Abstract

Introduction

Obesity has gained attention on the international public agenda in the last three decades, as an event with global proportions and growing prevalence. In Brazil, overweight and obesity have increased in all age brackets, in both sexes, and at all income levels, while the pace of growth is higher in the population with the lowest family income ¹1. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Pesquisa de Orçamentos Familiares 2008-2009: antropometria e estado nutricional de crianças, adolescentes e adultos do Brasil. Rio de Janeiro: Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística; 2010.. Overweight and obesity affected 56.9% and 20.8% of the adult population in 2013, respectively ²2. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Pesquisa Nacional de Saúde: Brasil e grandes regiões. Rio de Janeiro: Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística; 2015..

The World Health Organization (WHO) considers obesity a global epidemic, caused mainly by the population’s eating profile and physical inactivity ³3. World Health Organization. Obesity: preventing and managing the global epidemic. Geneva: World Health Organization; 2000. (WHO Technical Report Series, 894).. Obesity’s growing prevalence has been attributed to various biopsychosocial processes, where the “environment” (political, economic, social, cultural), and not only individuals and their choices, occupies a strategic place in the analysis of the problem and proposed interventions ⁴4. Swinburn B, Egger G, Raza F. Dissecting obesogenic environments: the development and application of a framework for identifying and prioritizing environmental interventions for obesity. Prev Med 1999; 29:563-70.^,55. Swinburn B, Kraak V, Rutter H, Vandevijvere S, Lobstein T, Sacks G, et al. Strengthening of accountability systems to create healthy food environments and reduce global obesity. Lancet 2015; 385:2534-45.^,66. Sichieri R, Souza RA. Estratégias para prevenção da obesidade em crianças e adolescentes. Cad Saúde Pública 2008; 24 Suppl 2:S209-34.^,77. Wanderley EM, Ferreira VA. Obesidade: uma perspectiva plural. Ciênc Saúde Coletiva 2010; 15:185-94.^,88. Corrêa EN, Schmitz BAS, Vasconcelos FAG. Aspects of the built environment associated with obesity in children and adolescents: a narrative review. Rev Nutr 2015; 28:327-40.. Meanwhile, important challenges lie in understanding how these multiple factors interact.

In Brazil, obesity has become the object of public policies in the last 15 years, and the Ministry of Health, through the Brazilian Unified National Health System (SUS), is the main proponent of actions, confirming an international trend. Since the 1990s, the Ministry of Health National Food and Nutrition Policy (PNAN, 1999) has set guidelines for organizing the prevention and treatment of obesity in the SUS ⁹9. Ministério da Saúde. Portaria nº 710, de 10 de junho de 1999. Aprova a Política Nacional de Alimentação e Nutrição, cuja íntegra consta do anexo desta Portaria e dela é parte integrante. Diário Oficial da União 1999; 11 jun., having been revised in 2012 to address the issue more intensively ¹⁰10. Ministério da Saúde. Política Nacional de Alimentação e Nutrição. Brasília: Ministério da Saúde; 2012.. The following year, the Ministry of Health established the line of care for obesity as part of the Healthcare Network for Persons with Chronic Diseases ¹¹11. Ministério da Saúde. Portaria nº 424/GM/MS, de 19 de março de 2013. Redefine as diretrizes para a organização da prevenção e do tratamento do sobrepeso e obesidade como linha de cuidado prioritária da Rede de Atenção à Saúde das Pessoas com Doenças Crônicas. Diário Oficial da União 2013; 28 jun.^,1212. Ministério da Saúde. Portaria nº 252/GM/MS, de 19 de fevereiro de 2013. Institui a Rede de Atenção à Saúde das Pessoas com Doenças Crônicas no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS). Diário Oficial da União 2013; 20 fev..

In 2006, Brazil established the National Food and Nutritional Security System (SISAN), which organizes actions by different ministries, ranging from food production to consumption. The National Council on Food and Nutritional Security (CONSEA), the National Conferences, and the Inter-Ministerial Chamber for Food and Nutritional Security (CAISAN) comprise the SISAN. From 2011 to 2014, CAISAN led the formulation of an inter-sector plan to fight obesity, which backed an inter-sector strategy that systematized recommendations for the states and municipalities ¹³13. Câmara Interministerial de Segurança Alimentar e Nutricional. Plano Intersetorial de Prevenção e Controle da Obesidade: promovendo modos de vida e alimentação adequada e saudável para a população brasileira. Versão para a consulta técnica. Brasília: Câmara Interministerial de Segurança Alimentar e Nutricional; 2011.^,1414. Câmara Interministerial de Segurança Alimentar e Nutricional. Estratégia Intersetorial de Prevenção e Controle da Obesidade: recomendações para estados e municípios. Brasília: Câmara Interministerial de Segurança Alimentar e Nutricional; 2014..

The proposed actions demand linkage within the SUS (intra-sector) and between the ministries comprising the SISAN (inter-sector). Dialogue between institutions with different practices involves a complex political and decision-making process, permeated by multiple conflicts of interests ¹⁵15. Burlandy L. A construção da política de segurança alimentar e nutricional no Brasil: estratégias e desafios para a promoção da intersetorialidade no âmbito federal de governo. Ciênc Saúde Coletiva 2009; 14:851-60.^,1616. Schutz F, Mioto RCT. Intersetorialidade e política social: subsídios para o debate. Sociedade em Debate 2010; 16:59-75.. Measures that encourage individuals to modify their eating habits and physical activity on their own can be adopted more readily by governments, since they align with the food industry’s interests and marketing strategies ¹⁷17. Lang T. Rayner G. Overcoming policy cacophony on obesity: an ecological public health framework for policymaker. Obes Rev 2007; 8 Suppl 1:165-81.^,1818. Burlandy L, Gomes FS, Carvalho CMP, Dias PC, Henriques P. Intersetorialidade e potenciais conflitos de interesse entre governos e setor privado comercial no âmbito das ações de alimentação e nutrição para o enfrentamento de doenças crônicas não transmissíveis. Vigil Sanit Debate 2014; 2:124-9.. Meanwhile, measures that aim at transformations of “obesogenic environments”, such as regulation of food advertising, can affect commercial interests ¹⁵15. Burlandy L. A construção da política de segurança alimentar e nutricional no Brasil: estratégias e desafios para a promoção da intersetorialidade no âmbito federal de governo. Ciênc Saúde Coletiva 2009; 14:851-60.. Both are equally important, but their operationalization poses different challenges and management approaches ¹⁹19. Roberto CA, Swinburn B, Hawkes C, Huang T, Costa SA, Ashe M, et al. Patchy progress on obesity prevention: emerging examples, entrenched barriers, and new thinking. Lancet 2015; 385:2400-9..

Given the diversity of definitions, possible solutions, and disputing interests, governments deploy certain types of interventions based on specific justifications and arguments that operate as strategies for convincing the public. Government discourse, simultaneously technical and political, can be grasped differently by the subjects involved in policy action ¹⁸18. Burlandy L, Gomes FS, Carvalho CMP, Dias PC, Henriques P. Intersetorialidade e potenciais conflitos de interesse entre governos e setor privado comercial no âmbito das ações de alimentação e nutrição para o enfrentamento de doenças crônicas não transmissíveis. Vigil Sanit Debate 2014; 2:124-9.. Thus, in the framework of the scientific debate, one may ask: “Why is obesity a problem and for whom?”, “What are the government strategies for dealing with it?”, “To what extent do the strategies favor intra- and inter-sector action?” ¹⁷17. Lang T. Rayner G. Overcoming policy cacophony on obesity: an ecological public health framework for policymaker. Obes Rev 2007; 8 Suppl 1:165-81..

