Resumen:

La diabetes tipo 2 es la principal causa de mortalidad y morbilidad en el mundo. En México es la primera causa de mortalidad, discapacidad, años perdidos por muerte prematura. El Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) implementó la estrategia PREVENIMSS. El objetivo del presente estudio es determinar el efecto de dicho programa en la tendencia de la mortalidad por diabetes tipo 2, realizando un análisis de series de tiempo interrumpidas. Al inicio del periodo de tiempo analizado, la tasa de mortalidad de diabetes en los derechohabientes era mayor, en comparación con la población control. Posterior a la implementación del programa, se presentó una discreta reducción en la tendencia de la mortalidad, mientras que en el grupo control la tendencia fue ascendente. Las diferencias encontradas en las tendencias entre las poblaciones comparadas sugieren que no son resultado exclusivo de las intervenciones institucionales. Las condiciones de vida y de trabajo podrían explicar dichas diferencias.

Palabras-clave:
Diabetes Mellitus; Mortalidad; Estudios de Series Temporales

Resumo:

O diabetes tipo 2 é a primeira causa de morbi-mortalidade no mundo. No México, é a primeira causa de mortalidade, incapacidade e anos de vida perdidos. O Instituto Mexicano de Seguridade Social (IMSS) implementou a estratégia conhecida como PREVENIMSS. O estudo atual teve como objetivo estimar o efeito do programa sobre a tendência na mortalidade por diabetes tipo 2, com base em uma análise de série temporal ininterrupta. No início do período de estudo, a taxa de mortalidade por diabetes era mais alta entre segurados do IMSS do que na população controle. Depois da implementação do programa, houve uma pequena redução na mortalidade, enquanto o grupo controle mostrava uma tendência crescente. Diferenças nas tendências entre os dois grupos sugerem que não resultam exclusivamente de intervenções institucionais. As condições de vida e de trabalho podem ajudar a explicar essas diferenças.

Palavras-chave:
Diabetes Mellitus; Mortalidade; Estudos de Séries Temporais

Introducción

Las enfermedades no transmisibles representan uno de los mayores desafíos del siglo XXI para la salud y el desarrollo de los países, haciendo necesario implementar medidas para evitar su crecimiento ¹1. World Health Organization. Global status report on noncommunicable diseases 2010. Geneva: World Health Organization; 2010..

Para afrontar dicho reto, se conformó el plan de acción mundial para la prevención y el control de las enfermedades no transmisibles 2013-2020, estableciendo la necesidad de avanzar en un sistema de salud reorientado y fortalecido para mejorar la detección temprana de las personas con enfermedades no transmisibles, incluida la diabetes, para prevenir complicaciones, reducir la necesidad de hospitalización y de intervención, y prevenir la muerte prematura ²2. World Health Organization. Plan de acción mundial para la prevención y el control de las enfermedades no transmisibles 2013-2020. Geneva: World Health Organization; 2013..

La diabetes tipo 2 es la principal causa de mortalidad y morbilidad a nivel global, considerando que afecta entre 285 a 347 millones de personas en el mundo. Se estima que la prevalencia de diabetes a nivel mundial en 2014 fue de 10% y se espera que continúe en ascenso ¹1. World Health Organization. Global status report on noncommunicable diseases 2010. Geneva: World Health Organization; 2010.^,22. World Health Organization. Plan de acción mundial para la prevención y el control de las enfermedades no transmisibles 2013-2020. Geneva: World Health Organization; 2013.^,33. Danaei G, Finucane MM, Lu Y, Singh GM, Cowan MJ, Paciorek CJ, et al. National, regional, and global trends in fasting plasma glucose and diabetes prevalence since 1980: systematic analysis of health examination surveys and epidemiological studies with 370 country-years and 2.7 million participants. Lancet 2011; 378:31-40..

