Resumos

Introdução

Ao longo da trajetória do movimento LGBT, canais de interlocução com o governo se expandiram e a permeabilidade às reivindicações foram ampliadas na agenda política ¹1. Facchini R. Entre compassos e descompassos: um olhar para o "campo" e para "arena" do movimento LGBT brasileiro. Bagoas - Estudos Gays: Gênero e Sexualidades 2009; 3:131-58.^,22. Carrara S. Discrimination, policies, and sexual rights in Brazil. Cad Saúde Pública 2012; 28:184-9.. Desde 2004, vem ocorrendo avanços quanto a proposição de políticas voltada à população LGBT para além de programas de prevenção de infecções sexualmente transmissíveis (IST) e HIV/aids ³3. Vianna CP. O movimento LGBT e as políticas de educação de gênero e diversidade sexual: perdas, ganhos e desafios. Educação e Pesquisa 2015; 41:791-806.^,44. Ministério da Saúde. Portaria nº 2.836, de 1º de dezembro de 2011. Institui, no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS), a Política Nacional de Saúde Integral de Lésbicas, Gays, Bissexuais, Travestis e Transexuais (Política Nacional de Saúde Integral LGBT). Diário Oficial da União 2011; 2 dez..

Esse fenômeno é resultado da militância protagonizada, inicialmente, pelo movimento homossexual brasileiro, atualmente denominado movimento LGBT, e da coalisão de esforços do governo, da sociedade civil e dos movimentos sociais organizados, no intuito de efetivar e ampliar direitos, superar estigma e violência contra expressões de gênero e sexualidade não hegemônicos ¹1. Facchini R. Entre compassos e descompassos: um olhar para o "campo" e para "arena" do movimento LGBT brasileiro. Bagoas - Estudos Gays: Gênero e Sexualidades 2009; 3:131-58.^,55. Moretti-Pires RO, Tesser Júnior ZC, Kovaleski DF. Homofobia e os socialistas brasileiros em "O Lampião da Esquina" (1978-1981). Revista Estudos Feministas 2018; 26:e45989.^,66. Carrara S. A antropologia e o processo de cidadanização da homossexualidade no Brasil. Cadernos Pagu 2016; (47):e164717.. Entretanto a criação de instrumentos legais não assegura a implementação real de políticas públicas, inclusive no cotidiano dessa população ⁷7. Magno L, Silva LAV, Veras MA, Pereira-Santos M, Dourado I. Estigma e discriminação relacionados à identidade de gênero e à vulnerabilidade ao HIV/aids entre mulheres transgênero: revisão sistemática. Cad Saúde Pública 2019; 35:e00112718.^,88. Luna N. A criminalização da "ideologia de gênero": uma análise do debate sobre diversidade sexual na Câmara dos Deputados em 2015. Cadernos Pagu 2017; (50):e175018.^,99. Mello L, Avelar RB, Maroja D. Por onde andam as políticas públicas para a população LGBT no Brasil. Revista Sociedade e Estado 2012; 27:289-312..

Embora haja progresso na formulação de políticas de combate à homofobia e de promoção da cidadania LGBT, ainda não se logrou proporcionar a equidade no atendimento no Sistema Único de Saúde (SUS) ¹⁰10. Bezerra MVR, Moreno CA, Prado NMBL, Santos AM. Política de saúde LGBT e sua invisibilidade nas publicações em saúde coletiva. Saúde Debate 2019; 43:305-23.. Não obstante, a trajetória das políticas voltadas à população LGBT “não foi isenta de contradições, tensões e acidentes de percurso” ¹¹11. Pereira CF. Notas sobre a trajetória das políticas públicas de direitos humanos LGBT no Brasil. Revista Interdisciplinar de Direitos Humanos 2016; 4:115-37. (p. 127) e, mais recentemente, depara-se com um alinhamento governamental de cunho ultraconservador ¹²12. Andrade LN. LGBTI+ no Brasil: o golpe de 2016 e a facada de 2018. Interface (Botucatu) 2019; 23:e190156.^,1313. Junqueira RD. A invenção da "ideologia de gênero": a emergência de um cenário político-discursivo e a elaboração de uma retórica reacionária antigênero. Psicologia Política 2018; 18:449-502..

Mesmo com a criação da Coordenadoria Nacional de Promoção dos Direitos de LGBT e do Conselho Nacional LGBT, o reconhecimento da orientação sexual e identidade de gênero como determinantes sociais da saúde ⁴4. Ministério da Saúde. Portaria nº 2.836, de 1º de dezembro de 2011. Institui, no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS), a Política Nacional de Saúde Integral de Lésbicas, Gays, Bissexuais, Travestis e Transexuais (Política Nacional de Saúde Integral LGBT). Diário Oficial da União 2011; 2 dez., uso do nome social ¹⁴14. Brasil. Decreto nº 8.727, de 28 de abril de 2016. Dispõe sobre o uso do nome social e o reconhecimento da identidade de gênero de pessoas travestis e transexuais no âmbito da administração pública federal direta, autárquica e fundacional. Diário Oficial da União 2016; 29 abr., acesso ao processo transexualizador ¹⁵15. Popadiuk GS, Oliveira DC, Signorelli MC. A Política Nacional de Saúde Integral de Lésbicas, Gays, Bissexuais e Transgêneros (LGBT) e o acesso ao processo transexualizador no Sistema Único de Saúde (SUS): avanços e desafios. Ciênc Saúde Colet 2017; 22:1509-20. e, em 2019, equiparação do crime de LGBT fobia ao crime de racismo; a população LGBT ainda apresenta demandas negligenciadas no cuidado à saúde. Assim, o cuidado integral com ações voltadas às especificidades em todos os níveis de atenção, o acolhimento, além da não discriminação no acesso são demandas permanentes ¹⁶16. Paulino DB, Rasera EF, Teixeira FB. Discursos sobre o cuidado em saúde de Lésbicas, Gays, Bissexuais, Travestis, Transexuais (LGBT) entre médicas (os) da Estratégia Saúde da Família. Interface (Botucatu) 2019; 23:e180279.^,1717. Sousa D, Iriart J. "Viver dignamente": necessidades e demandas de saúde de homens trans em Salvador, Bahia, Brasil. Cad Saúde Pública 2018; 34:e00036318..

