Resumos

Introdução

A formulação de políticas de saúde informadas pela melhor evidência de pesquisa disponível é uma abordagem que auxilia os formuladores a tomarem decisões mais assertivas ¹1. Oxman AD, Lavis JN, Lewin S, Fretheim A. SUPPORT Tools for evidence-informed health Policymaking (STP) 1: what is evidence-informed policymaking? Health Res Policy Syst 2009; 7 Suppl 1:S1.. Caracteriza-se pela avaliação da evidência de forma transparente de investigações relevantes, visando garantir que outros possam examinar que evidência foi utilizada de forma apropriada ¹1. Oxman AD, Lavis JN, Lewin S, Fretheim A. SUPPORT Tools for evidence-informed health Policymaking (STP) 1: what is evidence-informed policymaking? Health Res Policy Syst 2009; 7 Suppl 1:S1.. As potenciais vantagens são a estruturação da formulação das políticas, ao invés do direcionamento pelos principais atores ²2. Strydom WF, Funke N, Nienaber S, Nortje K, Steyn M. Evidence-based policymaking: a review. S Afr J Sci 2010; 106:1-8.^,33. Campbell S, Benita S, Coates E, Davies P, Penn G. Analysis for policy: evidence-based policy in practice. http://preval.org/files/pu256_160407.pdf (acessado em 30/Dez/2016).
Analysis for policy: evidence-based poli... ; auxiliar o público em geral e tomadores de decisão a compreender uma problemática e escolher uma direção política mais adequada; atingir uma maior transparência na utilização do dinheiro público; e reduzir ou evitar o risco de insucesso da política ³3. Campbell S, Benita S, Coates E, Davies P, Penn G. Analysis for policy: evidence-based policy in practice. http://preval.org/files/pu256_160407.pdf (acessado em 30/Dez/2016).
Analysis for policy: evidence-based poli... . Em contrapartida, a não utilização de evidência pode conduzir à subutilização de intervenções eficazes, ao uso incorreto de intervenções adequadas e ao uso excessivo de intervenções não comprovadas ⁴4. Ward V, House A, Hamer S. Developing a framework for transferring knowledge into action: a thematic analysis of the literature. J Health Serv Res Policy 2009; 14:156-64.^,55. Graham ID, Logan J, Harrison MB, Straus SE, Tetroe J, Caswell W, et al. Lost in knowledge translation: time for a map? J Contin Educ Health Prof 2006; 26:13-24.. Esse cenário pode criar consequências graves aos utilizadores dos serviços como, por exemplo, comprometer o acesso aos cuidados de saúde adequados, aumentar as iniquidades em saúde ¹1. Oxman AD, Lavis JN, Lewin S, Fretheim A. SUPPORT Tools for evidence-informed health Policymaking (STP) 1: what is evidence-informed policymaking? Health Res Policy Syst 2009; 7 Suppl 1:S1. e levar ao uso ineficiente de recursos limitados para a prestação de cuidados de saúde ⁶6. World Health Organization. World report on knowledge for better health: strengthening health systems. Geneva: World Health Organization; 2004..

Apesar dos avanços registrados nos últimos vinte anos nos processos de utilização de evidência, nem todas as lições aprendidas, na área de políticas concernentes à prática clínica, podem necessariamente ser aplicadas a outras áreas. Alguns trabalhos de revisão investigaram os fatores que impedem ou facilitam o uso de evidência científica para informar as decisões políticas em áreas legislativas e administrativas no setor da saúde ⁷7. Oliver K, Innvar S, Lorenc T, Woodman J, Thomas J. A systematic review of barriers to and facilitators of the use of evidence by policymakers. BMC Health Serv Res 2014; 14:2.^,88. Innvaer S, Vist G, Trommald M, Oxman A. Health policy-makers' perceptions of their use of evidence: a systematic review. J Health Serv Res Policy 2002; 7:239-44.. Poucos estudos examinam o uso da evidência científica no processo de formulação de política no contexto de influências concorrentes ⁹9. Waddell C, Lavis JN, Abelson J, Lomas J, Shepherd CA, Bird-Gayson T, et al. Research use in children's mental health policy in Canada: maintaining vigilance amid ambiguity. Soc Sci Med 2005; 61:1649-57.. O uso de evidência na formulação de políticas poderia ser potencializado se os pesquisadores conhecessem as influências concorrentes no processo político, formassem parcerias com os tomadores de decisões, desafiassem os incentivos dentro das instituições de pesquisa e se envolvessem em debates públicos sobre as problemáticas em pesquisa ⁹9. Waddell C, Lavis JN, Abelson J, Lomas J, Shepherd CA, Bird-Gayson T, et al. Research use in children's mental health policy in Canada: maintaining vigilance amid ambiguity. Soc Sci Med 2005; 61:1649-57..

Este estudo objetiva analisar o processo em que as políticas de recursos humanos em saúde (RHS), que visam melhorar a distribuição geográfica dos médicos, são (ou não) informadas por evidência científica no Brasil e em Portugal. Mais especificamente, identificar e analisar: os fatores que influenciam a formulação de políticas de RHS, que pretendem melhorar a distribuição geográfica de médicos; os esforços para o uso de evidência na formulação destas políticas; e as estratégias utilizadas para potencializar a formulação de políticas de RHS informadas por evidências científicas.

