Quando o luto se torna pandêmico

As pandemias tendem a ser marcadas por perdas em massa: não somente de vidas humanas, mas também de rotinas, costumes e regras, obrigando as pessoas a lidarem com um cenário de imprevisibilidade atípico ¹1. Weir K. Grief and COVID-19: mourning our bygone lives. https://www.apa.org/news/apa/2020/grief-covid-19 (acessado em 28/Mai/2021).
https://www.apa.org/news/apa/2020/grief-... . É esperado um aumento no sofrimento psíquico, reações psicológicas, níveis de estresse, ansiedade e irritabilidade, além da manutenção prolongada de medos e inseguranças. Por isso, maiores incidências de transtornos psiquiátricos, incluindo depressão, ansiedade e transtorno do estresse pós-traumático, são previstas ²2. Bao Y, Sun Y, Meng S, Shi J, Lu L. 2019-nCoV epidemic: address mental health care to empower society. Lancet 2020; 395:e37-8.. Segundo o Reposítório de Dados sobre COVID-19 da Universidade de Johns Hopkins (Estados Unidos), até o dia 28 de agosto de 2021, o número de mortes associadas ao novo coronavírus somava 578 mil no Brasil, representando mais de 13% das 4,49 milhões de mortes contabilizadas no mundo ³3. Dong E, Du H, Gardner L. An interactive web-based dashboard to track COVID-19 in real time. Lancet Infec Dis 2020; 20:533-4.. Nesse contexto, além do fardo de incertezas intrínseco ao momento atual, houve a necessidade de mudanças nos hábitos, costumes e protocolos que envolvem pacientes, mortes e luto, visando reduzir a disseminação do vírus. Claramente, impactos nos rituais de morte refletem negativamente nas esferas biopsicossociais dos indivíduos e grupos sociais em luto. Somando-se a isso, as vivências de lutos sequenciais não são raras dentro de uma mesma família, o que torna o processo mais difícil ⁴4. Wallace CL, Wladkowski SP, Gibson A, White P. Grief during the COVID-19 pandemic: considerations for palliative care providers. J Pain Symptom Manage 2020; 60:e70-6..

No processo normal de luto, o sofrimento vivido surge como uma oportunidade de aprender, transformar-se e desenvolver, o chamado “crescimento traumático”. A resolução do luto é facilitada por rituais de despedida/passagem, pela comunicação social/familiar, compartilhamento de bons momentos, agradecimentos, pedidos de perdão e obtenção de respostas - mesmo que subjetivas e particulares - de diversas questões. Uma vez que essas ocasiões envolvem, na cultura brasileira, proximidade física, apertos de mãos e abraços, as medidas sanitárias que preconizam redução e/ou impedimento dessas vivências potencializam a angústia dos familiares, instilando sentimento de culpa por considerar que seus entes falecidos não receberam a despedida merecida ⁵5. Crepaldi MA, Schmidt B, Noal DDS, Bolze SDA, Gabarra LM. Terminalidade, morte e luto na pandemia de COVID-19: demandas psicológicas emergentes e implicações práticas. Estud Psicol (Campinas) 2020; 37:e200090.. O estresse imposto nessas situações pode facilitar a ocorrência de lutos complicados, algumas vezes considerados patológicos, em que a premissa de crescimento emocional não é completamente válida, visto que a ruminação e a permanência de sentimentos negativos podem levar ao desenvolvimento de estados ansiosos/depressivos prolongados ⁶6. Mello R. Luto na pandemia Covid-19. Revista PsicoFAE: Pluralidades em Saúde Mental 2020; 9:7-17..

Ainda no contexto pandêmico, a incerteza e a possibilidade de morte podem levar ao luto antecipatório, que é vivenciado por familiares e profissionais de saúde diante de pacientes naturalmente em fim de vida (p.ex.: idosos, portadores de doenças graves) ou em estado grave pela COVID-19 ⁷7. Zhai Y, Du X. Loss and grief amidst COVID-19: a path to adaptation and resilience. Brain Behav Immun 2020; 87:80-1.. O sofrimento pode ser experimentado quando ainda não houve mortes concretas, mas por empatia às famílias afetadas e também por sensibilização causada pela instabilidade social ¹1. Weir K. Grief and COVID-19: mourning our bygone lives. https://www.apa.org/news/apa/2020/grief-covid-19 (acessado em 28/Mai/2021).
https://www.apa.org/news/apa/2020/grief-... . Diante disso, o reconhecimento da singularidade da dor de cada indivíduo torna imprescindível o desenvolvimento de estratégias personalizadas de atenção pelos profissionais de saúde, que facilitem a adaptação funcional e a promoção de saúde mental em momentos como o atual ⁷7. Zhai Y, Du X. Loss and grief amidst COVID-19: a path to adaptation and resilience. Brain Behav Immun 2020; 87:80-1..