No entanto a incipiente implantação das políticas sociais ⁹9. Mello L, Avelar RB, Maroja D. Por onde andam as políticas públicas para a população LGBT no Brasil. Revista Sociedade e Estado 2012; 27:289-312.^,1818. Lionço T. Que Direito à Saúde para a População GLBT? Considerando direitos humanos, sexuais e reprodutivos em busca da integralidade e da equidade. Saúde Soc 2008; 17:11-21., qualificação inadequada de profissionais ¹⁹19. Negreiros FRN, Ferreira BO, Freitas DN, Pedrosa JIS, Nascimento EF. Saúde de lésbicas, gays, bissexuais, travestis e transexuais: da formação médica à atuação profissional. Rev Bras Educ Méd 2019; 43:23-31.^,2020. Dullius WR, Martins LB, Cesnik VM. Systematic review on health care professionals' competencies in the care of LGBT+ individuals. Estud Psicol (Campinas, Online) 2019; (36):e180171., homofobia/transfobia ⁷7. Magno L, Silva LAV, Veras MA, Pereira-Santos M, Dourado I. Estigma e discriminação relacionados à identidade de gênero e à vulnerabilidade ao HIV/aids entre mulheres transgênero: revisão sistemática. Cad Saúde Pública 2019; 35:e00112718.^,2121. Lionço T, Alves ACO, Mattiello F, Freire AM. "Ideologia de gênero": estratégia argumentativa que forja cientificidade para o fundamentalismo religioso. Rev Psicol Política 2018; 18:599-621.^,2222. Fernandes FBM. Assassinatos de travestis e "pais de santo" no Brasil: homofobia, transfobia e intolerância religiosa. Saúde Debate 2013; 37:485-92. e discriminação institucional ²³23. Hatzenbuehler ML, Bellatorre A, Lee Y, Finch B, Muennig P, et al. Structural stigma and all-cause mortality in sexual minority populations. Soc Sci Med 2014; (103):33-41.^,2424. Freire EC, Araujo FCA, Souza AC, Marques D. A clínica em movimento na saúde de TTTS: caminho para materialização do SUS entre travestis, transsexuais e transgêneros. Saúde Debate 2013; 37:477-84. têm sido apontadas como responsáveis pelo afastamento da população LGBT dos serviços e abandono de tratamentos.

No Brasil, ações vêm sendo desenvolvidas para tentar mudar esse cenário, como a criação do Programa Brasil sem Homofobia ²⁵25. Conselho Nacional de Combate à Discriminação. Brasil sem homofobia: programa de combate à violência e à discriminação contra GLBT e promoção da cidadania homossexual. Brasília: Ministério da Saúde; 2004.; do Plano Nacional de Enfrentamento da Epidemia de AIDS e DST entre Gays, Homens que fazem sexo com Homens (HSH) e Transexuais ²⁶26. Programa Nacional de DST e Aids. Plano Nacional de Enfrentamento da Epidemia de AIDS e DSTs entre Gays, Homens que Fazem Sexo com Homens (HSH) e Travestis. Brasília: Ministério da Saúde; 2007.; do Plano Nacional de Promoção da Cidadania e Direitos Humanos LGBT ²⁷27. Ministério da Saúde. Plano Nacional de Promoção da Cidadania e Direitos Humanos de LGBT. Brasília: Ministério da Saúde; 2009.; e da Política Nacional de Saúde Integral de LGBT ⁴4. Ministério da Saúde. Portaria nº 2.836, de 1º de dezembro de 2011. Institui, no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS), a Política Nacional de Saúde Integral de Lésbicas, Gays, Bissexuais, Travestis e Transexuais (Política Nacional de Saúde Integral LGBT). Diário Oficial da União 2011; 2 dez.. Dessa forma, para concretizar o direito, é necessário um modelo social orientado à solidariedade e à justiça social ⁶6. Carrara S. A antropologia e o processo de cidadanização da homossexualidade no Brasil. Cadernos Pagu 2016; (47):e164717.^,1010. Bezerra MVR, Moreno CA, Prado NMBL, Santos AM. Política de saúde LGBT e sua invisibilidade nas publicações em saúde coletiva. Saúde Debate 2019; 43:305-23.. Assim, este artigo busca compreender as condições históricas para a emergência da Política Nacional de Saúde Integral LGBT (PNSI-LGBT) no espaço social da saúde no Estado da Bahia.

Estratégia metodológica

Trata-se de um estudo de caso subsidiado por uma análise política em saúde ²⁸28. Paim JS. Interview with Jairnilson Paim. Ciênc Saúde Colet 2017; 22:1877-80., com abordagem qualitativa. Baseia-se essencialmente no estudo das trajetórias dos principais agentes envolvidos com a implementação de determinada política, situando-os em relação às posições ocupadas no espaço social e no campo específico do qual fazem parte ²⁹29. Pinell P. Análise sociológica das políticas de saúde. Rio de Janeiro: Editora Fiocruz; 2011.. A produção de dados transcorreu entre janeiro e março de 2019.

Foram entrevistados agentes de diferentes espaços sociais - gestores de saúde e ativistas do movimento LGBT - que estão ou estiveram implicados com essa política na Bahia (Quadro 1). O critério de eleição dos interlocutores e a classificação nos espaços sociais foram realizados conforme indicadores de volume de capital científico, burocrático, militante e político ³⁰30. Vieira-da-Silva LM, Pinell P. The genesis of collective health in Brazil. Sociol Health Illn 2014; 36:432-46..