Studies on obesity in Brazil have addressed the issue from an epidemiological perspective ²⁰20. Anjos LA, Teixeira FC, Wahrlich V, Vasconcellos MTL, Going SB. Percentage body fat and body mass index in a urban Brazilian adult probability sample. Cad Saúde Pública 2013; 29:73-81., assessing the impact of specific measures ⁶6. Sichieri R, Souza RA. Estratégias para prevenção da obesidade em crianças e adolescentes. Cad Saúde Pública 2008; 24 Suppl 2:S209-34. and presenting an overview of the actions taken mainly by the health sector ²¹21. Coutinho JG, Gentil PC, Toral N. A desnutrição e a obesidade no Brasil: o enfrentamento com base na agenda única da nutrição. Cad Saúde Pública 2008; 24 Suppl 2:S332-40.^,2222. Reis CEG, Vasconcelos IAL, Barros JFN. Políticas públicas de nutrição para o controle da obesidade infantil. Rev Paul Pediatr 2011; 29:625-33.. The approach to the issue from the perspective of food and nutritional security is incipient in Brazil, as is the analysis of the underlying concepts used in the public policies. Thus, the current study analyzed how obesity has been approached in policies by the SUS and SISAN, including concepts, indicators, action strategies, and institutional linkage, specifically related to food and nutrition.

Methods

The study was based on references from the field of policy analysis that define policy as a process and practice, the expression of conflicts and convergences of power, interests, and ideas ²³23. Frey K. Políticas públicas: um debate conceitual e reflexões referentes à prática da análise de políticas públicas no Brasil. Planej Polít Públicas 2000; 21:211-59.^,2424. Souza C. Políticas públicas: uma revisão da literatura. Sociologias 2006; 8:20-45.. As part of the political process, government documents can be considered social practices that disseminate definitions, are politically appropriated by subjects, produce meaning, and thus shape reality itself ²⁵25. Spink MJ, Menegon VM. Práticas discursivas como estratégia de governamentalidade: a linguagem dos riscos em documentos de domínio público. In: Iniguez L, organizador. Manual de análise do discurso em ciências sociais. Petrópolis: Editora Vozes; 2005. p. 258-303.^,2626. Griggs S, Howarth D. Discourse and practice: using the power of well-being. Evid Policy 2011; 7:213-26..

Although policy is not limited to a formal enunciation ²⁷27. Baptista TWF, Mattos RA. Sobre política (ou o que achamos pertinente refletir para analisar políticas). In: Mattos RA, Baptista TWF, organizadores. Caminhos para análise das políticas de saúde. Porto Alegre: Rede UNIDA; 2015. p. 83-149., government documents are relevant for policy analysis, since they express strategies for governability ²⁵25. Spink MJ, Menegon VM. Práticas discursivas como estratégia de governamentalidade: a linguagem dos riscos em documentos de domínio público. In: Iniguez L, organizador. Manual de análise do discurso em ciências sociais. Petrópolis: Editora Vozes; 2005. p. 258-303. and reflect possible agreements at a given moment in time ²⁸28. Cellard A. Análise documental. In: Poupart J, Deslaurriers J-P, Grouxl L-H, Laperrière A, Mayer R, Pires AP, organizadores. A pesquisa qualitativa: enfoques epistemológicos e metodológicos. Petrópolis: Editora Vozes; 2008. p. 295-316..

The study was based on the document analysis method. We selected documents that approach obesity as a public policy issue and have marked the inclusion of the obesity issue on the Brazilian government agenda in the last 15 years. We searched the websites of the Ministry of Health and Ministry of Social Development and Fight against Hunger and selected the overarching or “macro” strategies (that define actions for SUS and SISAN), according to the following descriptors: obesity, chronic diseases, health promotion, and food and nutrition. The analysis included specific rulings that apply to the school system, considering their relevance for dealing with childhood obesity.

Thirteen documents were analyzed that were produced within the SUS ⁹9. Ministério da Saúde. Portaria nº 710, de 10 de junho de 1999. Aprova a Política Nacional de Alimentação e Nutrição, cuja íntegra consta do anexo desta Portaria e dela é parte integrante. Diário Oficial da União 1999; 11 jun.^,1010. Ministério da Saúde. Política Nacional de Alimentação e Nutrição. Brasília: Ministério da Saúde; 2012.^,1111. Ministério da Saúde. Portaria nº 424/GM/MS, de 19 de março de 2013. Redefine as diretrizes para a organização da prevenção e do tratamento do sobrepeso e obesidade como linha de cuidado prioritária da Rede de Atenção à Saúde das Pessoas com Doenças Crônicas. Diário Oficial da União 2013; 28 jun.^,1212. Ministério da Saúde. Portaria nº 252/GM/MS, de 19 de fevereiro de 2013. Institui a Rede de Atenção à Saúde das Pessoas com Doenças Crônicas no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS). Diário Oficial da União 2013; 20 fev.^,2929. Departamento de Atenção Básica, Secretaria de Atenção Básica, Ministério da Saúde. Obesidade. Brasília: Ministério da Saúde; 2006. (Cadernos de Atenção Básica, 12) (Série A. Normas e Manuais Técnicos).^,3030. Ministério da Saúde. Estratégias para o cuidado da pessoa com doença crônica: obesidade. Brasília: Ministério da Saúde; 2014.^,3131. Secretaria de Vigilância em Saúde, Ministério da Saúde. Política Nacional de Promoção da Saúde. Brasília: Ministério da Saúde; 2006. (Série B. Textos Básicos de Saúde).^,3232. Secretaria de Atenção à Saúde, Secretaria de Vigilância à Saúde, Ministério da Saúde. Política Nacional de Promoção da Saúde - PNaPS: revisão da Portaria MS/GM nº 687, de 30 de março de 2006. Brasília: Ministério da Saúde; 2014.^,3333. Ministério da Saúde. Plano de ações estratégicas para o enfrentamento das doenças crônicas não transmissíveis (DCNT) no Brasil 2011-2022. Brasília: Ministério da Saúde; 2011.^,3434. Ministério da Saúde. Guia alimentar para a população brasileira: promovendo a alimentação saudável. Brasília: Ministério da Saúde; 2006.^,3535. Ministério da Saúde. Guia alimentar para a população brasileira. 2ª Ed. Brasília: Ministério da Saúde; 2014.^,3636. Brasil. Decreto nº 6.286, de 5 de dezembro de 2007. Institui o Programa Saúde na Escola - PSE, e dá outras providências. Diário Oficial da União 2007; 6 dez.^,3737. Brasil. Portaria Interministerial nº 1.010, de 8 de maio de 2006. Institui as diretrizes para a Promoção da Alimentação Saudável nas Escolas de educação infantil, fundamental e nível médio das redes públicas e privadas, em âmbito nacional. Diário Oficial da União 2006; 9 mai. and five in the SISAN ¹³13. Câmara Interministerial de Segurança Alimentar e Nutricional. Plano Intersetorial de Prevenção e Controle da Obesidade: promovendo modos de vida e alimentação adequada e saudável para a população brasileira. Versão para a consulta técnica. Brasília: Câmara Interministerial de Segurança Alimentar e Nutricional; 2011.^,1414. Câmara Interministerial de Segurança Alimentar e Nutricional. Estratégia Intersetorial de Prevenção e Controle da Obesidade: recomendações para estados e municípios. Brasília: Câmara Interministerial de Segurança Alimentar e Nutricional; 2014.^,3838. Brasil. Decreto nº 7.272, de 25 de agosto de 2010. Regulamenta a Lei nº 11.346, de 15 de setembro de 2006, que cria o Sistema Nacional de Segurança Alimentar e Nutricional - SISAN com vistas a assegurar o direito humano à alimentação adequada, institui a Política Nacional de Segurança Alimentar e Nutricional - PNSAN, estabelece os parâmetros para a elaboração do Plano Nacional de Segurança Alimentar e Nutricional, e dá outras providências. Diário Oficial da União 2010; 26 ago.^,3939. Câmara Interministerial de Segurança Alimentar e Nutricional. Plano Nacional de Segurança Alimentar e Nutricional: 2012/2015. Brasília: Câmara Interministerial de Segurança Alimentar e Nutricional; 2011.^,4040. Ministério do Desenvolvimento Social e Combate à Fome. Marco de referência de educação alimentar e nutricional para as políticas públicas. Brasília: Ministério do Desenvolvimento Social e Combate à Fome; 2012., in dialogue with the scientific literature and based on the following analytical dimensions from references on document analysis ²⁵25. Spink MJ, Menegon VM. Práticas discursivas como estratégia de governamentalidade: a linguagem dos riscos em documentos de domínio público. In: Iniguez L, organizador. Manual de análise do discurso em ciências sociais. Petrópolis: Editora Vozes; 2005. p. 258-303.^,2626. Griggs S, Howarth D. Discourse and practice: using the power of well-being. Evid Policy 2011; 7:213-26.^,2727. Baptista TWF, Mattos RA. Sobre política (ou o que achamos pertinente refletir para analisar políticas). In: Mattos RA, Baptista TWF, organizadores. Caminhos para análise das políticas de saúde. Porto Alegre: Rede UNIDA; 2015. p. 83-149.^,2828. Cellard A. Análise documental. In: Poupart J, Deslaurriers J-P, Grouxl L-H, Laperrière A, Mayer R, Pires AP, organizadores. A pesquisa qualitativa: enfoques epistemológicos e metodológicos. Petrópolis: Editora Vozes; 2008. p. 295-316.: definitions of obesity and its conditioning factors; proposed interventions, the inter-sector principle; and respective arguments.

