Resúmenes

Introducción

La vivienda y su entorno son determinantes clave de la salud de la población ¹1. World Health Organization; United Nations Human Settlements Programme. Hidden cities: unmasking and overcoming health inequities in urban settings. Ginebra: World Health Organization/United Nations Human Settlements Programme; 2010.. Una vivienda de mala calidad puede ocasionar problemas de salud ²2. Braubach M, Jacobs DE, Ormandy D. Environmental burden of disease associated with inadequate housing: a method guide to the quantification of health effects of selected housing risks in the WHO European Region. https://apps.who.int/iris/handle/10665/108587 (accedido el 30/Jun/2022).
https://apps.who.int/iris/handle/10665/1... ^,33. Howden-Chapman P, Isaacs N, Crane J, Chapman R. Housing and health: the relationship between research and policy. Int J Environ Health Res 1996; 6:173-85. debido tanto a problemas de higiene ambiental, contaminación y seguridad, como a problemas de convivencia dados por el hacinamiento, insatisfacción residencial y restricciones al uso normal de la vivienda dado su pequeño tamaño o calidad deficiente. Por su parte, el entorno construido influye en la salud por medio del acceso y la calidad de la infraestructura pública y el equipamiento (por ejemplo, parques y espacios verdes, instalaciones deportivas, de salud y educación, mercados, bibliotecas, etc.), mientras que el entorno social afecta a través de la construcción de relaciones sociales, percepciones de seguridad y oportunidades de empleo, entre otros ⁴4. Borrell C, Pons-Vigués M, Morrison J, Díez E. Factors and processes influencing health inequalities in urban areas. J Epidemiol Community Health 2013; 67:389-91..

Entre los Objetivos de Desarrollo Sostenible (ODS) de las Naciones Unidas ⁵5. Naciones Unidas. Informe sobre los progresos en el cumplimiento de los ODS. https://www.un.org/sustainabledevelopment/es/progress-report/ (accedido el 30/Jun/2022).
https://www.un.org/sustainabledevelopmen... , el número 11 propone “lograr que las ciudades y los asentamientos humanos sean inclusivos, seguros, resilientes y sostenibles”, y específicamente la meta 11.1 propone que hasta el 2030 se asegure “el acceso de todas las personas a viviendas y servicios básicos adecuados, seguros y asequibles y mejorar los barrios marginales”. Ante este llamado resulta imperativo explorar políticas públicas e intervenciones diseñadas con dicho propósito, e indagar sobre su capacidad para dar soluciones que impacten favorablemente en la calidad de vida y en la salud. Las políticas de transformación urbana ⁶6. Sarmiento OL, Higuera-Mendieta D, Wilches-Mogollon MA, Guzman LA, Rodríguez DA, Morales R, et al. Urban transformations and health: methods for TrUST - a natural experiment evaluating the impacts of a mass transit cable car in Bogotá, Colombia. Front Public Health 2020; 8:64.^,77. Morais LMO, Guevara-Aladino P, Valdebenito R, Díaz N, Indvik K, Sarmiento OL, et al. Urban transformations, community participation, and health: inter-sectoral and cross-country learning experience between Brazil, Chile, and Colombia. Cities Health 2023; 7:59-70. son un esfuerzo en este sentido, pues abordan el mejoramiento de viviendas y barrios de poblaciones vulneradas.

Los efectos en salud de estas políticas han sido estudiados principalmente en países de alta renta o en países de renta media y baja, pero para medir intervenciones en viviendas informales. Hacen falta todavía estudios para viviendas formales en países de América Latina, como Chile, para establecer conclusiones definitivas sobre el impacto de las transformaciones urbanas en la salud ⁸8. Egan M, Kearns A, Mason P, Tannahill C, Bond L, Coyle J, et al. Protocol for a mixed methods study investigating the impact of investment in housing, regeneration and neighbourhood renewal on the health and wellbeing of residents: the GoWell programme. BMC Med Res Methodol 2010; 10:41.^,99. Friche AAL, Dias MAS, Reis PB, Dias CS, Caiaffa WT; BH-Viva Project. Urban upgrading and its impact on health: a "quasi-experimental" mixed-methods study protocol for the BH-Viva Project. Cad Saúde Pública 2015; 31 Suppl:S51-64.^,1010. Ruijsbroek A, Wong A, Kunst AE, van den Brink C, van Oers HAM, Droomers M, et al. The impact of urban regeneration programmes on health and health-related behaviour: evaluation of the Dutch District Approach 6.5 years from the start. PLoS One 2017; 12:e0177262.^,1111. Mohan G, Longo A, Kee F. Evaluation of the health impact of an urban regeneration policy: neighbourhood renewal in Northern Ireland. J Epidemiol Community Health 2017; 71:919-27.^,1212. Henson RM, Ortigoza A, Martinez-Folgar K, Baeza F, Caiaffa W, Vives Vergara A, et al. Evaluating the health effects of place-based slum upgrading physical environment interventions: a systematic review (2012-2018). Soc Sci Med 2020; 261:113102.. Entre los estudios disponibles, el Programa GoWell ⁸8. Egan M, Kearns A, Mason P, Tannahill C, Bond L, Coyle J, et al. Protocol for a mixed methods study investigating the impact of investment in housing, regeneration and neighbourhood renewal on the health and wellbeing of residents: the GoWell programme. BMC Med Res Methodol 2010; 10:41.^,1313. Bond L, Egan M, Kearns A, Tannahill C. GoWell: the challenges of evaluating regeneration as a population health intervention. Prev Med 2013; 57:941-7. es de especial interés, ya que considera las transformaciones urbanas como una intervención de salud pública de forma explícita y los instrumentos utilizados para estudiar su impacto están alineados con esta concepción. En Latinoamérica, el Proyecto BH-Viva en Brasil evalúa cuantitativa y prospectivamente los efectos en la salud del programa de transformación urbana Vila Viva, cuyo foco es el mejoramiento de la vivienda informal y su entorno ⁹9. Friche AAL, Dias MAS, Reis PB, Dias CS, Caiaffa WT; BH-Viva Project. Urban upgrading and its impact on health: a "quasi-experimental" mixed-methods study protocol for the BH-Viva Project. Cad Saúde Pública 2015; 31 Suppl:S51-64., y en Colombia, el proyecto TRUST pone el foco en una intervención de transporte público y entorno próximo ⁶6. Sarmiento OL, Higuera-Mendieta D, Wilches-Mogollon MA, Guzman LA, Rodríguez DA, Morales R, et al. Urban transformations and health: methods for TrUST - a natural experiment evaluating the impacts of a mass transit cable car in Bogotá, Colombia. Front Public Health 2020; 8:64..

