En Brasil, la incidencia del VIH entre los hombres cisgénero de la población general va en aumento, mientras que disminuye entre las mujeres cisgénero ¹1. Mangal TD, Pascom ARP, Vesga JF, Meireles MV, Benzaken AS, Hallett TB. Estimating HIV incidence from surveillance data indicates a second wave of infections in Brazil. Epidemics 2019; 27:77-85.. Del mismo modo, también hay informes de tendencias al alza de la incidencia del VIH y el SIDA entre los adolescentes ²2. Secretaria de Vigilância em Saúde, Ministério da Saúde. Boletim Epidemiológico HIV/AIDS 2017; V(1). http://antigo.aids.gov.br/pt-br/pub/2017/boletim-epidemiologico-hivaids-2017.
http://antigo.aids.gov.br/pt-br/pub/2017... ^,33. Szwarcwald CL, Souza Júnior PRB, Pascom ARP, Coelho RA, Ribeiro RA, Damacena GN, et al. HIV incidence estimates by sex and age group in the population aged 15 years or over, Brazil, 1986-2018. Rev Soc Bras Med Trop 2022; 55 Suppl 1:e0231.. Este crecimiento es mayor en los hombres cisgénero que tienen relaciones sexuales con otros hombres (HSH) y en las mujeres transgénero. Además, los estudios de vigilancia han identificado una tendencia al alza en la prevalencia del VIH entre los HSH mayores de 18 años, del 14% en 2009 ⁴ al 18% en 2016 ⁵5. Kerr L, Kendall C, Guimarães MDC, Mota RS, Veras MA, Dourado I, et al. HIV prevalence among men who have sex with men in Brazil: results of the 2nd national survey using respondent-driven sampling. Medicine (Baltimore) 2018; 97(1S Suppl 1):S9-15., y una alta prevalencia del VIH entre las mujeres transgénero ⁶6. Bastos FI, Bastos LS, Coutinho C, Toledo L, Mota JC, Velasco-de-Castro CA, et al. HIV, HCV, HBV, and syphilis among transgender women from Brazil: assessing different methods to adjust infection rates of a hard-to-reach, sparse population. Medicine (Baltimore) 2018; 97(1S Suppl 1):S16-24.^,77. Grinsztejn B, Jalil EM, Monteiro L, Velasque L, Moreira RI, Garcia ACF, et al. Unveiling of HIV dynamics among transgender women: a respondent-driven sampling study in Rio de Janeiro, Brazil. Lancet HIV 2017; 4:e169-76.. Esta tendencia se ha observado entre los HSH adolescentes ⁸8. Sperhacke RD, Motta LR, Kato SK, Vanni AC, Paganella MP, Oliveira MCP, et al. HIV prevalence and sexual behavior among young male conscripts in the Brazilian army, 2016. Medicine (Baltimore) 2018; 97(1S Suppl 1):S25-31. y las mujeres transgénero adolescentes ⁹9. Costa AB, Fontanari AMV, Jacinto MM, Silva DC, Lorencetti EK, Rosa Filho HT, et al. Population-based HIV prevalence and associated factors in male-to-female transsexuals from Southern Brazil. Arch Sex Behav 2015; 44:521-4.^,1010. Saffier IP, Kawa H, Harling G. A scoping review of prevalence, incidence and risk factors for HIV infection amongst young people in Brazil. BMC Infect Dis 2017; 17:675..