Nessa perspectiva, a compreensão da formulação das políticas se dá a partir da análise das lutas desenvolvidas entre os agentes no interior de diferentes polos de determinado espaço social, mediante elucidação das principais questões em jogo nesse espaço ²⁹29. Pinell P. Análise sociológica das políticas de saúde. Rio de Janeiro: Editora Fiocruz; 2011.^,3030. Vieira-da-Silva LM, Pinell P. The genesis of collective health in Brazil. Sociol Health Illn 2014; 36:432-46.^,3131. Bourdieu P. Sobre o estado. São Paulo: Companhia das Letras; 2014., as quais culminam no processo de produção social dos problemas de saúde e, consequentemente, das políticas a eles direcionados. Portanto é necessário compreender elementos teóricos que permitam a identificação do espaço social, dos agentes e dos diferentes tipos de capitais que podem ter influenciado a proposição da PNSI-LGBT na Bahia. O conceito de espaço social fundamenta-se na ideia de diferença: os agentes distribuem-se nele segundo as diversas espécies de capital (Quadro 1). O conceito de campo corresponde a uma rede de relações, um microcosmo relativamente autônomo formado por agentes e instituições dotados de habitus, esquemas de percepção e ação em comum, e de illusio, um interesse compartilhado.

A análise de distribuição dos agentes no espaço social se deu de acordo com as diversas espécies de capital, entendido como uma energia social que possibilita ao indivíduo jogar, disputar e lutar segundo regras específicas ³²32. Bourdieu P. O poder simbólico. Rio de Janeiro: Bertrand Brasil; 2001.. O capital social é um capital de relações, trata-se dos ganhos associados à existência de uma rede de conexões atuais ou potenciais, mais ou menos institucionalizadas, de pertencimento a um grupo. O capital social tende a ser uma espécie de multiplicador de seus poderes por um efeito de agregação simbólica ³³33. Bourdieu P. Le capital social: notes provisoires. In: Bevort A, Lallement M, editors. Le capital social: performance, équité et réciprocité. Paris: La Découverte; 2006. p. 29-34.. O capital político está relacionado à capacidade de mobilização de um agente, é uma espécie de capital social e simbólico, obtido a título pessoal, resultado de um capital pessoal de notoriedade e popularidade (ser conhecido e reconhecido), ou por delegação de uma organização detentora desse tipo de capital, como partidos ou sindicatos ³²32. Bourdieu P. O poder simbólico. Rio de Janeiro: Bertrand Brasil; 2001.^,3434. Matonti F, Poupeau F. Le capital militant. Essai de définition. Actes De La Recherche en Sciences Sociales 2004; (155):5-11.. O capital militante cobre um conjunto de saberes e práticas mobilizados durante as ações coletivas, as lutas inter ou intrapartidárias. Esse capital é passível de ser convertido em outros universos, podendo facilitar certas reconversões capazes de manter ou transformar a posição de um indivíduo ou de um grupo na estrutura social ³⁴34. Matonti F, Poupeau F. Le capital militant. Essai de définition. Actes De La Recherche en Sciences Sociales 2004; (155):5-11.. Sob certas condições, o capital militante pode ser uma via de acesso ao capital político.

Foram considerados ativistas, os agentes que militam pela defesa dos direitos da população LGBT, com destaque às questões relacionadas à saúde. Como gestores de saúde, participaram agentes que ocupam/ocuparam assento no aparato institucional do Estado. Para recrutamento dos agentes, buscaram-se informações junto a pessoas que se articulavam com a comunidade LGBT - membros de coletivos, pesquisadores, gestores e profissionais - para que apontassem agentes com acúmulo de informações sobre a implantação da PNSI-LGBT na Bahia.

Os resultados emergiram de cruzamentos de material gerado por meio de 15 entrevistas semiestruturadas para análise das trajetórias sociais e profissionais, complementando-se com fontes documentais para análise das condições históricas para a emergência da PNSI-LGBT na Bahia. Nessa perspectiva, os agentes corresponderam a seis gestores e nove ativistas. A classificação, segundo inserção nos campos sociais, foi realizada conforme indicadores de volume de capital ³⁰30. Vieira-da-Silva LM, Pinell P. The genesis of collective health in Brazil. Sociol Health Illn 2014; 36:432-46. (Quadro 2).

Não houve recusas em participar da pesquisa e levou-se em consideração uma amostragem por redundância de informação, ou seja, por critério de saturação empírica para definição e interrupção da coleta de dados. As entrevistas ocorreram em local de conveniência do/a entrevistado/a, agendadas previamente e sem a presença de outros/as pessoas, além do interlocutor/a e entrevistador. Todas as entrevistas foram realizadas pelo mesmo pesquisador - homem cisgênero, profissional da saúde, mestrando em saúde coletiva - mediante roteiro e gravação de áudio em meio digital (média de 1h15min de duração).

Nesta investigação, as fontes documentais complementam as entrevistas, na perspectiva de compreender o contexto e estabelecer interconexões com as informações produzidas em campo. A escolha dos documentos foi por conveniência e abarcou publicações abertas e informações disponíveis em sites (Quadro 3).

Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal da Bahia (parecer nº 3.082.370), sendo parte de pesquisa financiada pelo edital Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq/MS-DIAHV nº 11/2018).

Resultados e discussão

Os resultados (Quadros 3 e 4) e a discussão foram agrupados em duas categorias empíricas: (1) Conformação do Espaço Social da Saúde LGBT: Iniciativas Precursoras; (2) Espaço de Possíveis e Discurso Oficial para Fomento à Implementação da PNSI-LGBT na Bahia.

