente, diferentemente da rede mais geral e subjetiva, que mostrou relações mais distantes (conhecidos). Na RPA, a média de conexões caiu de 133 (RPS) para 18 HSH (RPA), semelhante ao encontrado em outras pesquisas ³⁴34. Potterat JJ, Muth SQ, Rothenberg RB, Zimmerman-Rogers H, Green DL, Taylor JE, et al. Sexual network structure as an indicator of epidemic phase. Sex Transm Infect 2002; 78 Suppl 1:i152-8.,³⁵35. Potterat JJ, Phillips-Plummer L, Muth SQ, Rothenberg RB, Woodhouse DE, Maldonado-Long TS, et al. Risk network structure in the early epidemic phase of HIV transmission in Colorado Springs. Sex Transm Infect 2002; 78 Suppl 1:i159-63.,³⁶36. Liljeros F, Edling CR, Amaral LAN. Sexual networks: implications for the transmission of sexually transmitted infections. Microbes Infect 2003; 5:189-96.,³⁷37. Smith AMA, Grierson J, Wain D, Pitts M, Pattison P. Associations between the sexual behaviour of men who have sex with men and the structure and composition of their social networks. Sex Transm Infect 2004; 80:455-8.. O número médio de HSH amigos dos recrutadores foi de 12 HSH, o que reforça a tendência de relações sociais muito próximas entre os indivíduos na rede de amigos. Ainda reforçando essa ideia de proximidade, verificou-se que 50% dos participantes conhecem até cinco dos HSH da rede de amigos do recrutador.

A aglomeração dos HSH nessa rede foi baixa, indicando que os HSH não formam uma rede composta de agrupamentos ou conglomerados entre seus amigos, ou seja, muitos dos amigos do recrutador podem não se conhecer embora façam parte da mesma rede social. A análise de distribuição do grau relatado dos participantes permitiu identificar que apenas 10% dos HSH estão conectados a um grande número de outros HSH, ou seja, conhecem mais de 40 HSH. Por outro lado, existe um número muito maior de participantes (90%) com apenas duas conexões (Figura 2a). Como essa distribuição não se apresentou como uma Lei de Potência, tais informações caracterizam uma distribuição de graus cujo gráfico apresenta uma distribuição com uma “calda” bem comprida devido ao fato de que poucos participantes (cinco HSH) relataram mais de 150 conexões. Esses participantes, segundo análises descritivas, podem ser garotos de programa, o que explica o elevado grau de conexão com outros HSH. A característica da calda da distribuição de graus aproxima-se da distribuição proposta por Resnick ³³33. Resnick SI. Heavy tail modeling and teletraffic data: special invited paper. Ann Stat 1997; 25:1805-69., descrevendo os Modelos de Calda Larga (Heavy Tail Model), que apesar de terem semelhanças com a Lei de Potência ³²32. Clauset A, Shalizi CR, Newman ME. Power-law distributions in empirical data. SIAM Rev 2009; 51:661-703., ainda apresentam sensíveis diferenças. Assim, não foi possível confirmar que RPA segue uma estrutura de uma LE ¹⁷17. Barabási AL, Albert R. Emergence of scaling in random networks. Science 1999; 286:509-12.,¹⁸18. Barabási AL. Linked: a nova ciência dos networks. São Paulo: Leopardo Editora; 2009., mesmo com a presença de “conectores” ou “hubs”, ou seja, HSH com um número de conexões acima da média da rede.

A RPS apresentou características similares à RPA, isto é, com características de uma RP, embora com alguns HSH classificados como conectores. Destaca-se que 25% dos entrevistados relataram que tiveram relações sexuais com mais de quatro HSH desta rede e 10% mantiveram relações sexuais com mais de 10 indivíduos desta estrutura. O coeficiente geral de aglomeração foi grande (C = 1,0), muito maior do que aquele da RP simulada (0,07) (Tabela 2), ou seja, nesta rede existe um grande agrupamento de HSH, indicando que indivíduos vizinhos na rede podem ser parceiros sexuais. Assim, os HSH desta rede estão bem conectados em função das parcerias sexuais, formando uma rede compacta e difícil de ser rompida, exceto pela retirada da rede dos poucos HSH conectores ou hubs. Na literatura, outras redes sexuais estudadas também apresentaram tais características de aglomeração e muitas conexões ³⁶36. Liljeros F, Edling CR, Amaral LAN. Sexual networks: implications for the transmission of sexually transmitted infections. Microbes Infect 2003; 5:189-96.,⁴²42. Liljeros F, Edling CR, Amaral LAN, Stanley HE, Åberg Y. The web of human sexual contacts. Nature 2001; 411:907-8.. A distribuição dos graus relatados segue o mesmo padrão da RPA, com uma calda comprida e sem confirmação do padrão da Lei de Potência.