Este aumento de la epidemia de VIH/SIDA entre los adolescentes HSH y mujeres transgénero puede explicarse por una combinación de factores asociados a esta etapa de la vida, como la experimentación de prácticas sexuales y el estigma relacionado con la orientación sexual y la identidad de género ¹¹11. Magno L, Dourado I, Silva LAV, Brignol S, Brito AM, Guimarães MDC, et al. Factors associated with self-reported discrimination against men who have sex with men in Brazil. Rev Saúde Pública 2017; 51:102.^,1212. Magno L, Dourado I, Silva LAV. Estigma e resistência entre travestis e mulheres transexuais em Salvador, Bahia, Brasil. Cad Saúde Pública 2018; 34:e00135917.^,1313. Magno L, Dourado I, Silva LAV, Brignol S, Amorim L, MacCarthy S. Gender-based discrimination and unprotected receptive anal intercourse among transgender women in Brazil: a mixed methods study. PLoS One 2018; 13:e0194306.^,1414. Magno L, Silva LAV, Guimarães MDC, Veras MASM, Deus LFA, Leal AF, et al. Discrimination based on sexual orientation against MSM in Brazil: a latent class analysis. Rev Bras Epidemiol 2019; 22:e190003.^,1515. Guimarães MDC, Ceccato MGB, Gomes R, Rocha GM, Camelo LV, Carmo RA, et al. Vulnerabilidade e fatores associados a HIV e sífilis em homens que fazem sexo com homens, Belo Horizonte, MG. Rev Méd Minas Gerais 2013; 23:412-26.. Además, su mayor vulnerabilidad está relacionada con las desigualdades sociales, económicas, organizativas y de poder político ¹⁶16. Altman D, Aggleton P, Williams M, Kong T, Reddy V, Harrad D, et al. Men who have sex with men: stigma and discrimination. Lancet 2012; 380:439-45.^,1717. Baral SD, Poteat T, Strömdahl S, Wirtz AL, Guadamuz TE, Beyrer C. Worldwide burden of HIV in transgender women: a systematic review and meta-analysis. Lancet Infect Dis 2013; 13:214-22.^,1818. Beyrer C, Baral SD, van Griensven F, Goodreau SM, Chariyalertsak S, Wirtz AL, et al. Global epidemiology of HIV infection in men who have sex with men. Lancet 2012; 380:367-77.. Los estudios apuntan a una reducción del diálogo y la orientación sobre temas relacionados con la sexualidad en las escuelas, un aumento de la tasa de iniciación sexual sin uso de preservativos y de las relaciones sexuales sin protección. La situación es aún más grave en los adolescentes con mayor vulnerabilidad social ¹⁹19. Felisbino-Mendes MS, Paula TF, Machado ÍE, Oliveira-Campos M, Malta DC. Análise dos indicadores de saúde sexual e reprodutiva de adolescentes brasileiros, 2009, 2012 e 2015. Rev Bras Epidemiol 2018; 21:e180013.^,2020. Oliveira-Campos M, Nunes ML, Madeira FC, Santos MG, Bregmann SR, Malta DC, et al. Comportamento sexual em adolescentes brasileiros, Pesquisa Nacional de Saúde do Escolar (PeNSE 2012). Rev Bras Epidemiol 2014; 17:116-30.^,2121. Reis AAC, Malta DC, Furtado LAC. Desafios para as políticas públicas voltadas à adolescência e juventude a partir da Pesquisa Nacional de Saúde do Escolar (PeNSE). Ciênc Saúde Colet 2018; 23:2879-90.. Entre los HSH más jóvenes, por ejemplo, los estudios han mostrado un menor número de pruebas de detección del VIH y una mayor frecuencia de sexo anal sin protección, lo que aumenta el riesgo de un empeoramiento del escenario epidémico en los próximos años ²²22. Guimarães MDC, Kendall C, Magno L, Rocha GM, Knauth DR, Leal AF, et al. Comparing HIV risk-related behaviors between 2 RDS national samples of MSM in Brazil, 2009 and 2016. Medicine (Baltimore) 2018; 97(1S Suppl 1):S62-8.^,2323. Rocha GM, Guimarães MDC, Brito AM, Dourado I, Veras MA, Magno L, et al. High rates of unprotected receptive anal intercourse and their correlates among young and older MSM in Brazil. AIDS Behav 2020; 24:938-50..

Paradójicamente, esto ocurre en un momento en el que cada vez hay más estrategias de control y métodos de prevención del VIH disponibles a nivel nacional y mundial. Entre ellos se encuentra la estrategia de prevención combinada del VIH, un enfoque que incluye elementos socioestructurales y conductuales, especialmente el uso de antirretrovirales como herramienta de prevención. Además, la profilaxis preexposición (PrEP) se destaca por su eficacia y efectividad en la prevención de la infección por el VIH ²⁴24. Grangeiro A, Castanheira ER, Nemes MIB. The reemergence of the Aids epidemic in Brazil: challenges and perspectives to tackle the disease. Interface (Botucatu) 2015; 19:5-6.^,2525. Grinsztejn B, Hoagland B, Moreira RI, Kallas EG, Madruga JV, Goulart S, et al. Retention, engagement, and adherence to pre-exposure prophylaxis for men who have sex with men and transgender women in PrEP Brasil: 48 week results of a demonstration study. Lancet HIV 2018; 5:e136-45.^,2626. Montgomery MC, Oldenburg CE, Nunn AS, Mena L, Anderson P, Liegler T, et al. Adherence to pre-exposure prophylaxis for HIV prevention in a clinical setting. PLoS One 2016; 11:e0157742.^,2727. World Health Organization. Consolidated guidelines on the use of antiretroviral drugs for treating and preventing HIV infection: recommendations for a public health approach. Genebra: World Health Organization; 2016.. La PrEP pasó a estar disponible en el Sistema Único de Salud (SUS) brasileño, de forma gratuita, desde 2018 para varias poblaciones clave de 18 años o más. Actualmente se puede prescribir la PrEP a todas las personas que lo necesiten a partir de los 15 años.

