Prezadas Editoras,

O artigo intitulado Factors Associated with Anemia and Vitamin A Deficiency in Brazilian Children Under 5 Years Old: Brazilian National Survey on Child Nutrition (ENANI-2019)¹1. Castro IRR, Normando P, Farias DR, Berti TL, Schincaglia RM, Andrade PG, et al. Factors associated with anemia and vitamin A deficiency in Brazilian children under 5 years old: Brazilian National Survey on Child Nutrition (ENANI-2019). Cad Saúde Pública 2023; 39:e00194922., publicado recentemente em CSP, revela dados que poderão ser utilizados na vigilância alimentar e nutricional para elaborar políticas públicas pertinentes à realidade nutricional das crianças brasileiras. O estudo avaliou 7.716 crianças entre 6 e 59 meses de idade, apresentando os fatores associados à anemia (concentração de hemoglobina < 11mg/dL) e à deficiência de vitamina A (nível de retinol sérico < 0,7μmol/L), por meio de análise hierárquica baseada no modelo teórico proposto pelo Fundo das Nações Unidas para a Infância (UNICEF). Entre todos os resultados apresentados por Castro et al. ¹1. Castro IRR, Normando P, Farias DR, Berti TL, Schincaglia RM, Andrade PG, et al. Factors associated with anemia and vitamin A deficiency in Brazilian children under 5 years old: Brazilian National Survey on Child Nutrition (ENANI-2019). Cad Saúde Pública 2023; 39:e00194922., destacam-se as baixas prevalências de anemia e vitamina A e sua associação com os chamados determinantes imediatos, como a ausência de aleitamento materno no dia anterior à entrevista em crianças de 6-23 meses e o consumo de 1-2 grupos de alimentos ultraprocessados no dia anterior em crianças de 24-59 meses de idade.

Visando colaborar com a reflexão sobre o tema, ressaltamos os resultados da publicação de Sangalli et al. ²2. Sangalli CN, Rauber F, Vitolo MR. Low prevalence of inadequate micronutrient intake in young children in the south of Brazil: a new perspective. Br J Nutr 2016; 116:890-6., no qual foram encontradas baixas prevalências de inadequação de consumo de micronutrientes em crianças menores de cinco anos de baixa condição socioeconômica. À época, esses resultados nos surpreenderam, pois, se a qualidade da alimentação era ruim, de onde estavam vindo os micronutrientes consumidos por essas crianças? Valmorbida et al. ³3. Valmorbida JL, Vítolo MR. Fatores associados ao baixo consumo de frutas e verduras entre pré-escolares de baixo nível socioeconômico. J Pediatr (Rio J.) 2014; 90:464-71. haviam demonstrado, em publicação anterior, com a mesma amostra de crianças, que 58% e 87,4% não consumiram sequer uma porção de frutas e verduras, respectivamente. Na publicação de Sangalli et al. ²2. Sangalli CN, Rauber F, Vitolo MR. Low prevalence of inadequate micronutrient intake in young children in the south of Brazil: a new perspective. Br J Nutr 2016; 116:890-6., a inclusão da informação nutricional contida no rótulo das embalagens no cálculo nutricional dos inquéritos recordatórios de 24 horas mostrou que os alimentos ultraprocessados forneciam a maior porcentagem de micronutrientes presentes nas dietas. Além da alta densidade de açúcar, gordura, sódio e aditivos, alimentos ultraprocessados são adicionados de micronutrientes para, entre outras finalidades, atrair compradores com as alegações de que são importantes fontes de ferro, vitamina C, vitamina A e zinco. A presença de ultraprocessados enriquecidos com micronutrientes (achocolatados, biscoitos, cereais para crianças, suco artificial, gelatinas) era predominante nos inquéritos alimentares das crianças (88,1%). O percentual de contribuição de micronutrientes fornecidos por esses alimentos foi de: 38,3% para ferro; 20,4% para vitamina A; 19,7% para cálcio; 17,2% para vitamina C; 14,6% para zinco; e 11,3% para folato. O resultado mais preocupante foi a ingestão de micronutrientes acima da upper level, que é o nível máximo de segurança de ingestão para prevenir toxicidade. Para a vitamina A, 4% das crianças ultrapassaram a upper level; para o zinco, 3,1%; para ácido fólico, 1,1%; e para o ferro, 0,2%.

Ainda que os métodos de análise de consumo alimentar de ultraprocessados tenham sido diferentes entre o estudo de Castro et al. ¹1. Castro IRR, Normando P, Farias DR, Berti TL, Schincaglia RM, Andrade PG, et al. Factors associated with anemia and vitamin A deficiency in Brazilian children under 5 years old: Brazilian National Survey on Child Nutrition (ENANI-2019). Cad Saúde Pública 2023; 39:e00194922. (consumo no dia anterior, sim/não) e o de Sangalli et al. ²2. Sangalli CN, Rauber F, Vitolo MR. Low prevalence of inadequate micronutrient intake in young children in the south of Brazil: a new perspective. Br J Nutr 2016; 116:890-6. (inquérito recordatório de 24 horas), ambos os resultados corroboram outros estudos que sugerem que a ingestão excessiva de micronutrientes por crianças tem ocorrido devido à prática de suplementações medicamentosas ou dietéticas, fortificações ou enriquecimentos de alimentos. Dois estudos realizados nos Estados Unidos mostraram que os alimentos enriquecidos forma as principais fontes de micronutrientes em crianças e adolescentes ^4,4. Fulgoni VL, Keast DR, Bailey RL, Dwyer J. Foods, fortificants, and supplements: where do Americans get their nutrients? J Nutr 2011; 141:1847-54. ⁵5. Berner LA, Keast DR, Bailey RL, Dwyer JT. Fortified foods are major contributors to nutrient intakes in diets of US children and adolescents. J Acad Nutr Diet 2014; 114:1009-22.e8., evidenciando prevalências significativas de crianças com ingestão de sódio, vitamina A e zinco acima da upper level.