Método

Estudo de caso-múltiplo sobre o processo de decisão das políticas de RHS no Brasil e em Portugal desenvolvido em três fases: (I) e (II) análise dos contextos políticos de RHS dos dois países ¹⁰10. Oliveira APC, Gabriel M, Dal Poz MR, Dussault G. Desafios para assegurar a disponibilidade e acessibilidade à assistência médica no Sistema Único de Saúde. Ciênc Saúde Coletiva 2017; 22:1165-80.^,1111. Oliveira APC, Dussault G, Craveiro I. Challenges and strategies to improve the availability and geographic accessibility of physicians in Portugal. Hum Resour Health 2017; 15:24.; (III) o foco, é explorado o processo da formulação da política e os fatores que a influenciaram na perspectiva dos atores envolvidos.

As políticas foram escolhidas por apresentarem o mesmo objetivo, isto é, reduzir a distribuição assimétrica de médicos nas zonas com necessidades de serviços de saúde não atendidas (rural, remota ou carente) e serem executadas majoritariamente na atenção primária à saúde (APS) (Tabela 1).

Coleta de dados e amostragem

Entre novembro de 2015 e abril de 2016 foram conduzidas entrevistas semiestruturadas de forma presencial, pela autora A.P.C.O., com atores-chave no processo de formulação das políticas em análise. Foram entrevistados 27 atores de 35 pedidos enviados (“amostragem bola de neve”). Após o máximo de três tentativas de contato, não foram entrevistados oito atores - seis brasileiros e dois portugueses. Os atores entrevistados encontravam-se em um dos três grupos (Tabela 2).

Foi utilizado um roteiro semiestruturado, com os seguintes tópicos: a história da política, fatores que influenciaram a formulação, atores que eram esperados ganhar ou perder com a implantação, evidências científicas e dados disponíveis usados para a formulação e mecanismos promovidos pelo Ministério da Saúde para facilitar o uso e acesso aos resultados de pesquisas. As entrevistas foram centradas nas percepções e experiências dos entrevistados de forma individual na formulação da política, e não expressam a instituição ou o cargo que o ator ocupava.

Análise das entrevistas

As entrevistas foram gravadas e transcritas. Como framework para a análise dos dados coletados foi utilizado o quadro conceitual 3Is (Interesses, Ideias e Instituições), incluindo os Fatores Externos (3Is+E) (Figura 1).

O quadro baseia-se em três fatores que a literatura da ciência política usa para explicar o processo de desenvolvimento das políticas públicas ¹²12. Lavis JN, Rottingen JA, Bosch-Capblanch X, Atun R, El-Jardali F, Gilson L, et al. Guidance for evidence-informed policies about health systems: linking guidance development to policy development. PLoS Med 2012; 9:e1001186.^,1313. Pomey M-P, Morgan S, Church J, Forest P-G, Lavis JN, McIntosh T, et al. Do provincial drug benefit initiatives create an effective policy lab? The evidence from Canada. J Health Polit Policy Law 2010; 35:705-42.. Tem como principio que o desenvolvimento e as escolhas da política podem ser influenciados pelos Interesses e Ideias dos atores e a configuração das Instituições ¹²12. Lavis JN, Rottingen JA, Bosch-Capblanch X, Atun R, El-Jardali F, Gilson L, et al. Guidance for evidence-informed policies about health systems: linking guidance development to policy development. PLoS Med 2012; 9:e1001186.^,1313. Pomey M-P, Morgan S, Church J, Forest P-G, Lavis JN, McIntosh T, et al. Do provincial drug benefit initiatives create an effective policy lab? The evidence from Canada. J Health Polit Policy Law 2010; 35:705-42. (Tabela 3).

A análise temática dos dados ocorreu dedutivamente, por meio de categorias e subcategorias pré-determinadas propostas no quadro conceitual e indutivamente com subcategorias que emergiram a partir da leitura das entrevistas transcritas.

Considerações éticas

Pesquisa aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Instituto de Medicina Social da Universidade do Estado do Rio de Janeiro - Brasil (CAAE: 49733215.4.0000.5260) e pelo Conselho de Ética do Instituto de Higiene e Medicina Tropical da Universidade Nova de Lisboa - Portugal.

Resultados e discussão

Para possibilitar a comparação, os resultados estão organizados em subseções em torno dos objetivos de investigação.

Fatores que influenciaram a formulação das estratégias estudadas

Os fatores mais evidentes identificados nas entrevistas como sendo influenciadores do Programa Mais Médicos (PMM) foram: (Ia) Instituições, com as subcategorias referentes à estrutura governamental e ao legado político; (Ib) Fatores Externos (eleições presidenciais); (Ic) Interesses de grupos (prefeitos e associações de profissionais médicos), governos (brasileiro e cubano), organização internacional (Organização Pan-Americana da Saúde - OPAS) e sociedade civil; e Ideias (evidência científica). Os fatores mais listados nas entrevistas em Portugal foram: (IIa) Instituições, legados políticos e a estrutura governamental; e (IIb) Interesses dos governos (português e envolvidos nos acordos bilaterais), sociedade civil e grupos (associações de médicos). Ver Tabela 4 para exemplos de citações dos entrevistados.

Ia - Fatores Institucionais do PMM (Brasil)

Relativamente à estrutura governamental, os formuladores entrevistados relataram que as dificuldades internas do Ministério da Saúde, a burocracia e a centralização do processo de formulação e execução do PMM, num país da dimensão do Brasil, dificultaram o processo de formulação da política (BR_FP1). Segundo os formuladores, o Ministério da Saúde esteve no papel de formulador, coordenador, implementador do PMM e condutor das transformações no processo de formação dos profissionais médicos, juntamente com o Ministério da Educação (MEC) e a Casa Civil. Foram também envolvidos o Ministério das Relações Exteriores, Defesa, Receita Federal, Polícia Federal, o Ministério do Trabalho e Emprego, e o Banco do Brasil (BR_TMS/BR_FP1). O papel do Ministério da Saúde como agente normativo e formulador de políticas foi questionado por entrevistados do grupo de interesses, segundo os quais o Ministério da Saúde com o PMM passou a desenvolver um papel operacional, indo contra a organização do Sistema Único de Saúde (SUS) e indicando uma possível recentralização das ações de saúde (BR_CS1).