Conformação do espaço social da saúde LGBT: iniciativas precursoras

A despeito do Programa Brasil Sem Homofobia (25), lançado em 2004, na Bahia, segundo entrevistados/as (Quadro 4), ações institucionais foram implementadas apenas a partir de 2006. De tal modo, por intermédio da Secretaria de Justiça, Direitos Humanos e Desenvolvimento Social (SJDHDS), o estado passou a se articular com o movimento social LGBT e outras secretarias estaduais com objetivo de promover inclusão social, acesso a serviços públicos e combate à discriminação e ao preconceito.

Não obstante, a construção de um problema, seja de saúde ou não, é um processo social cujo desenvolvimento é determinado pelas alianças entre diferentes grupos, de modo a transpor os interesses particulares (1,5,11). O engendramento da política de saúde LGBT como um problema social na Bahia teve a participação de agentes de diversos campos e subespaços (Quadro 1), numa correlação de forças que contribuiu para o surgimento de um espaço específico de organização da luta, envolvendo agentes oriundos - principalmente, mas não exclusivamente - do espaço militante e dos campos burocrático, científico e político (35).

Para tanto, segundo o gestor 4, foi instituído, por intermédio de projeto do Governo Federal denominado Núcleo de Direitos Humanos (NUDH), da SJDHDS, um núcleo LGBT no espaço burocrático da Bahia. Sob condução do NUDH-LGBT, de acordo com a ativista 2, foi instituído um grupo de trabalho composto por representantes do movimento LGBT e do governo, com propósito de discutir as demandas intersetoriais: educação, saúde, desenvolvimento social e segurança pública. Como resultado dessa articulação, foi criado, em 2006, o comitê estadual de políticas LGBT - instância governamental composta por representantes do movimento social, da sociedade civil e do governo.

Importante salientar que a maioria dos agentes que possuía algum volume de capital político teve papel de destaque no espaço militante, assumindo posições de comando, como a direção das comissões ou outras organizações associativas interligadas às instituições governamentais.

Essas condições de possibilidade permitiram a retomada da luta pelos direitos políticos e a constituição de um movimento social mais ativo, marcado inclusive pelo surgimento de articulações contínuas no espaço burocrático. Nesse primeiro momento, ações direcionadas para população LGBT estiveram voltadas ao combate à violência e à promoção de equidade nos serviços de saúde, com participação de agentes com alto capital social. Nesse sentido, foi a partir da proposta de promover a equidade e proporcionar acesso sem discriminação aos serviços de saúde que a população LGBT começou a ganhar visibilidade para além da política de HIV/aids na Secretaria de Saúde do Estado da Bahia (Sesab), uma vez que não existia um setor que tratasse especificamente das questões de saúde relacionadas à orientação sexual e à diversidade de gênero.

Com a modificação da estrutura organizacional da Sesab ³⁶36. Jesus WLA, Teixeira CF. Planejamento estadual no SUS: o caso da Secretaria da Saúde do Estado da Bahia. Ciênc Saúde Colet 2010; 15:2383-93., em 2007 foi criada, dentro da Superintendência de Atenção Integral à Saúde (Sais), a Diretoria de Gestão do Cuidado (DGC), composta, entre outras, pela Coordenação da Promoção da Equidade em Saúde (CPES) [Doc 1 e 2]. Com a criação da DGC, cuja finalidade era coordenar políticas específicas, consoante a gestora 3, as populações historicamente discriminadas e estigmatizadas, incluindo a população LGBT, passaram a contar com uma instância no aparato do estado para viabilizar a condução de ações direcionadas às demandas ocultadas pelas práticas gerenciais hegemônicas.

Embora pareça uma questão inequívoca que a população LGBT fosse assistida por uma Coordenação de Promoção da Equidade em Saúde - diante de seu status de população estigmatizada - não há consenso, tampouco se trata de questão pacificada, posto que parece apontar para um processo de invisibilidade da população LGBT por meio da naturalização de uma cisgeneridade/heterossexualidade presumida, refletida nas políticas de saúde focadas ao ciclo de vida e gênero. Assim, a ausência de um setor de referência para coordenar ações de saúde LGBT na Sesab até então, era um indicador para o atraso na implantação de uma política específica, bem como justifica as ações iniciais serem coordenadas pela SJDHDS, uma vez que esta dispunha de profissionais e financiamento para desenvolver tais propostas.

Ressalta-se que, a partir da criação desse novo espaço de lutas e enfrentamentos entre os agentes desses diferentes subespaços, começaram a surgir as primeiras medidas mais específicas para a atenção à saúde LGBT em âmbito estadual.

A Figura 1 sintetiza os principais acontecimentos ocorridos no período compreendido entre 2006 e 2018 que tiveram relação com a implementação da PNSI-LGBT na Bahia.

Espaço de possíveis e discurso oficial para fomento à implementação da PNSI-LGBT na Bahia

Foi evidente a importância do movimento social LGBT na elaboração das primeiras proposições de uma política de saúde LGBT na Bahia ³⁵35. Freitas CAM. Política de saúde para a população LGBT: reflexões e aproximações da gênese do estado da Bahia [Dissertação de Mestrado]. Vitória da Conquista: Programa de Pós-graduação em Saúde Coletiva, Universidade Federal da Bahia; 2020.^,3737. Camarotti RA. Trajetória do movimento LGBT: a luta por reconhecimento e cidadania no contexto brasileiro e baiano [Dissertação de Mestrado]. Salvador: Programa de Pós-graduação do Departamento de Ciências Sociais, Universidade Federal da Bahia; 2009.. A emergência das vozes dos próprios agentes estigmatizados configura o espaço dos possíveis.