Obesity as a disease, diagnostic criteria, conditioning factors, and proposed measures

Nutritional issues have been part of the public agenda under different government administrations in Brazil since the 1930s, while obesity has been viewed as a “public health problem” in the last four decades, thus justifying population-based studies that have shown its increasing prevalence ¹⁵15. Burlandy L. A construção da política de segurança alimentar e nutricional no Brasil: estratégias e desafios para a promoção da intersetorialidade no âmbito federal de governo. Ciênc Saúde Coletiva 2009; 14:851-60.^,2121. Coutinho JG, Gentil PC, Toral N. A desnutrição e a obesidade no Brasil: o enfrentamento com base na agenda única da nutrição. Cad Saúde Pública 2008; 24 Suppl 2:S332-40.^,4141. Vasconcelos FAG. Combate à fome no Brasil: uma análise histórica de Vargas a Lula. Rev Nutr 2005; 18:439-57.^,4242. Vasconcelos FAG, Batista Filho M. História do campo da alimentação e nutrição em saúde coletiva no Brasil. Ciênc Saúde Coletiva 2011; 16:81-90.. However, it has only become a public policy priority in the last 15 years, due to its magnitude and the association with non-communicable diseases (NCDs), especially cardiovascular diseases ⁴³43. Malta DC, Moura L, Prado RR, Escalante JC, Schmidt MI, Duncan BB. Mortalidade por doenças crônicas não transmissíveis no Brasil e suas regiões, 2000 a 2011. Epidemiol Serv Saúde 2014; 23:599-608..

WHO defines obesity as a chronic condition characterized by an excessive accumulation of fat, with negative repercussions on health. It is thus categorized in the 10^th revision of the International Classification of Diseases (ICD-10) in the chapter on endocrine, nutritional, and metabolic diseases ³3. World Health Organization. Obesity: preventing and managing the global epidemic. Geneva: World Health Organization; 2000. (WHO Technical Report Series, 894).. In Brazil, different government documents follow the WHO definition and view obesity simultaneously as a disease and as a risk factor for other diseases, as a complex, multi-factor, chronic condition ¹⁰10. Ministério da Saúde. Política Nacional de Alimentação e Nutrição. Brasília: Ministério da Saúde; 2012.^,1111. Ministério da Saúde. Portaria nº 424/GM/MS, de 19 de março de 2013. Redefine as diretrizes para a organização da prevenção e do tratamento do sobrepeso e obesidade como linha de cuidado prioritária da Rede de Atenção à Saúde das Pessoas com Doenças Crônicas. Diário Oficial da União 2013; 28 jun.^,2929. Departamento de Atenção Básica, Secretaria de Atenção Básica, Ministério da Saúde. Obesidade. Brasília: Ministério da Saúde; 2006. (Cadernos de Atenção Básica, 12) (Série A. Normas e Manuais Técnicos).^,3030. Ministério da Saúde. Estratégias para o cuidado da pessoa com doença crônica: obesidade. Brasília: Ministério da Saúde; 2014.^,3333. Ministério da Saúde. Plano de ações estratégicas para o enfrentamento das doenças crônicas não transmissíveis (DCNT) no Brasil 2011-2022. Brasília: Ministério da Saúde; 2011.^,3434. Ministério da Saúde. Guia alimentar para a população brasileira: promovendo a alimentação saudável. Brasília: Ministério da Saúde; 2006.^,3535. Ministério da Saúde. Guia alimentar para a população brasileira. 2ª Ed. Brasília: Ministério da Saúde; 2014. as well as a manifestation of food and nutritional insecurity ¹¹11. Ministério da Saúde. Portaria nº 424/GM/MS, de 19 de março de 2013. Redefine as diretrizes para a organização da prevenção e do tratamento do sobrepeso e obesidade como linha de cuidado prioritária da Rede de Atenção à Saúde das Pessoas com Doenças Crônicas. Diário Oficial da União 2013; 28 jun.^,3333. Ministério da Saúde. Plano de ações estratégicas para o enfrentamento das doenças crônicas não transmissíveis (DCNT) no Brasil 2011-2022. Brasília: Ministério da Saúde; 2011.. As for conditioning factors for obesity, the documents emphasize high-fat and high-sugar food intake and excessive consumption of ultra-processed foods, combined with physical inactivity, while acknowledging the complexity of the underlying processes ¹⁰10. Ministério da Saúde. Política Nacional de Alimentação e Nutrição. Brasília: Ministério da Saúde; 2012.^,2929. Departamento de Atenção Básica, Secretaria de Atenção Básica, Ministério da Saúde. Obesidade. Brasília: Ministério da Saúde; 2006. (Cadernos de Atenção Básica, 12) (Série A. Normas e Manuais Técnicos).^,3030. Ministério da Saúde. Estratégias para o cuidado da pessoa com doença crônica: obesidade. Brasília: Ministério da Saúde; 2014.^,3333. Ministério da Saúde. Plano de ações estratégicas para o enfrentamento das doenças crônicas não transmissíveis (DCNT) no Brasil 2011-2022. Brasília: Ministério da Saúde; 2011.^,3434. Ministério da Saúde. Guia alimentar para a população brasileira: promovendo a alimentação saudável. Brasília: Ministério da Saúde; 2006.^,3535. Ministério da Saúde. Guia alimentar para a população brasileira. 2ª Ed. Brasília: Ministério da Saúde; 2014..

The diagnosis of overweight/obesity has used body mass index (BMI), calculated as body mass divided by stature-squared, initially conceived for use in adults due to its association with morbidity and mortality risk, reiterating obesity as a risk factor especially for NCDs ⁴⁴44. World Health Organization. Physical status: the use and interpretation of anthropometry. Geneva: World Health Organization; 1995. (WHO Technical Report Series, 854).^,4545. Anjos LA. Índice de massa corporal (massa corporal.estatura-2) como indicador do estado nutricional de adultos: revisão da literatura. Rev Saúde Pública 1992; 26:431-6.. BMI is also used in children and adolescents ⁴⁶46. De Onis M, Onyango AW, Borghi E, Siyam A, Nishida C, Siekmanna J. Development of a WHO growth reference for school-aged children and adolescents. Bull World Health Organ 2007; 85:660-7., elderly ⁴⁷47. Tavares EL, Anjos LA. Perfil antropométrico da população idosa brasileira. Resultados da Pesquisa Nacional sobre Saúde e Nutrição, 1989. Cad Saúde Pública 1999; 15:759-68., and pregnant women ⁴⁸48. Institute of Medicine. Weight gain during pregnancy: reexamining the guidelines. Washington DC: National Academy Press; 2009.. In Brazil, the WHO diagnostic criteria were incorporated into food and nutritional surveillance in the SUS ⁹9. Ministério da Saúde. Portaria nº 710, de 10 de junho de 1999. Aprova a Política Nacional de Alimentação e Nutrição, cuja íntegra consta do anexo desta Portaria e dela é parte integrante. Diário Oficial da União 1999; 11 jun.. Despite its widespread international use, BMI does not measure body composition ⁴⁵45. Anjos LA. Índice de massa corporal (massa corporal.estatura-2) como indicador do estado nutricional de adultos: revisão da literatura. Rev Saúde Pública 1992; 26:431-6., so there appears to be inconsistency in its applicability for diagnosing a disease characterized by the accumulation of fat.