O que fica evidente nas redes estudadas é a proximidade dos HSH como numa RP. Nesse tipo de estrutura a influência mútua exercida pelos vizinhos pode ser de grande utilidade para ações de prevenção às IST. Também devemos considerar que um número reduzido de HSH apresenta uma quantidade de conexões acima da média da rede, de forma similar aos hubs (conectores) nas LE, e podem fazer a ponte entre muitos indivíduos na rede devido à sua alta conectividade ¹⁵15. Christakis NA, Fowler JH. O poder das conexões: a importância do networking e como ele molda nossas vidas. Rio de Janeiro: Campus; 2010.,¹⁷17. Barabási AL, Albert R. Emergence of scaling in random networks. Science 1999; 286:509-12.. Outro indicador é o coeficiente de aglomeração, pequeno na RPA, mas grande na RPS. Assim, se aceitarmos a hipótese de estarmos diante de uma RP, a aglomeração na RPS maior do que a de uma RA com o mesmo número de nós e arestas indica que a difusão de informação/contágio na rede é importante, e pode ocorrer rapidamente, uma vez que C (1,0) é muito maior do que a esperada em um modelo nulo aleatório (0,07) (Tabela 2).

Os resultados encontrados fornecem informações inéditas sobre a estrutura da rede pessoal de relacionamento dos HSH em RPA e RPS, ou seja, mostrou informações sobre a forma como os HSH soteropolitanos estão conectados. E esse conhecimento pode contribuir para o planejamento das estratégias de acesso e ações (prevenção e intervenções em saúde) de forma a focar nos indivíduos “altamente conectados” e com mais “prestígio” na rede, na expectativa de que estes influenciem outros HSH a diminuírem ou abandonarem práticas sexuais mais arriscadas para a infecção por HIV e IST ¹⁵15. Christakis NA, Fowler JH. O poder das conexões: a importância do networking e como ele molda nossas vidas. Rio de Janeiro: Campus; 2010.,¹⁷17. Barabási AL, Albert R. Emergence of scaling in random networks. Science 1999; 286:509-12.. Pode-se ainda explorar o potencial de circulação de informações das redes estudadas procurando disseminar informações sobre prevenção ¹⁵15. Christakis NA, Fowler JH. O poder das conexões: a importância do networking e como ele molda nossas vidas. Rio de Janeiro: Campus; 2010.,¹⁶16. Watts DJ, Strogatz SH. Collective dynamics of ‘small-world’ networks. Nature 1998; 393:440-2.,¹⁷17. Barabási AL, Albert R. Emergence of scaling in random networks. Science 1999; 286:509-12., locais onde realizar o teste para o HIV e atenção às IST.

Limitações

A metodologia RDS pretende acessar indivíduos que fazem parte da rede de relacionamento pessoal dos participantes, quando obedecidos alguns pré-requisitos ²⁴24. Heckathorn DD. Respondent-driven sampling: a new approach to the study of hidden populations. Soc Probl 1997; 44:174-99.. Porém, alguns desses requisitos, principalmente a seleção aleatória de pessoas da rede pessoal, é difícil de ser atendida. Além disso, não foi possível calcular o caminho mínimo médio das redes, pois não há informação sobre a quantidade de conexões entre HSH selecionados por diferentes recrutadores. No entanto, foi possível fazer uma consistente análise exploratória das redes, com os dados disponíveis: a informação sobre a quantidade de HSH da rede geral que inclui também os parceiros sexuais dos participantes. As informações sobre o tamanho da rede, número de parceiros sexuais na estrutura e número de HSH que se conhecem podem não ser precisas, o que pode enviesar as estimativas dos coeficientes encontrados. A dependência entre as unidades amostradas limita a extrapolação dos resultados encontrados para as correlações entre o tamanho da rede e o número de parceiros sexuais. Apesar disso, este trabalho é importante por apresentar resultados inéditos sobre a estrutura das redes dos HSH num grande centro urbano e pode impulsionar futuras pesquisas que possam fornecer medidas mais precisas das redes de amigos e parceiros sexuais.