Em 2007, objetivando fortalecer o movimento social baiano, foi criado, pela união de coletivos de vários municípios, o Fórum Baiano LGBT [Doc 3]. Observa-se, nesse período, uma intensa representatividade de agentes com alto capital militante que conseguem converter sua notoriedade adquirida em investimentos políticos mais institucionalizados, os movimentos sociais. Assim, congregaram-se agentes representantes de diversas identidades de gênero e orientações sexuais e, também, oriundos de distintos territórios do estado. Na seara de ampliação da participação e controle social, a Bahia realizou, por meio da SJDHDS, conferências estaduais sobre políticas públicas e direitos LGBT. As conferências, segundo a gestora 3, constituíram-se como estratégias para divulgar ações e auxiliar na elaboração e implementação de políticas.

A primeira conferência de políticas públicas LGBT, na Bahia, realizou-se em 2008, com o tema Direitos Humanos e Políticas Públicas: o Caminho para Garantir a Cidadania LGBT [Doc 4]. A segunda, em 2011, Por um País Livre da Pobreza e da Discriminação: Promovendo a Cidadania LGBT [Doc 5], e a terceira, em 2016, com o tema Zero Violência Contra LGBT: Construindo uma Bahia que Respeite a Diversidade Sexual e de Gênero [Doc 6].

No ínterim da primeira para segunda conferência estadual LGBT, não se constatou menção explicita à política de saúde para essa população nos Relatórios Anuais de Gestão (RAG) [Doc 7 a 10], limitando-se à menção de apoio ou ampliação de acesso, mas de forma genérica. Segundo entrevistados, apesar do caráter propositivo e deliberativo das conferências, estas não foram capazes de catalisar nos agentes do estado a elaboração e implementação de políticas abrangentes voltadas às necessidades LGBT.

Essa constatação expunha questões em jogo no espaço social da saúde. Assim, agentes contrários à causa e com predomínio de caráter conservador ou mesmo reacionário no aparato do Estado deslegitimam a população LGBT e, por conseguinte, produzem a invisibilidade deliberada de temas relacionados à orientação sexual e à diversidade de gênero nas políticas sociais ²¹21. Lionço T, Alves ACO, Mattiello F, Freire AM. "Ideologia de gênero": estratégia argumentativa que forja cientificidade para o fundamentalismo religioso. Rev Psicol Política 2018; 18:599-621.^,3838. Gama MCB. Cura gay? Debates parlamentares sobre a (des) patologização da homossexualidade. Sex Salud Soc (Rio J.) 2019; (31):4-27.^,3939. Sierra JC, César MRA. Governamentalidade neoliberal e o desafio de uma ética/estética pós-identitária LGBT na educação. Educ Rev 2014; (Spec-1):35-51., posto que a interdição está relacionada ao poder e vinculada a agendas políticas moralmente regressivas13. Nesse sentido, de acordo com a gestora 5, as resistências à implementação de ações voltas à população LGBT interpenetravam os microespaços sociais e estavam, também, capilarizadas no agir em saúde dos profissionais e, assim, os processos de educação em serviço deparavam com trabalhadores refratários às investidas governamentais.

A resposta às necessidades de saúde da população LGBT ocorreu a partir da integração e complementaridade da ação de agentes de diferentes subespaços. Ademais, mediante o Decreto nº 11.959 [Doc 11], de 2010, foi instituído o Comitê Estadual de Promoção da Cidadania e Direitos Humanos de LGBT, na SJDHDS, atendendo à solicitação do movimento social. O Comitê Estadual de Políticas LGBT, como ficou conhecido, constituía-se de um colegiado formado por representantes das secretarias de educação, saúde, segurança pública, cultura, desenvolvimento social, promoção da igualdade, trabalho, emprego, renda e esporte, bem como oito entidades da sociedade civil com atuação em atividades de promoção da cidadania e direitos humanos para população LGBT. A criação do Comitê de Políticas LGBT marcou a institucionalização das demandas dessa população na Bahia.

A comissão assumiu, conforme o gestor 4 e a ativista 2, o papel de construir o discurso oficial, legitimado pelo capital simbólico do grupo que a constituía. Vale destacar que alguns agentes desse espaço militante, assumindo a direção dessas comissões, conseguiram converter seu capital militante em capital político e exercer influência sobre os campos político e burocrático. Assim, verifica-se que, no subespaço militante do espaço saúde LGBT, convivem duas categorias de movimentos: movimentos de saúde circunscritos a grupos específicos, representados pelos grupos de luta pela saúde LGBT; e movimentos de acesso à saúde, representados pelos agentes oriundos do movimento da reforma sanitária que militavam também nas associações e movimentos sociais LGBT.

A relação do estado com os movimentos sociais no momento de engajamento no subespaço burocrático se deu por questões profissionais, e os agentes concentravam principalmente e quase exclusivamente capital burocrático. Contudo especialmente os gestores gozavam de grande reconhecimento (capital simbólico) ao interior dos diferentes subespaços do espaço da saúde no estado. Tal capital, comumente designado como prestígio, autoridade etc., pode ser objetivamente referido ao sistema das posições nas distribuições, mas também à posição desses agentes nas distribuições retraduzidas simbolicamente no estilo de vida. Assim, a depender da posição que ocupam no espaço social e da distribuição do capital simbólico específico, os agentes usam de estratégias, que são tomadas de posição, que podem ser de legitimação (conservação) ou de subversão, estas em confronto permanente com as forças de conservação, o que não implica em mudanças dos princípios de poder que estruturam o campo da saúde, por exemplo ³²32. Bourdieu P. O poder simbólico. Rio de Janeiro: Bertrand Brasil; 2001..