Patologização do sofrimento e o aumento no consumo de psicofármacos

Neste momento de aumento do ônus psicossocial, o impacto na saúde mental é uma consequência esperada ²2. Bao Y, Sun Y, Meng S, Shi J, Lu L. 2019-nCoV epidemic: address mental health care to empower society. Lancet 2020; 395:e37-8.. Mais que em outras situações, a reconfiguração da finalidade do uso de psicofármacos é evidente, com aumento das prescrições, que passam a ser encaradas como “mediadores de conflitos”: um alicerce no manejo de qualquer sinal de sofrimento psíquico rotulado como patologia, mesmo que essa dor seja congruente ao momento de catástrofe. Esse tipo de conduta reforça a predominância da racionalidade biomédica e a visão de doenças como entidades concretas e imutáveis, suprimindo as singularidades dos sujeitos, espaços e contextos, especialmente relevantes nas condições psiquiátricas ⁸8. Molck BV, Barbosa GC, Domingos TS. Psicotrópicos e atenção primária à saúde: a subordinação da produção de cuidado à medicalização no contexto da saúde da família. Interface (Botucatu) 2021; 25:e200129.. É alarmante observar uma perda no espaço destinado à vivência da dor e da elaboração das perdas, sendo preocupante a medicalização crescente de fenômenos naturais da vida, como considerar, arbitrariamente, o luto normal como uma categoria patológica, ressignificando eventos normais sob a ótica biomédica ⁹9. Conrad P. The medicalization of society: on the transformation of human conditions into treatable disorders. Baltimore: Johns Hopkins University Press; 2007.. Deve-se reforçar, contudo, que não há um culpado único: embora a atuação médica seja importante na patologização, ela também tende a acontecer por outros profissionais da saúde e até mesmo agentes sociais, como os próprios pacientes, familiares e associações, frequentemente enviesados pela cultura da medicalização excessiva ¹⁰10. Conrad P. Medicalization and social control. Annu Rev Sociol 1992; 18:209-32..

A temática gerou controvérsias ¹¹11. Wakefield JC. The DSM-5 debate over the bereavement exclusion: psychiatric diagnosis and the future of empirically supported treatment. Clin Psychol Rev 2013; 33:825-45.^,1212. Iglewicz A, Seay K, Zetumer SD, Zisook S. The removal of the bereavement exclusion in the DSM-5: exploring the evidence. Curr Psychiatry Rep 2013; 15:413. durante a elaboração da última revisão do Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais (DSM-5), considerando propostas que reduziriam o limiar diagnóstico de transtornos depressivos ao remover o luto recente como critério de exclusão ¹³13. Park SC, Kim YK. Challenges and strategies for current classifications of depressive disorders: proposal for future diagnostic standards. Adv Exp Med Biol 2021; 1305:103-16.. Além de tanger questões filosóficas e científicas, a patologização das respostas emocionais frente à perda poderia representar - adicionalmente aos dilemas éticos importantes ¹⁴14. Zachar P. Grief, depression, and the DSM-5: a review and reflections upon the debate. Rev Latinoam Psicopatol Fundam 2015; 18:540-50.^,1515. Kaczmarek E. Promoting diseases to promote drugs: the role of the pharmaceutical industry in fostering good and bad medicalization. Br J Clin Pharmacol 2021; 1-6. - uma oportunidade para alavancar a prescrição dos psicofármacos e promover intervenções farmacológicas - a “farmaceuticalização” aplicada ao cotidiano, seja ela intercedida por profissionais da saúde ou não, via automedicação ¹⁶16. Camargo Jr. KR. Medicalização, farmacologização e imperialismo sanitário. Cad Saúde Pública 2013; 29:844-6.^,1717. Esher A, Coutinho T. Uso racional de medicamentos, farmaceuticalização e usos do metilfenidato. Ciênc Saúde Colet 2017; 22:2571-80.. O manejo farmacoterapêutico do luto recente com antidepressivos ou ansiolíticos, por exemplo, não é somente uma alternativa gravemente simplista (i.e., a busca por uma “bala mágica” ou panaceia universal), mas também falha: não só, em grande parte das pessoas, a vivência do luto pode fazer parte da sua resolução adequada (o que, por si só, já contrapõe a visão de que ela deveria ser suprimida farmacologicamente), mas também levando em conta a escassez de evidências claras que justifiquem esse tipo de intervenção ¹⁸18. The Lancet. Living with grief. Lancet 2012; 379:589.^,1919. Kleinman A. Culture, bereavement, and psychiatry. Lancet 2012; 379:608-9..

