Resumos

Introdução

Emergências sanitárias, especialmente aquelas com escala global, demandam sobremaneira os sistemas de saúde e consomem grande proporção de recursos organizacionais, sobretudo os financeiros ¹1. Sundararaman T, Muraleedharan VR, Ranjan A. Pandemic resilience and health systems preparedness: lessons from COVID-19 for the twenty-first century. J Soc Econ Dev 2021; 23 Suppl 2:290-300.. Além disso, desfiguram e espoliam os serviços de saúde, afetando a qualidade do cuidado oferecido à população. Mitigar essa situação exige uma clara definição do papel da rede de serviços dos sistemas de saúde, incluindo a atenção primária à saúde (APS). O lócus da APS é central, especialmente no cuidado de populações vulneráveis, garantindo maior equidade. O desempenho torna-se ainda mais exitoso quando a APS, além de oferecer cuidados clínicos à demanda de condições agudas e crônicas, realiza atividades de vigilância em saúde, ações coletivas e de apoio social em seu território ²2. Medina MG, Giovanella L, Bousquat AEM, Mendonça MHM, Aquino R. Primary healthcare in times of COVID-19: what to do? Cad Saúde Pública 2020; 36:e00149720.^,33. Desborough J, Dykgraaf SH, Phillips C, Wright M, Maddox R, Davis S, et al. Lessons for the global primary care response to COVID-19: a rapid review of evidence from past epidemics. Fam Pract 2021; 38:811-25..

No Brasil, a Estratégia Saúde da Família (ESF), cuja cobertura alcança mais de 130 milhões de pessoas, é reconhecida internacionalmente por ser o modelo de maior êxito na APS do Sistema Único de Saúde (SUS) ⁴4. Facchini LA, Tomasi E, Dilélio AS. Qualidade da atenção primária à saúde no Brasil: avanços, desafios e perspectivas. Saúde Debate 2018; 42:208-23. e articula em sua lógica de atuação as dimensões individual (cuidado aos usuários) e coletiva (vigilância e apoio social). Recorde-se que a ESF ampliou o acesso da população ao sistema de saúde ⁵5. Facchini LA, Piccini RX, Tomasi E, Thumé E, Silveira DS, Siqueira FV, et al. Desempenho do PSF no Sul e no Nordeste do Brasil: avaliação institucional e epidemiológica da atenção básica à saúde. Ciênc Saúde Colet 2006; 11:669-81.^,66. Thumé E, Facchini LA, Tomasi E, Vieira LAS. Assistência domiciliar a idosos: fatores associados, características do acesso e do cuidado. Rev Saúde Pública 2010; 44:1102-11.^,77. Giovanella L, Bousquat A, Schenkman S, Almeida PF, Sardinha LMV, Vieira MLPF. Cobertura da Estratégia Saúde da Família no Brasil: o que nos mostram as Pesquisas Nacionais de Saúde 2013 e 2019. Ciênc Saúde Colet 2021; 26 Suppl 1:2543-56. e promoveu impactos positivos à saúde da população, como a redução da mortalidade infantil, materna e por causas preveníveis, além de internações por condições sensíveis à APS ⁸8. Macinko J, Dourado I, Aquino R, Bonolo PF, Lima-Costa MF, Medina MG, et al. Major expansion of primary care in Brazil linked to decline in unnecessary hospitalization. Health Aff (Millwood) 2010; 29:2149-60.^,99. Macinko J, Guanais FC, de Fátima M, de Souza M. Evaluation of the impact of the Family Health Program on infant mortality in Brazil, 1990-2002. J Epidemiol Community Health 2006; 60:13-9.^,1010. Rasella D, Aquino R, Barreto ML. Impact of the Family Health Program on the quality of vital information and reduction of child unattended deaths in Brazil: an ecological longitudinal study. BMC Public Health 2010; 10:380.^,1111. Black RE, Taylor CE, Arole S, Bang A, Bhutta ZA, Chowdhury AMR, et al. Comprehensive review of the evidence regarding the effectiveness of community-based primary health care in improving maternal, neonatal and child health: 8. Summary and recommendations of the expert panel. J Glob Health 2017; 7:010908.. Dessa forma, é possível afirmar que a rede de APS brasileira, em tese, congregaria elementos importantes para o enfrentamento exitoso da pandemia de COVID-19.

Infelizmente, o êxito de quase três décadas não foi suficiente para impedir a redução de investimentos financeiros, político-organizacionais e de pessoal, promovida por governos de perfil neoliberal, desde 2016. Na pandemia, a potencialidade da ESF foi enfraquecida pela falta de coordenação nacional das medidas sanitárias, o que afetou a gestão do SUS em estados e municípios, contribuindo para relegar a ESF a um papel subalterno, diante das ações de ampliação de leitos hospitalares e de unidades de terapia intensiva (UTI), que deveriam ter sido planejadas em conjunto e integradas aos serviços de APS. Ademais, as ações da APS e da vigilância em saúde também se mostraram bastante fragmentadas ¹²12. Geraldo SM, Farias SJM, Sousa FOS. A atuação da atenção primária no contexto da pandemia da COVID-19 no Brasil. Res Soc Dev 2021; 10:e42010817359..