No caso do Estado, a possessão de um capital (burocrático) garantido pelo Estado, que corresponde a um metacapital, lhes garante poder sobre outros tipos de capital. Ou seja, para além do capital garantido pelos títulos ou diplomas, os agentes do Estado possuem o poder de nomeação, delegado pelo Estado, quer dizer, possuem um capital que dá poder sobre outras espécies de capital e, portanto, sobre outros campos ³¹31. Bourdieu P. Sobre o estado. São Paulo: Companhia das Letras; 2014.. O metacapital ou capital estatal, fruto do processo de concentração, confere ao Estado poder sobre os campos, os capitais e as taxas de câmbio entre eles. Logo, com o Estado, constroem-se as relações de poder, que constitui um espaço de jogo de interesses ao interior do qual os detentores de capital (de diferentes tipos) lutam particularmente pelo poder sobre o Estado ³¹31. Bourdieu P. Sobre o estado. São Paulo: Companhia das Letras; 2014.. Dessa forma, as imposições estatais de pautas, debates de temas de interesse, por exemplo, geram estruturas cognitivas e de avaliação do mundo semelhantes, gerando um “conformismo lógico e moral” ou, ainda, um habitus comum. A imposição dos princípios de divisão é essencial para a dominação simbólica do Estado ³¹31. Bourdieu P. Sobre o estado. São Paulo: Companhia das Letras; 2014..

Por outro lado, é importante destacar que foi bastante frequente o trânsito de agentes do subespaço militante para o subespaço burocrático. Os militantes entrevistados que chegaram ao campo burocrático, em sua maioria, engajaram-se no espaço da saúde por motivo pessoal e referiram que essa era uma posição em que poderiam atuar de forma mais concreta.

Ademais, inspirando-se no Programa Brasil Sem Homofobia ²⁵25. Conselho Nacional de Combate à Discriminação. Brasil sem homofobia: programa de combate à violência e à discriminação contra GLBT e promoção da cidadania homossexual. Brasília: Ministério da Saúde; 2004., segundo o gestor 4, o comitê instituiu, em 2011, o Plano Bahia Sem Homofobia com objetivo de combater discriminação, preconceito, violência e estigma, além de promover a cidadania LGBT no estado.

Nesse mesmo ano, foi publicada a PNSI-LGBT ⁴4. Ministério da Saúde. Portaria nº 2.836, de 1º de dezembro de 2011. Institui, no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS), a Política Nacional de Saúde Integral de Lésbicas, Gays, Bissexuais, Travestis e Transexuais (Política Nacional de Saúde Integral LGBT). Diário Oficial da União 2011; 2 dez., que se tornou referência governamental para ações de saúde e utilizada como principal norteador para desenvolvimento de ações na Sesab. Nos anos subsequentes, na Bahia, uma série de medidas foi adotada na perspectiva de construir os espaços sociais institucionais voltados para implantação e monitoramento de políticas públicas em sintonia com a PNSI-LGBT.

Em 2012, segundo entrevistado, foi criado o núcleo LGBT da SJDHDS, sendo empossada como coordenadora uma mulher transexual. Destaca-se a importância desse acontecimento, pois sinalizava uma possível ruptura com o conservadorismo institucional ao nomear uma transexual para um cargo no serviço público estadual. Tal nomeação representou um avanço ao movimento LGBT, uma vez que uma ativista trans, com vivência das dificuldades diárias enfrentadas pela população, estaria atuando em um cargo de liderança para o desenvolvimento de políticas específicas. Tratava-se, inclusive, da primeira mulher transexual admitida no serviço público estadual [Doc 12].

Para alguns entrevistados, o surgimento dessas novas instâncias estava relacionado à complexidade que a resposta governamental adquiriu à entrada de novos agentes no espaço saúde. Ou seja, à medida que o espaço foi se especializando no burocrático, foram surgindo novas instâncias de participação e articulação do Estado com os demais campos e subespaços interessados na formalização de uma política de saúde LGBT, refletindo as disputas ao interior do espaço social da saúde, com a criação de espaços técnico-científicos.

Cabe destacar que, no Plano Estadual de Saúde (2012-2015) [Doc 13], por meio do compromisso de promover a equidade e a humanização no cuidado à saúde das populações historicamente excluídas, discriminadas e/ou estigmatizadas, fez-se referência ao desenvolvimento de ações voltadas à população LGBT, inclusive com financiamento previsto no Plano Plurianual (2012-2015) [Doc 14].

Para esse fim, o governo estabeleceu um plano de ação para desenvolvimento de “atenção integral às populações em situação de maior vulnerabilidade”, dentre elas a LGBT, e demarcou como meta a qualificação das equipes da rede de serviços para abordagem às dimensões do direito sexual e reprodutivo, gênero, raça, religião, etnia e orientação sexual [Doc 11]. De igual modo, no Plano Estadual de Saúde - 2016/2019 [Doc 15], reafirma-se tal compromisso e compromete-se a apoiar a habilitação do ambulatório transexualizador.

Os anos de 2013 e 2014, como desdobramento estadual da PNSI-LGBT, foram marcados pela criação de três importantes espaços institucionais voltados à população LGBT: Área Técnica de Saúde (ATS) LGBT na Sesab, em 2013 [Doc 16], Conselho Estadual dos Direitos da População de LGBT [Doc 17] e Comitê Técnico Estadual de Saúde LGBT [Doc 18], ambos em 2014.

A criação da ATS-LGBT dentro da Coordenação de Promoção de Equidade em Saúde demarcou a institucionalização da PNSI-LGBT na Sesab. Enquanto instância de assessoramento nas questões técnico-operacionais relacionadas à saúde LGBT, a ATS-LGBT, segundo os gestores 1 e 3, assumiu importante papel na formulação inicial da política, constituindo-se como um grupo de experts no assunto, de diferentes subespaços sociais, que construíam o discurso oficial. Ou seja, naquele período, a ATS-LGBT era parte do Estado e teve importante papel técnico e político, assessorando a Coordenação de Promoção de Equidade em Saúde na definição das estratégias a serem adotadas.