Una respuesta eficaz para reducir la incidencia del VIH en adolescentes requiere una política fuertemente basada en el conocimiento, específicamente para esta población con menor acceso a los servicios de salud, aparte de un limitado cuerpo de conocimientos acumulados basados en la investigación para ellos. Por una serie de razones, la aplicación inadecuada de las directivas reguladoras y éticas, la aprobación de la investigación con adolescentes menores de 18 años es compleja, requiriendo a menudo recurrir al sistema judicial para autorizar el reclutamiento de esta populación. Una de las barreras se da con frecuencia en el campo del VIH y la sexualidad en general, ya que el requisito del consentimiento de los padres y/o tutor para que un adolescente participe en un estudio, es a veces un impedimento para su participación. Este requisito puede considerarse una vulneración de sus derechos y podría dejar un vacío de conocimientos sobre los adolescentes menores de 18 años. Por lo tanto, es una cuestión que debe resolverse ya que para reconocer la diversidad de los adolescentes y sus contextos de vida, que pueden ser violentos, la investigación es esencial para comprender las especificidades individuales, sociales y culturales de este grupo de población ²⁸28. Hosek S, Pettifor A. HIV prevention interventions for adolescents. Curr HIV/AIDS Rep 2019; 16:120-8.. Así, el consentimiento del adolescente para participar en la investigación debería ser suficiente en tales situaciones. Estos obstáculos explican por qué la mayoría de los estudios limitan los criterios de inclusión a personas de 18 años o más.

Para contribuir a colmar esta laguna de conocimientos, se creó el proyecto Estudio de la Efectividad de la PrEP entre Hombres Adolescentes que Tienen Relaciones Sexuales con Otros Hombres y Mujeres Transgénero de 15 a 19 Años con Riesgo Sustancial de Infección por el VIH (Proyecto PrEP1519), como estudio de demostración. Sus objetivos incluían la evaluación de la efectividad de la PrEP y la contribución a la reducción de la incidencia del VIH en la población meta. El proyecto utilizó un diseño de cohortes con un periodo de seguimiento de tres años en tres lugares (Salvador, Belo Horizonte y São Paulo). El proyecto comparó los resultados de diferentes estrategias de creación de demanda para la captación, inscripción y vinculación de adolescentes a los servicios del PrEP1519 y a entornos amigables para adolescentes LGBTQIA+. Compuesto por un equipo de salud multiprofesional e investigadores que fomentan la interdisciplinariedad entre epidemiólogos, médicos clínicos, profesionales de enfermería, farmacéuticos, científicos sociales y personal de planificación/administración sanitaria, que produjeron datos tanto para el seguimiento del proyecto como para permitir que el conocimiento basado en la investigación sirva de base a las políticas públicas en Brasil y en otros lugares con el objetivo de ampliar el rango de edad de la PrEP a los adolescentes de 15 a 17 años. Este objetivo se alcanzó recientemente (2022) con la ampliación del acceso a la PrEP en el sistema nacional de salud brasileño para las personas de 15 años o más ²⁹29. Secretaria de Ciência, Tecnologia, Inovação e Insumos Estratégicos em Saúde; Secretaria de Vigilância em Saúde, Ministério da Saúde. Protocolo clínico e diretrizes terapêuticas para profilaxia pós-exposição (PEP) de risco à infecção pelo HIV, IST e hepatites virais. Brasília: Ministério da Saúde; 2022..

Este Suplemento, por lo tanto, tiene como objetivo presentar los aspectos metodológicos y los datos cuantitativos, cualitativos y de revisión basados en la investigación para promover el debate sobre la prevención del VIH y otras infecciones de transmisión sexual (ITS) entre HSH adolescentes y mujeres transgénero adolescentes en Brasil. Informa sobre los resultados de referencia del estudio PrEP1519 y temas relacionados en artículos en forma de artículos, ensayo y revisión bibliográfica.

