Resumos

Introdução

O monitoramento da saúde do escolar é recomendado pela Organização Mundial da Saúde (OMS), por meio da implantação e manutenção de sistemas de vigilância de fatores de risco à saúde dos adolescentes, por considerar que essa é uma importante fase de mudanças sociais, cognitivas, biológicas e emocionais ¹1. World Health Organization. Social determinants of health and well-being among young people. Health Behaviour in School-aged Children (HBSC) study: international report from the 2009/2010 survey. Copenhagen: WHO Regional Office for Europe; 2012 (Health Policy for Children and Adolescents, 6).. Nesse sentido, em 2009, o Brasil realizou a primeira Pesquisa Nacional de Saúde do Escolar (PeNSE). Em 2012, a segunda edição da pesquisa, mostrou uma ingestão regular, ou seja, cinco vezes por semana, de doces (41,3%), refrigerantes (33,3%), biscoitos doces (32,5%) e frutas (29,8%), vegetais cozidos (13,5%), vegetais crus (26,6%) apontando ingestão regular de alimentos não saudáveis e baixo de alimentos saudáveis ²2. Azeredo CM, Rezende LFM, Canella DS, Claro RM, Castro IRR, Luiz OC, et al. Dietary intake of Brazilian adolescents. Public Health Nutr 2015; 18:1215-24.^,33. Malta DC, Andreazzi MAR, Oliveira-Campos M, Andrade SSCA, Sá NNB, Moura L, et al. Tendência dos fatores de risco e proteção de doenças crônicas não transmissíveis em adolescentes, Pesquisa Nacional de Saúde do Escolar (PeNSE 2009 e 2012). Rev Bras Epidemiol 2014; 17 Suppl 1:77-91..

Diante desses dados, programas relacionados à saúde do escolar e promoção de alimentação saudável são importantes. O Programa Nacional de Alimentação Escolar (PNAE) é um dos maiores programas de alimentação escolar do mundo e o único com atendimento universal, gerenciado pelo Fundo Nacional de Desenvolvimento da Educação (FNDE), que transfere recursos financeiros aos municípios, estados e Distrito Federal ⁴4. Ministério da Educação. Resolução nº 26 de 17 de junho de 2013. Dispõe sobre o atendimento da alimentação escolar aos alunos da educação básica no âmbito do Programa Nacional de Alimentação Escolar - PNAE. Diário Oficial da União 2013; 18 jun.. O PNAE tem como um dos seus princípios o direito humano à alimentação adequada, visando garantir a segurança alimentar e nutricional dos alunos. O programa tem sua origem na década de 1950 e, ao longo dos anos e especialmente nas duas últimas décadas, muitos avanços foram realizados, como a ampliação da cobertura populacional, aquisição de alimentos da agricultura familiar, reformulação de estratégias técnicas e operacionais ⁵5. Barbosa NVS, Machado NMV, Soares MCV, Pinto ARR. Alimentação na escola e autonomia - desafios e possibilidades. Ciênc Saúde Coletiva 2013; 18:937-45.^,66. Peixinho AML. A trajetória do Programa Nacional de Alimentação Escolar no período de 2003-2010: relato do gestor nacional. Ciênc Saúde Coletiva 2013; 18:909-16..

Nesse sentido, é fundamental o consumo da alimentação oferecida nas escolas para que as ações de promoção à saúde, de fato, sejam efetivas. Entretanto, a PeNSE 2012 identificou que apenas 22,8% dos alunos do 9º ano que frequentavam escolas públicas consumiam pelo menos três dias da semana a refeição oferecida na escola ⁷7. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Pesquisa Nacional de Saúde do Escolar. Rio de Janeiro: Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística; 2012..