Os agentes comunitários de saúde (ACS), que representam o mais forte ponto de conexão entre a APS e a vigilância em saúde, por seu vínculo com as famílias no território, também sofreram limitações em suas atividades no contexto da pandemia. Especialmente em 2021 ¹³13. Méllo LMBD, Santos RC, Albuquerque PC. Agentes comunitárias de saúde na pandemia de COVID-19: scoping review. Saúde Debate 2022; 46(spe1):368-84., devido à descoordenação da resposta nacional aliada à carência de equipamentos de proteção individual (EPI) e de capacitação profissional para garantir a segurança dos trabalhadores nas ações comunitárias, restringiram sua presença no território, afetando, incisivamente, o desempenho potencial da APS no enfrentamento da pandemia ¹⁴14. Giovanella L, Medina MG, Aquino R, Bousquat A. Negacionismo, desdém e mortes: notas sobre a atuação criminosa do governo federal brasileiro no enfrentamento da COVID-19. Saúde Debate 2020; 44:895-901.. No âmbito da ESF, a gestão federal desperdiçou o valioso papel dos ACS no SUS, ao deixar de coordenar a ação de quase 300 mil trabalhadores na educação em saúde da população para a vigilância da COVID-19 ¹⁵15. Giovanella L, Martufi V, Mendoza DCR, Mendonça MHM, Bousquat AEM, Pereira RAG, et al. A contribuição da atenção primária à saúde na rede SUS de enfrentamento à COVID-19. Saúde Debate 2021; 45:748-62.. Apesar disso, no transcurso da pandemia, a presença dos ACS nos domicílios e em seu entorno ocorreu por meio do contato remoto com as famílias, favorecido pelo uso de smartphones, tablets e computadores, indicando capacidade excepcional para realizar vigilância em saúde ¹⁵15. Giovanella L, Martufi V, Mendoza DCR, Mendonça MHM, Bousquat AEM, Pereira RAG, et al. A contribuição da atenção primária à saúde na rede SUS de enfrentamento à COVID-19. Saúde Debate 2021; 45:748-62.. Ações de rastreamento de casos/contatos na comunidade, de monitoramento dos sintomas de gravidade da doença, orientações de higiene e prevenção, incluindo o isolamento de casos suspeitos e confirmados, fizeram parte do cotidiano de muitos ACS.

A ampliação do contato telefônico e via WhatsApp com usuários garantiu o acompanhamento comunitário à distância, com segurança para os profissionais e população, de acordo com o estado de saúde local ¹⁶16. Feroz AS, Khoja A, Saleem S. Equipping community health workers with digital tools for pandemic response in LMICs. Arch Public Health 2021; 79:1.. Além da pronta adaptação na resposta à pandemia, a APS, para garantir alto desempenho, depende da continuidade do cuidado aos usuários com doenças crônicas não transmissíveis (DCNT). A manutenção de usuários com condições crônicas no centro dos cuidados, considerando suas vulnerabilidades diante de doenças agudas e infecciosas, requer ajustes nas estratégias de atendimento presencial, que também se beneficiam dos cuidados remotos ¹⁷17. Coleman CN, Mansoura MK, Marinissen MJ, Grover S, Dosanjh M, Brereton HD, Roth L, et al. Achieving flexible competence: bridging the investment dichotomy between infectious diseases and cancer. BMJ Glob Health 2020; 5:e003252. A garantia do acesso aos diferentes níveis de atenção remete à integralidade e pressupõe fluxos definidos e organizados e escala correspondente entre as unidades de atenção, o território e a população ¹⁸18. Giovanella L, Lobato LVC, Carvalho AI, Conill EM, Cunha EMDA. Sistemas municipais de saúde e a diretriz da integralidade da atenção: critérios para a avaliação. Saúde Debate 2003; 26:37-61..

O Brasil apresenta contrastes marcantes entre suas cinco macrorregiões, em termos demográficos, socioeconômicos, culturais, ambientais e sanitários, bem como de modelo e infraestrutura dos serviços de saúde ¹⁹19. Bousquat A, Giovanella L, Fausto MCR, Fusaro ER, Mendonça MHM, Gagno J, et al. Tipologia da estrutura das unidades básicas de saúde brasileiras: os 5 R. Cad Saúde Pública 2017, 33:e00037316.. O Sul e o Sudeste, que apresentam maiores Índice de Desenvolvimento Humano (IDH), produto interno bruto (PIB) per capita e infraestrutura de saúde, utilizaram uma estratégia de enfrentamento da pandemia mais centrada em hospitais e em maior capacidade de testagem ²⁰20. Soeiro RE, Bedrikow R, Ramalho BDS, Niederauer AJS, Souza CV, Previato CS, et al. Atenção primária à saúde e a pandemia de COVID-19: reflexão para a prática. Interamerican Journal of Medicine and Health 2020; 3:e202003010., que facilitaria, em tese, planejar e articular ações de vigilância, isolamento e controle de casos e contatos. No entanto, esse modelo não foi capaz de conter a pandemia, pois as ações comunitárias foram prejudicadas e a circulação irrestrita de bens e pessoas favoreceu o contágio e os óbitos, potencializados pelo negacionismo e pela descoordenação nacional ²¹21. Barberia LG, Gómez EJ. Political and institutional perils of Brazil's COVID-19 crisis. Lancet 2020; 396:367-8.. Do mesmo modo, apenas a vacinação, apesar das altas coberturas, também não foi capaz de conter a pandemia, visto que havia necessidade de estratégias de contenção conjuntas e coesas na sociedade e entre os gestores do SUS nas diferentes instâncias federativas.

Nas regiões Norte e Nordeste, por outro lado, em que pese a pior condição sociossanitária, há maior cobertura da ESF. Em muitas localidades, trata-se do único serviço disponível, e as equipes enfrentam maiores dificuldades para o encaminhamento aos demais níveis do sistema. No entanto, seu potencial de atuação junto à comunidade tem sido capaz de sobrepujar muitas dificuldades estruturais e de distâncias, que representam simultaneamente barreiras de acesso, mas também de proteção em relação à chegada e à transmissão da COVID-19 ²²22. Fitts MS, Russell D, Mathew S, Liddle Z, Mulholland E, Comerford C, et al. Remote health service vulnerabilities and responses to the COVID-19 pandemic. Aust J Rural Health 2020; 28:613-7..