Data from population-based studies have demonstrated the high specificity (but low sensitivity) of BMI for diagnosing obesity ²⁰20. Anjos LA, Teixeira FC, Wahrlich V, Vasconcellos MTL, Going SB. Percentage body fat and body mass index in a urban Brazilian adult probability sample. Cad Saúde Pública 2013; 29:73-81.^,4949. Batsis JA, Mackenzie TA, Bartels SJ, Sahakyan KR, Somers VK, Lopez-Jimenez F. Diagnostic accuracy of body mass index to identify obesity in older adults: NHANES 1999-2004. Int J Obes 2016; 40:761-7.. Evidence points to the need to develop component curves of body composition for the clinical and epidemiological diagnosis of nutritional status ⁵⁰50. Wells JCK. Toward body composition reference data for infants, children, and adolescents. Adv Nutr 2014; 5 Suppl:320S-9S.. However, the use of BMI as a criterion for identifying overweight/obesity as a risk factor for NCDs, and not for nutritional diagnosis per se, still appears adequate, particularly in health services.

In the framework of the SUS, in 2006 the publication of a specific Primary Care Handbook on obesity emphasized individual aspects both in shaping the problem and dealing with it, while also suggesting collective strategies to promote healthy eating ²⁹29. Departamento de Atenção Básica, Secretaria de Atenção Básica, Ministério da Saúde. Obesidade. Brasília: Ministério da Saúde; 2006. (Cadernos de Atenção Básica, 12) (Série A. Normas e Manuais Técnicos).. Other Ministry of Health documents reinforce the individual and patient-care approach ¹⁰10. Ministério da Saúde. Política Nacional de Alimentação e Nutrição. Brasília: Ministério da Saúde; 2012.^,1111. Ministério da Saúde. Portaria nº 424/GM/MS, de 19 de março de 2013. Redefine as diretrizes para a organização da prevenção e do tratamento do sobrepeso e obesidade como linha de cuidado prioritária da Rede de Atenção à Saúde das Pessoas com Doenças Crônicas. Diário Oficial da União 2013; 28 jun.^,2929. Departamento de Atenção Básica, Secretaria de Atenção Básica, Ministério da Saúde. Obesidade. Brasília: Ministério da Saúde; 2006. (Cadernos de Atenção Básica, 12) (Série A. Normas e Manuais Técnicos).^,3030. Ministério da Saúde. Estratégias para o cuidado da pessoa com doença crônica: obesidade. Brasília: Ministério da Saúde; 2014.. In 2014, a new handbook explained the development of a line of care for obesity in the context of primary care and additionally mentioned health promotion measures ³⁰30. Ministério da Saúde. Estratégias para o cuidado da pessoa com doença crônica: obesidade. Brasília: Ministério da Saúde; 2014..

The analysis of the handbooks and other documents published during the same period shows the Brazilian Ministry of Health’s growing interest in organizing measures to deal with obesity in primary care ¹¹11. Ministério da Saúde. Portaria nº 424/GM/MS, de 19 de março de 2013. Redefine as diretrizes para a organização da prevenção e do tratamento do sobrepeso e obesidade como linha de cuidado prioritária da Rede de Atenção à Saúde das Pessoas com Doenças Crônicas. Diário Oficial da União 2013; 28 jun.^,2929. Departamento de Atenção Básica, Secretaria de Atenção Básica, Ministério da Saúde. Obesidade. Brasília: Ministério da Saúde; 2006. (Cadernos de Atenção Básica, 12) (Série A. Normas e Manuais Técnicos).^,3030. Ministério da Saúde. Estratégias para o cuidado da pessoa com doença crônica: obesidade. Brasília: Ministério da Saúde; 2014.. Since 2007, several rulings have been issued that define the organization of the line of care and set criteria for high complexity health care services for patients with overweight and obesity, including the guarantee of surgical treatment ¹¹11. Ministério da Saúde. Portaria nº 424/GM/MS, de 19 de março de 2013. Redefine as diretrizes para a organização da prevenção e do tratamento do sobrepeso e obesidade como linha de cuidado prioritária da Rede de Atenção à Saúde das Pessoas com Doenças Crônicas. Diário Oficial da União 2013; 28 jun.. Even though recourse to surgery may reinforce the pathological and curative perspective, this treatment modality has been acknowledged as a right within the SUS.

Without ruling out the importance of individual measures, certain segments in the health industrial complex carry heavy weight in the government decision-making process ⁵¹51. Gadelha CAG. O complexo industrial da saúde e a necessidade de um enfoque dinâmico na economia da saúde. Ciênc Saúde Coletiva 2003; 8:521-35.. The medicalization of obesity should thus be analyzed in light of this context of competing interests for public funds.

It has become necessary to expand the limited concept of obesity as a disease and propose contextual measures to deal with it, due to the limited effectiveness of interventions focused exclusively on the physical body and individualized care ¹⁹19. Roberto CA, Swinburn B, Hawkes C, Huang T, Costa SA, Ashe M, et al. Patchy progress on obesity prevention: emerging examples, entrenched barriers, and new thinking. Lancet 2015; 385:2400-9.. Strategies that extend beyond the health sector’s scope are necessary, given the difficulties in implementing universal coverage of individual measures (e.g., bariatric surgery), besides individuals’ own limitations in modifying their personal “choices” (eating habits, physical exercise, etc.) in adverse contexts for the adoption of healthy practices. The health promotion approach to obesity thus helps frame the problem in broader terms, beyond disease and treatment.

Obesity and health promotion

Obesity’s historical construction as a public health problem in Brazil has been influenced by the health promotion debate, as expressed in the two editions of the National Health Promotion Policy (PNaPS, in Portuguese) ³¹31. Secretaria de Vigilância em Saúde, Ministério da Saúde. Política Nacional de Promoção da Saúde. Brasília: Ministério da Saúde; 2006. (Série B. Textos Básicos de Saúde).^,3232. Secretaria de Atenção à Saúde, Secretaria de Vigilância à Saúde, Ministério da Saúde. Política Nacional de Promoção da Saúde - PNaPS: revisão da Portaria MS/GM nº 687, de 30 de março de 2006. Brasília: Ministério da Saúde; 2014.. Although these policies do not address obesity directly, they consider adequate and healthy eating and physical activity and exercise as priorities, from a perspective that extends beyond (but does not rule out) individualized measures.

The PNaPS highlights the relationship between these two pillars and health promotion, food and nutritional security, poverty reduction, social inclusion, and the human right to adequate and healthy eating. It reinforces the importance of the autonomy and uniqueness of individuals, communities, and territories, since individual choices are “determined” by social, economic, political, and cultural contexts ³¹31. Secretaria de Vigilância em Saúde, Ministério da Saúde. Política Nacional de Promoção da Saúde. Brasília: Ministério da Saúde; 2006. (Série B. Textos Básicos de Saúde).^,3232. Secretaria de Atenção à Saúde, Secretaria de Vigilância à Saúde, Ministério da Saúde. Política Nacional de Promoção da Saúde - PNaPS: revisão da Portaria MS/GM nº 687, de 30 de março de 2006. Brasília: Ministério da Saúde; 2014..