Os formuladores identificaram que legados políticos impulsionaram e moldaram o processo da formulação e também atenuaram as dificuldades. Foi utilizado o preceito do artigo 200 da Constituição Federal, segundo o qual o SUS tem a competência de ordenar a formação de RHS. Essa competência fundamentou intervenções adicionais aos programas de formação e educação permanente, ou seja, foram ampliadas as áreas de intervenção política utilizadas na atuação da problemática de distribuição de médicos no país (BR_FP2).

Os formuladores e atores do grupo de interesses também realçaram a importância de programas anteriores ao PMM que objetivavam corrigir a má distribuição dos médicos. O Programa de Interiorização do SUS (PISUS) e o Programa de Interiorização do Trabalho em Saúde (PITS) ajudaram no entendimento de que intervenções isoladas tendem a não gerar uma sustentabilidade a longo prazo, sendo necessária a utilização de múltiplas intervenções em diferentes áreas políticas para que o objetivo e a sustentabilidade sejam alcançados. As experiências desses programas foram curtas em duração, reduzidas em número de profissionais abrangidos e não alteraram questões cruciais do processo da formação médica (BR_CS1/BR_FP1/BR_FP2).

Programas mais recentes fortaleceram a capacidade institucional do Ministério da Saúde, sendo fundamentais para desenvolver condições de formular e implementar o PMM. Essas experiências anteriores possibilitaram maior agilidade e dimensão ao processo de implantação do PMM (BR_FP2/BR_TMS).

Ib - Fatores Externos ao PMM (Brasil)

Quanto aos Fatores Externos, quase todos os atores entrevistados do grupo de interesses mencionaram a eleição presidencial como um fator influenciador no processo de formulação do PMM, e indicaram a necessidade de haver uma formulação rápida de um programa que pudesse ser atribuído como marca de governo na área da saúde.

Ic - Fator Interesses do PMM (Brasil)

Para os três grupos de entrevistados, os atores que mais ganharam com o programa foram: governos (Cuba e Brasil); prefeitos de municípios atendidos pelo PMM; sociedade civil; e a OPAS. A classe médica foi identificada como um potencial perdedor com a formulação do PMM.

Segundo os formuladores, o marco inicial do PMM aconteceu com a entrada de uma nova gestão no Ministério da Saúde, que em seus primeiros meses de atuação em 2011 organizou em Brasília um seminário nacional sobre escassez, provimento e fixação de profissionais de saúde em áreas remotas e de maior vulnerabilidade. Adicionalmente, o Plano Plurianual e a Política Nacional de Atenção Básica (PNAB), centrais na organização do SUS, apresentavam a falta de profissionais médicos dentre as principais dificuldades para qualificar e expandir a APS, demonstrando-se que este tema seria uma prioridade para a política de saúde naquele momento.

De acordo com os formuladores, o PMM foi uma decisão política da Presidência da República, que em fevereiro de 2012 incumbiu o Ministério da Saúde de formular um programa que pudesse aumentar a oferta e a qualidade dos profissionais na APS. O tema foi discutido durante um ano e cinco meses, tempo em que informações foram pesquisadas para estruturar o diagnóstico, propor intervenções e identificar lugares prioritários para a atuação. A partir de abril de 2013, começou-se a antever a possibilidade de cooperação com Cuba (BR_TMS).

Ainda segundo os formuladores, no início de 2013 o Programa de Valorização do Profissional da Atenção Básica (PROVAB) ocupava 3.500 vagas, entretanto, as demandas das prefeituras eram de 13 mil médicos. Naquele momento, um dos atores citados em quase todas as entrevistas como um dos mais importantes no período, a Frente Nacional de Prefeitos (FNP), começou a campanha chamada Cadê o Médico?. A FNP valorizava as iniciativas anteriores como o Fundo de Financiamento ao Estudante do Ensino Superior (FIES) e o PROVAB, mas indicava que ainda eram necessárias mais ações. Para a advocacia de uma intervenção nessa problemática, os prefeitos utilizaram evidências não sistemáticas ou estruturadas (BR_FP1).

Os protestos da sociedade civil, de junho e julho de 2013, iniciados com a “marcha dos 20 centavos”, foram identificados como catalisadores da política pela maioria dos entrevistados ¹⁴14. Oliveira JPA, Sanchez MN, Santos LMP. O Programa Mais Médicos: provimento de médicos em municípios brasileiros prioritários entre 2013 e 2014. Ciênc Saúde Coletiva 2016; 21:2719-27.. A saúde estava entre os temas em debate e dentre as reivindicações estavam a melhoria da qualidade e ampliação do acesso aos serviços (BR_FP3). Aquele momento foi identificado, por um dos atores do grupo de interesse, também como uma janela de oportunidade para a formulação de uma política de RHS no Brasil que se fechou (BR_CS1).