A utilização de medicamentos psicotrópicos pela população é feita, por vezes, de maneira excessiva, seja por automedicação ou erro de prescrição ²⁰20. Rassool GH. The rational use of psychoactive substances. Nurs Stand 2005; 19:45-51.. O seu uso inapropriado pode ser associado à tolerância, a intoxicações, à dependência química e a interações imprevisíveis com outros fármacos ²¹21. Preuss CV, Kalava A, King KC. Prescription of controlled substances: benefits and risks. Treasure Island: StatPearls Publishing; 2021., implicando em prejuízos à vida social do indivíduo, além do luto já vivenciado. O Brasil possui, em média, o consumo de 500 milhões de apresentações (caixa/frasco) de psicofármacos por ano, com até 70% podendo representar agentes benzodiazepínicos ²²22. Laureano FRC, Falone VE, Amaral-Filho WN, Amaral WN. Medicamentos psicotrópicos: uso, prescrição e controle. Rev Goiana Med 2015; 47:22-6., que são empregados desde o tratamento de transtornos de ansiedade e sono até quadros de epilepsia e como adjuvantes em procedimentos anestésicos, com risco grande de desenvolvimento de dependência frente ao uso indiscriminado.

Um estudo realizado em Curitiba (Paraná), em 2017 ²³23. Fávero VR, Sato MDO, Santiago RM. Uso de ansiolíticos: abuso ou necessidade? Visão Acadêmica 2017; 18:98-106., constatou que 84,4% das indicações de uso de psicofármacos - especialmente os ansiolíticos - pelos entrevistados foram realizadas por médicos, principalmente clínicos gerais (47%), psiquiatras (25%) e neurologistas (15,6%). Os usuários que afirmaram já terem recebido o medicamento de conhecidos somavam 25%, e 15,6% disseram ter utilizado sem prescrição, embora a venda desses medicamentos seja controlada. As principais queixas que levaram à utilização incluíam insônia (62,5%), depressão (53,1%) e ansiedade (43,8%), mesmo que alguns dos entrevistados tivessem usado sem acompanhamento profissional e, possivelmente, não apresentassem um diagnóstico formal. O tempo de uso ultrapassava um ano em 68,7%, com 30% dos entrevistados relatando tentativas prévias de descontinuar o tratamento medicamentoso ao menos uma vez. O insucesso em deixar os medicamentos é frequentemente associado ao retorno das queixas principais, como nervosismo, insônia, agitação e inquietude, predispondo um padrão de consumo oscilante dos fármacos.