Com objetivo de implementar a PNSI-LGBT, segundo o gestor 5, a área técnica buscou maior interlocução do movimento social com a Sesab. Para tanto, ensejou a formação de espaços de diálogos e qualificação na rede estadual, bem como em alguns municípios. Ademais, fez-se presente em encontros promovidos pelo movimento LGBT, buscando compreender as reivindicações dessa população. Em relação aos profissionais da assistência, conforme os ativistas 2 e 3, fomentaram-se momentos de sensibilização e de capacitações com o intuito de superar o preconceito e a discriminação arraigados nas instituições.

A escolha das capacitações como estratégias prioritárias para implantação da PNSI-LGBT reside no fato do desconhecimento da política pelos gestores e profissionais de saúde ⁴⁰40. Gomes SM, Sousa LMP, Vasconcelos TM, Nagashima AMS. O SUS fora do armário: concepções de gestores municipais de saúde sobre a população LGBT. Saúde Soc 2018; 27:1120-33., o que demanda a necessidade de momentos para sua apresentação. Além do mais, é uma ação de baixo custo, com boa eficácia e que permite, consoante o gestor 6, a utilização de modalidade de ensino/formação a distância, como webpalestras e webconferências, possibilitando que um número maior de pessoas possa ser contemplado.

Não obstante, o Comitê Técnico Estadual de Saúde LGBT restringia sua atuação à área da saúde, enquanto o Conselho Estadual dos Direitos da População de LGBT apresentava uma atuação mais abrangente, envolvendo, além da saúde, as áreas de segurança, trabalho e renda, educação, turismo, entre outras. Este último se constituía das entidades que representavam diferentes agentes que compõem a população LGBT nos municípios, possibilitando a ampliação das discussões para o interior do estado.

Apesar dos avanços conquistados na construção de espaços propositivos e deliberativos para políticas de saúde LGBT, não se logrou a implementação abrangente de uma política estadual de saúde integral, constituindo-se, desse modo, numa política ainda fragmentada, apensar de compor o arcabouço institucional da Sesab. Acredita-se, segundo o gestor 2, que o esvaziamento do Comitê Técnico Estadual de Saúde LGBT e do Conselho Estadual dos Direitos da População de LGBT (CELGBT), motivado por contradições entre lideranças do movimento, representantes de coletivos e do governo, associada à ausência de representação LGBT no Conselho Estadual de Saúde, tenham contribuído para que a PNSI-LGBT não fosse desdobrada em uma política estadual de saúde abrange. Outrossim, o ativista 3, ressalta ambiguidades na ampliação e inclusão das pautas dentro do próprio movimento LGBT.

Essa articulação entre agentes de diferentes subespaços, a complexidade e diversidade das relações estabelecidas, congregando militantes, pesquisadores e burocratas, contribuíram para a complementaridade das diferentes visões e foram fundamentais para a proposição da política, resultando em uma resposta estatal para a formalização da política. Por outro lado, esbarram-se no jogo de interesses ou distintos pontos de vista ou projeto político de determinados agentes do espaço governamental da saúde, seja no âmbito do Estado, como nos espaços sociais mais amplos, ou, ainda, em espaços sociais de lutas especializados e autonomizados, que podem ter determinado o grau de alcance da formalização da política estadual.

Não obstante, ações, mesmo que segmentadas, deram concretude às demandas de saúde da população LGBT e materializaram dispositivos assistenciais fundamentais para o cuidado integral. Nessa seara, com objetivo de ofertar assistência especializada à população trans, foram criados dois ambulatórios: um estadual, em 2015, no Centro Estadual Especializado em Diagnóstico, Assistência e Pesquisa (Cedap), para atendimento de travestis e transexuais, e outro federal, no Hospital Universitário Professor Edgard Santos (Hupes), para realização do processo transexualizador, em 2018 [Doc 19 e 20].

Os ambulatórios representaram conquistas importantes para acesso à assistência especializada de travestis e transexuais, por ofertar atendimento multiprofissional em diferentes especialidades e terapia hormonal ¹⁵15. Popadiuk GS, Oliveira DC, Signorelli MC. A Política Nacional de Saúde Integral de Lésbicas, Gays, Bissexuais e Transgêneros (LGBT) e o acesso ao processo transexualizador no Sistema Único de Saúde (SUS): avanços e desafios. Ciênc Saúde Colet 2017; 22:1509-20., porém, há muitos desafios a serem superados no SUS ⁴¹41. Rocon PC, Sodré F, Rodrigues A, Barros MEB, Wandekoken KD. Desafios enfrentados por pessoas trans para acessar o processo transexualizador do Sistema Único de Saúde. Interface (Botucatu) 2019; 23:e180633.^,4242. Lionço T. Atenção integral à saúde e diversidade sexual no processo transexualizador do SUS: avanços, impasses, desafios. Physis (Rio J.) 2009; 19:43-63..

Tal avanço pode ter sido impulsionado pelas ações dos agentes militantes, que podem ter facilitado certas reconversões capazes de manter ou transformar o ponto de vista de um agente ou de um grupo no espaço social, em simbiose com esses organismos governamentais, bem como na participação em cargos eletivos importantes para a inclusão da temática saúde LGBT na agenda governamental. Um recurso simbólico universal que consiste em mobilizar aquilo sobre o que todo o grupo supostamente deve estar de acordo ³¹31. Bourdieu P. Sobre o estado. São Paulo: Companhia das Letras; 2014..

