Agradecemos a Barreira & Alencar ¹1. Barreira D, Alencar TMD. Rethinking HIV prevention in young people: "hierarchization" or "deinstitutionalization"? Cad Saúde Pública 2023; 39 Suppl 1:e00164823. e Paiva & Ayres ²2. Paiva VSF, Ayres JRCM. Human rights, vulnerability, and critical reflection on HIV/AIDS prevention in the syndemic context. Cad Saúde Pública 2023; 39 Suppl 1:e00186423. pelos comentários apontando caminhos mais efetivos para a resposta ao HIV no Brasil. Neste 2023, que marca 40 anos das primeiras ações brasileiras contra o HIV, inauguradas em 1983 pelo Grupo Somos, nosso objetivo é marcar a necessidade de retomar uma discussão com a sociedade brasileira que permita “acordar” a política de HIV e reformulá-la de acordo com a nova realidade socioepidemiológica.

No primeiro artigo deste debate ³3. Grangeiro A, Ferraz D, Magno L, Zucchi EM, Couto MT, Dourado I. HIV epidemic, prevention technologies, and the new generations: trends and opportunities for epidemic response. Cad Saúde Pública 2023; 39 Suppl 1:e00144223., evidenciamos um desafio: se a variedade de métodos de prevenção existente nos permite almejar a eliminação do HIV, a persistência de barreiras de acesso e as intensas mudanças geracionais, que alteraram os modos de se relacionar sexualmente e de se mobilizar coletivamente, tornam mais complexos e entrelaçados os determinantes da epidemia de HIV no país. Nesse cenário, concordamos com Paiva & Ayres ²2. Paiva VSF, Ayres JRCM. Human rights, vulnerability, and critical reflection on HIV/AIDS prevention in the syndemic context. Cad Saúde Pública 2023; 39 Suppl 1:e00186423. (p. 1) que a política precisa ser “debatida e construída no espaço público como bem comum, subsidiada por evidências científicas e orientada por exame de caráter ético-político”. Da mesma forma, concordamos com Barreira & Alencar que, neste momento, precisamos, sobretudo, de um salto programático.

É indispensável, assim, um olhar crítico das políticas de prevenção, perguntando-nos: que ações precisam ser intensificadas? Quais precisam ser criadas? E, mais ainda, quais precisam ser abandonadas, por não terem mais sentido? Diante das críticas de Barreira & Alencar à proposta de hierarquização da oferta dos métodos, questionamos: quais têm sido os resultados de insistir na oferta de uma cesta básica de insumos preventivos, tratando-os como iguais? Por que insistir nessa estratégia quando sabemos que a efetividade e aceitabilidade de cada método são diferentes ou que as escolhas individuais são atravessadas por desigualdades? Se queremos uma resposta subsidiada pela ciência, precisamos ir além das evidências de eficácia e aplicar à política o conhecimento consolidado sobre as dimensões psicossociais, econômicas e culturais que interferem na prevenção. Foi, aliás, uma compreensão parcial da ciência - superestimando dados de eficácia - que subsidiou o que Barreira & Alencar chamaram de sobrevalorização do preservativo. Assim, nossa defesa pela hierarquização da oferta não se opõe ao direito de acesso e à obrigatoriedade de disponibilização pública dos métodos, mas propõe um guia à organização da política, à orientação dos profissionais e gestores, e à clareza de informação à sociedade.

Não podemos, também, cair na armadilha, como infere-se das ponderações de Paiva & Ayres, de subestimar a importância da profilaxia pré-exposição (PrEP) pelos interesses econômicos da indústria farmacêutica. É preciso recuperar, nas dimensões ética e econômica, o papel da política brasileira na incorporação justa, universal e equitativa de tecnologias de saúde que beneficiam populações ⁴4. Galvão J. Brazil and access to HIV/AIDS drugs: a question of human rights and public health. Am J Public Health 2005; 95:1110-6.; e lembrar que vacinas e profilaxias, antes de serem formas de qualquer tipo de controle, são instrumentos de agência humana diante de epidemias e doenças. Assim, a priorização da PrEP deve ser compreendida, também, como fortalecimento do complexo industrial da saúde, da produção técnica-científica e, por consequência, da capacidade regulatória do Brasil e do Sul Global.

Isso nos leva a outro ponto: o esclarecimento a Paiva & Ayres que não separamos PrEP e cena sexual, mas reconhecemos o potencial dessa profilaxia para permitir que decisões preventivas sejam tomadas e efetivadas fora dela. Isso não significa separar a PrEP da cena, pois nossa experiência com usuários dessa profilaxia nos ensina justamente que os sentidos construídos para as relações e as cenas também condicionam as decisões preventivas, como usar a PrEP para uma maior agência da vida sexual ⁵5. Mabire X, Puppo C, Morel S, Mora M, Rojas Castro D, Chas J, et al. Pleasure and PrEP: pleasure-seeking plays a role in prevention choices and could lead to PrEP initiation. Am J Mens Health 2019; 13:1557988319827396.. Assim, é fundamental continuar a investir no “letramento para a prevenção”, visando a uma emancipação psicossocial que permita, às pessoas, encontrar formas de usar o potencial de cada tecnologia para assegurar proteção em suas diversas cenas. Para além disso, é importante reconhecer que a PrEP criou, sim, novas condições para as cenas sexuais, em muitos casos eliminando negociações sobre o uso do preservativo, como mostram estudos com homens gays, que com frequência declaram publicamente seu uso de PrEP, principalmente em aplicativos de encontro ⁶6. Dos Santos LA, Grangeiro A, Couto MT. HIV pre-exposure prophylaxis (PrEP) among men who have sex with men: peer communication, engagement and social networks. Ciênc Saúde Colet 2022; 27:3923-37.. Estamos, assim, diante de uma nova era da epidemia, em que comunidades mais afetadas reformularam suas práticas sexuais, como fizeram ao incorporar o preservativo, as práticas soroadaptativas e, agora, a PrEP e o tratamento como prevenção (TasP). Mais uma vez, precisamos aprender com essas comunidades e pensar em como usar, nas políticas públicas, essas inovações em benefício dos ainda mais vulneráveis, como adolescentes gays e trans.