O governo cubano e a OPAS foram também identificados como ganhadores por intermédio da formulação do programa. Para os atores do grupo de interesses o PMM foi concebido inicialmente como um acordo político entre o governo de Cuba e o governo do Brasil com a participação da OPAS, apresentando sobretudo características de cooperação econômica (BR_OI). Ocorreu um aumento da relevância da OPAS na interação com o governo brasileiro (BR_OI).

Por fim, verificou-se alguma relutância em identificar os atores que poderiam perder com a formulação do PMM. Os formuladores afirmaram que até um certo momento as entidades médicas, nomeadamente a Federação Nacional dos Médicos, Associação Brasileira de Medicina e Conselho Federal de Medicina (CFM), apoiaram as iniciativas como o PROVAB. Contudo, embora o PMM não fosse identificado pelos formuladores e alguns atores do grupo de interesses como prejudicial à empregabilidade ou à renda dos médicos brasileiros (referindo-se especificamente ao eixo emergencial de contratação de médicos estrangeiros), na percepção destes atores o grupo de entidades médicas mostrou-se resistente e receoso de que iriam perder com a implantação do PMM (BR_FP1). Também, foi apontado por um ator do grupo de interesses um ganho final inesperado para os médicos brasileiros, que querem ter esses médicos para cobrir lugares não cobertos (BR_OI).

A pressão exercida pelas entidades médicas contra a formulação do PMM levou à alteração de suas ações. No início de sua formulação incluía o “segundo ciclo na medicina”, que consistia na extensão do curso de medicina por mais dois anos com um estágio na APS, mas devido a resistência, essa intervenção foi alterada.

IIa - Fatores Institucionais dos acordos bilaterais (Portugal)

Fator Institucional (legados políticos), a experiência passada do acordo bilateral desenvolvido com o governo uruguaio para a prestação de serviços de emergência médica foi atribuída por formuladores como um fator influenciador na formulação. A possibilidade desse acordo foi identificada pela troca de experiências entre formuladores de política de saúde de ambos os governos em um encontro íbero-americano, tendo o início de sua formulação ocorrido entre 2005 e 2006 e implantação em 2008. A contrapartida de Portugal nesse acordo era o treinamento de médicos-cirurgiões e enfermeiros em transplantes de fígado durante um ano no Hospital Curry Cabral em Lisboa e o apoio da equipe portuguesa nos primeiros transplantes realizados no Uruguai. Com base nessa experiência, o governo português encomendou em 2008 ao responsável pela execução do acordo bilateral com o governo uruguaio um plano de contratação de médicos estrangeiros (PT_FP3/PT_FP4).

Outro fator atribuído como facilitador por um formulador (estrutura governamental) foi o fato de o processo ter sido desenvolvido no Ministério da Saúde e concentrado em um único formulador com acesso direto ao Ministro (PT_FP3).

IIb - Fator Interesses dos acordos bilaterais (Portugal)

Para os entrevistados, os atores que mais ganharam com os acordos bilaterais foram os governos envolvidos e a sociedade civil. Um potencial “perdedor” identificado foi a classe médica representada pelas associações profissionais.

Relativamente ao Fator Interesses, a formulação foi identificada como indispensável devido à necessidade política e da população (PT_FP3). Quanto à necessidade da população, existia um grande número de usuários sem médico de família atribuído, sendo este fato uma barreira para desenvolver o programa de reforma da APS. Foram implantadas várias estratégias isoladas e ad hoc para atuar nessa problemática, como a implementação de uma quota de 25% de vagas de residência médica para médicos de família. Segundo os formuladores entrevistados, essas estratégias não apresentavam uma capacidade de resposta a curto prazo, o que exigiu uma intervenção que obtivesse uma resposta “mais imediatista” do que formar médicos (PT_FP2). Mas, segundo os atores interessados, os acordos bilaterais não tiveram expressão numérica e foram implementados para resolver problemas pontuais em regiões como o Alentejo e o Algarve (PT_EM1).

Conforme os formuladores, a opção da contratação de médicos da América Latina surgiu com a impossibilidade de contratar médicos de países europeus, que seria a opção inicial, devido à validação automática do diploma. Mas os salários em alguns desses países são iguais ou superiores aos de Portugal e o custo de vida mais baixo, como, por exemplo, na Polônia, e as condições oferecidas por outros países europeus com falta de médicos, como Inglaterra, Finlândia, Suécia, Noruega e Alemanha são mais atrativas (PT_FP2).

Todos os acordos bilaterais apresentavam uma contrapartida do governo português, com exceção da Costa Rica, onde a negociação foi feita com o Conselho de Medicina, que não a solicitou. A compensação de Cuba era financeira, um valor pago ao governo cubano para que os médicos selecionados com experiências em países da Comunidade dos Países da Língua Portuguesa (CPLP) prestassem cuidados de saúde em Portugal por três anos. Relativo à Colômbia, a contrapartida foi um acordo entre universidades onde estudantes desenvolveriam projetos de investigação, dissertações de mestrado e teses de doutoramento entre Portugal e Colômbia.

Segundo os formuladores, a Ordem dos Médicos ofereceu uma certa resistência à estratégia, embora os médicos portugueses fossem identificados como atores que não perderiam, na medida em que os acordos bilaterais previam que os profissionais trabalhassem no país pelo período de três anos, findos os quais estes teriam de retornar ao seu país. Na oposição política ao governo, o argumento utilizado era de que Portugal não teria uma falta de médicos e sim estes estariam mal distribuídos. Conforme indicado por um formulador, essa retórica impediu a ação política ao longo dos anos (PT_FP2).