Los instrumentos disponibles en la región abordan el estudio de las transformaciones urbanas de asentamientos informales, en tanto aquí se aborda el deterioro y las mejoras a la habitabilidad de barrios de construcción formal. Al contrario, los instrumentos usados en estudios similares en Europa, por ejemplo, refieren a comunidades con un nivel desarrollo que no condice con la realidad de la pobreza urbana en América Latina. Finalmente, el estudio RUCAS (Regeneración Urbana, Calidad de Vida y Salud) tiene especificidades de diseño, tipos y plazos de la intervención que hacían necesario un cuestionario ajustado. En consecuencia, incorporamos muchos de los temas abordados en estudios similares, pero dimos al cuestionario un foco orientado a las especificidades del caso evaluado. A modo de ejemplo, en este caso tenemos problemas con el alcantarillado existente, pero no con la ausencia de este. Otro aspecto novedoso que exigía adaptaciones es que queríamos recoger información sobre todo el grupo familiar a partir de la dueña de casa, reconociendo que sus prácticas cotidianas como principal responsable del cuidado en general, y de la salud en particular, de los miembros del hogar la/lo convierte en el informante idóneo de un estudio de estas características.

Chile es un caso relevante para el estudio de la regeneración de conjuntos de vivienda social. Es un país caracterizado por una persistente desigualdad en la distribución de ingresos ¹⁴14. Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo. Desiguales. Orígenes, cambios y desafíos de la brecha social en Chile. Santiago: Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo; 2017., que durante los años 1980 y 1990 presentaba un severo déficit cuantitativo de vivienda al que se respondió con una política de construcción masiva de conjuntos habitacionales donde se privilegió la cantidad por sobre la calidad y localización, lo que generó un déficit cualitativo de las viviendas y los bairros ¹⁵15. Rodriguez A, Sugranyes A. El problema de la vivienda de los "con techo". Eure 2004; 30:53-65., que al 2014 se estimaba que afectaba a unas 76.580 viviendas de 172 conjuntos a lo largo del país ¹⁶16. Ministerio de Vivienda y Urbanismo. Vivienda social en copropiedad. Catastro Nacional de Condominios Sociales. http://www.uss.cl/wp-content/uploads/sites/14/2017/01/Catastro-Nacional-de-Condominios-Sociales.pdf (accedido el 20/Nov/2019).
http://www.uss.cl/wp-content/uploads/sit... . En respuesta a esto, en 2017 el Ministerio de Vivienda y Urbanismo articuló el Programa de Regeneración de Conjuntos Habitacionales de vivienda social formal en estado avanzado de deterioro ¹⁷17. Ministerio de Vivienda y Urbanismo. Programa de regeneración de conjuntos habitacionales. http://minvuhistorico.minvu.cl/opensite_20070308155730.aspx (accedido el 22/Ene/2020).
http://minvuhistorico.minvu.cl/opensite_... , en tanto ya se habían desarrollado políticas más acotadas para hacer frente a esta problemática.