Different approaches to health promotion can be identified in the PNaPS as an expression of its hybrid nature, conceived as both a set of activities aimed at changing individual behaviors, and as valuing changes in the “social determinants of the health-disease process” and health conditions. From the latter perspective, health is conceived as the product of a broad range of factors, including food and nutrition, consistent with the comprehensive definition of health as a right, as laid out in Brazil’s 8^th National Health Conference in 1986 ⁵²52. Ministério da Saúde. 8ª Conferência Nacional de Saúde: relatório final. Brasília: Ministério da Saúde; 1986.. However, this expanded health promotion approach has also fostered at least two distinct types of proposals: those based on the disease or disease-prevention paradigm, backed by risk-factor epidemiological models, and others that operate through a social/environmental approach, focused on building healthy environments and the spread of universal health-friendly processes ⁵³53. Ferreira Neto JL, Kind L, Resende MCC, Colen NS. Processos da construção da Política Nacional de Promoção da Saúde. Cad Saúde Pública 2013; 29:1997-2007.^,5454. Silva PFA, Baptista TWF. Os sentidos e disputas na construção da Política Nacional de Promoção da Saúde. Physis (Rio J.) 2014; 24:441-65.. These two watersheds have influenced the approaches to obesity while suggesting distinct definitions of the problem and the ways to deal with it.

Measures to promote adequate and healthy eating to deal with obesity in Ministry of Health policies

Historically, the central theme on the technical agenda for food and nutrition was poor eating as a basic factor in various nutritional deficiencies. The increase in obesity prevalence raised new challenges for public health ¹⁵15. Burlandy L. A construção da política de segurança alimentar e nutricional no Brasil: estratégias e desafios para a promoção da intersetorialidade no âmbito federal de governo. Ciênc Saúde Coletiva 2009; 14:851-60.^,2121. Coutinho JG, Gentil PC, Toral N. A desnutrição e a obesidade no Brasil: o enfrentamento com base na agenda única da nutrição. Cad Saúde Pública 2008; 24 Suppl 2:S332-40.^,4141. Vasconcelos FAG. Combate à fome no Brasil: uma análise histórica de Vargas a Lula. Rev Nutr 2005; 18:439-57.^,4242. Vasconcelos FAG, Batista Filho M. História do campo da alimentação e nutrição em saúde coletiva no Brasil. Ciênc Saúde Coletiva 2011; 16:81-90.. Linking policies around a “single agenda for nutrition”, with a focus on the promotion of adequate and healthy eating was justified by the association between poor eating, obesity, and NCDs ²¹21. Coutinho JG, Gentil PC, Toral N. A desnutrição e a obesidade no Brasil: o enfrentamento com base na agenda única da nutrição. Cad Saúde Pública 2008; 24 Suppl 2:S332-40.. Thus, the promotion of adequate and healthy eating was considered strategic for dealing simultaneously with nutritional deficiencies and obesity ¹⁰10. Ministério da Saúde. Política Nacional de Alimentação e Nutrição. Brasília: Ministério da Saúde; 2012..

Beyond the concept of healthy eating, some of Brazil’s official health documents began to adopt the expanded concept of adequate and healthy eating, in dialogue with the food and nutritional security policy, and referring to the cultural, social, and economic (and not only nutritional) adequacy of eating ¹⁰10. Ministério da Saúde. Política Nacional de Alimentação e Nutrição. Brasília: Ministério da Saúde; 2012.^,3232. Secretaria de Atenção à Saúde, Secretaria de Vigilância à Saúde, Ministério da Saúde. Política Nacional de Promoção da Saúde - PNaPS: revisão da Portaria MS/GM nº 687, de 30 de março de 2006. Brasília: Ministério da Saúde; 2014.^,3333. Ministério da Saúde. Plano de ações estratégicas para o enfrentamento das doenças crônicas não transmissíveis (DCNT) no Brasil 2011-2022. Brasília: Ministério da Saúde; 2011.^,3434. Ministério da Saúde. Guia alimentar para a população brasileira: promovendo a alimentação saudável. Brasília: Ministério da Saúde; 2006.^,3535. Ministério da Saúde. Guia alimentar para a população brasileira. 2ª Ed. Brasília: Ministério da Saúde; 2014.. The promotion of adequate and healthy eating is one of the components of health promotion and includes measures to encourage, support, and protect adequate and healthy eating and that aim to disseminate information and facilitate and protect adherence to healthy eating practices ¹⁰10. Ministério da Saúde. Política Nacional de Alimentação e Nutrição. Brasília: Ministério da Saúde; 2012.^,3131. Secretaria de Vigilância em Saúde, Ministério da Saúde. Política Nacional de Promoção da Saúde. Brasília: Ministério da Saúde; 2006. (Série B. Textos Básicos de Saúde).^,3232. Secretaria de Atenção à Saúde, Secretaria de Vigilância à Saúde, Ministério da Saúde. Política Nacional de Promoção da Saúde - PNaPS: revisão da Portaria MS/GM nº 687, de 30 de março de 2006. Brasília: Ministério da Saúde; 2014., such as mandatory nutritional labeling, dietary guidelines, and regulation of food advertising ¹⁰10. Ministério da Saúde. Política Nacional de Alimentação e Nutrição. Brasília: Ministério da Saúde; 2012.^,3434. Ministério da Saúde. Guia alimentar para a população brasileira: promovendo a alimentação saudável. Brasília: Ministério da Saúde; 2006.^,3535. Ministério da Saúde. Guia alimentar para a população brasileira. 2ª Ed. Brasília: Ministério da Saúde; 2014..

Regulation of food advertising has still not made headway in Brazil, despite efforts by the National Health Surveillance Agency (Anvisa), since this type of measure runs counter to the interests of the processed and ultra-processed food products industry, a powerful lobby in policy decisions ¹⁸18. Burlandy L, Gomes FS, Carvalho CMP, Dias PC, Henriques P. Intersetorialidade e potenciais conflitos de interesse entre governos e setor privado comercial no âmbito das ações de alimentação e nutrição para o enfrentamento de doenças crônicas não transmissíveis. Vigil Sanit Debate 2014; 2:124-9.^,5555. Henriques P, Dias PC, Burlandy L. A regulamentação da propaganda de alimentos no Brasil: convergências e conflitos de interesses. Cad Saúde Pública 2014; 30:1219-28.. The least conflictive measures are voluntary agreements to reduce the levels of salt, saturated fats, and sugar in processed foods, as provided in the National Plan for Non-Communicable Diseases, proposing “partnerships” with the food industry and suggesting that industry voluntarily refrain from advertising unhealthy foods ³³33. Ministério da Saúde. Plano de ações estratégicas para o enfrentamento das doenças crônicas não transmissíveis (DCNT) no Brasil 2011-2022. Brasília: Ministério da Saúde; 2011., which is highly unlikely.

The 2006 dietary guidelines highlight the risk of high-calorie, high-fat, high-sugar, and high-salt foods associated with the development of obesity and NCDs. The guidelines already backed the concept of food and nutritional security and recommended measures to offset the “obesogenic environment”, such as regulation of food advertising ³⁴34. Ministério da Saúde. Guia alimentar para a população brasileira: promovendo a alimentação saudável. Brasília: Ministério da Saúde; 2006.. The 2014 dietary guidelines reposition the health sector in the approach to the food issue by expanding the dialogue between the SUS and the SISAN, viewing the promotion of adequate and healthy eating as part of building a “socially and environmentally sustainable” food system and highlighting the conditioning factors for food and nutrition, from production to consumption. The guidelines are based on classification of foods according to the degree of processing ⁵⁶56. Monteiro CA, Levy RB, Claro RM, Castro IRR, Cannon G. A new classification of foods based on the extent and purpose of their processing. Cad Saúde Pública 2010; 26:2039-49., suggesting limits on the consumption of processed foods and avoiding the consumption of ultra-processed foods ³⁵35. Ministério da Saúde. Guia alimentar para a população brasileira. 2ª Ed. Brasília: Ministério da Saúde; 2014.. These new guidelines introduce a strong element of confrontation with the food industry, as suggested by: “ultra-processed foods tend to negatively affect culture, social life, and the environment” (p. 45) and “avoid ultra-processed foods” (p. 50). The dietary guidelines can also support measures aimed at changing individual choices, since they state that “dietary guidelines should take into account the ways production and distribution of foods have an impact on social justice and environmental integrity” ³⁵35. Ministério da Saúde. Guia alimentar para a população brasileira. 2ª Ed. Brasília: Ministério da Saúde; 2014. (p. 18). The document thus marks a turning point in the approach to food issues in the framework of the SUS.