Em 2021, para avaliar as diferenças entre as formas de enfrentamento da pandemia no Brasil, realizou-se pesquisa nacional intitulada Desafios da Atenção Básica no Enfrentamento à Pandemia de COVID-19 no SUS²³23. Bousquat A, Giovanella L, Mendonça MHM, Facchini LA, Nedel F, Cury GC, et al. Desafios da atenção básica no enfrentamento da pandemia da COVID-19 no SUS - 2ª onda. Relatório de pesquisa. Rio de Janeiro: Rede de Pesquisa em Atenção Primária à Saúde; 2021., a partir da qual foi selecionado o objeto deste artigo, cujo objetivo é contrastar dois padrões extremos de desempenho da APS no enfrentamento da COVID-19, cotejando-os com os perfis dos respectivos municípios e com as características da organização dos serviços.

Método

Delineamento e cenário de estudo

Este estudo é parte do inquérito transversal nacional conduzido pela Rede de Pesquisa em Atenção Primária à Saúde da Associação Brasileira de Saúde Coletiva (Abrasco), Desafios da Atenção Básica no Enfrentamento da Pandemia de COVID-19 no SUS²³23. Bousquat A, Giovanella L, Mendonça MHM, Facchini LA, Nedel F, Cury GC, et al. Desafios da atenção básica no enfrentamento da pandemia da COVID-19 no SUS - 2ª onda. Relatório de pesquisa. Rio de Janeiro: Rede de Pesquisa em Atenção Primária à Saúde; 2021., que teve por objetivo identificar os principais desafios e estratégias de reorganização da APS utilizados pelas unidades básicas de saúde (UBS) no enfrentamento da COVID-19.

Selecionou-se uma amostra probabilística de UBS registradas no Cadastro Nacional dos Estabelecimentos de Saúde (CNES), em dezembro de 2020. A amostra foi estratificada pelas cinco macrorregiões brasileiras e seu tamanho foi definido de acordo com o número de UBS registradas em cada região. A amostra para o país foi estabelecida em 750 unidades, ampliada para 945 UBS considerando uma possível perda de 20%. O erro amostral foi de 3,92 e o efeito de delineamento de 1,20, devido à ponderação adotada.

Os quatro eixos de atuação da APS - atendimento ao paciente com COVID-19, vigilância em saúde, apoio social e continuidade do cuidado - propostos por Medina et al. ²2. Medina MG, Giovanella L, Bousquat AEM, Mendonça MHM, Aquino R. Primary healthcare in times of COVID-19: what to do? Cad Saúde Pública 2020; 36:e00149720. compuseram o referencial teórico, norteando a elaboração do questionário e a análise dos resultados. A coleta de dados foi realizada entre julho e novembro de 2021. Em cada UBS sorteada, um profissional de saúde com nível superior foi convidado a responder o questionário online. Os dados foram coletados e gerenciados pela ferramenta Research Electronic Data Capture (REDCap; https://redcapbrasil.com.br/), uma plataforma de software segura, baseada na web e projetada para apoiar a captura de dados para pesquisas. Foram obtidas 907 respostas.

Coletaram-se informações sobre: estrutura física da UBS e recursos disponíveis de conectividade; insumos básicos e processo de reorganização ao cuidado a usuários com quadro de COVID-19; ações de continuidade do cuidado; uso de teleatendimento; características do acesso à rede secundária/terciária (cuidados clínicos intensivos); ações de vigilância e de apoio social no território.

As diferentes probabilidades de sorteio utilizadas nos estratos para a seleção das unidades amostrais foram compensadas pela introdução de pesos na etapa de análise de dados, correspondentes ao inverso das frações de amostragem utilizadas nos estratos.

Construção do índice de desempenho da APS e seus eixos

Foi elaborado um índice sintético de desempenho da APS, denominado CPI (COVID APS índice), que buscou expressar o modelo de organização das UBS no enfrentamento da COVID-19. A construção do CPI iniciou-se com a definição das questões relevantes em cada eixo da APS ²2. Medina MG, Giovanella L, Bousquat AEM, Mendonça MHM, Aquino R. Primary healthcare in times of COVID-19: what to do? Cad Saúde Pública 2020; 36:e00149720.. No fim do processo foram selecionadas 26 variáveis, que agregaram 59 questões distribuídas nos quatro eixos. Para garantir coerência e consistência ao índice, foram testadas as correlações não paramétricas (Spearman) entre o índice, os eixos e as variáveis, seguidas da análise fatorial (análise dos componentes principais), de forma a validar sua arquitetura, e, por fim, foi feita a análise de consistência (alfa de Cronbach), chegando ao modelo final ²⁴24. Bousquat A, Giovanella L, Facchini LA, Mendonça MHM, Nedel FB, Cury G, et al. The Brazilian PHC response to the COVID-19 pandemic: individual and collective comprehensiveness and performance profiles. Research Square 2022; 8 sep. https://www.researchsquare.com/article/rs-1909134/v1.
https://www.researchsquare.com/article/r... .