En México, la diabetes tipo 2 es la primera causa de mortalidad, de años perdidos por muerte prematura, de años vividos con discapacidad y de años de vida saludable perdidos ⁴4. Lozano R, Gómez-Dantés H, Garrido-Latorre F, Jiménez-Corona A, Campuzano-Rincón JC, Franco-Marina F, et al. La carga de enfermedad, lesiones, factores de riesgo y desafíos para el sistema de salud en México. Salud Pública Méx 2013; 55:580-94.. La prevalencia de diabetes diagnosticada en México aumentó del 7% al 8,9% de 2006 a 2012, y se incrementa con la edad, alcanzando su máximo entre las edades de 65 a 68 años. Se ha estimado que la incidencia de diabetes diagnosticada incrementó exponencialmente durante 1960-2012. Las tasas proyectadas en varios escenarios de incidencia por edad sugieren que la prevalencia de la diabetes en adultos puede alcanzar 13,7-22,5% en 2050 ⁵5. Meza R, Barrientos-Gutiérrez T, Rojas-Martínez R, Reynoso-Noverón N, Palacio-Mejía LS, Lazcano-Ponce E, et al. Burden of type 2 diabetes in Mexico: past, current and future prevalence and incidence rates. Prev Med 2015; 81:445-50..

El sistema de salud en México se caracteriza por ser heterogéneo y fragmentado ⁶6. Laurell A. La reforma contra la salud y seguridad social. México DF: Ediciones Era; 1997.. Las instituciones de salud públicas las constituyen aquellas que corresponden a la seguridad social, conformado principalmente por el Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) y el Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado (ISSSTE), las cuales se fundamentan en un régimen contributivo, afiliando a trabajadores formales en el sector formal, mientras que las instituciones prestan atención a la población sin seguridad social como el Programa IMSS-Oportunidades (IMSS-O) y el Seguro Popular de Salud (SPS), mientras que el sector privado se encuentra conformado por prestadores de servicios que trabajan en consultorios, clínicas y hospitales privados, además de la compra de servicios a compañías aseguradoras ⁷7. Gómez-Dantés O, Sesma S, Becerril V, Knaul F, Arreola H, Frenk J. Sistema de salud de México. Salud Pública Méx 2011; 53 Suppl 2:S220-32..

En 2002, el IMSS implementó la estrategia PREVENIMSS para dar respuesta a las acciones de salud antes dispersas y a la transición epidemiológica, se implementó́ el proceso de mejora de la medicina familiar, que incluyó la estrategia Programas Integrados de Salud, diseñada durante 2001 y puesta en operación en 2002, se formó́ el acrónimo PREVENIMSS, que fusiona el concepto prevención con las siglas del Instituto. Se trata de una estrategia que ordena y sistematiza la prestación de los servicios preventivos a través de cinco grandes programas: Salud del Niño (menores de 10 años), Salud del Adolescente (de 10 a 19 años), Salud de la Mujer (de 20 a 59 años), Salud del Hombre (de 20 a 59 años), Salud de Adulto Mayor (60 y más años). El contenido de los programas se elaboró con base en la magnitud, trascendencia, impacto y vulnerabilidad de los daños o factores de riesgo a prevenir ⁸8. Gutiérrez G, Flores S, Fernández IH, Martínez OG, Velazco V, Fernández S, et al. Estrategia de prestación y evaluación de servicios preventivos. Rev Méd Inst Mex Seguro Soc 2006; 44 Suppl 1:S3-21.. El componente de PREVENIMSS para la detección de diabetes tipo 2, tiene el objetivo de identificar la alteración de la glucosa, a partir de una muestra capilar y lectura con glucómetro, el diagnóstico oportuno, prevenir su progresión y el desarrollo de complicaciones crónicas. La detección de las alteraciones de glucosa se realizaba al inicio del programa cada año y actualmente cada tres años en población mayor de 45 años, o a partir de los 20 años, en caso de contar con sobrepeso u obesidad y antecedente familiar directo de diabetes.

Derivado de lo anterior, el objetivo del presente estudio es mostrar el efecto del programa PREVENIMSS en la tendencia de la mortalidad por diabetes tipo 2 en la población derechohabiente.