Este Programa se define como un plan integral con tres componentes: fortalecimiento comunitario a través de la participación y reactivación de organizaciones vecinales, regeneración del entorno urbano y mejoramiento y ampliación de la vivienda. Los detalles de la intervención varían caso a caso dependiendo del diagnóstico y del trabajo participativo con la comunidad, que en general incluye mejoras en parques y plazas, iluminación pública, calles y aceras, y la construcción o reparación de infraestructura comunitaria inexistente o deteriorada. Las viviendas son intervenidas para mejorar su desempeño higrotérmico y acústico, renovación de las instalaciones eléctricas, alcantarillado e instalaciones sanitarias, se renuevan techumbres, y se construyen pequeños balcones (loggias) ¹⁷17. Ministerio de Vivienda y Urbanismo. Programa de regeneración de conjuntos habitacionales. http://minvuhistorico.minvu.cl/opensite_20070308155730.aspx (accedido el 22/Ene/2020).
http://minvuhistorico.minvu.cl/opensite_... . Al 2021, eran 11 los primeros conjuntos en intervención, algunos de los cuales han sido evaluados desde la perspectiva del urbanismo y de las ciencias sociales, la arquitectura y las políticas públicas ¹⁸18. Chateau F, Schmitt C, Rasse A, Martínez P. Considerations for programming the rehabilitation of high-rise social condominiums. Comparative study of three cases in Chile. Revista INVI 2020; 35:143-73.^,1919. Fuentes L, Rasse A, Bustamante W, Larraín C, Perrozi A. Regenerando barrios. Aprendizajes de experiencias nacionales e internacionales para una política de regeneración urbana en Chile. https://politicaspublicas.uc.cl/publicacion/capitulo-iv-regenerando-barrios-aprendizajes-de-experiencias-nacionales-e-internacionales-para-una-politica-de-regeneracion-urbana-en-chile/ (accedido el 30/Jun/2022).
https://politicaspublicas.uc.cl/publicac... .

Programas como este, dado su potencial impacto en la salud urbana, pueden ser diseñados, evaluados y replicados como intervenciones de salud pública. Para ello, uno de los requisitos es contar con instrumentos que sean capaces de recoger la multidimensionalidad del fenómeno (la interrelación de sujetos, viviendas, barrios y comunidades con la salud y el bienestar), y darle seguimiento mediante la realización de estudios epidemiológicos que evalúen los efectos de las transformaciones urbanas en la salud.

El estudio RUCAS, en el marco del proyecto SALURBAL (Salud Urbana en América Latina) ²⁰20. Diez Roux AV, Slesinski SC, Alazraqui M, Caiaffa WT, Frenz P, Fuchs RJ, et al. A novel international partnership for actionable evidence on urban health in Latin America: LAC-Urban Health and SALURBAL. Glob Chall 2019; 3:1800013., busca evaluar el impacto del Programa de Regeneración de Conjuntos Habitacionales en la salud de los habitantes en dos conjuntos de vivienda social de Chile central, usando un diseño longitudinal multimétodos ²¹21. Baeza F, Vives Vergara A, González F, Orlando L, Valdebenito R, Cortinez-O'Ryan A, et al. The Regeneración Urbana, Calidad de Vida y Salud - RUCAS project: a Chilean multi-methods study to evaluate the impact of urban regeneration on resident health and wellbeing. BMC Public Health 2021; 21:728.. En este contexto, elaboramos un cuestionario para hogares y una pauta para la observación de las viviendas estudiadas. El primero apunta a evaluar la salud de los integrantes de los hogares estudiados y sus determinantes sociales y ambientales. La segunda busca objetivar, por medio de un observador externo, las principales características de la vivienda mediante la observación directa. Este artículo busca responder a la pregunta de cuáles son los instrumentos adecuados y cómo se construyen, de modo que muestra el proceso de construcción de ambos instrumentos y los describe, dando cuenta de sus potenciales usos para la investigación en salud urbana.

Métodos

Identificación de temas y elaboración de instrumentos

El proceso de construcción de los instrumentos se inició con una revisión narrativa selectiva de la literatura científica con revisión de pares, para identificar las exposiciones más relevantes y sus posibles efectos inmediatos y sobre la salud. Para ello, se revisaron publicaciones entre los años 2000 y 2017 en bases de datos electrónicas (PubMed, Cochrane, ProQuest, Web of Science). Los términos utilizados fueron housing, dwelling, neighborhood, health, respiratory health, gastrointestinal health, mental health, wellbeing, urban regeneration, upgrading, y urban renewal. La búsqueda, realizada en noviembre de 2017, se remitió a títulos y resúmenes y se enriqueció con la revisión de las referencias de la literatura revisada.

Con lo anterior, identificamos los temas que debían incluirse en los instrumentos. Nos aseguramos de considerar los aspectos de la vivienda y el entorno en que estuvieran sujetos a intervención por el programa en evaluación, resultados de salud y calidad de vida susceptibles de ser afectados por la intervención y para los cuales fuera factible observar cambios en el corto o mediano plazo, aspectos relevantes y cuestiones de género para las distintas etapas del ciclo vital, y variables que permitan caracterizar a la población y realizar los ajustes estadísticos necesarios al momento de los análisis.