Um estudo realizado com adolescentes matriculados do 5º ao 9º ano do Ensino Fundamental, no Município de São Paulo, buscou identificar e justificar as escolhas alimentares desse grupo durante o intervalo das aulas. Verificou-se que 40,5% dos alunos aderiam à alimentação escolar e que os adolescentes referiram que a alimentação escolar é importante para a saúde, porém preferem ingerir outros alimentos ⁸8. Leme ACB, Philippi ST, Toassa EC. O que os adolescentes preferem: os alimentos da escola ou os alimentos competitivos? Saúde Soc 2013; 22:456-67.. Estudo semelhante realizado com alunos de escolas públicas de Minas Gerais, pertencentes ao Ensino Fundamental, Ensino Médio e educação de jovens e adultos, encontrou que 47,7% consomem frequentemente as refeições servidas pela escola, 44,8% consomem às vezes e 7,5% não consomem ⁹9. Silva CAM, Marques LA, Bonomo E, Bezerra OMPA, Corrêa MS, Passos LSF, et al. O Programa Nacional de Alimentação Escolar sob a ótica dos alunos da rede estadual de ensino de Minas Gerais, Brasil. Ciênc Saúde Coletiva 2013; 18:963-9..

Visto que o PNAE é uma política nacional, todas as escolas públicas oferecem alimentação aos escolares, e que a escola é um ambiente com grande potencial para promoção de ações relacionadas à saúde, é importante investigar quais são as características dos alunos relacionadas ao consumo da alimentação escolar ⁷7. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Pesquisa Nacional de Saúde do Escolar. Rio de Janeiro: Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística; 2012.. O presente estudo teve como objetivo estudar a associação de variáveis sociodemográficas e de rotina alimentar de adolescentes com o consumo da alimentação escolar em escolas públicas brasileiras.

Métodos

Base de dados e amostra

O estudo utilizou dados da PeNSE, realizada em 2012. A pesquisa ocorreu por meio de um convênio entre o Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE) e o Ministério da Saúde, com o apoio do Ministério da Educação, tendo sido aprovada pela Comissão Nacional de Ética em Pesquisa (Conep), em 27 de março de 2012 (registro nº 16.805).

A PeNSE investigou fatores comportamentais de risco e de proteção à saúde em uma amostra de estudantes que frequentavam o 9º ano do Ensino Fundamental de escolas, no turno diurno, públicas e privadas de todo o território brasileiro, situadas nas zonas urbanas ou rurais. Foi utilizado o Censo Escolar de 2010 para a seleção da amostra e foram excluídas as escolas que possuíam menos de 15 estudantes nesse ano letivo ⁷7. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Pesquisa Nacional de Saúde do Escolar. Rio de Janeiro: Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística; 2012..

A amostra foi composta por estudantes residentes em capitais e não capitais. Assim, realizou-se uma estratificação do território nacional da seguinte forma: cada uma das 26 capitais - e o Distrito Federal - foi definida como um estrato geográfico, e os demais municípios (não capitais) foram agrupados em cada uma das cinco regiões (Norte, Nordeste, Sudeste, Sul e Centro-oeste) a que pertencem, formando cinco estratos geográficos. Dessa forma, dentro desses 27 estratos das capitais, foi selecionada uma amostra de escolas e em cada escola foi selecionado uma amostra de turmas. Os demais municípios, não capitais, foram agrupados seguindo critérios de homogeneidade e vizinhança, com grupos de aproximadamente 300 a 600 turmas. Em seguida, foi selecionada uma amostra desses grupos em cada região, nas quais as escolas foram selecionadas para fazer parte da amostra. Todos os alunos das turmas selecionadas presentes no dia da coleta de dados foram convidados a responder ao questionário da pesquisa, desde que concordassem com o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido ⁷7. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Pesquisa Nacional de Saúde do Escolar. Rio de Janeiro: Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística; 2012..

O tamanho da amostra foi calculado comsiderando os 32 estratos geográficos, de forma que fornecessem estimativas de proporções de algumas características de interesse e que garantissem a presença de escolas privadas e públicas proporcionalmente à sua existência. Portanto, participaram do estudo 2.842 escolas e 4.091 turmas. Quanto ao número de alunos, 132.123 frequentavam as aulas, contudo 110.873 estavam presentes no dia da coleta de dados; dentre eles, 1.651 não desejaram participar e 118 foram excluídos por não informarem idade ou sexo. Logo, participaram da pesquisa 109.104 escolares, número que representa 82,57% dos alunos ⁸8. Leme ACB, Philippi ST, Toassa EC. O que os adolescentes preferem: os alimentos da escola ou os alimentos competitivos? Saúde Soc 2013; 22:456-67.. As análises deste estudo consideraram apenas os alunos que frequentavam as escolas públicas; portanto, 86.600 escolares (79,37%).