Fator Ideias

A problemática de distribuição geográfica de médicos não é enfrentada unicamente por estes países em estudo, esta vem sendo debatida mais enfaticamente nos últimos dez anos pela Academia. Embora exista um conjunto de possíveis estratégias identificadas com maior ou menor poder de evidência ¹⁵15. Chopra M, Munro S, Lavis JN, Vist G, Bennett S. Effects of policy options for human resources for health: an analysis of systematic reviews. Lancet 2008; 371:668-74.^,1616. World Health Organization. Transforming and scaling up health professionals' education and training: World Health Organization guidelines 2013. Geneva: World Health Organization; 2013.^,1717. World Health Organization. Increasing access to health workers in remote and rural areas through improved retention. Geneva: World Health Organization; 2010., não existe um modelo a ser seguido que possa ser implementado em qualquer país e que ofereça resolubilidade à problemática. Portanto, é necessário compreender as causas da problemática, características e necessidades do sistema e dos profissionais no país, para assim executar a escolha e ajustes necessários ao conjunto de estratégias a serem implementadas.

A utilização da evidência científica na formulação de políticas é um processo complexo, por vezes não sistemático e transparente, sendo influenciado por inúmeros fatores visto que a tomada de decisão não é um processo unicamente técnico, mas também inerente a um processo social ¹1. Oxman AD, Lavis JN, Lewin S, Fretheim A. SUPPORT Tools for evidence-informed health Policymaking (STP) 1: what is evidence-informed policymaking? Health Res Policy Syst 2009; 7 Suppl 1:S1.^,1212. Lavis JN, Rottingen JA, Bosch-Capblanch X, Atun R, El-Jardali F, Gilson L, et al. Guidance for evidence-informed policies about health systems: linking guidance development to policy development. PLoS Med 2012; 9:e1001186.. A complexidade desse processo, especificamente o da formulação de políticas de RHS, vem aumentando ao longo dos últimos anos devido ao número de atores envolvidos no processo e ao aumento da evidência científica, em volume e complexidade. Como foi possível verificar pelas entrevistas, a investigação não foi o único fator influenciador na formulação das políticas, sendo assim, é necessário o entendimento do processo de formulação como um todo para compreender quais as necessidades de pesquisa e em que momento é possível decorrer o seu uso.

Na análise dos esforços para potencializar o uso da evidência na formulação dessas estratégias, escolheu-se examinar a utilização da evidência científica no processo e também em que momento foi utilizada ¹⁸18. Hanney SR, Gonzalez-Block MA, Buxton MJ, Kogan M. The utilisation of health research in policy-making: concepts, examples and methods of assessment. Health Res Policy Syst 2003; 1:2.^,1919. Lavis JN. Research, public policymaking, and knowledge-translation processes: Canadian efforts to build bridges. J Contin Educ Health Prof 2006; 26:37-45., com que finalidade ²⁰20. Amara N, Ouimet M, Landry R. New evidence on instrumental, conceptual, and symbolic utilization of university research in government agencies. Sci Commun 2004; 26:75-106.^,2121. Trostle J, Bronfman M, Langer A. How do researchers influence decision-makers? Case studies of Mexican policies. Health Policy Plan 1999; 14:103-14., quais abordagens ²²22. Lavis JN, Lomas J, Hamid M, Sewankambo NK. Assessing country-level efforts to link research to action. Bull World Health Organ 2006; 84:620-8. e estratégias usadas para potencializar a formulação das políticas informadas por evidência científica.

Fator Ideias do PMM (Brasil)

De acordo com os entrevistados, as evidências científicas geradas por resultados de pesquisas e outras evidências, como dados do CFM e do Ministério da Saúde, foram utilizadas no PMM com o intuito de informar e também opor-se à sua formulação ²³23. Carvalho CL, Petta HL, Araújo JF, Girardi Junior JB, Oliveira VA. Avaliação nacional da demanda de médicos especialistas percebida pelos gestores de saúde. Belo Horizonte: Núcleo de Estudos em Saúde Coletiva, Faculdade de Medicina, Universidade Federal de Minas Gerais; 2009.^,2424. Carvalho CL, Farah JM, Araújo JF, Wan der Maas L, Campos LAB. Construção do índice de escassez de profissionais de saúde para apoio à Política Nacional de Promoção da Segurança Assistencial em Saúde. Belo Horizonte: Núcleo de Estudos em Saúde Coletiva, Faculdade de Medicina, Universidade Federal de Minas Gerais; 2010.^,2525. Observatório de Recursos Humanos em Saúde/Estação de Trabalho do IMS/UERJ. Sistema de Indicadores das Graduações em Saúde - SIGRAS. http://www.obsnetims.org.br/sigras/home.php (acessado em 30/Dez/2016).
http://www.obsnetims.org.br/sigras/home.... ^,2626. Seixas PH, Corrêa A, Moraes J. Migramed - Migração Médica no Brasil: tendências e motivações. In: Pierantoni CR, Dal Poz MR, França T, organizadores. O trabalho em saúde: abordagens quantitativas e qualitativas. Rio de Janeiro: Centro de Estudos, Pesquisa e Desenvolvimento Tecnológico em Saúde Coletiva, Instituto de Medicina Social, Universidade do Estado do Rio de Janeiro/ObservaRH; 2011. p. 133-50.^,2727. Scheffer M, Biancarelli A, Cassenote A. Demografia médica no Brasil. v. 2: dados gerais e descrições de desigualdades. São Paulo: Conselho Regional de Medicina do Estado de São Paulo/Conselho Federal de Medicina; 2013.. No que se refere ao momento em que foi utilizada, os formuladores informaram que o uso da evidência científica nacional aconteceu na identificação do problema e suas causas, nas necessidades de ajustes das estratégias escolhidas para a implementação, e mais recentemente na avaliação do PMM. Além disso, para a identificação das possíveis soluções foram utilizadas a literatura internacional, revisões sistemáticas internacionais e outros estudos de estratégias usados em diferentes países ¹⁵15. Chopra M, Munro S, Lavis JN, Vist G, Bennett S. Effects of policy options for human resources for health: an analysis of systematic reviews. Lancet 2008; 371:668-74.^,1616. World Health Organization. Transforming and scaling up health professionals' education and training: World Health Organization guidelines 2013. Geneva: World Health Organization; 2013.^,1717. World Health Organization. Increasing access to health workers in remote and rural areas through improved retention. Geneva: World Health Organization; 2010.. Igualmente, foi apontada a troca de experiências com formuladores de outros países, em reuniões da Organização Mundial da Saúde (OMS), relativamente a estratégias implantadas para corrigir essa problemática. Conforme identificado por um dos pesquisadores, nunca uma política gerou tanto investimento em pesquisa para a avaliação de um programa como o PMM (BR_P2).