Concluida la identificación de los temas, se elaboraron diagramas conceptuales para las principales exposiciones y problemas de salud, que se sintetizan en el marco conceptual que guía el estudio ²¹21. Baeza F, Vives Vergara A, González F, Orlando L, Valdebenito R, Cortinez-O'Ryan A, et al. The Regeneración Urbana, Calidad de Vida y Salud - RUCAS project: a Chilean multi-methods study to evaluate the impact of urban regeneration on resident health and wellbeing. BMC Public Health 2021; 21:728., y que se utilizaron para la construcción de los instrumentos, donde se identifican (i) las principales exposiciones sujetas a intervención, (ii) sus efectos proximales, (iii) sus efectos en salud y bienestar, y (iv) otras variables relevantes que pudieran ser mediadoras, modificadoras de efecto o variables de control en futuros análisis. A continuación, y para operacionalizar los temas en variables y preguntas, se revisaron cuestionarios de uso regular en estudios chilenos y extranjeros (Cuadro 1) y se pre seleccionaron preguntas con base a los siguientes criterios: (i) siempre que fuera posible, que provinieran o constituyeran instrumentos validados o al menos aplicados previamente en Chile para favorecer la comparabilidad con otros estudios, (ii) que fuesen factibles de contestar por un informante clave sobre sí mismo y, sobre todo, sobre el resto de los integrantes del hogar, y (iii) que otorguen distintos grados de sensibilidad para medir los principales resultados en salud en estudio, considerando cuatro niveles de análisis: barrio, vivienda, hogar e individuo. Así, se confeccionó un primer borrador de los instrumentos donde se incluyeron preguntas directamente extraídas de otros cuestionarios, preguntas adaptadas al contexto local y preguntas nuevas de elaboración propia en los casos donde fue necesario. Para la pauta de observación, todos los ítems son de elaboración propia.

Luego se llevó a cabo una validación de contenido por ocho expertos y expertas de diversas especialidades atingentes al tema de estudio. Se les invitó a participar vía e-mail, explicitando los temas a tratar con cada uno de ellos. Luego se sostuvieron entrevistas individuales presenciales con cada uno/a, que cumplieron dos objetivos: (1) discutir las dimensiones, su pertinencia y suficiencia, y (2) revisar la propuesta inicial de ítems del cuestionario y pauta correspondientes a dichas dimensiones, y la contribución de posibles nuevas preguntas que aseguraran una completa y adecuada medición de los temas de interés. Las entrevistas fueron grabadas con la autorización de los expertos. El detalle de los temas y tratados con cada experto se puede revisar en el Cuadro 2. Algunos ejemplos de aportes específicos fueron la competencia y conflictos entre vecinos por los espacios comunes, la práctica de secar la ropa dentro de los departamentos por falta de espacios adecuados para ello, la tenencia de mascotas como posibles vectores tanto dentro como fuera de los departamentos, las plagas de palomas que producen filtraciones a través de los techos.

Respecto de la modalidad de aplicación, su objetivo era levantar información de salud sobre todos los miembros del hogar, de todos los hogares que habitaran en cada vivienda. Debido a las restricciones presupuestarias y de tiempo, y considerando las exitosas experiencias de encuestas chilenas de hogares ²²22. Red de Pobreza Energética; Generadoras de Chile. Una mirada multidimensional a la pobreza energética en Chile. Reporte nº 1. Santiago: Red de Pobreza Energética/Generadoras de Chile; 2022., se estableció que para cada hogar un encuestador capacitado seleccionaría a un o una informante clave, quien debe responder las preguntas de la encuesta por sí mismo y por cada uno de los miembros del hogar. El informante clave preferentemente escogido fue la “dueña de casa” (homemaker), ya que suele ser quién está a cargo del trabajo doméstico y de los cuidados de los miembros del hogar y, por tanto, puede describir adecuadamente las condiciones de la vivienda y el estado de salud de los integrantes del hogar. La pauta de observación, en tanto, fue aplicada por el encuestador en su visita a la vivienda.

Pre-test de instrumentos y diseño de materiales de terreno

Se realizaron pruebas de comprensibilidad de las preguntas y aplicabilidad de la pauta a partir del testeo de ambos instrumentos en una muestra de cinco personas de características similares a la población objetivo del estudio, recogiendo comentarios y dudas, así como posibles dificultades para responder a las preguntas, de manera de revisar y mejorar el borrador del cuestionario. Junto con ello se probó la pauta de observación en las respectivas viviendas.

Junto con lo anterior, se ajustó el diseño de los materiales que acompañarán a cada encuestador: (i) la Hoja de Hogar que encabeza el cuestionario y sirve de hoja de ruta para la organización del trabajo de campo, ya que permite el seguimiento de los hogares (registro de visitas y asignación de número identificatorio o ID), determinar el número de hogares por vivienda, identificar al informante clave, registrar al menos dos números telefónicos para futuros contactos, y la disposición final (por ejemplo, encuesta completa, rechazo o no contacto) y caracterización de la no respuesta, y (ii) los tarjeteros que acompañan ambos instrumentos para facilitar su aplicación. En el caso del cuestionario, las tarjetas contienen las alternativas de respuesta más complejas o que más se repiten. En el caso de la pauta de observación, contiene imágenes que facilitaran la identificación de los atributos a evaluar (por ejemplo, graduación de la gravedad y extensión de la presencia de hongos). Adicionalmente, se preparó un Manual del Encuestador y un Consentimiento Informado -aprobado por el Comité de Ética de la Facultad de la Medicina de la Pontificia Universidad Católica de Chile (ID 170727004)- para quien responde en cada hogar encuestado.