Material y métodos

Se realizó un estudio descriptivo a partir del análisis de series de tiempo interrumpidas, tanto de tipo pre-post para la población derechohabiente del IMSS, como pre-post, considerando la amenaza a la validez interna o validez inferencial, derivado de los acontecimientos externos, distintos a la intervención de interés conocido, como el factor historial médico en este tipo de estudios, se controló dicho factor al estudiar y comparar con un grupo control, conformado por las defunciones registradas, como no derechohabientes al IMSS mayores de 20 años, en el mismo periodo de tiempo analizado. Se identificó como diabetes tipo 2 considerando los códigos E11-E14 de la décima edición de la Clasificación Internacional de Enfermedades. El Sistema Nacional de Información en Salud de la Secretaría de Salud de México (SINAIS) fue la fuente para identificar los registros anuales de mortalidad, derivados por diabetes mellitus en el período 1998 al 2015 en personas mayores de 20 años, según entidad de residencia, así como el tipo de servicio de salud (Secretaría de Salud. Bases de datos de defunciones generales años 1998 a 2015. http://www.dgis.salud.gob.mx/contenidos/basesdedatos/BD_Cubos_gobmx.html, accedido el Feb/2017).

Cabe señalar que el SINAIS es administrado por la Dirección General de Información en Salud, quien entre sus atribuciones destacan el establecer los formatos de certificados de defunción, coordina la elaboración de guías de intercambio de información en salud y es la fuente oficial de la información en salud de México.

La tasa de mortalidad general para los derechohabientes del IMSS se definió como el número de defunciones que ocurren entre la población total, según las estimaciones realizadas por el Consejo Nacional de Población (CONAPO) por cien mil habitantes (CONAPO. Proyecciones de la población 2010-2015. http://www.conapo.gob.mx/es/CONAPO/Proyecciones, accedido el Feb/2017), lo anterior debido a la ausencia de información disponible para identificar la población derechohabiente del IMSS por grupos de edad en el periodo 1998-2002. Se realizó un ajuste directo de la tasa de mortalidad por diabetes tipo 2, utilizando el software Epidat (Xunta de Galicia, España; http://dxsp.sergas.es/default.asp).

Se utilizó el paquete estadístico R versión 3.4.2 (The R Foundation for Statistical Computing, Viena, Austria; http://www.r-project.org) para el análisis de series de tiempo interrumpidas, identificando el año 2002 como el punto de referencia de la intervención, considerando el inicio de la implementación del programa PREVENIMSS, siendo la unidad de análisis el país México.

Se realizó un modelo de mínimos cuadrados ordinarios, considerando la fórmula:

Se aplicó la prueba de Durbin-Watson para identificar la autocorrelación entre los residuales, se realizó un modelo de ajuste, acorde al año donde se identificó una correlación estadísticamente significativa, considerando que se viola el supuesto de independencia entre los residuales y comprometería la confiabilidad de los resultados de ajuste del modelo ⁹9. Krämer W. Durbin-Watson test. In: Lovric M, editor. International encyclopedia of statistical science. Berlin: Springer; 2011. p. 408-9.^,1010. Lopez-Bernal J, Cummins S, Gasparrini A. Interrupted time series regression for the evaluation of public health interventions: a tutorial. Int J Epidemiol 2017; 46:348-55..

Posteriormente, se realizó el cálculo de los cuadrados mínimos generalizados ajustados por máxima verosimilitud ¹⁰10. Lopez-Bernal J, Cummins S, Gasparrini A. Interrupted time series regression for the evaluation of public health interventions: a tutorial. Int J Epidemiol 2017; 46:348-55., para identificar los cambios en la tendencia que la enfermedad presentaba históricamente y posterior a la implementación de PREVENIMSS en la población derechohabiente, se realizó una comparación con un grupo control, conformado por la tasa de mortalidad de aquellas personas que contaban con otro tipo de servicios de salud, por lo tanto, no fueron objeto de las acciones del programa utilizando la siguiente fórmula:

Donde β₀ es el resultado basal del grupo control; β₁ corresponde a la tendencia preexistente en el grupo control; β₂ es la diferencia inicial de los valores entre los grupos; β₃ es la diferencia preexistente en la tendencia entre el grupo control y el de intervención; β₄ es el cambio de nivel en el grupo control; β₅ es el cambio de tendencia en el grupo control; β₆ es la diferencia en el cambio de nivel entre la intervención y grupo de control; β₇ es la diferencia en el cambio de pendiente desde el comienzo de la intervención de la segunda variable de interés.

El escenario hipotético que se construye a partir del diseño de series de tiempo interrumpidas es inicialmente identificar la tendencia “esperada”, si la intervención no hubiera tenido lugar, y es denominado “escenario contrafactual”, es decir, el escenario que teóricamente se esperaría considerando la tendencia histórica; este primer escenario otorga un punto de comparación respecto a la tendencia presentada posterior a la intervención.