Coleta de dados e variáveis de estudo

A coleta de dados foi realizada pelos agentes de coleta do IBGE, no período de abril a setembro de 2012. Os agentes aplicaram um questionário com o diretor ou responsável pela escola, que abordou questões relacionadas às características gerais da escola; estrutura de informação e comunicação; comercialização de alimentos; estrutura para atividade física; atividades e políticas; e aspectos de localização da escola quanto a risco de violências.

Já o questionário dos estudantes foi autoaplicável, por meio de smartphone, no qual foi inserido o questionário estruturado com módulos temáticos, sendo que para o presente estudo serão utilizados os módulos referentes às características sociodemográficas e à alimentação ⁷7. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Pesquisa Nacional de Saúde do Escolar. Rio de Janeiro: Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística; 2012..

A principal variável de interesse deste estudo é o consumo da alimentação escolar, que foi obtida a partir da seguinte questão: “você costuma comer a comida (merenda/almoço) oferecida pela escola?”, e as opções de resposta eram as seguintes: “a minha escola não oferece comida; não, não costumo comer a comida oferecida pela escola; sim, todos os dias; sim, 3 a 4 dias por semana; sim, 1 a 2 dias por semana; sim, mas apenas raramente”. Para as análises, a variável sobre alimentação escolar foi agrupada em duas categorias, conforme considerado na PeNSE: (1) não consome regularmente alimentação escolar − considerando as seguintes respostas: “a minha escola não oferece comida; não, não costumo comer a comida oferecida pela escola; sim, 1 a 2 dias por semana; e sim, mas apenas raramente”; (2) consome regularmente alimentação escolar − considerando as seguintes respostas: “sim, 3 a 4 dias por semana; e sim, todos os dias”.

Dessa forma, entendeu-se-se como consumo regular da alimentação escolar quando o aluno comeu três ou mais vezes durante a semana a comida oferecida pela escola.

Para características sociodemográficas, as variáveis foram consideradas da seguinte forma: sexo; raça/cor (branca, preta, amarela, parda, indígena); idade (agrupada em: ≤ 13 anos; 14 e 15 anos; ≥ 16 anos); regiões (Norte, Nordeste, Sudeste, Sul e Centro-oeste); localização do município em que está a escola (capital e não capital); morar com os pais (sim, não, mora apenas com a mãe, mora apenas com o pai); trabalhar; e escolaridade materna (agrupada em: sem estudo; Ensino Fundamental incompleto; Ensino Fundamental completo/Ensino Médio incompleto; Ensino Médio completo; Ensino Superior - completo ou incompleto).

Para a rotina alimentar, foram utilizadas as seguintes variáveis: almoça com os pais; come enquanto assiste à televisão ou estuda; e toma café da manhã. Essas variáveis foram agrupadas em duas categorias: não (para as seguintes respostas: não; sim, mas apenas raramente; e sim, 1 a 2 dias por semana) e sim (para as seguintes respostas: sim, 3 a 4 dias por semana; sim, 5 a 6 dias por semana; sim, todos os dias).

Como 17% (n = 18.527) dos alunos não souberam informar a escolaridade materna, os valores faltantes foram obtidos por meio de imputações múltiplas, considerando que tais valores estavam condicionados a outras variáveis ¹⁰10. Royston P, White IR. Multiple imputation by chained equations (MICE): implementation in Stata. J Stat Softw 2011; 45:1-20.. Foram consideradas variáveis preditoras: sexo, nível de escolaridade do pai, bens familiares (carro, telefone fixo, celular, número de banheiros em casa) e serviços (empregada doméstica e acesso à Internet em casa). Tal procedimento foi empregado anteriormente aos dados da PeNSE por Azeredo et al. ²2. Azeredo CM, Rezende LFM, Canella DS, Claro RM, Castro IRR, Luiz OC, et al. Dietary intake of Brazilian adolescents. Public Health Nutr 2015; 18:1215-24..