Piloto de los instrumentos

Se realizó un estudio piloto para probar ambos instrumentos. Este se llevó a cabo en una de las villas del estudio RUCAS, en un sector compuesto por 57 viviendas elegibles (departamentos de 42m² en edificios de tres plantas de altura, todas ellas habitacionales y futuras beneficiarias del programa), entre el 4 y el 24 de enero de 2018. El cuestionario fue aplicado por el propio equipo de investigación y la pauta por miembros del programa de regeneración. El trabajo de campo se realizó en coordinación con las dirigentes vecinales, quienes facilitaron el acceso a las viviendas. Estas se visitaron hasta tres veces, en distintos días y horarios, durante los días de semana.

En el piloto participaron 48 viviendas y 49 hogares (una vivienda contenía dos hogares). De las nueve viviendas no logradas, en ocho no fue posible contactar a los moradores (siete por razones laborales, una por vacaciones), y en una, el único informante estaba impedido para contestar (informante no elegible, no lúcido). Así, la tasa de respuesta a nivel de vivienda fue de un 85,7%. No hubo rechazos. En total, estos informantes entregaron información para un total de 137 personas (los 49 informantes y 88 otros miembros del hogar). De los 137 miembros de los hogares para los cuales los informantes entregaban información, un 55,5% corresponde a mayores de 15 años y un 35% son mujeres. El 67,9% de los hombres y el 60,9% de las mujeres mayores de 18 años tiene entre 8 y 12 años de escolaridad. Se encuentran trabajando el 72,6% de las mujeres y el 86,3% de los hombres mayores de 15 años. De estos, el 33,3% de las mujeres y el 20,5% de los hombres lo hacían por cuenta propia. El número de habitantes por vivienda varió entre 1 y 7 personas. La composición de los hogares era principalmente de jefes/as de hogar y sus parejas, hijos/as y nietos/as.

El tiempo de aplicación del cuestionario piloto, que depende del número de miembros de cada hogar, fue de alrededor de 60 minutos. Por su parte, la aplicación de la pauta demoró entre 15 y 20 minutos por vivienda.

Como resultado del estudio piloto se eliminaron 96 preguntas, se incorporaron otras 43, y 20 preguntas se reformularon. La eliminación y reformulación de preguntas buscaban resolver cuatro cuestiones principales: (i) la alta frecuencia de respuestas “no sabe” o “no responde”, (ii) el excesivo tiempo de aplicación del cuestionario por preguntas que no eran centrales a los objetivos principales del estudio, (iii) la difícil comprensión de algunas preguntas para los entrevistados, y (iv) la ausencia de variabilidad en algunos ítems por tratarse de características constantes a todas las viviendas del conjunto, como por ejemplo, contar con sistema de agua potable y alcantarillado. Algunas preguntas (n = 3) se trasladaron del cuestionario a la hoja de hogar o a la pauta de observación para reducir el tiempo de aplicación del primero, como, por ejemplo, la presencia de ampliaciones irregulares.

Dado que RUCAS es un estudio longitudinal que requiere varias aplicaciones, se confeccionó una versión abreviada del cuestionario (en adelante, “versión corta”) en base a los siguientes criterios: (i) eliminar preguntas cuya respuesta no variarán marcadamente en el tiempo, o al menos no en el corto plazo, (ii) mantener las mediciones de los resultados principales en todas las olas, y (iii) en las aplicaciones de invierno agregar preguntas sobre vacunación contra la influenza y uso de los servicios especiales para tratamiento de enfermedades respiratorias agudas. Esta versión corta del cuestionario se aplica en las olas intermedias del estudio, mientras que la versión completa (en adelante, “versión larga”) se aplica solo en la línea de base y en la medición final.

Si está interesado/a en los instrumentos y materiales, favor contactar a los autores, o visitar la web (http://www.estudioRUCAS.cl o http://www.lacurbanhealth.org).

Ética

El proyecto RUCAS fue aprobado por el Comité de Ética de Ciencias de la Salud de la Pontificia Universidad Católica (ID 170727004).

Resultados

El proceso antes descrito permitió definir los temas que se deben recoger a través de los instrumentos desarrollados: (i) características de la situación residencial actual que serán transformadas y con potencial de impactar la salud, (ii) dimensiones de la salud potencialmente afectadas por la vivienda y/o por la transformación, dentro los plazos del estudio (cuatro años), (iii) condiciones de salud y relacionadas con la salud relevantes, aun cuando no se verán modificadas dentro de los plazos del estudio, y (iv) dimensiones socioeconómicas y demográficas relevantes.

(i) Características de la situación residencial y de la intervención con efecto potencial en salud: materialidad de la vivienda, higiene ambiental, pobreza energética y contaminación, seguridad en la vivienda y barrio, vínculos sociales, satisfacción con la vivienda y el barrio, y hacinamiento.