Al ser un estudio basado en fuentes oficiales, y no utilizar información de particulares, se considera como investigación sin riesgo por el capítulo 1, artículo 17, del reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Investigación para la Salud en México.

Resultados

Durante el periodo estudiado ocurrieron 1.229.877 defunciones por diabetes, de las cuales 526.110 tenían derechohabiencia al IMSS. Durante el año 1998 la tasa de mortalidad de diabetes tipo 2 en el IMSS era mayor, en comparación con la población no derechohabiente (Figura 1). Sin embargo, para el año 2015, la mayor mortalidad se presentó en la población no derechohabiente (Tabla 1). El modelo que analiza únicamente el efecto del programa en la población derechohabiente, señala una tasa de mortalidad al inicio del periodo de estudio (intercepto) de 26,3 por cada 100.000 derechohabientes; el valor del tiempo muestra un incremento poco significativo de la tasa de mortalidad mensual previo a la intervención (p = 0,04), mientras que el valor del nivel (tasa de mortalidad posterior a la intervención) se incrementó en un valor de 4,1 por 100.000 derechohabientes y, posteriormente, la tendencia decreció a 1,06 por año (Tabla 2).

Al realizar el análisis de la mortalidad en la población derechohabiente del IMSS, la prueba de Durbin-Watson se encontró una correlación negativa en el periodo de tiempo 3 estadísticamente significativa, por lo que fue necesario conformar el modelo de ajuste a partir de este periodo de tiempo (Tabla 3).

Al realizar el análisis de la mortalidad en la población derechohabiente, en comparación con el grupo control (no derechohabientes al IMSS), los resultados de la prueba de Durbin-Watson no mostraron correlación (Tabla 3).

El modelo construido con el grupo de control muestra que, al inicio del periodo de estudio la mortalidad por diabetes en el IMSS era mayor, en comparación con el grupo control. La tendencia de la mortalidad por diabetes tipo 2, posterior al año en que se implementó el programa PREVENIMSS, incrementó la tasa de mortalidad mensual en 6,6 defunciones por cada 100.000 habitantes en promedio, respecto al cambio en la tendencia de mortalidad del grupo control (p < 0,001), mientras que la tendencia que ha cursado la mortalidad en los derechohabientes del IMSS, después del 2002, ha mostrado una reducción promedio de 3,6 defunciones por cada 100.000 habitantes (p < 0,001), respecto al grupo control (Tabla 2). La tendencia histórica en el grupo control muestra un incremento estadísticamente significativo (p < 0,001) que sobrepasa a la calculada para la población derechohabiente del IMSS (Figura 1).

Discusión y conclusiones

El análisis de series de tiempo es de amplio uso para evaluar las políticas o intervenciones en diversos escenarios ¹¹11. Soumerai SB. How do you know which health care effectiveness research you can trust? A guide to study design for the perplexed. Prev Chronic Dis 2015; 12:E101.^,1212. Lau WC, Murray M, El-Turki A, Saxena S, Ladhani S, Long P, et al. Impact of pneumococcal conjugate vaccines on childhood otitis media in the United Kingdom. Vaccine 2015; 33:5072-9.^,1313. Elgar FJ, Pförtner TK, Moor I, De Clercq B, Stevens GW, Currie C. Socioeconomic inequalities in adolescent health 2002-2010: a time-series analysis of 34 countries participating in the Health Behaviour in School-aged Children study. Lancet 2015; 385:2088-95. y su utilidad para la evaluación de programas de salud pública ha sido utilizado de manera exitosa ¹²12. Lau WC, Murray M, El-Turki A, Saxena S, Ladhani S, Long P, et al. Impact of pneumococcal conjugate vaccines on childhood otitis media in the United Kingdom. Vaccine 2015; 33:5072-9.^,1414. Derde LP, Cooper BS, Goossens H, Malhotra-Kumar S, Willems RJL, Gniadkowski M, et al. Interventions to reduce colonisation and transmission of antimicrobial-resistant bacteria in intensive care units: an interrupted time series study and cluster randomised trial. Lancet Infect Dis 2014; 14:31-9.^,1515. Dennis J, Ramsay T, Turgeon AF, Zarychanski R. Helmet legislation and admissions to hospital for cycling related head injuries in Canadian provinces and territories: interrupted time series analysis. BMJ 2013; 346:f2674.^,1616. Grundy C, Steinbach R, Edwards P, Green J, Armstrong B, Wilkinson P. Effect of 20 mph traffic speed zones on road injuries in London, 1986-2006: controlled interrupted time series analysis. BMJ 2009; 339:b4469.. La fortaleza del análisis utilizado a partir de un grupo control es que los resultados obtenidos permiten mostrar la evidencia del efecto de las intervenciones en salud, controlando factores de confusión que comprometan la validez ¹⁰10. Lopez-Bernal J, Cummins S, Gasparrini A. Interrupted time series regression for the evaluation of public health interventions: a tutorial. Int J Epidemiol 2017; 46:348-55.. Sin embargo, es necesario reconocer el hecho de que la estimación de la tasa de mortalidad por grupos de edad en los derechohabientes durante el período 1998-2002, no necesariamente reflejando la tasa de mortalidad real.