Inter-sector proposals for the school system feature the School Health Program, which involves the Ministries of Education and Health and provides for children’s anthropometric assessment, promotion of food and nutritional security, and physical activity and exercise, all of which can be strategic for dealing with obesity ³⁶36. Brasil. Decreto nº 6.286, de 5 de dezembro de 2007. Institui o Programa Saúde na Escola - PSE, e dá outras providências. Diário Oficial da União 2007; 6 dez., in addition to Inter-Ministerial Ruling n. 1,010/2006³⁷37. Brasil. Portaria Interministerial nº 1.010, de 8 de maio de 2006. Institui as diretrizes para a Promoção da Alimentação Saudável nas Escolas de educação infantil, fundamental e nível médio das redes públicas e privadas, em âmbito nacional. Diário Oficial da União 2006; 9 mai., which sets guidelines for healthy eating in the public and private school systems in Brazil.

Intra- and inter-sector action strategies to deal with obesity

A historical analysis of food and nutritional policies in Brazil shows that certain periods of discontinuity and change are crucial for understanding certain principles in a given context ¹⁵15. Burlandy L. A construção da política de segurança alimentar e nutricional no Brasil: estratégias e desafios para a promoção da intersetorialidade no âmbito federal de governo. Ciênc Saúde Coletiva 2009; 14:851-60.^,2121. Coutinho JG, Gentil PC, Toral N. A desnutrição e a obesidade no Brasil: o enfrentamento com base na agenda única da nutrição. Cad Saúde Pública 2008; 24 Suppl 2:S332-40.^,3939. Câmara Interministerial de Segurança Alimentar e Nutricional. Plano Nacional de Segurança Alimentar e Nutricional: 2012/2015. Brasília: Câmara Interministerial de Segurança Alimentar e Nutricional; 2011.^,4040. Ministério do Desenvolvimento Social e Combate à Fome. Marco de referência de educação alimentar e nutricional para as políticas públicas. Brasília: Ministério do Desenvolvimento Social e Combate à Fome; 2012.. Such breaks and changes help identify the extent to which obesity has been acknowledged as a relevant public policy issue and the degree to which inter-sector action has been incorporated into the respective policies.

A turning point in 1999 was the publication of the National Food and Nutritional Policy (PNAN in Portuguese), which repositions the food and nutrition issue on the agenda of the SUS ⁹9. Ministério da Saúde. Portaria nº 710, de 10 de junho de 1999. Aprova a Política Nacional de Alimentação e Nutrição, cuja íntegra consta do anexo desta Portaria e dela é parte integrante. Diário Oficial da União 1999; 11 jun.^,5757. Recine E, Vasconcellos AB. Políticas nacionais e o campo da alimentação e nutrição em saúde coletiva: cenário atual. Ciênc Saúde Coletiva 2011; 16:73-9. and strengthens the debate on food and nutritional security, both inside and outside the health sector, when the theme was not previously a government priority ⁵⁸58. Maluf RS, Reis MC. Conceitos e princípios de segurança alimentar e nutricional. In: Rocha C, Burlandy L, Magalhães R, organizadores. Segurança alimentar e nutricional: perspectivas, aprendizados e desafios para as políticas públicas. Rio de Janeiro: Editora Fiocruz; 2013. p. 15-42.. The National Food and Nutritional Policy, while emphasizing nutritional deficiencies, already pointed to the need for intervention in NCDs, including obesity ⁹9. Ministério da Saúde. Portaria nº 710, de 10 de junho de 1999. Aprova a Política Nacional de Alimentação e Nutrição, cuja íntegra consta do anexo desta Portaria e dela é parte integrante. Diário Oficial da União 1999; 11 jun.. Even with a sector-based approach, the first recommendation refers to “stimulus for inter-sector actions with a view towards universal access to foods” ⁹9. Ministério da Saúde. Portaria nº 710, de 10 de junho de 1999. Aprova a Política Nacional de Alimentação e Nutrição, cuja íntegra consta do anexo desta Portaria e dela é parte integrante. Diário Oficial da União 1999; 11 jun.. The PNAN of 2011, while reinforcing the sector-based approach, recommends cooperation and linkage for food and nutritional security ¹⁰10. Ministério da Saúde. Política Nacional de Alimentação e Nutrição. Brasília: Ministério da Saúde; 2012..

Another turning point came with the proposals for reorganization of the SUS through the healthcare networks, strengthening the perspective of intra-sector action and indicating, at least in specific cases, the relevance of the principle of inter-sector action for health promotion and the prevention of NCDs ¹²12. Ministério da Saúde. Portaria nº 252/GM/MS, de 19 de fevereiro de 2013. Institui a Rede de Atenção à Saúde das Pessoas com Doenças Crônicas no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS). Diário Oficial da União 2013; 20 fev.. The line of care for overweight and obesity recommends linkage of inter-sector actions for health promotion, aimed at supporting individuals and communities in the adoption of healthy lifestyles ¹¹11. Ministério da Saúde. Portaria nº 424/GM/MS, de 19 de março de 2013. Redefine as diretrizes para a organização da prevenção e do tratamento do sobrepeso e obesidade como linha de cuidado prioritária da Rede de Atenção à Saúde das Pessoas com Doenças Crônicas. Diário Oficial da União 2013; 28 jun.. Although the Primary Care Handbooks mention inter-sector action, the approach to obesity in the sphere of health is reinforced from a perspective of more individualized actions ²⁹29. Departamento de Atenção Básica, Secretaria de Atenção Básica, Ministério da Saúde. Obesidade. Brasília: Ministério da Saúde; 2006. (Cadernos de Atenção Básica, 12) (Série A. Normas e Manuais Técnicos).^,3030. Ministério da Saúde. Estratégias para o cuidado da pessoa com doença crônica: obesidade. Brasília: Ministério da Saúde; 2014..

Brazil’s Strategic Action Plan for Non-Communicable Diseases, drafted and coordinated by the Ministry of Health, recommends cooperation between different sectors in a multi-sector (not inter-sector) approach, since it only compiles the individual contributions by each sector for dealing with NCDs, without explaining how to integrate them ³³33. Ministério da Saúde. Plano de ações estratégicas para o enfrentamento das doenças crônicas não transmissíveis (DCNT) no Brasil 2011-2022. Brasília: Ministério da Saúde; 2011..

The PNaPS, especially its most recent edition, is the policy that most reinforces the notions of comprehensiveness and intra-sector action in linkage with the other principles of the SUS ²⁹29. Departamento de Atenção Básica, Secretaria de Atenção Básica, Ministério da Saúde. Obesidade. Brasília: Ministério da Saúde; 2006. (Cadernos de Atenção Básica, 12) (Série A. Normas e Manuais Técnicos).. Inter-sector action is conceived as a process of linkage of the knowledge, potentialities, and experiences of subjects, groups, and sectors in building shared interventions, establishing ties, shared responsibility, and co-management for common objectives, aimed at building and linking cooperative networks with case-resolution capacity ³²32. Secretaria de Atenção à Saúde, Secretaria de Vigilância à Saúde, Ministério da Saúde. Política Nacional de Promoção da Saúde - PNaPS: revisão da Portaria MS/GM nº 687, de 30 de março de 2006. Brasília: Ministério da Saúde; 2014.^,5959. Ministério da Saúde. Portaria nº 2.446 GM/MS de 11 de novembro de 2014. Redefine a Política Nacional de Promoção da Saúde (PNPS). Diário Oficial da União 2014; 13 nov.. The new version features the use of terms such as “promoting healthy habits”, “linking”, and “mobilizing”, unlike the 2006 edition, which featured the term “prevention” and the disease-centered approach ³¹31. Secretaria de Vigilância em Saúde, Ministério da Saúde. Política Nacional de Promoção da Saúde. Brasília: Ministério da Saúde; 2006. (Série B. Textos Básicos de Saúde).^,3232. Secretaria de Atenção à Saúde, Secretaria de Vigilância à Saúde, Ministério da Saúde. Política Nacional de Promoção da Saúde - PNaPS: revisão da Portaria MS/GM nº 687, de 30 de março de 2006. Brasília: Ministério da Saúde; 2014..