(ii) Dimensiones de la salud potencialmente afectadas por la intervención: enfermedades respiratorias, sueño y síntomas depresivos y estrés financiero, cuadros gastrointestinales, consumo de tabaco y sustancias, conducta sedentaria, tiempo al aire libre y actividad física.

(iii) Dimensiones de salud relevantes, pero para las cuales no es posible captar los efectos de la intervención en los plazos del estudio: enfermedades crónicas, sobrepeso y obesidad, desarrollo infantil, limitaciones funcionales y discapacidad.

(iv) Dimensiones socioeconómicas y demográficas relevantes: situación y condiciones de empleo y trabajo, situación socioeconómica del hogar, conmutación laboral y por estudio, y transporte.

Los productos de este trabajo fueron un cuestionario de hogares aplicable a un informante clave que informa las características individuales de sí mismo y de los otros miembros del hogar y su percepción de algunas características del hogar y de la vivienda, y una pauta de observación intradomiciliaria a aplicarse por el encuestador/a en el domicilio. El cuestionario largo está compuesto por 262 ítems, y el cuestionario corto por 148 ítems. La pauta de observación contiene 77 ítems y se conserva sin variaciones entre mediciones.

En el Cuadro 3 se muestran y describen los grupos de variables que componen los instrumentos siguiendo el esquema del marco conceptual de RUCAS ²¹21. Baeza F, Vives Vergara A, González F, Orlando L, Valdebenito R, Cortinez-O'Ryan A, et al. The Regeneración Urbana, Calidad de Vida y Salud - RUCAS project: a Chilean multi-methods study to evaluate the impact of urban regeneration on resident health and wellbeing. BMC Public Health 2021; 21:728. según tipo de variable: (a) intervención, (b) efectos proximales, (c) efectos sobre la salud y el bienestar, (d) otras variables a lo cual se suma e identificación y seguimiento de hogares; y según el ámbito de la intervención o del efecto: (a) vivienda, (b) entorno construido, (c) comunidad, (d) salud y bienestar, y (e) conductas saludables. Se describe brevemente cada grupo de variables y se señala si se mide con el cuestionario, la pauta o ambos. Como se ve, las variables agrupadas en “identificación y seguimiento de hogares” son parte de la hoja de hogar que encabeza el cuestionario. Las variables al interior de todas las tablas están ordenadas alfabéticamente.

La Tabla 1 describe el número de ítems del cuestionario para cada grupo temático y su distribución según nivel de medición (barrio, vivienda, hogar, individuos). Además, se describe el número de ítems contenido en la versión larga y corta del cuestionario. Cabe notar que la versión larga del cuestionario contiene un gran número de ítems relativos a las características constructivas de la vivienda, a la situación socioeconómica y a la condición de base de salud de los integrantes del hogar, en tanto que en el cuestionario corto el énfasis está puesto en las variables principales del estudio, sobre todo en aquellas que cambian más rápido en el tiempo. La intervención, por tanto, se mantiene en ambas versiones del cuestionario, los efectos proximales se reducen de 162 a 111 ítems, los outcomes de salud y bienestar solo bajan de 55 a 50 ítems y las “otras” variables bajan de 104 a 44 ítems. Las variables de seguimiento aumentan de 17 a 19.

La Tabla 2 describe el número de ítems de la pauta de observación intradomiciliaria, que es referida a un solo ámbito de la intervención (la vivienda) y cuya extensión no cambia según si acompaña al cuestionario en su versión larga o corta. El énfasis de la pauta de observación está puesto en aquellos grupos de variables que se deben corroborar para hacer una medición tan precisa como sea posible de los cambios introducidos por la intervención entre cada medición: ampliaciones, estado de conservación, número de recintos, higiene, ventilación, humedad y hongos, luz natural y materialidad de la vivienda.

Discusión

En este artículo se presenta el proceso de elaboración de un cuestionario y una pauta de observación intradomiciliaria diseñados para la evaluación del impacto de un programa integral de transformación urbana (entorno, vivienda y comunidad) en la salud de los habitantes del barrio intervenido. La falta de instrumentos que permitieran evaluar un programa de regeneración de vivienda social formal en el contexto latinoamericano impulsó el desarrollo de los instrumentos que aquí se describen. Estos se desarrollan en consistencia con el marco conceptual del estudio RUCAS, el cual que incorpora además otras metodologías de recogida de información ²¹21. Baeza F, Vives Vergara A, González F, Orlando L, Valdebenito R, Cortinez-O'Ryan A, et al. The Regeneración Urbana, Calidad de Vida y Salud - RUCAS project: a Chilean multi-methods study to evaluate the impact of urban regeneration on resident health and wellbeing. BMC Public Health 2021; 21:728..