Respecto al efecto que el programa PREVENIMSS ha tenido sobre la diabetes, algunos autores han considerado que la reducción en las tasas de mortalidad de diabetes podría explicarse tanto por los cambios en las tasas de incidencia, como por los cambios en las tasas de letalidad, asociadas con la detección temprana y el tratamiento como resultado del efecto potencial del programa PREVENIMSS ¹⁷17. Borja-Aburto V, González-Anaya JA, Dávila-Torres J, Rascón-Pacheco RA, González-León M. Evaluation of the impact on non-communicable chronic diseases of a major integrated primary health care program in Mexico. Fam Pract 2016; 33:219-25., sin embargo, no hay evidencia contundente al respecto. No existe una evaluación sobre el programa y los estudios que se han realizado, se enfocan a identificar los cambios inmediatos en las conductas de los individuos sin conocer sus efectos a largo plazo ¹⁸18. Figueroa-Suárez ME, Cruz-Toledo JE, Ortiz-Aguirre AR, Lagunes-Espinosa AL, Jiménez-Luna J, Rodríguez-Moctezuma JR. Estilo de vida y control metabólico en diabéticos del programa DiabetIMSS. Gac Méd Méx 2014; 150:29-34.^,1919. Romero E, ZonanaNacach A, Colín M. Control de glucosa en pacientes que asistieron al programa de educación DiabetIMSS en Tecate, Baja California. Rev Cuba Med Gen Integr 2014; 30:317-25.^,2020. León M, Araujo G, Linos Z. Eficacia del programa de educación en diabetes. Rev Méd Inst Mex Seguro Soc 2012; 51:74-9..

Los resultados obtenidos en este estudio muestran dos escenarios, en la población derechohabiente del IMSS, la mortalidad por diabetes tipo 2 muestra un decremento posterior a la implementación del PREVENIMSS, respecto al año inicial estudiado, y modificando la tendencia ascendente que históricamente presentaba la mortalidad por diabetes. El segundo escenario muestra un contraste significativo respecto al grupo control, el cual ha incrementado la mortalidad de manera importante. Sin embargo, es necesario señalar que las diferencias entre los grupos asociados a ser o no asegurados del IMSS, van más allá del factor en estudio, la estrategia PREVENIMSS, por lo que se requiere investigar aquellas condiciones específicas que tiene la población derechohabiente de la no derechohabiente que determinan aquellas condiciones de salud, alimentos, bienestar social y económico y su relación con la diabetes. Entre las principales diferencias en ambos grupos, resalta inicialmente la condición laboral, mientras que los trabajadores asegurados al IMSS cuentan con un trabajo formal, con prestaciones sociales y económicas, los trabajadores que no cuentan con seguridad social no tienen una estabilidad laboral, generalmente se ubican en la informalidad, subempleos o trabajos temporales sin ningún tipo de prestaciones; dichas diferencias determinan el acceso a servicios, bienes, alimentación y servicios que impactaran de manera diferenciada en las condiciones de salud de los grupos sociales.