Reiterando nossa compreensão de que somente políticas fortes e democráticas reverterão o crescimento da epidemia entre jovens, não chamaríamos a necessidade de extrapolar a prevenção das instituições, representadas pelos serviços e profissionais de saúde, de uma “desinstitucionalização da prevenção”. Preferimos “ampliação da institucionalização”, reconhecendo que ações comunitárias sustentáveis exigem políticas que promovam o financiamento, apoio técnico e articulação com o sistema de saúde. Destacamos esse fato por alguns paradoxos: embora as ações comunitárias tenham um papel chave na resposta à epidemia, seu financiamento nacional e internacional, a partir dos anos 2000, reduziu drasticamente; apesar do caráter contínuo das ações comunitárias, o apoio público permanece, por mais de 40 anos, sendo realizado por editais voltados a projetos pontuais; e, embora as formas de organização social tenham se multiplicado, a relação política pública-comunidade permanece priorizando organizações não governamentais formais.

Ademais, é importante reconhecer que universalização e equidade, no sistema brasileiro, são absolutamente dependentes dos serviços e profissionais de saúde, e que o Sistema Único de Saúde (SUS) está organizado com base em ações na comunidade e no território, com privilégio para a integração entre vigilância em saúde e atenção básica. Nesse sentido, chamamos, novamente, a atenção para a menor priorização do HIV e a diminuição do financiamento federal dos programas governamentais descentralizados, com o enfraquecimento e, por vezes, o desaparecimento deles em estados e municípios.

Assim, as propostas de Barreira & Alencar de salto programático, desinstitucionalização e instituição da oferta da prevenção na primeira oportunidade, de forma simples e ágil, só serão alcançadas, no nosso entendimento, com a profunda reformulação das políticas de financiamento, visando à institucionalização, ampliação e articulação entre as respostas governamental e comunitária.

Nesse mesmo sentido, queremos destacar o papel da educação, em sinergia ao que Barreira & Alencar chamaram de direito à informação e Paiva & Ayres de letramento dos jovens e com os jovens. Ao nosso ver, esse processo não poderá prescindir do Programa Saúde nas Escolas. Em consonância com a Base Nacional Comum Curricular, esse é o ambiente mais provável para a construção de projetos de vida, considerando a singularidade e compreensão ampliada e plural de juventudes. Assim como é nesse ambiente de aprendizado colaborativo que adolescentes podem se apropriar da produção e circulação de conhecimento e desenvolver, criticamente, repertórios sobre saúde, métodos preventivos e direitos humanos.

Por último, chamamos a atenção para o ponto fundamental e que une a nossa visão, a de Paiva & Aires e de Barreira & Alencar: o enfrentamento da epidemia como um bem comum, construído a partir da comunidade. É frequente, no campo do HIV, usarmos o termo comunidade para nos referirmos às organizações da sociedade e aos movimentos sociais. Parece-nos, porém, que as mudanças evocadas no primeiro artigo deste debate ³3. Grangeiro A, Ferraz D, Magno L, Zucchi EM, Couto MT, Dourado I. HIV epidemic, prevention technologies, and the new generations: trends and opportunities for epidemic response. Cad Saúde Pública 2023; 39 Suppl 1:e00144223. - organização dos jovens em coletivos, ampliação do movimento LGBTQIA+, novos modos de performar gênero e sexualidade - nos obrigam a redefinir essa compreensão. Um caminho promissor é adotar a perspectiva interseccional como base da resposta programática articulada junto com as comunidades, tal como elas se organizam e criam sentidos para suas lutas. Vale relembrar que a comunidade que construiu a bem-sucedida resposta brasileira foi formada por governos, sociedade civil e academia. Essa é, portanto, a comunidade que precisa ser resgatada e fortalecida. Os espaços de participação social e o diálogo com o conhecimento científico foram gravemente fragilizados nos últimos anos, reflexo do autoritarismo. Entendemos que esses espaços estão em reconstrução e queremos, aqui, valorizar esse processo e provocar a reflexão sobre a necessidade de reinventar formas de participação, políticas e práticas de saúde.

Agradecimentos

Agradecemos aos participantes, profissionais, pesquisadores, parceiros institucionais e financiadores (Unitaid, Organização Mundial da Saúde - OMS - e Ministério da Saúde do Brasil), que contribuíram para o desenvolvimento do Estudo PrEP1519 e permitiram acumular os conhecimentos apresentados neste trabalho.

Referências

Datas de Publicação

Histórico