Inter-sector proposals for dealing with obesity indicate a new development in addressing the problem. This change was propelled by the consolidation of the food and nutritional security policy ³⁸38. Brasil. Decreto nº 7.272, de 25 de agosto de 2010. Regulamenta a Lei nº 11.346, de 15 de setembro de 2006, que cria o Sistema Nacional de Segurança Alimentar e Nutricional - SISAN com vistas a assegurar o direito humano à alimentação adequada, institui a Política Nacional de Segurança Alimentar e Nutricional - PNSAN, estabelece os parâmetros para a elaboração do Plano Nacional de Segurança Alimentar e Nutricional, e dá outras providências. Diário Oficial da União 2010; 26 ago., when the CAISAN published the Inter-Sector Plan for the Prevention and Control of Obesity ¹³13. Câmara Interministerial de Segurança Alimentar e Nutricional. Plano Intersetorial de Prevenção e Controle da Obesidade: promovendo modos de vida e alimentação adequada e saudável para a população brasileira. Versão para a consulta técnica. Brasília: Câmara Interministerial de Segurança Alimentar e Nutricional; 2011. that backed the Inter-Sector Strategy for the Prevention and Control of Obesity: Recommendations for States and Municipalities (EIPCO in Portuguese) ¹⁴14. Câmara Interministerial de Segurança Alimentar e Nutricional. Estratégia Intersetorial de Prevenção e Controle da Obesidade: recomendações para estados e municípios. Brasília: Câmara Interministerial de Segurança Alimentar e Nutricional; 2014.. Its implementation is complex, since food and nutritional security policies and food and nutrition policies link the guarantee of access to foods to the adequacy of the entire food chain and reinforce government’s role in the protection of health through regulatory and mediating functions in sector-based public policies.

The EIPCO can be viewed as the product of a new institutional arrangement and a new way of operating policies, partly related to the SISAN from the perspective of integrating actions and inter-sector strategies ¹³13. Câmara Interministerial de Segurança Alimentar e Nutricional. Plano Intersetorial de Prevenção e Controle da Obesidade: promovendo modos de vida e alimentação adequada e saudável para a população brasileira. Versão para a consulta técnica. Brasília: Câmara Interministerial de Segurança Alimentar e Nutricional; 2011.^,1414. Câmara Interministerial de Segurança Alimentar e Nutricional. Estratégia Intersetorial de Prevenção e Controle da Obesidade: recomendações para estados e municípios. Brasília: Câmara Interministerial de Segurança Alimentar e Nutricional; 2014.. Shifting the agenda to states and municipalities can mean both a closer approach to different local management realities and difficulties in organizing a linked, joint, and inter-sector strategy at the national level.

By transcending the sphere of public health, obesity is now also acknowledged as a social problem, related (in the documents’ own words) to the prevailing food system, with repercussions on health and quality of life. Examples of this development feature the following: expansion of the explanation on the conditioning factors; a shift in focus from “solutions” to the modes of producing, supplying, marketing, and accessing foods; and progress with food and nutrition as a right; strengthening of institutional spaces for inter-sector action and the legal basis of food and nutritional security, aiming at strengthening government intervention in commercial practices, among other measures ¹³13. Câmara Interministerial de Segurança Alimentar e Nutricional. Plano Intersetorial de Prevenção e Controle da Obesidade: promovendo modos de vida e alimentação adequada e saudável para a população brasileira. Versão para a consulta técnica. Brasília: Câmara Interministerial de Segurança Alimentar e Nutricional; 2011.^,1414. Câmara Interministerial de Segurança Alimentar e Nutricional. Estratégia Intersetorial de Prevenção e Controle da Obesidade: recomendações para estados e municípios. Brasília: Câmara Interministerial de Segurança Alimentar e Nutricional; 2014..

Another key result of this development, especially based on the principles of food and nutritional security, is the formulation of the Frame of Reference for Food and Nutritional Education for Public Policies, which aims to promote a common field for reflection and orientation on educational practices and proposes that the actions be considered by the various sectors working in food production, distribution, supply, and consumption ⁴⁰40. Ministério do Desenvolvimento Social e Combate à Fome. Marco de referência de educação alimentar e nutricional para as políticas públicas. Brasília: Ministério do Desenvolvimento Social e Combate à Fome; 2012..

Discussion

Government action to deal with obesity in Brazil was associated historically with the health sector and has been reconfigured recently based on new approaches led by the SISAN. This historical process has included some key turning points. The first was when malnutrition and hunger, previously the principal focus of intervention ¹⁵15. Burlandy L. A construção da política de segurança alimentar e nutricional no Brasil: estratégias e desafios para a promoção da intersetorialidade no âmbito federal de governo. Ciênc Saúde Coletiva 2009; 14:851-60.^,2121. Coutinho JG, Gentil PC, Toral N. A desnutrição e a obesidade no Brasil: o enfrentamento com base na agenda única da nutrição. Cad Saúde Pública 2008; 24 Suppl 2:S332-40.^,4141. Vasconcelos FAG. Combate à fome no Brasil: uma análise histórica de Vargas a Lula. Rev Nutr 2005; 18:439-57.^,4242. Vasconcelos FAG, Batista Filho M. História do campo da alimentação e nutrição em saúde coletiva no Brasil. Ciênc Saúde Coletiva 2011; 16:81-90., gave way to growing recognition (especially since the 1990s) of obesity as a major public health problem, backed by epidemiological studies showing a steady increase in obesity prevalence and its association with NCDs ¹1. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Pesquisa de Orçamentos Familiares 2008-2009: antropometria e estado nutricional de crianças, adolescentes e adultos do Brasil. Rio de Janeiro: Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística; 2010..

This approach is crucial for dealing with a problem that is in fact specified and materialized at the individual level. However, the approach has favored biomedical interventions that are traditionally limited to the biological dimension and focused on treatment of a disease once it already exists, while such interventions have not proven effective in reducing its prevalence. Individual or group consultations, bariatric surgery, pharmacological interventions, even if they could be mass-produced, would not be sufficient to attack the problem’s main conditioning factors. For example, bariatric surgery is specific to one type of obesity, which is not even the most prevalent, and may lead to relevant complications ⁶⁰60. Steyer NH, Oliveira MC, Gouvêa MRF, Echer IC, Lucena AF. Perfil clínico, diagnósticos e cuidados de enfermagem para pacientes em pós-operatório de cirurgia bariátrica. Rev Gaúcha Enferm 2016; 37:e50170.. In addition, adherence to individualized treatment is low, to a major extent because individuals are still exposed to the same environmental pressures that compete unequally with personal motivation to modify eating habits and behaviors ⁶¹61. Borges SAC, Porto PN. Por que os pacientes não aderem ao tratamento? Dispositivos metodológicos para a educação em saúde. Saúde Debate 2014; 38:338-46.^,6262. Francisco LV, Diez-Garcia RW. Abordagem terapêutica da obesidade: entre conceitos e preconceitos. DEMETRA: Alimentação, Nutrição & Saúde 2015; 10:705-16..