Os ambulatórios do Cedap e do Hupes, segundo o gestor 1, possibilitaram a ampliação da oferta de atendimento especializado à população trans. Contudo não proporcionaram aumento efetivo do acesso dessa população a esses serviços, haja vista que travestis e transexuais do interior encontram dificuldades para acessá-los, seja pela distância geográfica ou insuficiência financeira para o deslocamento e para se manterem em Salvador. Essas dificuldades aparecem na fala de alguns entrevistados, seja refletida na sua própria concepção ou no relato de posicionamentos com os quais não concordavam, porém com maior abrangência, relacionada à questão da assistência à saúde e a certa polarização entre a justiça social e a discriminação no acesso aos serviços de saúde.

Em sintonia com a PNSI-LGBT e com o desejo do movimento social LGBT, na perspectiva de ampliar acesso e oportunizar atendimento voltado às demandas da população trans, foi publicado o Decreto nº 17.523/2017 [Doc 21], que dispõe sobre o uso do nome social no âmbito da administração estadual. Esse Decreto representou um avanço no cuidado de travestis e transexuais, uma vez que estimula o respeito à diversidade de gênero e favorece o acolhimento dessas pessoas, especialmente em estabelecimentos de saúde. Além disso, a Sesab publicou uma nota técnica em 2018, orientando os direitos das pessoas transexuais e travestis (sejam usuários/as e trabalhadores/as da saúde) na utilização dos espaços segregados que compõem a estrutura física nos serviços de saúde do SUS/Bahia [Doc 22].

Nesse sentido, o uso do nome social possibilita a efetivação do acolhimento e a humanização da assistência às travestis e transexuais, reduzindo e criminalizando a ocorrência de constrangimentos e discriminação de gênero, impactando, assim, na superação da barreira simbólica ao acesso ⁴¹41. Rocon PC, Sodré F, Rodrigues A, Barros MEB, Wandekoken KD. Desafios enfrentados por pessoas trans para acessar o processo transexualizador do Sistema Único de Saúde. Interface (Botucatu) 2019; 23:e180633.^,4343. Silva LKM, Silva ALMA, Coelho AA, Martiniano CS. Uso do nome social no Sistema Único de Saúde: elementos para o debate sobre a assistência prestada a travestis e transexuais. Physis (Rio J.) 2017; 27:835-46.. Não obstante, mostra a relevância desta iniciativa governamental, influenciada pelos movimentos sociais organizados nas instâncias de controle social e as conquistas na implementação da PNSI-LGBT no espaço social da saúde no Estado da Bahia.

Considerações finais

Neste estudo, os dispositivos e as ações implementados mediante PNSI-LGBT foram disparadores para consecução de uma profusão de iniciativas que culminaram na diversificação, ainda que insuficiente, da oferta de serviços (ambulatório transexualizador), na qualificação da rede (respeito à diversidade de gênero) e na institucionalização de planos, programas e projetos no âmbito da Sesab à luz dos recortes de orientação sexual e identidade de gênero.

Ainda assim, fica evidente que a Sesab não assume claramente a responsabilidade sobre uma política estadual LGBT e, nesse sentido, há uma incorporação claudicante e fragmentada da PNSI-LGBT. Não obstante, os achados documentais e as colaborações dos interlocutores (gestores e ativistas) indiquem um processo de contínuas implementações de ações que ampliam o leque de cuidados em saúde voltados à população LGBT.

Outrossim, agentes com capital militante na burocracia do estado viabilizaram a construção de espaço de possíveis e, por conseguinte, imprimiram rupturas em aspectos cis-heteronormativos incrustrados no arcabouço das políticas estaduais de saúde. Não por acaso, normas técnicas da Sesab e processos de formação em serviço incorporaram a população LGBT e suas especificidades. Tais perspectivas implicadas com a PNSI-LGBT no agir dos agentes foram importantes, mas, simultaneamente, é controverso (ou preocupante) que, mesmo num cenário político de matriz progressista do governo estadual da Bahia, não tenha havido celeridade e assunção plena de uma política de saúde integral LGBT.

Outra ambiguidade é a dependência excessiva de técnicos engajados, com alto capital burocrático e/ou acadêmico no seio da Sesab, para implementação de atividades, programas e discussões voltas à população LGBT. Por esse prisma, a ausência de uma política estadual de saúde LGBT institucionalizada torna os avanços das implementações da PNSI-LGBT suscetíveis às prioridades dos agentes do momento e, consequentemente, atravessadas por iniciativas personalistas.

Destaca-se, neste estudo, a reunião de dados que colaboram na compreensão do percurso dos agentes na perspectiva de construção de uma política de saúde e, assim, busca-se também superar a “amnésia da gênese”, numa perspectiva bourdieusiana. Ressalta-se que os documentos estão dispersos e nem sempre em sites oficiais, requerendo esforço para inventariar e catalogá-los e, nessa perspectiva, trata-se de uma contribuição ao movimento LGBT, em especial no campo da saúde coletiva.

Consideram-se como possíveis limites a retenção de alguma informação (intencional ou por amnésia) por alguns agentes e/ou a não inclusão de algum agente, o que pode ter ocasionado ausência de detalhamento de fatos históricos relevantes. Todavia acredita-se que o cotejamento com outras fontes de informação tenha minimizado essas possíveis lacunas. Por fim, com as condições históricas para a emergência da PNSI-LGBT no espaço social da saúde no Estado da Bahia, buscou-se contribuir com a produção de uma temática emergente na agenda nacional e lançar luz à construção das políticas de saúde para uma população historicamente estigmatizada.

Agradecimentos

O projeto foi selecionado e financiado pelo Concelho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (Edital CNPq/MS-DIAHV nº 11/2018 - Eixo 3 - Análise de gestão de serviços Universal do CNPq - 14/2011 - Processo: 404011/2018-7). Agradecemos ao Mestrado em Saúde Coletiva, da Universidade Federal da Bahia, e aos participantes do Observatório Baiano de Redes de Atenção à Saúde pelo apoio para execução das etapas da pesquisa de campo.

Referências

Datas de Publicação

Histórico