Segundo formuladores e pesquisadores, o PMM gerou um debate entre as organizações médicas e o Ministério da Saúde. Segundo os formuladores, as organizações médicas se opuseram ao PMM em sua formulação e no estágio inicial de implementação, utilizando resultados de pesquisa ²⁷27. Scheffer M, Biancarelli A, Cassenote A. Demografia médica no Brasil. v. 2: dados gerais e descrições de desigualdades. São Paulo: Conselho Regional de Medicina do Estado de São Paulo/Conselho Federal de Medicina; 2013.. Também utilizaram o argumento de que a falta de incentivos para os médicos trabalharem nesses locais era o principal problema e não a sua escassez (BR_P4).

Segundo pesquisadores e formuladores, uma das abordagens que promoveu o uso da evidência científica foi o esforço para a coleta de evidência pelo usuário que busca a investigação para extrair informações e assim tomar decisões. Ou seja, esse tipo de esforço é apropriado em situações em que os potenciais utilizadores identificaram uma lacuna no conhecimento e querem resolver de uma forma oportuna ²²22. Lavis JN, Lomas J, Hamid M, Sewankambo NK. Assessing country-level efforts to link research to action. Bull World Health Organ 2006; 84:620-8.. Segundo formuladores, pesquisadores e alguns atores do grupo de interesses, outra abordagem utilizada foi o esforço de intercâmbio, que ocorre quando produtores ou provedores de investigação desenvolvem parcerias significativas com um grupo de usuários que os ajudam a levantar questões relevantes e a respondê-las ²²22. Lavis JN, Lomas J, Hamid M, Sewankambo NK. Assessing country-level efforts to link research to action. Bull World Health Organ 2006; 84:620-8.. A Secretaria de Gestão do Trabalho e da Educação na Saúde (SGTES) do Ministério da Saúde tem uma relação com um grupo de pesquisadores da Rede Observatórios de RHS no Brasil (ObservaRH), que produziram ao longo do tempo um conjunto de pesquisas, encomendadas e/ou financiadas pelo Ministério da Saúde, que serviram para informar a formulação do programa (BR_P4).

Segundo os formuladores, um mecanismo encontrado para trazer agilidade ao processo de utilização dos resultados de investigação no Ministério da Saúde foi o financiamento direto com a apresentação de resultados intermediários pelo pesquisador. De acordo com o formulador, foi estimado que o mecanismo de financiamento tradicional do Ministério da Saúde (edital) requer em torno de dois a três anos para a obtenção dos resultados, mais o tempo da produção do artigo (BR_FP3).

Quanto à finalidade que a evidência científica foi utilizada, a principal discussão no campo é centrada em torno de três tipos de uso da investigação: instrumental, conceitual e simbólico ⁸8. Innvaer S, Vist G, Trommald M, Oxman A. Health policy-makers' perceptions of their use of evidence: a systematic review. J Health Serv Res Policy 2002; 7:239-44.^,2020. Amara N, Ouimet M, Landry R. New evidence on instrumental, conceptual, and symbolic utilization of university research in government agencies. Sci Commun 2004; 26:75-106.. No caso específico do PMM não existe um consenso entre as partes interessadas sobre a finalidade da utilização da evidência gerada por pesquisas variando entre o uso conceitual, que envolve uma forma mais geral e indireta do uso da evidência; uso instrumental, que envolve a aplicação dos resultados de investigação de formas específicas e diretas; e o uso simbólico, em que a investigação é utilizada para validar e apoiar decisões previamente tomadas por outras razões ²⁰20. Amara N, Ouimet M, Landry R. New evidence on instrumental, conceptual, and symbolic utilization of university research in government agencies. Sci Commun 2004; 26:75-106.^,2828. Haynes AS, Gillespie JA, Derrick GE, Hall WD, Redman S, Chapman S, et al. Galvanizers, guides, champions, and shields: the many ways that policymakers use public health researchers. Milbank Q 2011; 89:564-98..

Alguns atores do grupo de interesses e pesquisadores questionaram se, no caso específico do PMM, a evidência foi utilizada de forma adequada. Por exemplo, um dos pesquisadores mencionou que o relatório da demografia médica ²⁷27. Scheffer M, Biancarelli A, Cassenote A. Demografia médica no Brasil. v. 2: dados gerais e descrições de desigualdades. São Paulo: Conselho Regional de Medicina do Estado de São Paulo/Conselho Federal de Medicina; 2013. foi utilizado tanto pelas entidades médicas contrárias ao PMM - para indicar que não faltavam médicos no Brasil - como pelos formuladores para apoiar a informação de falta de médicos. Entrevistados do grupo de pesquisadores e atores interessados do PMM indagaram se o volume anormal e desproporcional de investimentos em pesquisas, comparado com outros componentes do sistema de saúde, foi para uma validação do PMM (BR_P1).