É importante traçar um paralelo entre a fortificação das farinhas de milho e trigo com ferro e ácido fólico, que é mandatário no Brasil, e a adição de micronutrientes nos alimentos ultraprocessados, realizada de forma voluntária e estratégica pela indústria alimentícia. A fortificação das farinhas não implica risco para consumo excessivo, uma vez que a quantidade de 4 a 9mg de ferro e 150 a 220mcg de ácido fólico por 100g de farinha não impacta significativamente no consumo diário total ⁶6. Assunção MCF, Santos IS, Barros AJD, Gigante DP, Victora CG. Effect of iron fortification of flour on anemia in preschool children in Pelotas, Brazil. Rev Saúde Pública 2007; 41:539-48.. Além disso, estudos de análise temporal demonstram que preparações culinárias que utilizam essas farinhas estão sendo gradualmente substituídas por alimentos ultraprocessados ⁷7. Martins APB, Levy RB, Claro RM, Moubarac JC, Monteiro CA. Participação crescente de produtos ultraprocessados na dieta brasileira (1987-2009). Rev Saúde Pública 2013;47:656-65.^,88. Louzada MLC, Cruz GL, Silva KAAN, Grassi AGF, Andrade GC, Rauber F, et al. Consumo de alimentos ultraprocessados no Brasil: distribuição e evolução temporal 2008-2018. Rev Saúde Pública 2023; 57:12., que contribuem com mais da metade da ingestão energética diária de crianças americanas e europeias e com cerca de um terço das calorias ingeridas por crianças de países em desenvolvimento ⁹9. Khandpur N, Neri DA, Monteiro C, Mazur A, Frelut ML, Boyland E, et al. Ultra-processed food consumption among the paediatric population: an overview and call to action from the European Childhood Obesity Group. Ann Nutr Metab 2020; 76:109-13.. Nesse cenário, entendemos que os alimentos ultraprocessados atuam como principais veículos dos micronutrientes sintéticos consumidos por crianças de diferentes faixas etárias.

Mesmo a situação de saúde no Brasil sendo de tripla carga de má nutrição infantil (coexistência de desnutrição, deficiências de micronutrientes e excesso de peso) e a fortificação de alimentos sendo uma das possíveis estratégias de prevenção de deficiência, a adição de micronutrientes motivada por apelo comercial pode favorecer desfechos negativos na saúde. Isso porque os micronutrientes mais comumente adicionados (p.ex.: ferro, vitamina A e zinco) são, muitas vezes, os mesmos fornecidos nas estratégias nacionais de fortificação da alimentação infantil. A coexistência de múltiplas intervenções para resolver deficiências de micronutrientes é preocupante ¹⁰10. Kurpad AV, Ghosh S, Thomas T, Bandyopadhyay S, Goswami R, Gupta A, et al. When the cure might become the malady: the layering of multiple interventions with mandatory micronutrient fortification of foods in India. Am J Clin Nutr 2021; 114:1261-6., principalmente pelo consumo excessivo de ferro, que pode causar diarreia (mediada pela diminuição de bifidobactérias e aumento de enterobactérias, o que favorece a proliferação de patógenos oportunistas, como Escherichia coli), e aumentar o risco de morbidade gastrointestinal ¹¹11. Paganini D, Uyoga MA, Zimmermann MB. Iron fortification of foods for infants and children in low-income countries: effects on the gut microbiome, gut inflammation, and diarrhea. Nutrients 2016; 8:494.. O excesso de vitaminas de diferentes classes também parece exercer efeito no desenvolvimento de obesidade ¹²12. Zhou SS, Li D, Chen NN, Zhou Y. Vitamin paradox in obesity: deficiency or excess? World J Diabetes 2015; 6:1158-67..

Assim, é de extrema importância que futuros estudos considerem que: (1) a informação nutricional dos alimentos ultraprocessados precisa ser incluída na investigação dietética e no cálculo nutricional; (2) a presença de alimentos ultraprocessados pode ser mais prevalente em populações de baixa condição socioeconômica, uma vez que esses alimentos têm menor custo e são, portanto, mais acessíveis; e (3) as crianças com alta ingestão de alimentos ultraprocessados estão em risco de apresentar toxicidade por consumo excessivo de micronutrientes, considerando que esta só é observada por meio de micronutrientes sintéticos adicionados aos alimentos ou suplementos.

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