Los dos primeros artículos describen las bases de la PrEP1519, con Dourado et al. ³⁰30. Dourado I, Magno L, Greco DB, Zucchi EM, Ferraz D, Westin MR, et al. Interdisciplinarity in HIV prevention research: the experience of the PrEP1519 study protocol among adolescent MSM and TGW in Brazil. Cad Saúde Pública 2023; 39 Suppl 1:e00143221. centrándose en la metodología del estudio, destacando que el diseño adoptado fue el resultado de un esfuerzo de colaboración de prácticas interdisciplinarias. Mientras que el trabajo de Barros et al. ³¹31. Barros SG, Brasil SA, Rossi TRA. The social construction of the PrEP1519 study: conditions of possibility for advances in HIV/AIDS prevention. Cad Saúde Pública 2023; 39 Suppl 1:e00201621. analizó la génesis del estudio PrEP1519 y las posibles condiciones para su desarrollo. Los autores mostraron que el PrEP1519 resultó de la articulación de gestores de salud, científicos y activistas. La articulación de agentes de diferentes campos, con diversas disposiciones y puntos de vista en los tres sitios contribuyó a la formulación de un proyecto que buscaba generar conocimiento clínico, epidemiológico y social para desarrollar estrategias más amplias y una política inclusiva.

Posteriormente, los artículos buscan establecer reflexiones sobre el riesgo, el placer y los procesos de los adolescentes para decidir e incorporar la PrEP como método preventivo, así como el papel de las diferentes estrategias utilizadas en el proyecto para informar y sensibilizar a los adolescentes sobre el uso de la profilaxis. Silva et al. ³²32. Silva LAV, Brasil SA, Duarte FM, Cunha LA, Castellanos MEP. Between risk and pleasure: reflections on HIV prevention and care in the current context of PrEP use by men who have sex with men. Cad Saúde Pública 2023; 39 Suppl 1:e00139221. reflexionaron sobre la relación entre riesgo y placer en el campo de la atención y prevención del VIH, poniendo en perspectiva la mediación de estas nuevas tecnologías biomédicas de prevención y atención, especialmente la PrEP. Su síntesis mostró que la necesidad de protegerse, utilizando cualquier tecnología disponible, coexiste en tensión tanto con un cuerpo que aparece más abierto, inestable y algo impredecible, como con diferentes normas y discursos de prevención, incluyendo la prevención de otras ITS. Pena et al. ³³33. Pena ÉD, Westin MR, Duarte MJ, Greco M, Silva AP, Martinez YF, et al. When prevention is the best remedy: HIV pre-exposure prophylaxis (PrEP) among adolescents gays and transgender women in Belo Horizonte, Minas Gerais State, Brazil. Cad Saúde Pública 2023; 39 Suppl 1:e00097921. mostraron que la incorporación de la PrEP como una estrategia de prevención del VIH debe comprender el uso de la medicación, y analizaron las narrativas de HSH adolescentes y mujeres transgénero adolescentes que participan en el sitio PrEP1519 Belo Horizonte. Martins et al. ³⁴34. Martins GB, Pinheiro TF, Ferraz D, Grangeiro A, Zucchi EM. Use of HIV prevention methods and contexts of the sexual practices of adolescent gay and bisexual men, travestis, and transgender women in São Paulo, Brazil. Cad Saúde Pública 2023; 39 Suppl 1:e00161521. trataron de comprender la perspectiva de los adolescentes homosexuales y bisexuales, travestis y transexuales sobre el uso de métodos de prevención del VIH en el contexto de sus prácticas sexuales. A partir de la investigación formativa en el centro de la ciudad de São Paulo, se llevó a cabo una investigación cualitativa con informantes clave adolescentes que compartieron sus puntos de vista sobre la dinámica de interacción social, las experiencias sexuales, la utilización y la aceptabilidad de los métodos de prevención del VIH y de las estrategias de creación de demanda para informar y crear demanda de PrEP. Sus conclusiones señalaron que las políticas de salud pública para la prevención del VIH deben reconocer la diversidad de contextos vitales de los adolescentes para orientar y ampliar el acceso a la información, así como la vinculación y la permanencia en la atención preventiva en los servicios de salud.