Por fim, foram identificados dois determinantes que facilitaram o processo do uso da evidência, o reconhecimento da importância da utilização da evidência na formulação de políticas pelos atores envolvidos no processo, inclusive pelos formuladores, e a característica do processo de formulação da política no país, que inclui a existência de espaços de discussões.

A maioria dos entrevistados reconheceu a importância da utilização de evidências de pesquisa em todas as fases do processo de decisão política no Brasil e a cultura organizacional de seu uso. Um dos formuladores referiu que a evidência, seja de pesquisa nacional ou internacional, é utilizada para elucidar os debates políticos, atitude tomada pela Presidência da República, Casa Civil e Ministério da Saúde (BR_FP3). Contudo, alguns pesquisadores entrevistados reconheceram que a evidência não é o único fator influenciador da formulação da política, podendo não ser “prioritário” entre os fatores concorrentes. Sendo a evidência utilizada para o aprimoramento da resposta a uma problemática, que a princípio foi influenciada por outros fatores como a pressão ou a demanda política (BR_P2).

De acordo com os formuladores, existiram diversos espaços de discussão das possíveis soluções para a problemática de distribuição de médicos no país, como no Conselho Nacional de Saúde (CNS). As discussões nesses espaços sobre o PMM duraram aproximadamente quatro meses, antes da implantação do programa em julho de 2013 e durante o trâmite da lei da medida provisória (BR_FP2).

Segundo o grupo de interesses, essas interlocuções aconteceram de forma rápida e já em um momento de apresentação das possíveis intervenções e não na formulação. Foi uma etapa de discussão técnica com divergência de informações entre os atores. Membros do governo expuseram, apoiados por dados e estudos, uma falta de médicos nos municípios, e as associações médicas apresentaram, apoiados também em estudos encomendados, que o problema não era a quantidade de médicos e sim a distribuição destes e que, portanto, era um problema de melhoria do sistema de carreira (BR_OI1).

Em uma decisão política, mesmo entre especialistas, pode ocorrer a divergência de opiniões sobre a significância, a interpretação e a percepção de suficiência da evidência para a tomada de decisão, ou até, a utilização da mesma para defender diferentes soluções políticas para um problema. Nesse cenário, alguns grupos interessados, como os especialistas, podem exercer o poder e influenciar que tipo de evidência será utilizada, com que intuito e em que momento ²⁹29. Greyson DL, Cunningham C, Morgan S. Information behaviour of Canadian pharmaceutical policy makers. Health Info Libr J 2012; 29:16-27.. Segundo um dos pesquisadores entrevistados, o uso de evidência científica de institutos renomados no país pode dar uma forma de poder aos formuladores, uma espécie de poder criado, talvez, pela “questão da cientificidade”, pela imparcialidade do pesquisador. Dessa forma, empoderar os cidadãos e outros atores para a utilização de evidência científica de forma a advogar uma estratégia e sua participação na discussão política pode contribuir para com a redução de seu uso incorreto (BR_P3).

Fator Ideias dos acordos bilaterais (Portugal)

A evidência científica não contribuiu para a formulação da estratégia de contratação de médicos estrangeiros em Portugal. Segundo os formuladores, para a elaboração dessa estratégia foi utilizada a troca de experiências com formuladores de outros países (PT_FP2).

A evidência científica teve seu papel na introdução da problemática na agenda governamental, contribuindo na identificação da problemática e no consequente levantamento da necessidade de formulação da estratégia em questão por meio de um estudo descritivo ³⁰30. Grupo de Missão. Plano estratégico para a formação nas áreas da saúde. Lisboa: Grupo de Missão; 2001. e um quantitativo prospectivo de necessidade de médicos ³¹31. Santana P, Couceiro L, Alves I, Nogueira H, Costa C, Santos R. Caracterização demográfica dos profissionais de saúde no serviço nacional de saúde português. v. V: sumário executivo. Lisboa: Secretaria-Geral, Ministério da Saúde; 2007.. Esses estudos foram encomendados aos pesquisadores de forma direta pelo Ministério da Saúde ³¹31. Santana P, Couceiro L, Alves I, Nogueira H, Costa C, Santos R. Caracterização demográfica dos profissionais de saúde no serviço nacional de saúde português. v. V: sumário executivo. Lisboa: Secretaria-Geral, Ministério da Saúde; 2007. e pelo Ministério da Educação ³⁰30. Grupo de Missão. Plano estratégico para a formação nas áreas da saúde. Lisboa: Grupo de Missão; 2001.. Outros tipos de evidências como relatórios técnicos de informações extraídas das bases de dados elaboradas por grupos técnicos do Ministério da Saúde foram igualmente utilizados (PT_FP4).

A abordagem para promover o uso da evidência científica na configuração da agenda (inclusão da problemática de distribuição) foi o esforço para a coleta de evidência pelo usuário, o mesmo mecanismo utilizado no Brasil. O financiamento direto foi identificado em Portugal como forma para trazer agilidade ao processo de utilização dos resultados de investigação no Ministério da Saúde (PT_ FP4).