Análise dos dados

O consumo da alimentação escolar foi analisado segundo características sociodemográficas e comportamento alimentar. Para análise descritiva dos dados, foi feita a caracterização dos estudantes em relação às características sociodemográficas e rotina alimentar. Para avaliar a diferença entre os alunos que consomem e não consomem a refeição na escola, empregou-se o teste de qui-quadrado de Pearson e foram levados em conta como significativos valores de p < 0,05.

Análises de associação entre consumo regular da alimentação escolar (desfecho) e características sociodemográficas foram obtidas por modelos de regressão de Poisson univariados e múltiplos que geraram razões de prevalência brutas e ajustadas e seus respectivos intervalos de 95% de confiança (IC95%). Para avaliar a associação entre o consumo da alimentação escolar e a rotina alimentar, foram usados modelos de regressão de Poisson univariados e múltiplos, e para ajuste dos modelos múltiplos foram incluídas as variáveis sociodemográficas que foram significativamente associadas ao consumo regular de alimentação escolar (p < 0,05) ou que alterassem a razões de prevalência em pelo menos 10%.

Utilizou-se o programa Stata versão 11.2 (StataCorp LP, College Station, Estados Unidos) e, para a obtenção de todas as estimativas e para todas as análises realizadas, foi considerando o desenho complexo da amostra (em conglomerado).

Resultados

Foram analisados os dados de 86.660 alunos do 9º ano do Ensino Fundamental de escolas públicas. Observou-se que 2,1% relataram que a escola não oferece comida, 47,5% responderam que não consomem a comida oferecida pela escola, 20,3% consomem raramente, 7,4% consomem 1 a 2 vezes por semana, 8,1% consomem 2 a 3 vezes por semana e 14,6% consomem todos os dias, portanto, 22,8% consomem alimentação escolar, três ou mais vezes durante a semana, e o maior consumo ocorreu na Região Centro-oeste (30%) e o menor no Sudeste (20,4%). Ainda, 52,5% são meninas, 63,7% tem entre 14 e 15 anos de idade, 14% trabalham, 56,9% moram com a mãe e o pai, 93,8% não tomam café da manhã frequentemente, 71,1% almoçam com os pais e 58,8% comem assistindo à televisão ou estudando. Ao comparar as características sociodemográficas dos escolares que consomem ou não a alimentação escolar, pode-se observar que o consumo da alimentação escolar foi significantemente maior entre os escolares que residiam em não capitais, entre os meninos, entre os que trabalham. Quanto à rotina alimentar, os escolares que tomam café da manhã e almoçavam com os pais consumiram mais a alimentação na escola (Tabela 1).

A Tabela 2 mostra as razões de prevalência brutas e ajustadas do consumo da alimentação escolar em relação às características socioeconômicas. No modelo ajustado, o consumo da alimentação escolar foi menor entre os adolescentes com mães que tinham algum nível de escolaridade quando comparado aos que as mães não tinham estudo, entre as estudantes do sexo feminino e os que não trabalham; e foi maior entre os estudantes de escolas fora das capitais e que referiram raça/cor parda ou preta.

Na Tabela 3, são apresentadas as razões de prevalência brutas e ajustadas para a relação entre o consumo regular da alimentação escolar e a rotina alimentar. Verificou-se que tanto no modelo bruto quanto ajustado, todas as variáveis foram significativas, sendo que as chances de comer a alimentação oferecida na escola são maiores para os escolares que tomam café da manhã e almoçam com os pais.