O CPI foi construído com pesos iguais para os eixos e as variáveis em seu interior, conforme a seguinte fórmula:

onde:

Eixos: e₁ a e_n0 ≤ e_* ≤ 1

Variáveis: v₁ a v_n0 ≤ v_* ≤ 1

O CPI varia entre um valor igual a 100, que representa a atuação mais completa da UBS, e um valor igual a 0, indicando a não realização de nenhuma das ações consideradas pertinentes no enfrentamento da COVID-19. A mesma escala foi utilizada para estimar a pontuação em cada eixo.

Observou-se, a partir da análise fatorial, que os eixos que englobam ações coletivas (vigilância em saúde e apoio social) se comportavam de forma unificada, em contraposição aos eixos voltados às ações individuais (atendimento ao paciente com COVID-19 e continuidade do cuidado). Dessa forma, foram definidas duas dimensões que articulam os eixos e expressam os traços da APS brasileira: a individual e a coletiva.

Definição dos grupos de UBS com contraste no desempenho diante da pandemia

Do total de respondentes (n = 907), foram selecionadas 120 UBS, divididas em dois grupos de 60: um deles com os maiores valores do CPI, expressando, portanto, um padrão mais completo de resposta à pandemia, e outro com os menores valores, indicando desempenho mais restrito diante da COVID-19, doravante denominados padrões completo e restrito, respectivamente. A escolha de analisar os dois polos emergiu após analisarmos a amostra completa, de acordo com o índice categorizado por sua mediana, não exibindo diferenças marcantes. Assim, buscamos contrastar de forma mais nítida os padrões, com um n adequado, sem perder o poder estatístico.

Analisou-se a associação dos dois grupos de UBS, de acordo com o padrão de resposta à pandemia, com as variáveis de efeito não incluídas na construção do índice: as ações dos ACS, a vacinação contra COVID-19, a infraestrutura de tecnologias da informação e comunicação (TIC), os recursos humanos e os reflexos nos processos de trabalho. Essas variáveis constituem características estruturais ou expressam o modelo de organização das UBS. Também foi examinada a associação com variáveis extraídas de bases de dados secundários de domínio público, como as socioeconômicas, demográficas, políticas e estruturais, além daquelas de vigilância em saúde (taxas municipais de casos e de mortalidade por COVID-19).

As variáveis relativas ao modelo de organização e as sociodemográficas, quando categorizadas, foram comparadas entre os dois padrões de desempenho de acordo com suas proporções pelo teste qui-quadrado de Pearson. A cobertura de ESF e a taxa local de mortalidade por COVID-19 foram categorizadas segundo sua mediana na amostra completa e foram testadas pelo qui-quadrado de Pearson. Já as variáveis socioeconômicas, demográficas, políticas, estruturais e de vigilância em saúde foram analisadas segundo sua mediana e intervalo interquartil, por meio do teste de Mann-Whitney, diante do índice categorizado em seus dois padrões de desempenho.

Por fim, testou-se a força de associação entre as variáveis, isoladamente (análise bivariada) e em conjunto (análise multivariada), por meio da razão de chances ou odds ratio (OR), valores de p e intervalos de 95% de confiança (IC95%), considerando amostras complexas. No modelo inicial completo, multivariado, foram testadas todas as variáveis que apresentaram significância estatística na análise bivariada. Após sucessivos ajustes e reduções, foi verificado o conjunto de variáveis relevantes que permaneceu no modelo final. Foram considerados os seguintes parâmetros: alfa (5%); poder (80%); diferenças de proporções, segundo a atuação dos ACS no território (70% x 40%); razão entre grupos (1), que indicaram a necessidade de amostras mínimas de 49 UBS por grupo, conforme a fórmula de Fleiss, ajustada para continuidade ²⁵25. Woodward M. Formulae for sample size, power and minimum detectable relative risk in medical studies. Statistician 1992; 41:185-96..

Resultados

No grupo padrão restrito, as UBS apresentaram medianas do CPI significativamente inferiores ao grupo padrão completo, tanto na dimensão coletiva (vigilância em saúde e apoio social) quanto na dimensão individual (atendimento ao paciente com COVID-19 e continuidade do cuidado) (Tabela 1).

Relação entre dimensões individuais e coletivas de cuidado em saúde

As UBS com padrão completo apresentaram um conjunto de respostas mais ampliado no enfrentamento da pandemia e evidenciaram uma relação mais equilibrada entre as dimensões individuais e coletivas do cuidado em saúde, com menor variabilidade e dispersão (Figura 1). Quando houve descompasso entre as dimensões, observou-se, no conjunto de UBS com padrão completo, que a ação coletiva se sobressaiu em comparação com a individual. O inverso foi observado para as UBS com padrão restrito.

As UBS com padrão restrito localizavam-se preponderantemente em municípios com mais de 100 mil habitantes, IDH Municipal (IDHM) e PIB per capita mais elevados e maior proporção de votos em Jair Bolsonaro nas eleições presidenciais de 2018 (p < 0,0001). Em contraste, o grupo de UBS com padrão completo predominou significativamente em municípios com menos de 15 mil habitantes, mais pobres e com menor proporção de votos no presidente eleito em 2018. O grupo de UBS com padrão restrito também se associou, em nível municipal, com melhor infraestrutura hospitalar, maior número de hospitais, respiradores e leitos de UTI para adultos (incluindo leitos para COVID-19). Em contraste, as UBS com padrão completo associaram-se a municípios com cobertura universal (100%) da ESF. A taxa de casos confirmados por 100 mil habitantes foi significativamente menor nos municípios das UBS com padrão completo, não havendo diferença estatística na taxa de mortalidade municipal (Tabela 1).