Los aspectos estructurales e individuales que llevan a los adolescentes HSH cisgénero y mujeres transgénero a presentar una alta vulnerabilidad al VIH y otras ITS fueron analizados en tres artículos. Magno et al. ³⁵35. Magno L, Medeiros DS, Soares F, Grangeiro A, Caires P, Fonseca T, et al. Factors associated to HIV prevalence among adolescent men who have sex with men in Salvador, Bahia State, Brazil: baseline data from the PrEP1519 cohort. Cad Saúde Pública 2023; 39 Suppl 1:e00154021. estimaron la prevalencia del VIH y los factores asociados entre los HSH adolescentes utilizando los datos de referencia del sitio PrEP1519 en Salvador, y hallaron una prevalencia del VIH más alta que la estimada para la población masculina general en Brasil. Además, el estudio reporta que los factores individuales, sociales y programáticos estaban asociados con la infección por VIH entre los HSH adolescentes. Westin et al. ³⁶36. Westin MR, Martinez YF, Silva AP, Greco M, Marques LM, Campos GB, et al. Prevalence of syphilis and sexual behavior and practices among adolescents MSM and TrTGW in a Brazilian multi-center cohort for daily use of PrEP. Cad Saúde Pública 2023; 39 Suppl 1:e00118721. llamaron la atención sobre la sífilis adquirida como una infección reemergente relevante en el escenario de la salud pública mundial, especialmente entre las poblaciones clave jóvenes. Sus hallazgos corroboran la tendencia epidemiológica de una alta prevalencia de sífilis entre los HSH jóvenes y las mujeres transgénero, así como los importantes marcadores de vulnerabilidad.

Los retos para vincularse a los servicios y las experiencias de uso de la PrEP en la vida cotidiana de los adolescentes, temas centrales para aumentar la eficacia de la PrEP, se debaten en dos artículos. En el primero, Oliveira et al. ³⁷37. Oliveira RLS, Silva LAV, Duarte FM, Brasil SA, Castellanos MEP, Magno L, et al. Building bridges to care: the experience of peer navigation in enabling linkage to PrEP for adolescent men who have sex with men and transgender women. Cad Saúde Pública 2023; 39 Suppl 1:e00176821. analizaron la vinculación de HSH adolescentes y mujeres transgénero adolescentes a la clínica de PrEP en Salvador, a través de la mediación de navegadores pares y mostraron que navegadores y adolescentes trabajaban juntos, se afectaban mutuamente y se necesitaban para “hacer” o producir un vínculo con la atención. Santos et al. ³⁸38. Santos LA, Unsain RF, Brasil SA, Silva LAV, Duarte FM, Couto MT. PrEP perception and experiences of adolescent and young gay and bisexual men: an intersectional analysis. Cad Saúde Pública 2023; 39 Suppl 1:e00134421. exploraron las percepciones y experiencias de jóvenes gays, bisexuales y otros HSH de los sitios de São Paulo y Salvador, en relación a la búsqueda, uso y adherencia a la PrEP utilizando el abordaje interseccional, es decir, discutiendo aspectos personales/relacionales y dimensiones estructurales y simbólicas como facilitadores y barreras para el continuo de cuidados en PrEP. Sus análisis revelaron que, en términos individuales/subjetivos, las posibilidades de uso y la búsqueda de la PrEP forman parte de un proceso de aprendizaje basado en experiencias e ideales de placer y libertad, en la percepción del riesgo y en la gestión de la prevención del VIH.

Concluyendo este suplemento, se discuten aspectos importantes que pueden representar barreras para el inicio de la PrEP. Lamônica et al. ³⁹39. Lamônica JS, Magno L, Santos JEJS, Dourado I, Santos AM, Santos MP. Unwillingness to indicate PrEP by health professionals of specialized HIV/AIDS services in Northeastern Brazil. Cad Saúde Pública 2023; 39 Suppl 1:e00121322. analizaron los factores asociados a la falta de disposición a indicar la PrEP por parte de los proveedores de salud de los servicios especializados en VIH/SIDA en Bahía, nordeste de Brasil. El estudio identificó una alta proporción de conocimiento de la PrEP, pero hubo una proporción considerable de profesionales de la salud no dispuestos a indicar la PrEP. Los autores sugieren la ampliación de la formación en prevención combinada del VIH, incluida la PrEP, para los profesionales de salud, especialmente para médicos y enfermeros.

Esperamos que la publicación de estos resultados ayude a impulsar la agenda de prevención del VIH y las ITS para adolescentes, y atraiga la atención de todas las partes interesadas, incluidas las autoridades de salud pública, sobre las necesidades específicas de este grupo de población.

Referencias bibliográficas

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