Discussão

Tendo em vista a magnitude do PNAE e o investimento realizado pelo governo federal, além dos recursos estaduais e municipais, sobretudo visando à promoção da alimentação saudável e adequada, é fundamental um consumo regular da alimentação oferecida pelas escolas por parte dos alunos para que as ações, de fato, sejam efetivas. Contudo, com base nos dados da PeNSE, que analisou mais de 86 mil alunos, verificou-se baixo consumo da alimentação escolar entre os alunos do último ano do Ensino Fundamental das escolas públicas de todo o Brasil. Os resultados deste estudo apontam que os escolares do sexo masculino, pardos, que não moram na capital, trabalham e cujas mães possuem baixa escolaridade apresentam maiores chances de consumir regularmente a alimentação escolar.

Hoffmann ¹¹11. Hoffmann R. Determinantes do consumo da merenda escolar no Brasil: análise dos dados da PNAD de 2004 e 2006. Segurança Alimentar e Nutricional 2012; 19:33-45. estudou os dados de consumo da alimentação escolar da Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios (PNAD) de 2004 e 2006, com crianças e adolescentes até os 17 anos e constatou que o consumo da alimentação escolar (coletado como variável dicotômica: consome ou não) foi de 84% em 2004 e 82% em 2006. Verificou também que o consumo da alimentação escolar é maior para os meninos, residentes nas regiões Norte, Nordeste e Centro-oeste, residentes na área rural e entre pretos e pardos; e menor no Estado de São Paulo, nas áreas metropolitanas; ainda tende a diminuir com a idade e com o aumento da renda domiciliar per capita. Uma pesquisa realizada com 2.768 escolares de 1ª a 8ª série do Ensino Fundamental de dez municípios brasileiros, sendo dois de cada região geográfica, identificou que 46% dos escolares consumiam diariamente a alimentação oferecida na escola e que a alimentação escolar é mais consumida por alunos com menor idade, que possuem algum comprometimento nutricional, baixa renda familiar per capita e os pais possuem menor escolaridade ¹²12. Sturion GL, Silva MV, Ometto AMH, Furtuoso MCO, Pipitone MAP. Fatores condicionantes da adesão dos alunos ao Programa de Alimentação Escolar no Brasil. Rev Nutr 2005; 18:167-81.. Ainda que a forma de analisar o consumo da alimentação escolar não seja idêntica, o que influencia as frequências de consumo, esses estudos corroboram com a análise realizada e identificam que o consumo é influenciado por vários fatores sociodemográficos.

Além das características sociodemográficas, os resultados do presente estudo mostram que determinados comportamentos em nível domiciliar estão associados ao consumo regular da alimentação escolar. Dessa forma, os escolares que tomam café da manhã e almoçam com os pais possuem maior chance de comer a alimentação oferecida na escola.

Um sistema de monitoramento realizado em 2013 com estudantes de escolas públicas e privadas nos Estados Unidos (Youth Risk Behavior Surveillance System - YRBSS) identificou que 16,9% e 12,3% das meninas e meninos, respectivamente, que frequentam o 9º ano do Ensino Fundamental não tomam café da manhã diariamente, e esse número é ainda menor para os alunos com maior idade ¹³13. Kann L, Kinchen S, Shanklin SL, Flint KH, Kawkins J, Harris WA, et al. Youth risk behavior surveillance - United States, 2013. MMWR Suppl 2014; 63:1-168.. O consumo habitual de café da manhã pelos adolescentes parece proteger os indivíduos de obesidade durante a adolescência e o início da idade adulta, e os pais desempenham uma importante função em relação a essa prática ¹⁴14. Merten MJ, Williams A, Shriver LH. Breakfast consumption in adolescence and young adulthood: parental presence, community context, and obesity. J Am Diet Assoc 2009; 109:1384-91.. Este estudo não analisou o consumo da alimentação escolar, porém é importante destacar que os Estados Unidos possuem um programa (School Breakfast Program) que fornece café da manhã para os estudantes e poderia contribuir para o consumo diário do desjejum ¹⁵15. Bertfeld J, Kim M, Ryu JH, Ahn H. The school breakfast program participation and impacts. Bestheda: United States Department of Agriculture; 2009. (Contractor and Cooperator Report, 54)..