Associações relevantes foram verificadas entre a cobertura de ESF e as taxas de mortalidade por COVID-19 em nível municipal, quando estas foram categorizadas por suas medianas. A alta cobertura da ESF demonstrou associação significante (p = 0,002) com menores taxas de mortalidade por COVID-19 (de 2 a 4 vezes), independentemente do padrão de desempenho.

As UBS com padrão completo predominaram no Nordeste (33%), em municípios classificados pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE) como rurais adjacentes (45%) e remotos (12%). Contavam com pelo menos uma equipe da ESF (100%); computador com câmera e microfone (58%); com ACS (70%); visita domiciliar (97%) e busca ativa (88%-95%); aplicação de vacina contra COVID-19 na UBS (88%); demanda aumentada (95%); apoio psicológico aos profissionais de saúde (73%); e atendimento de COVID longa (93%). Referem, ainda, menor impacto no cuidado aos usuários com DCNT (17%) (Tabela 2).

As UBS com padrão restrito predominaram no Sudeste (38%), em municípios urbanos (88%). Contavam com no máximo uma equipe da ESF (73%); sem ACS no território (60%); sem visita domiciliar de ACS (75%); sem busca ativa no território (57%-83%); sem vacina contra COVID-19 na UBS (62%); sem apoio psicológico aos profissionais (57%); e sem atendimento de COVID longa (32%) (Tabela 2).

Do ponto de vista da estrutura das UBS, chamou a atenção que o quádruplo de UBS com padrão completo (58% x 13%) contava com computadores equipados com câmera e microfone, recursos fundamentais para teleatendimento, em comparação àquelas com padrão restrito. Com relação ao trabalho dos ACS, fundamental na pandemia, as diferenças entre os grupos foram significativas, com maior frequência (de 2 a 5 vezes mais) das atividades exercidas nas UBS com padrão completo, tais como busca ativa de pacientes em geral e para vacinação contra a COVID-19, visita domiciliar e presença dos ACS no território. Ainda, observou-se maior atuação dos ACS no acolhimento aos sintomáticos respiratórios, paralelamente à manutenção de suas atividades essenciais no território (Tabela 2).

No grupo com padrão completo, a proporção de UBS que realizavam vacinação contra a COVID-19 no próprio serviço e que reportaram melhoria no cuidado de DCNT foi, respectivamente, 2,3 e 5,7 vezes a do grupo com padrão restrito. O efeito negativo da descontinuidade do atendimento aos pacientes com DCNT foi observado na maioria das UBS, sendo que 42% das UBS com padrão restrito informaram que esse cuidado foi muito prejudicado, assim como 25% das UBS com padrão completo (Tabela 2).

Na análise de regressão logística bivariada, as UBS com padrão restrito versus completo apresentaram, significativamente, 2,7 vezes mais chances de pertencer à Região Sudeste; 6,9 vezes de não dispor de computador com câmera/microfone; 3,2 vezes de não contar com ACS atuando no território; 57,7 vezes de não realizar visita domiciliar por ACS; 39,4 vezes de ausência de busca ativa por ACS; 19,4 vezes de os ACS não realizarem busca ativa para vacinação de grupos prioritários; 28,2 vezes de ausência de busca ativa pelos ACS de faltosos à segunda dose da vacina contra a COVID-19; 13,4 vezes de não realizar vacinação contra a COVID-19 no próprio serviço; e 4,5 vezes de não receber apoio psicológico para os profissionais de saúde (Tabela 3).

A Tabela 3 apresenta o modelo final ajustado de regressão logística entre os dois grupos de UBS no enfrentamento da pandemia. Permaneceram no modelo as variáveis relativas às visitas domiciliares e busca ativa realizada pelos ACS, a vacinação realizada na própria UBS, apoio psicológico aos profissionais de saúde e o atendimento aos pacientes com sequelas de COVID-19. As OR ajustadas evidenciaram aumento relevante da chance de os ACS não realizarem visitas domiciliares e de não haver apoio psicológico, em comparação às OR brutas. A Figura 2 apresenta as proporções dessas variáveis entre os dois grupos de UBS, com diferenças muito acentuadas, principalmente em relação às variáveis de atuação dos ACS no território.

Discussão

A opção de se contrastarem os extremos de atuação se reveste de importância, pois permite desvelar as principais tensões existentes no cenário da APS brasileira, neste momento crucial do contexto sanitário, aportando elementos para a discussão dos modelos de organização do SUS. Ademais, os contrastes permitem entender de forma mais clara alguns dos muitos fatores que contribuíram para respostas mais restritas da APS, situação que foi também evidenciada em outras realidades ²⁶26. Johansen AS, Shriwise A, Lopez-Acuna D, Vracko P. Strengthening the primary health care response to COVID-19: an operational tool for policymakers. Prim Health Care Res Dev 2021; 22:e81..

Não há dúvidas de que a pandemia de COVID-19 foi enfrentada de forma distinta na APS quando se utilizam como escala de análise as regiões brasileiras, jogando luz sobre as fortalezas e as fragilidades dos modelos adotados, com contornos mais claros das questões estruturais e socioambientais ²³23. Bousquat A, Giovanella L, Mendonça MHM, Facchini LA, Nedel F, Cury GC, et al. Desafios da atenção básica no enfrentamento da pandemia da COVID-19 no SUS - 2ª onda. Relatório de pesquisa. Rio de Janeiro: Rede de Pesquisa em Atenção Primária à Saúde; 2021.. É importante observar que as UBS do grupo com padrão completo predominaram em localidades rurais, com IDHM e PIB per capita mais baixos, porém com cobertura integral da ESF e ACS atuantes no território, com destaque para as ações na dimensão coletiva. Em contraste, as UBS do grupo com padrão restrito estavam mais presentes em localidades urbanas, IDHM alto, com PIB per capita elevado, com cobertura da ESF média ou baixa, com ênfase em ações na dimensão individual. As disparidades encontradas têm relação com as desigualdades sociais regionais e suas formas de adaptação à realidade existente ²⁶26. Johansen AS, Shriwise A, Lopez-Acuna D, Vracko P. Strengthening the primary health care response to COVID-19: an operational tool for policymakers. Prim Health Care Res Dev 2021; 22:e81..