Conclusão

As dificuldades de acesso à população dos HSH somam-se às questões relacionadas ao estigma e discriminação social ¹1. Caiaffa WT, Ferreira FR, Ferreira DF, Oliveira CDL, Camargos VP, Projetti FA. Saúde urbana: “a cidade é uma estranha senhora, que hoje sorri e amanhã te devora”. Ciênc Saúde Coletiva 2008; 13:1785-96.,²2. World Health Organization. Our cities, our health, our future: acting on social determinants for health equity in urban settings. Report to the WHO Commission on Social Determinants of Health from the Knowledge Network on Urban Settings. Kobe: World Health Organization; 2008., além dos demais problemas enfrentados por toda a população nos grandes centros urbanos. Porém, a população dos HSH também tem vulnerabilidade acrescida no contexto das IST e HIV (vulnerabilidade, social, individual e programática) ²⁷27. Brignol SMS. Estudo epidemiológico da infecção por HIV entre homens que fazem sexo com homens no município de Salvador [PhD Dissertation]. Salvador: Instituto de Saúde Coletiva, Universidade Federal da Bahia; 2013.. Diante desse cenário adverso, a técnica RDS mostrou ser uma estratégia eficiente e forneceu cadeias de recrutamento que fazem parte da rede de relacionamento pessoal dos HSH (rede social).

As redes capturadas apresentaram estruturas que favorecem a transmissão de agentes das IST e HIV, porém isto pode ser minimizado por fatores não analisados neste trabalho, como estratégias de escolha de parceiros segundo a sorologia HIV, relação sexual sem penetração anal, ou relação anal insertiva, bem como uso do preservativo de forma consistente ¹⁹19. Beyrer C, Baral SD, van Griensven F, Goodreau SM, Chariyalertsak S, Wirtz AL, et al. Global epidemiology of HIV infection in men who have sex with men. Lancet 2012; 380:367-77.,³⁸38. Baggaley RF, White RG, Boily MC. HIV transmission risk through anal intercourse: systematic review, meta-analysis and implications for HIV prevention. Int J Epidemiol 2010; 39:1048-63.,⁴⁰40. Mimiaga MJ, Goldhammer H, Belanoff C, Tetu AM, Mayer KH. Men who have sex with men: perceptions about sexual risk, HIV and sexually transmitted disease testing, and provider communication. Sex Transm Dis 2007; 34:113-9..

As redes estudadas podem ser exploradas para a disseminação de informações de prevenção da infecção por HIV e outras IST, visto que a proximidade e a similaridade entre os HSH podem favorecer influências de comportamentos e atitudes positivas para a prevenção ¹⁶16. Watts DJ, Strogatz SH. Collective dynamics of ‘small-world’ networks. Nature 1998; 393:440-2..

A identificação da relação entre tamanho da rede e número de parceiros sexuais confirma a importância do tamanho da rede pessoal no comportamento sexual dos HSH com maiores conexões ¹⁹19. Beyrer C, Baral SD, van Griensven F, Goodreau SM, Chariyalertsak S, Wirtz AL, et al. Global epidemiology of HIV infection in men who have sex with men. Lancet 2012; 380:367-77.,³⁰30. Dorogovtsev SN, Mendes JFF. Evolution of networks with aging of sites. Phys Rev E Stat Phys Plasmas Fluids Relat Interdiscip Topics 2000; 62(2 Pt A):1842-5.,³⁶36. Liljeros F, Edling CR, Amaral LAN. Sexual networks: implications for the transmission of sexually transmitted infections. Microbes Infect 2003; 5:189-96.,³⁷37. Smith AMA, Grierson J, Wain D, Pitts M, Pattison P. Associations between the sexual behaviour of men who have sex with men and the structure and composition of their social networks. Sex Transm Infect 2004; 80:455-8.,⁴²42. Liljeros F, Edling CR, Amaral LAN, Stanley HE, Åberg Y. The web of human sexual contacts. Nature 2001; 411:907-8..

Na terceira maior cidade do país ²⁰20. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Indicadores sociais municipais. Uma análise dos resultados do universo do Censo Demográfico 2010. Rio de Janeiro: Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística; 2011., diante dos diferentes problemas e limitações da vida neste grande centro urbano ²²22. Brevidelli MM, Freitas FCG. Estudo ecológico sobre o desenvolvimento da saúde no Brasil. Ciênc Saúde Coletiva 2012; 17:2471-80., espera-se que estes resultados sejam utilizados para direcionar as políticas públicas no sentido de possibilitar uma melhor convivência com a diversidade sexual e principalmente equacionar as ações de saúde voltadas para a população dos HSH.

Agradecimentos

Agradecemos ao Departamento de HIV/AIDS e Hepatites Virais do Ministério da Saúde do Brasil e às agências financiadoras, à coordenação do projeto Comportamento, Atitudes, Práticas e Prevalência de HIV e Sífilis entre Homens que Fazem Sexo com Homens em 10 Cidades Brasileiras, Capes, CNPq, Grupo Gay da Bahia, aos participantes da pesquisa, ao NEPADI/ISC/UFBA, aos bolsistas de iniciação científica pelo apoio técnico, à equipe de entrevistadores, profissionais de saúde e indispensável supervisão de campo de Rafaela Santos.

Referências bibliográficas

Datas de Publicação

Histórico