A nivel nacional se han implementado diversas estrategias con la finalidad de enfrentar la obesidad, sobrepeso y diabetes ²¹21. Córdova JA, Barriguete JA, Radilla CC, Bourges H, Arakelian A, Aldunate L, et al. Estrategia 5 Pasos para la salud escolar. Programa Escuela y Salud. México DF: Secretaría de Educación Pública; 2012.^,2222. Secretaría de Salud; Secretaría de Educación Pública. Guía de alimentos y bebidas. México DF: Secretaría de Salud/Secretaría de Educación Pública; 2014. http://alimentosescolares.insp.mx/guia.
http://alimentosescolares.insp.mx/guia... ^,2323. Secretaría de Economía. Modificación de la Norma Oficial Mexicana NOM-051-SCFI/SSA1-2010. Especificaciones generales de etiquetado para alimentos y bebidas no alcohólicas preenvasados - información comercial y sanitaria. Diario Oficial de la Federación 2010; 5 abr., mientras que en el IMSS se han llevado a cabo programas específicos de la estrategia PREVENIMSS como DiabetIMSS, a pesar de presentar debilidades importantes que limitan el control de las personas diabéticas ²⁴24. Zuñiga M, Villarreal E, Vargas E, Galicia L, Martínez L, Cervantes R. Perfil de uso de los servicios del módulo DiabetIMSS por pacientes con diabetes mellitus 2. Rev Enferm Inst Mex Seguro Soc 2013; 21:69-77..

Considerando lo anterior, es necesario realizar estudios que aborden las condiciones de vida y de trabajo que determinan modos y estilos de vida, con la finalidad de explicar las brechas en la mortalidad por diabetes tipo 2 encontradas en las tendencias entre la población afiliada al IMSS, en comparación con aquellas personas con acceso a otros servicios de salud, con el propósito de implementar programas que incidan tanto en los determinantes sociales estructurales y proximales de la salud ²⁵25. Medina-Gómez O, López-Arellano O. Una aproximación a los determinantes sociales de la diabetes mellitus tipo 2. In: Chapela C, editora. En el debate: la diabetes en México. México DF: Universidad Autónoma Metropolitana Xochimilco; 2010. p. 25-52., dado que actualmente los esfuerzos se enfocan en la modificación de estilos de vida bajo la óptica preventivista y de responsabilidad individual ²⁶26. Handelsman Y, Mechanick JI, Blonde L, Grunberger G, Bloomgarden ZT, Bray GA, et al. American Association of Clinical Endocrinologists medical guidelines for clinical practice for developing a diabetes mellitus comprehensive care plan. Endocr Pract 2011; 17 Suppl 2:1-53.^,2727. Ávila-Jiménez L, Cerón D, Ramos-Hernández R, Velázquez L. Asociación del control glicémico con el apoyo familiar y el nivel de conocimientos en pacientes con diabetes tipo 2. Rev Méd Chil 2013; 141:173-80.^,2828. Laguna-Alcaraz AD, Mejía-Rodríguez O, Rendón-Paredes AL, Villa-Barajas R, Paniagua R. Impact of a comprehensive intervention to families with teenage sons with overweight and obesity in a primary care setting: a case report. Diabetes Metab Syndr 2016; 11 Suppl 1:S195-200., a pesar que se ha señalado que la obesidad y la diabetes requieren una acción multisectorial que implique diferentes sectores que contribuyen a la producción, distribución y comercialización de alimentos y creando al mismo tiempo un entorno que facilite actividad física ¹1. World Health Organization. Global status report on noncommunicable diseases 2010. Geneva: World Health Organization; 2010., mientras que los sistemas de salud deberían establecer alianzas con otros sectores para garantizar que los determinantes sociales sean un aspecto que se tenga en cuenta en la planificación y provisión de servicios en cada comunidad ²2. World Health Organization. Plan de acción mundial para la prevención y el control de las enfermedades no transmisibles 2013-2020. Geneva: World Health Organization; 2013., dado que existen condiciones fuera del sistema de salud que determinan el control glicémico de las personas con diabetes ²⁵25. Medina-Gómez O, López-Arellano O. Una aproximación a los determinantes sociales de la diabetes mellitus tipo 2. In: Chapela C, editora. En el debate: la diabetes en México. México DF: Universidad Autónoma Metropolitana Xochimilco; 2010. p. 25-52., haciendo necesario la creación de políticas públicas que garanticen niveles de bienestar bajo un enfoque intersectorial y de justicia social.

Referencias

Fechas de Publicación

Histórico