As famílias que realizam as refeições juntas são mais adeptas em encorajar alimentação saudável, ou seja, o consumo de frutas, verduras e legumes, água, pães e grãos integrais, leite e o hábito de tomar café da manhã, além de promover mais discussões sobre alimentação saudável, estabelecer a tradição de comer juntos e garantir que jovens e adultos façam escolhas mais saudáveis ¹⁶16. Poulos NS, Pascha KE, Springera AE, Hoelschera DM, Keldera SH. Is frequency of family meals associated with parenteral encouragement of healthy eating among ethnically diverse eighth graders? Public Health Nutr 2013; 17:998-1003.^,1717. Larson N, Fulkerson J, Story M, Neumark-Sztainer D. Shared meals among young adults are associated with better diet quality and predicted by family meal patterns during adolescence. Public Health Nutr 2012; 16:883-93.. O fato de os pais realizarem o almoço com seus filhos se relacionou com maior consumo da alimentação escolar e, portanto, favorece a promoção de hábitos saudáveis.

É importante destacar que os dados utilizados no presente estudo foram coletados com alunos do último ano do Ensino Fundamental. Danelon et al. ¹⁸18. Danelon MS, Fonseca MCP, Silva MV. Preferências alimentares no ambiente escolar. Segurança Alimentar e Nutricional 2008; 15:66-84. identificaram que estudantes com menor idade (inferior a 9 anos) afirmaram apreciar todas as refeições oferecidas na escola, já os alunos com idade superior a 13 anos relataram não gostar de algumas preparações. Na adolescência, inicia-se uma fase de consolidação de identidade e autonomia, portanto os adolescentes podem fazer suas próprias escolhas alimentares ¹⁹19. Bertol CE, Souza M. Transgressões e adolescência: individualismo, autonomia e representações identitárias. Psicologia, Ciência e Profissão 2010; 30:824-39., reduzindo o desejo de consumir a alimentação oferecida na escola.

Como limitações, além de se restringir aos estudantes do nono ano, nosso estudo não considera o cardápio oferecido nas escolas e os horários que as refeições são servidas, fatores que podem influenciar diretamente no consumo da alimentação escolar ²⁰20. Veiros MB, Martinelli SS. Avaliação qualitativa das preparações do cardápio escolar - AQPC Escola. Nutrição em Pauta 2012; 20:2-12.. Destaca-se ainda que compete ao nutricionista responsável técnico pelo programa a definição dos horários das refeições e de alimentos adequados para que os cardápios sejam de qualidade ⁴4. Ministério da Educação. Resolução nº 26 de 17 de junho de 2013. Dispõe sobre o atendimento da alimentação escolar aos alunos da educação básica no âmbito do Programa Nacional de Alimentação Escolar - PNAE. Diário Oficial da União 2013; 18 jun. e tenham maior adesão. Por outro lado, cabe destacar que, além do tamanho da amostra (n = 86.660) e da representatividade nacional do estudo, as taxas de não resposta foram baixas e, no caso da variável escolaridade materna, com maior número de dados faltantes, procedimentos de imputação foram empregados para manter o tamanho da amostra e a representatividade.

Dessa forma, conclui-se que, pelos dados coletados para a PeNSE 2012, o consumo regular da alimentação escolar é baixo e é influenciado por variáveis sociodemográficas e pela rotina dos adolescentes. Outros aspectos que não foram abordados no estudo também podem ser importantes para avaliar o consumo da alimentação escolar, como o cardápio e o horário das refeições. Efetivas ações de educação alimentar e nutricional, eventualmente direcionadas a grupos com menor chance de consumo, também podem ser importantes para melhorar o consumo da alimentação escolar. Considera-se ainda que há grande investimento do governo na política de alimentação escolar. Sendo assim, tais resultados podem ser importantes para auxiliar na melhoria dessa política e contribuir para a saúde do escolar.

Agradecimentos

O estudo foi financiado pela Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo (Fapesp), processo 2015/14881-4. Agradecemos a todos que colaboraram com este artigo.

Referências

Datas de Publicação

Histórico