A presença de UBS com padrão completo em localidades pequenas e rurais é um dos destaques do estudo, pois muitas vezes a UBS é o único serviço disponível no município, principalmente nos rurais remotos ²⁷27. Bousquat A, Fausto MCR, Almeida PF, Lima JG, Seidl H, Sousa ABL, et al. Different remote realities: health and the use of territory in Brazilian rural municipalities. Rev Saúde Pública 2022; 56:73.. Tal desempenho pode ser explicado pelo fato de a pandemia de COVID-19 ter exigido dessas UBS uma resposta mais abrangente, organizando ações nas dimensões individual e coletiva ²2. Medina MG, Giovanella L, Bousquat AEM, Mendonça MHM, Aquino R. Primary healthcare in times of COVID-19: what to do? Cad Saúde Pública 2020; 36:e00149720.^,2828. Prado NMBL, Biscarde DGS, Pinto Junior EP, Santos HLPC, Mota SMC, Menezes ELC, et al. Ações de vigilância à saúde integradas à atenção primária à saúde diante da pandemia da COVID-19: contribuições para o debate. Ciênc Saúde Colet 2021; 26:2843-57., ainda que dispusessem de menor acesso a testes e à infraestrutura hospitalar. Outros estudos também identificaram grande resiliência dos serviços de APS em áreas rurais da África do Sul ²⁹29. Siedner MJ, Kraemer JD, Meyer MJ, Harling G, Mngomezulu T, Gabela P, et al. Access to primary healthcare during lockdown measures for COVID-19 in rural South Africa: a longitudinal cohort study. medRxiv 2020; 20 may. https://www.medrxiv.org/content/10.1101/2020.05.15.20103226v1.
https://www.medrxiv.org/content/10.1101/... e da Austrália ³⁰30. Crooks K, Casey D, Ward JS. First Nations peoples leading the way in COVID-19 pandemic planning, response and management. Med J Aust 2020; 213:151-2.e1. no começo da pandemia.

No grupo com padrão restrito, a maioria das UBS apresentava resultados mais elevados na dimensão individual, se comparada à coletiva. Nos municípios urbanos (com IDHM e PIB per capita superior, mas com menor cobertura da ESF) o desempenho foi melhor para o atendimento ao paciente com COVID-19, enquanto nos rurais (com alta cobertura da ESF, mas com IDHM e PIB per capita inferiores) houve melhor desempenho na continuidade do cuidado. Vale lembrar que a garantia da continuidade do cuidado foi um desafio importante, muitas vezes não vencido, nos mais diferentes cenários de enfrentamento da pandemia ³¹31. Verhoeven V, Tsakitzidis G, Philips H, Van Royen P. Impact of the COVID-19 pandemic on the core functions of primary care: will the cure be worse than the disease? A qualitative interview study in Flemish GPs. BMJ Open 2020; 10:e039674.^,3232. González-Viana A, Pastor Ibáñez NP, Campaz Landazábal DC, Sanmamed Saiz N, Roselló-Novella A, Cabezas Peña C. Redes comunitarias: evaluación de la respuesta a la emergencia social durante la primera ola de la pandemia por COVID-19 en Cataluña. Comunidad (Barc.) 2022; 24:2..

As evidências destacam o êxito da ESF em suprir as necessidades do cuidado em saúde da população brasileira, com ações de promoção da saúde, prevenção de riscos, controle de agravos e reabilitação, prestadas por equipes multiprofissionais e responsáveis por territórios definidos ⁴4. Facchini LA, Tomasi E, Dilélio AS. Qualidade da atenção primária à saúde no Brasil: avanços, desafios e perspectivas. Saúde Debate 2018; 42:208-23.. Esse modelo de APS apresenta associação significante com a redução nas taxas de mortalidade infantil, materna e por causas preveníveis ⁴4. Facchini LA, Tomasi E, Dilélio AS. Qualidade da atenção primária à saúde no Brasil: avanços, desafios e perspectivas. Saúde Debate 2018; 42:208-23.. Em nosso estudo, a cobertura da ESF associou-se com menores taxas de mortalidade municipais por COVID-19, independente do CPI. Esse achado reforça o viés pró-equidade da ESF, identificado em diversos estudos, pois as coberturas desse modelo de APS são maiores justamente nas menores localidades rurais, com pior infraestrutura e menor acesso a bens e serviços ³³33. Macinko J, Mendonça CS. Estratégia Saúde da Família, um forte modelo de atenção primária à saúde que traz resultados. Saúde Debate 2018; 42(spe1):18-37..