Los contenidos del cuestionario y la pauta otorgan cobertura multidimensional al fenómeno en estudio y posibilitan el análisis multinivel (donde los sujetos se anidan en hogares o viviendas según se requiera), están diseñados para un estudio longitudinal, específicamente para evaluar el impacto de una intervención urbana, con mediciones en invierno y en verano para tener en cuenta las variaciones estacionales, y con una mirada de curso de vida al incorporar temas propios de los distintos grupos etarios. Dado que RUCAS estudia vivienda social, se trata de residencias formales y, por tanto, no recoge aspectos típicamente propios de los asentamientos informales como son el acceso al agua potable y alcantarillado, requiriendo adaptarse para eventuales usos en contextos distintos al de este estudio.

El cuestionario incorpora temas que permiten dar una mirada y caracterizar al grupo familiar en su integridad, a la salud física y psicológica de los niños, niñas y adolescentes, a cuestiones específicas de género (cuidados, trabajo doméstico, percepción de seguridad), y para la evaluación de la situación económica y laboral de una población fuertemente informal. Otro aspecto de interés es la ampliación de la mirada que ofrece sobre la pobreza energética, teniendo en cuenta no solo las condiciones frías y húmedas del clima en invierno, sino también del exceso de calor en verano, problema que constituye una dimensión creciente y preocupante de la pobreza energética y la habitabilidad en el contexto del calentamiento global y viviendas de mal desempeño energético ²²22. Red de Pobreza Energética; Generadoras de Chile. Una mirada multidimensional a la pobreza energética en Chile. Reporte nº 1. Santiago: Red de Pobreza Energética/Generadoras de Chile; 2022.^,2323. Jessel S, Sawyer S, Hernández D. Energy, poverty, and health in climate change: a comprehensive review of an emerging literature. Front Public Health 2019; 7:357.^,2424. Red de Pobreza Energética. Pobreza energética. El acceso desigual a la energía de calidad como barrera para el desarrollo en Chile. https://redesvid.uchile.cl/project/policy-paper-pobreza-energetica-el-acceso-desigual-a-energia-de-calidad-como-barrera-para-el-desarrollo-en-chile/ (accedido el 30/Jun/2022).
https://redesvid.uchile.cl/project/polic... . También se evalúa con detalle el deterioro de la vivienda en sus dimensiones más relevantes para la salud. Finalmente, la inclusión de la observación directa mediante la pauta de observación intradomiciliaria contribuye a reducir la carga impuesta al entrevistado por la extensión del cuestionario y aporta una mirada complementaria, que aspira a mayor objetividad, de las condiciones de habitabilidad de la vivienda.

Reconocemos varias fortalezas en los instrumentos de RUCAS, partiendo por el proceso multietápico y multimétodos utilizado en su construcción que ha otorgado cobertura a la multiplicidad de temas relevantes para explicar la salud urbana; el uso mayoritario de preguntas obtenidas de encuestas nacionales e instrumentos debidamente validados en Chile (Cuadro 1), y el uso de aproximaciones complementarias para la medición de los temas más relevantes. Un ejemplo es la medición de la presencia de hongos en los distintos recintos de la vivienda, problema frecuente en viviendas de mala calidad constructiva y cuya relación con la salud es ampliamente reconocida, ocupando, por tanto, un lugar central en la evaluación del impacto de la regeneración de la vivienda en la salud ²⁵25. Fisk WJ, Lei-Gomez Q, Mendell MJ. Meta-analyses of the associations of respiratory health effects with dampness and mold in homes. Indoor Air 2007; 17:284-96.^,2626. Quansah R, Jaakkola MS, Hugg TT, Heikkinen SAM, Jaakkola JJK. Residential dampness and molds and the risk of developing asthma: a systematic review and meta-analysis. PLoS One 2012; 7:e47526., y que, por tanto, se mide tanto con el cuestionario como con la pauta. Lo mismo en relación con los problemas de salud más relevantes para este estudio. Por ejemplo, la salud respiratoria se mide complementariamente mediante el auto-reporte de síntomas, de diagnósticos médicos, de consultas a urgencias y hospitalizaciones. Finalmente, destacamos la flexibilidad de la versión corta del cuestionario, pues otros estudios similares podrían escoger cómo estructurarlo y qué ítems priorizar en función de sus contextos particulares y de sus objetivos de investigación.