Fatores estressores são desencadeantes/agravantes de transtornos mentais e, consequentemente, intensificadores do abuso de drogas lícitas, como álcool, tabaco e medicamentos, além de drogas ilícitas ²⁴24. Pfefferbaum B, North CS. Mental health and the Covid-19 pandemic. N Engl J Med 2020; 383:510-2.^,2525. Clay JM, Parker MO. Alcohol use and misuse during the COVID-19 pandemic: a potential public health crisis? Lancet Public Health 2020; 5:e259.. Especialmente nos últimos dois anos, pode-se supor a importância da pandemia e seus impactos como fatores críticos para o aumento da medicalização associada ao uso de psicofármacos, seja com uso racional ou não. De fato, ao comparar o primeiro trimestre de 2020 (período anterior/concomitante aos primeiros casos no país) e 2021 (vigência da pandemia), houve aumento considerável na venda de vários psicotrópicos no Brasil: esse é o caso dos antidepressivos bupropiona (137%), amitriptilina (41,5%), escitalopram (37,9%) e trazodona (17,4%), do benzodiazepínico bromazepam (120%) e do hipnótico zopiclona (29,3%) ²⁶26. Brasil. Consultar dados de vendas de medicamentos controlados, antimicrobianos e outros. https://www.gov.br/pt-br/servicos/consultar-dados-de-vendas-de-medicamentos-controlados-antimicrobianos-e-outros (acessado em 25/Mai/2021).
https://www.gov.br/pt-br/servicos/consul... . Cabe ressaltar que esses aumentos não são constantes ao comparar os mesmos períodos com anos anteriores, reforçando a associação com a pandemia e aumento agudo atual. Embora não seja uma surpresa, o aumento na venda desses medicamentos durante a pandemia deve ser avaliado de forma crítica e cautelosa: não se pode excluir o aumento esperado na incidência de transtornos psiquiátricos durante a pandemia ²2. Bao Y, Sun Y, Meng S, Shi J, Lu L. 2019-nCoV epidemic: address mental health care to empower society. Lancet 2020; 395:e37-8. nem mesmo subestimar a importância do manejo terapêutico em casos adequados, o que justificaria, ao menos, uma parcela importante desses números.

A medicalização e farmaceuticalização fazem parte da cultura brasileira, especialmente em alguns nichos da população leiga, que chega a considerar um atendimento de saúde insuficiente caso não seja associado à prescrição de medicamentos ²⁷27. Zorzanelli RT, Giordani F, Guaraldo L, Matos GCD, Brito Junior AGD, Oliveira MGD, et al. Consumo do benzodiazepínico clonazepam (Rivotril(r)) no Estado do Rio de Janeiro, Brasil, 2009-2013: estudo ecológico. Ciênc Saúde Colet 2019; 24:3129-40.. Contudo, apesar da indicação de psicofármacos ser uma prática comum em situações extremas, seu uso racional deveria ser preconizado sempre ²⁸28. Fundação Oswaldo Cruz. Saúde mental e atenção psicossocial na pandemia COVID-19: psicofármacos na COVID-19. https://www.arca.fiocruz.br/bitstream/icict/41826/2/Cartilha_Psicofarmacos.pdf (acessado em 25/Mai/2021).
https://www.arca.fiocruz.br/bitstream/ic... ^,2929. Banerjee D. The COVID-19 outbreak: crucial role the psychiatrists can play. Asian J Psychiatr 2020; 50:102014., mantendo seu emprego restrito a situações que apresentem respaldo em evidências. O momento de pandemia é sensível quanto ao impacto da prescrição e uso não racional - e até mesmo abusivo - de medicamentos, e suas implicações se estendem para além de fármacos empregados diretamente no contexto da COVID-19. A criação do World Smart Medication Day (Dia Mundial da Medicação Inteligente), em 6 de maio de 2021 ³⁰30. International Union of Basic & Clinical Pharmacology. World Smart Medication Day. https://iuphar.org/clinical-division/world-smart-medication-day (acessado em 25/Mai/2021).
https://iuphar.org/clinical-division/wor... , vai ao encontro dessa demanda ao estimular medidas de educação que orientem o uso racional de medicamentos no mundo todo e aumentar a visibilidade sobre o assunto, haja vista o fardo do uso inapropriado em gerar prejuízos à saúde e ônus ao sistema de saúde global. No caso da farmaceuticalização do luto, a falta de clareza quanto aos benefícios, associada à possibilidade de riscos frente ao emprego de psicofármacos (p.ex.: iatrogenia, interações medicamentosas), e a interferência no processo natural de recuperação são graves ³¹31. Guina J, Rossetter SR, Derhodes BJ, Nahhas RW, Welton RS. Benzodiazepines for PTSD: a systematic review and meta-analysis. J Psychiatr Pract 2015; 21:281-303.. A superação do luto não deveria ser encarada como uma isenção da sua vivência ou um “apagamento da memória associada” a ele, mas como adaptação e transposição de uma resposta emocional que não deve, arbitrariamente, ser suprimida ou eliminada antes de uma avaliação adequada do paciente, junto ao seu contexto biopsicossocial ¹⁸18. The Lancet. Living with grief. Lancet 2012; 379:589.^,1919. Kleinman A. Culture, bereavement, and psychiatry. Lancet 2012; 379:608-9..

Referências

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