Os estudos de Castro et al. ³⁴34. Castro MC, Gurzenda S, Turra CM, Kim S, Andrasfay T, Goldman N. Reduction in life expectancy in Brazil after COVID-19. Nat Med 2021; 27:1629-35. e de Kerr et al. ³⁵35. Kerr LRFS, Kendall C, Almeira RLF, Ichihara MY, Aquino EML, Silva AAM, et al. COVID-19 no Nordeste do Brasil: primeiro ano de pandemia e incertezas que estão por vir. Rev Saúde Pública 2021; 55:35. apontam para as dificuldades enfrentadas nas regiões Norte e Nordeste na pandemia, com intensificação das vulnerabilidades já existentes e grande quantidade de óbitos entre os mais jovens. Apesar das dificuldades e perdas significativas na expectativa de vida, essas regiões se mobilizaram de forma mais ativa em seus componentes comunitários, com maior apoio social e medidas de contenção da pandemia. A Região Nordeste apresentou altas taxas de isolamento social na primeira onda da pandemia e articulação entre os governos estaduais, por meio de consórcio, para compartilhar boas práticas e inovações, com a implementação de medidas de vigilância em saúde ³⁴34. Castro MC, Gurzenda S, Turra CM, Kim S, Andrasfay T, Goldman N. Reduction in life expectancy in Brazil after COVID-19. Nat Med 2021; 27:1629-35.^,3535. Kerr LRFS, Kendall C, Almeira RLF, Ichihara MY, Aquino EML, Silva AAM, et al. COVID-19 no Nordeste do Brasil: primeiro ano de pandemia e incertezas que estão por vir. Rev Saúde Pública 2021; 55:35..

A situação mais preocupante ocorreu nas UBS de localidades com baixa cobertura da ESF e baixo IDHM, dificultando o enfrentamento da pandemia e demais crises. Os retrocessos na Política Nacional da Atenção Básica (PNAB) desde 2017 atingem frontalmente esses locais, pois reduziu-se o investimento na ESF e a obrigatoriedade da presença de ACS nas UBS. Com a implantação da reforma da APS promovida pelo programa Previne Brasil ³⁶36. Seta MH, Ocké-Reis CO, Ramos ALP. Programa Previne Brasil: o ápice das ameaças à atenção primária à saúde? Ciênc Saúde Colet 2021; 26 Suppl 2:3781-6., a atuação dos Núcleos de Apoio à Saúde da Família e Atenção Básica (NASF-AB) foi descontinuada, evidenciando o baixo compromisso com a prevenção. Assim, dois pilares fundamentais (participação comunitária e integralidade) estão ameaçados, especialmente nas localidades estruturalmente carentes ³⁷37. Giovanella L, Franco CM, Almeida PF. Política Nacional de Atenção Básica: para onde vamos? Ciênc Saúde Colet 2020; 25:1475-82.^,3838. Morosini MVGC, Fonseca AF, Baptista TWF. Previne Brasil, the Agency for the Development of Primary Healthcare, and the Services Portfolio: radicalization of privatization policy in basic healthcare? Cad Saúde Pública 2020; 36:e00040220..

A forte associação entre melhor desempenho no CPI e maior cobertura da ESF indica uma resposta mais integral aos quatro componentes avaliados, com destaque para ações coordenadas de vigilância, na dimensão coletiva ³⁹39. Giovanella L, Martufi V, Mendoza DCR, Mendonça MHM, Bousquat A, Aquino R, et al. A contribuição da atenção primária à saúde na rede SUS de enfrentamento à COVID-19. Saúde Debate 2020; 44(esp4):161-76.^,4040. Pilecco FB, Coelho CG, Fernandes QHRF, Silveira IH, Pescarini JM, Ortelan N, et al. O efeito da testagem laboratorial nos indicadores de acompanhamento da COVID-19: uma análise dos 50 países com maior número de casos. Epidemiol Serv Saúde 2021; 30:e2020722..

Uma parcela considerável das UBS com padrão restrito não tinha equipes de ESF (28%), o que constitui problema adicional, principalmente em cenários de maior desigualdade. A falta de equipes de ESF e de ações dos ACS no território ⁴¹41. Pedebos LA, Rocha DK, Tomasi Y. A vigilância do território na atenção primária: contribuição do agente comunitário na continuidade do cuidado. Saúde Debate 2018; 42:940-51. poderia aumentar as taxas de mortalidade ⁸8. Macinko J, Dourado I, Aquino R, Bonolo PF, Lima-Costa MF, Medina MG, et al. Major expansion of primary care in Brazil linked to decline in unnecessary hospitalization. Health Aff (Millwood) 2010; 29:2149-60., pois justamente as populações mais carentes não usufruem de visitas domiciliares nem de busca ativa, tampouco de teleatendimento/teleconsultas, mecanismos relevantes para prevenção de complicações e de óbitos ⁴²42. Fear K, Hochreiter C, Hasselberg MJ. Busting three myths about the impact of telemedicine parity. NEJM Catalyst 2022; 3(10). https://catalyst.nejm.org/doi/full/10.1056/CAT.22.0086.
https://catalyst.nejm.org/doi/full/10.10... .

Outra questão essencial é a capacidade de prover teleatendimento institucional para além da pandemia. Mesmo nas UBS padrão completo, há falta de computadores equipados e sua disponibilidade no conjunto das UBS é ainda menor (28%) ⁴³43. Cabral ERM, Bonfada D, Melo MC, Cesar ID, Oliveira REM, Bastos TF, et al. Contributions and challenges of the primary health care across the pandemic COVID-19. Interamerican Journal of Medicine and Health 2020; 3:e202003012.. Esse resultado demonstra a descontinuidade, nos últimos anos, dos investimentos político-institucionais em telessaúde, a exemplo do Programa Nacional Telessaúde Brasil Redes, criado em 2007, cujo objetivo era justamente fortalecer a ESF e a atenção básica, dotando as UBS de maior capacidade técnica e resolutiva ⁴⁴44. Campos FE, Haddad AE, Wen CL, Alkmim MBM, Cury PM. The Nacional Telehealth Program in Brazil: an instrument of support for primary health care. Latin American Journal of Telehealth 2009; 1:39-66.^,4545. Maldonado JMSV, Marques AB, Cruz A. Telemedicine: challenges to dissemination in Brazil. Cad Saúde Pública 2016; 32 Suppl 2:e00155615.. Evidencia-se a necessidade de investimento em inovação organizacional, TICs e otimização do trabalho na APS, com prioridade para a ESF, tendo em vista a dimensão continental do Brasil ⁴⁶46. Farias LABG, Pessoa MC, Barreto FKA, Cavalcanti LPG. O papel da atenção primária no combate ao COVID-19: impacto na saúde pública e perspectivas futuras. Rev Bras Med Fam Comunidade 2020; 15:2455.^,4747. Monaghesh E, Hajizadeh A. The role of telehealth during COVID-19 outbreak: a systematic review based on current evidence. BMC Public Health 2020; 20:1193..