Os acordos bilaterais em Portugal geraram um debate e as organizações médicas se opuseram, utilizando resultados de pesquisa já em sua fase de implantação ³²32. Santana P, Peixoto H, Loureiro A, Costa C, Nunes C, Duarte N. Estudo de evolução prospectiva de médicos no sistema nacional de saúde: relatório final. Coimbra: Ordem dos Médicos; 2013.. As organizações utilizaram o mesmo argumento usado pelas organizações médicas brasileiras - de que a falta de incentivos para os médicos trabalharem nos locais carentes era o principal problema e não a sua escassez (PT_EM1).

A maioria dos entrevistados reconheceu o potencial do uso de pesquisas na fase inicial do processo de decisão política (configuração da agenda política). Adicionalmente, alguns atores interessados questionaram se a evidência científica poderia ser utilizada de forma adequada ou somente para apoiar uma decisão previamente tomada (simbólica).

Dessa forma, a baixa prioridade que a principal fonte de apoio financeiro à investigação, a agência de financiamento pública nacional, oferece à pesquisa em serviços de saúde ou RHS ³³33. Dussault G. Plano nacional de saúde 2012-2016: roteiro de intervenção em recursos humanos em saúde (RHS). Lisboa: Direção-Geral da Saúde; 2014. e, consequentemente, à limitação de estudos na área, somada ao não reconhecimento pelos atores da importância do uso da evidência em outras fases da política, pode ter refletido no uso da investigação centrada na identificação da problemática para a formulação dos acordos bilaterais em Portugal.

Este trabalho apresenta algumas limitações inerentes ao método de estudo de caso como a não possibilidade de generalização dos achados para outro contexto (validade externa). Para assegurar a credibilidade dos achados (validade interna), os passos metodológicos foram seguidos com rigor: roteiro de entrevista testado e triangulação das fontes de informação usando distintos procedimentos de coleta de dados para a análise do contexto ¹⁰10. Oliveira APC, Gabriel M, Dal Poz MR, Dussault G. Desafios para assegurar a disponibilidade e acessibilidade à assistência médica no Sistema Único de Saúde. Ciênc Saúde Coletiva 2017; 22:1165-80.^,1111. Oliveira APC, Dussault G, Craveiro I. Challenges and strategies to improve the availability and geographic accessibility of physicians in Portugal. Hum Resour Health 2017; 15:24.. Por fim, as inferências foram embasadas em evidências científicas prévias a esta pesquisa.

Considerações finais

Os fatores mais identificados no PMM como sendo influenciadores da formulação da política e concorrentes às Ideias (evidência científica) foram as Instituições (estrutura governamental e legado político), os Fatores Externos (eleições presidenciais) e os Interesses de diversos atores. Nos acordos bilaterais em Portugal, os entrevistados consideraram um processo influenciado predominantemente pelos fatores Interesses e Instituições (centralização do processo), com a restrição do papel da evidência para a entrada da problemática na agenda política.

Ao contrário do que se verificou no estudo de caso do Brasil, em que reconhecidamente a evidência teve um papel importante na formulação da política em análise, em Portugal a evidência científica gerada por pesquisa não foi identificada como contributo para a formulação da estratégia em estudo. No estudo, foram identificados diferentes determinantes para a restrição do papel da evidência na formulação da estratégia de contratação de médicos estrangeiros por acordos bilaterais e o uso da evidência no processo de formulação do PMM.

Por um lado, a característica do processo de formulação da política do país - o processo político português em análise foi centralizado em poucos atores; e no caso do Brasil, o processo envolveu diversos atores na sua formulação, entre os quais o Ministério da Saúde com a participação da Casa Civil e MEC, e também contou com espaços de discussões inerentes à caraterística do processo de formulação de políticas do país. Por outro, a cultura organizacional do uso da evidência - no Brasil, a evidência vem sendo incluída no processo de formulação com alguns instrumentos, nomeadamente a agenda de pesquisa e com estratégias como o ObservaRH. Em Portugal não foram reconhecidos mecanismos institucionais que promovessem o uso da evidência na formulação das políticas.

Nos dois países analisados foi identificada a necessidade de intervenções e políticas que considerem todas as áreas do mercado de trabalho em saúde e contenham ações que permeiem outros setores além da saúde. O potencial reforço de utilização da evidência científica na formulação de políticas poderia ser alcançado, nomeadamente, com: o investimento em ambientes de discussão e plataformas de interações entre investigadores, formuladores e outros usuários de resultados de investigação; e o aumento do apoio à investigação em termos de financiamento e mecanismos de estabelecimento de prioridades políticas.

É importante ressaltar a necessidade de futuras investigações que avaliem as estratégias implantadas nesses dois países; analisem o fluxo de saídas dos profissionais, principalmente emigração, saída para o setor privado ou outros setores e duplo emprego; facultem um diagnóstico mais preciso sobre a má distribuição dos médicos entre os níveis de atenção; explorem a cultura organizacional do uso de evidência analisando crenças e atitudes; analisem a atuação de organizações knowledge-brokering, utilizando outras políticas implementadas; e mais estudos acerca dos fatores que levariam os médicos a migrar e atuar em regiões desassistidas.

Agradecimentos

Os autores agradecem ao Professor John N. Lavis, pelos valiosos comentários sobre o método estudo de caso-múltiplo; aos atores entrevistados, pelo seu tempo e valiosas informações prestadas; e ao Pedro Leite Alves pelo apoio técnico. Ao CNPq (bolsa de doutorado 01988/2012-7) e à Faperj (E26/201359/2014) pelo financiamento.

Referências

Datas de Publicação

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