Individual measures thus require greater efforts than are possible within the obesogenic environment ⁴4. Swinburn B, Egger G, Raza F. Dissecting obesogenic environments: the development and application of a framework for identifying and prioritizing environmental interventions for obesity. Prev Med 1999; 29:563-70.^,6363. Nascimento MAS, Zucolotto DCC, Sartorelli DS. Associação entre a percepção de atributos ambientais e excesso de peso: um estudo realizado em um município de pequeno porte. Cad Saúde Pública 2015; 31:173-82.. Besides, patients’ appointments and educational activities are often heavily prescriptive and fail to favor a sustainable shift to healthy practices ⁶⁴64. Navolar TS, Tesser CD, Azevedo E. Contribuições para a construção da nutrição complementar integrada. Interface Comun Saúde Educ 2012; 16:515-27.. Interventions in the environment can create opportunities for individuals to adopt healthier practices ⁴4. Swinburn B, Egger G, Raza F. Dissecting obesogenic environments: the development and application of a framework for identifying and prioritizing environmental interventions for obesity. Prev Med 1999; 29:563-70.^,88. Corrêa EN, Schmitz BAS, Vasconcelos FAG. Aspects of the built environment associated with obesity in children and adolescents: a narrative review. Rev Nutr 2015; 28:327-40.^,6363. Nascimento MAS, Zucolotto DCC, Sartorelli DS. Associação entre a percepção de atributos ambientais e excesso de peso: um estudo realizado em um município de pequeno porte. Cad Saúde Pública 2015; 31:173-82., besides facilitating their adherence to treatment. It is thus not appropriate to polarize the debate between individual and environmental measures, but to grasp the complexity and challenges for dealing with the problem. While the definition of obesity as a disease may have favored more individualized interventions, this does not mean that the biomedical approach is not important, including to support public policies. Studies showing the biological effects of consuming ultra-processed foods have backed the debate on regulatory measures, as in the example of tobacco control ¹⁹19. Roberto CA, Swinburn B, Hawkes C, Huang T, Costa SA, Ashe M, et al. Patchy progress on obesity prevention: emerging examples, entrenched barriers, and new thinking. Lancet 2015; 385:2400-9.^,6565. Moodie R, Stuckler D, Monteiro C, Sheron N, Neal B, Thamarangsi T, et al. Profits and pandemics: prevention of harmful effects of tobacco, alcohol, and ultra-processed food and drink industries. Lancet 2013; 381:670-9.^,6666. Louzada MLC, Martins APB, Canella DS, Baraldi LG, Levy RB, Claro RM, et al. Alimentos ultraprocessados e perfil nutricional da dieta no Brasil. Rev Saúde Pública 2015; 49:38..

Intra-disciplinary (rather than interdisciplinary) analyses of the problem and institutional fragmentation may have contributed to the fact that obesity prevention and control measures were implemented in isolation, limiting the case-resolution capacity of individual measures. Efforts at building intra-sector and inter-sector action are essential, since they can contribute to greater integration and effectiveness of prevention and control measures as a whole. In the SUS, health promotion policies and the recent movement to build healthcare networks favor these principles. The healthcare networks proposal, which includes the line of care for obesity, is being consolidated in a context of growing importance of primary care and organization of the health services networks, signaling the importance of inter-sector action in the SUS ⁶⁷67. Ministério da Saúde. Política Nacional de Atenção Básica. Brasília: Ministério da Saúde; 2012..

As for the repercussions of the principles of inter-sector and intra-sector action in the proposed strategies, different perspectives have emerged in health promotion and influenced the definition of promotion of adequate and health eating. In this context, the narrower definition of obesity as a disease and\or risk factor for NCDs, considering the use of BMI in the diagnosis and demarcation of “disease” versus “no disease”, may have implications for the proposed measures. This understanding may favor preventive or curative measures focused on patients or individuals with a high risk of falling ill and dying. Such measures tend to be implemented mainly by the health sector and may not be as effective as universal health promotion measures ⁶⁸68. Chor D, Faerstein E. Um enfoque epidemiológico da promoção da saúde: as ideias de Geofrey Rose. Cad Saúde Pública 2000; 16:241-4.. Certain health promotion proposals analyzed here thus tend to be “sector-based”, since they are based on prevention of the disease “obesity” and its risk factors and focus mainly on changes in eating habits and physical activity, beginning with individual efforts. Meanwhile, measures based on the social/environmental health approach, aimed at guaranteeing healthy environments and life settings, may potentially favor proposals for inter-sector linkage through such measures as guaranteed access to adequate and healthy eating at the workplace and in schools, besides regulation of food advertising.

In the policies analyzed here as a whole, we observed proposals in both the health sector (SUS) that prioritized both individualized and social/environmental measures, and in the SISAN, which emphasized changes in the way foods are produced, supplied, and marketed. The latter approach includes various areas of the Federal government and thus makes the policy process more complex by requiring greater linkage between sectors and expanding the potential points of conflict. The fact that obesity is the object of an inter-sector food and nutritional security policy in Brazil may favor the management of multiple processes that condition the problem and also affect the terms of the various sectors’ own policies.

The health sector, which has traditionally approached obesity through the dimension of food consumption, has been interacting in a two-way exchange with proposals that shift the focus of solutions to the policies of the SISAN. Although inter-sector action was present in health policies, in both the PNAN and the PNaPS, in the framework of SISAN it became the structuring principle and identity of a public policy ¹⁵15. Burlandy L. A construção da política de segurança alimentar e nutricional no Brasil: estratégias e desafios para a promoção da intersetorialidade no âmbito federal de governo. Ciênc Saúde Coletiva 2009; 14:851-60.. The approach to obesity in the EIPCO thus establishes links with the processes of food production, supply, commercialization, access, and consumption ¹⁴14. Câmara Interministerial de Segurança Alimentar e Nutricional. Estratégia Intersetorial de Prevenção e Controle da Obesidade: recomendações para estados e municípios. Brasília: Câmara Interministerial de Segurança Alimentar e Nutricional; 2014.. This perspective strengthens certain actions that constitute the “single agenda” for nutrition in the SUS ²¹21. Coutinho JG, Gentil PC, Toral N. A desnutrição e a obesidade no Brasil: o enfrentamento com base na agenda única da nutrição. Cad Saúde Pública 2008; 24 Suppl 2:S332-40., especially those to deal with obesity and nutritional deficiencies through the promotion of adequate and healthy eating, which clashes with the solutions based primarily on medicalization and the interests of various industries: food processing, seeds, dietary supplements, and biofortification. The spinoffs of the approach to food and nutritional security for health can be identified in the terms of the new dietary guidelines, in the new meanings of adequate and healthy eating, and in the recognition of obesity as a problem of food insecurity.

The proposed reorganization of Brazil’s health services from the network and line-of-care perspective favors a more integrated and intra-sector approach to obesity, and the inter-sector approach expressed in proposals in SISAN can help strengthen the social/environmental perspective in shaping food systems that promote more sustainable adequate and healthy eating.

The scope of the current study was limited to official government documents and a nonsystematic selection of the scientific literature, which could affect the depth of given concepts addressed here, such as inter-sectorial relations. Nevertheless, the study offers an interlinked overview of definitions and proposals for addressing the obesity problem from different angles. We need a better understanding of the various factors that interact to shape obesity (from an interdisciplinary perspective). This highlights the challenges of implementing essential regulatory and fiscal measures for changing eating practices and patterns of physical activity, besides the challenges arising from the prevailing institutional structures in different government sectors and levels, and which still hinder the planning, funding, and implementation of integrated strategies for the food system.

Acknowledgments

The authors wish to thank the Graduate Studies Program in Social Policy and the Emilia de Jesus Ferreiro School of Nutrition of the Fluminense Federal University, Niterói, Rio de Janeiro State, Brazil. L. A. Anjos received a productivity grant from the Brazilian National Reserach Council (CNPq, process 305399/2012-8 and 310461/2016-2).

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