O apoio psicológico aos profissionais de saúde tornou-se uma necessidade radical durante a pandemia, tendo impacto relevante no pós-pandemia ⁴⁸48. Holmes EA, O'Connor RC, Perry VH, Tracey I, Wessely S, Arseneault L, et al. Multidisciplinary research priorities for the COVID-19 pandemic: a call for action for mental health science. Lancet Psychiatry 2020; 7:547-60.. Entretanto, sua ausência é grande, principalmente nas UBS com padrão restrito, em que mais da metade não conseguiu garanti-lo à sua equipe. Esse é um diferencial importante das UBS com padrão completo no enfrentamento da pandemia, assim como outras experiências exitosas encontradas na literatura, que buscavam inserir práticas integrativas para proteger a saúde mental dos profissionais de saúde ⁴⁹49. Rios AFM, Lira LSSP, Reis IM, Silva GA. Atenção primária à saúde frente à COVID-19: relato de experiência de um centro de saúde. Enferm Foco 2020; 11(1,n.esp):246-51..

Quanto aos impactos pós-pandêmicos, o cenário não é animador, mesmo para as UBS com padrão completo, pois a maioria relata diminuição nas consultas para os usuários com DCNT, além do cuidado prejudicado, somando-se ao atendimento às sequelas pós-COVID-19. Os profissionais da APS serão peças-chave na detecção e no acompanhamento da COVID longa, cujo quadro se apresenta com sintomatologia branda e costuma acometer pacientes com DCNT, com prevalência estimada entre 10% e 35% dos pacientes acometidos pela COVID-19 ⁵⁰50. Pavli A, Theodoridou M, Maltezou HC. Post-COVID syndrome: incidence, clinical spectrum, and challenges for primary healthcare professionals. Arch Med Res 2021; 52:575-81..

Por fim, cabe destacar a importância das lições aprendidas no enfrentamento dessa pandemia para que gestores, profissionais de saúde, comunidade científica e sociedade civil, na perspectiva do controle social, realizem profundas reflexões acerca dos acertos e equívocos das medidas e estratégias utilizadas. Destaca-se, ainda, a relevância do SUS na coordenação das ações e na definição dos modelos organizacionais que efetivamente atendam às necessidades de saúde da população, em especial no papel indelegável da APS junto à população dos territórios de saúde. Tais medidas, certamente, serão imprescindíveis para possíveis futuras situações.

Limitações

O tamanho reduzido da amostra de UBS nos dois padrões de desempenho do CPI apresentou resultados válidos, porém pouco precisos. Ainda assim, foi possível visualizar as diferenças marcantes entre os grupos, não encontradas na análise da amostra total.

Ademais, as associações entre as variáveis estruturais e os desfechos foram mais claras e acertadas quando em relação ao impacto das ações de saúde da APS. No que se refere aos impactos à saúde, a proposta foi apenas de aproximar os conjuntos de variáveis e buscar hipóteses, pois não se pode presumir uma relação de causalidade. As taxas de mortalidade municipais não apresentaram associação com o índice, mas contribuíram no entendimento da proteção conferida pela cobertura da ESF.

Considerações finais

A evidente associação entre o padrão completo das UBS e a cobertura da ESF no município reafirma os resultados positivos desse modelo de APS, reforçando a necessidade de retomá-lo como prioridade na política nacional de saúde. É essencial a manutenção e ampliação da ESF, por seu potencial de melhoria da vida e saúde em seu território. Se, por um lado, as UBS localizadas em municípios com alta cobertura da ESF foram capazes de reduzir os entraves e sobrepujar as dificuldades estruturais, no pós-pandemia certamente necessitarão de forte articulação com os demais níveis de atenção, especialmente no matriciamento e nos encaminhamentos necessários, represados durante a pandemia.

Ainda, os grupos mais vulneráveis merecem atenção especial também no pós-pandemia, pois as desigualdades estruturais e sociais provavelmente irão se alastrar por longo período, manifestando-se em problemas de saúde variados para os quais os serviços precisarão estar atentos, consistindo em demanda adicional relevante para a APS.

As variáveis associadas aos padrões de desempenho neste estudo, tais como mecanismos institucionais de teleatendimento, apoio psicológico aos profissionais de saúde, inovação tecnológica e manutenção/ampliação das ações no território, apresentam relevância também no período pós-pandêmico, principalmente aquelas protagonizadas pelos ACS. Elas contribuirão, sem dúvida, em conjunto com outras medidas, para antecipar riscos e agilizar respostas locais oportunas de acordo com as necessidades de saúde da população.

Agradecimentos

À Organização Pan-Americana da Saúde (OPAS), à Fundação Umane e ao Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq).

Referências

Datas de Publicação

Histórico