Por otra parte, el cuestionario RUCAS permite construir varias escalas validadas internacional y localmente que facilitan la comparación nacional e internacional, como son el primer módulo del cuestionario por consumo de alcohol (Prueba de Identificación de Trastornos Relacionados con el Consumo de Alcohol - AUDIT) ²⁷27. Conigrave KM, Hall WD, Saunders JB. The AUDIT questionnaire: choosing a cut-off score. Addiction 1995; 90:1349-56., el componente de actividad física de tiempo libre del Cuestionario Mundial sobre Actividad Física (GPAQ) ²⁸28. Organização Mundial de la Salud. Cuestionario Mundial sobre Actividad Física (GPAQ). https://www.who.int/es/publications/m/item/global-physical-activity-questionnaire (accedido el 02/Aug/2022).
https://www.who.int/es/publications/m/it... , la Escala de Precariedad Laboral (EPRES) ²⁹29. Vives-Vergara A, González-López F, Solar O, Bernales-Baksai P, González MJ, Benach J. Precarious employment in Chile: psychometric properties of the Chilean version of Employment Precariousness Scale in private sector workers. Cad Saúde Pública 2017; 33:e00156215., la versión breve del Cuestionario sobre la Salud del Paciente (PHQ-2) ³⁰30. Kroenke K, Spitzer RL, Williams JBW. The Patient Health Questionnaire-2: validity of a two-item depression screener. Med Care 2003; 41:1284-92. y el Cuestionario de Salud General (GHQ-12) ³¹31. Hankins M. The reliability of the twelve-item general health questionnaire (GHQ-12) under realistic assumptions. BMC Public Health 2008; 8:355., entre otros (detalles en el Cuadro 1). Ahora bien, los instrumentos aquí presentados no están exentos de desafíos y potenciales limitaciones. Por una parte, las necesarias limitaciones en el tiempo de aplicación de los instrumentos exigen una delicada selección de las preguntas a incluir, razón por la cual se establecieron criterios tanto teóricos como prácticos para su selección. Por otra parte, el orden de las preguntas y su diagramación son cuestiones que no tienen una única forma de ser abordados y que pueden facilitar o entorpecer su aplicación y calidad de los datos recogidos. Otro desafío es la flexibilidad que debe ofrecer un cuestionario de aplicación longitudinal para adaptarse a fenómenos exógenos que pueden impactar en el estudio, como fue la pandemia por COVID-19. En este caso, el desafío fue acortar el cuestionario para tanto acoger nuevas preguntas relativas al COVID-19 y para adaptarlo al modo de aplicación telefónica. A modo de ejemplo, en el caso de la evaluación de la salud mental, el tener dos cuestionarios de tamizaje de síntomas depresivos, uno largo (GHQ-12) y uno breve (PHQ-2), nos permitió reducir la longitud del cuestionario sin perder la continuidad de al menos una de las mediciones de salud mental (PHQ-2). Sin lugar a dudas, un cuestionario evoluciona en la medida en que se conoce mejor sobre su funcionamiento, y el desafío es contar con instrumentos que pervivan el paso del tiempo, para lo cual es clave la utilización de instrumentos validados, y que tengan aplicaciones locales que permitan comparar los resultados obtenidos de su aplicación con otras aplicaciones del mismo.

Uno de los principales desafíos es el hecho de encuestar a un informante clave por hogar, que deba aportar información sobre la situación de salud de los miembros del hogar. Para optimizar la calidad de la información que se recoge se escogió como informante clave a la “dueña de casa”, y se capacitó a los encuestadores para su correcta identificación. Si bien es una estrategia que se ha aplicado en otros instrumentos de uso regular en el país ³²32. Centro UC Encuestas y Estudios Longitudinales. Encuesta CASEN 2017. Manual de trabajo de campo - marzo 2018. Santiago: Centro UC Encuestas y Estudios Longitudinales; 2018., serán los sucesivos análisis de los datos de RUCAS los que irán aportando mayor evidencia de la validez de esta modalidad de recogida de datos. Así mismo, vale la pena constatar que algunos de los instrumentos y escalas validadas que se incorporaron en el cuestionario no han sido necesariamente validados en la población de una condición de elevada vulnerabilidad social, por lo que los esfuerzos por evaluar su desempeño no pueden nunca desestimarse, lo mismo que las preguntas de elaboración propia.

Conclusión

Mediante un proceso multietápico se construyeron dos instrumentos complementarios para evaluar el impacto de un programa de regeneración de conjuntos de vivienda social formal con alto grado de deterioro en la salud y bienestar de la población intervenida ²¹21. Baeza F, Vives Vergara A, González F, Orlando L, Valdebenito R, Cortinez-O'Ryan A, et al. The Regeneración Urbana, Calidad de Vida y Salud - RUCAS project: a Chilean multi-methods study to evaluate the impact of urban regeneration on resident health and wellbeing. BMC Public Health 2021; 21:728.. Los instrumentos descritos en el presente artículo, así como el marco conceptual de RUCAS, son una propuesta que puede servir de referencia a la hora de evaluar otras experiencias de transformación urbana en Chile y en la región latinoamericana, con énfasis en la vivienda formal con distintos grados de deterioro.

Agradecimientos

El estudio RUCAS es un estudio auxiliar del proyecto Salud Urbana en América Latina (SALURBAL), financiado por la Wellcome Trust (205177/Z/16/Z). Cuenta también con apoyo del Centro de Desarrollo Urbano Sostenible (CEDEUS) de la Pontificia Universidad Católica de Chile (FONDAP, Agencia Nacional de Investigación y Desarrollo - ANID). Se agradece el aporte de todos los expertos que participaron en el proceso, al Equipo de Regeneración Urbana (ERU) del Ministerio de Vivienda y Urbanismo, a las dirigentes vecinales que apoyaron la aplicación del piloto y el desarrollo del estudio. También agradecemos al equipo SALURBAL por todos sus aportes a este trabajo, en especial al grupo de trabajo de Transformaciones Urbanas. Agradecemos también a los estudiantes de medicina Alberto Albornoz Mora y Alejandro Revello Vega.

Referencias

Fechas de Publicación

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