Resumo:

Este artigo analisa o enfrentamento da COVID-19 em três federações latino-americanas: Argentina, Brasil e México. Realizou-se um estudo de casos múltiplos em perspectiva comparada, baseado em revisão bibliográfica, análise documental e de dados secundários, considerando: características dos países e do sistema de saúde, evolução da COVID-19, governança nacional, medidas de contenção e mitigação, resposta dos sistemas de saúde, condicionantes, aspectos positivos e limites das respostas. Os três países apresentavam sistemas de saúde distintos, porém marcados por financiamento insuficiente e desigualdades quando atingidos pela pandemia, e registraram alta mortalidade por COVID-19. As respostas nacionais foram influenciadas por condicionantes estruturais, institucionais e políticos. Na Argentina, a liderança nacional e acordos políticos intergovernamentais favoreceram a adoção inicial de medidas centralizadas de controle, que não se sustentaram. No Brasil, houve limites na coordenação e liderança nacional, relacionadas ao negacionismo do presidente e a conflitos federativos, políticos e com especialistas, apesar da existência de um sistema de saúde universal que têm comissões intergovernamentais e conselhos participativos, pouco acionados na pandemia. No México, dificuldades estruturais se associaram à relutância inicial do governo nacional em adotar medidas restritivas, limites na testagem e relativa lentidão na vacinação. Conclui-se que o enfrentamento de emergências sanitárias requer o fortalecimento dos sistemas públicos de saúde associados a mecanismos de coordenação federativa, intersetorial e com a sociedade civil, bem como mecanismos efetivos de solidariedade global.

Palavras-chave:
Pandemias; COVID-19; Políticas de Saúde; Federalismo

Introdução

A coordenação nacional de políticas de saúde envolve desafios em países federativos, em que o poder estatal é compartilhado por diferentes esferas de governo, envolvendo disputas por poder e recursos ¹1. Souza CM. Coordenação, uniformidade e autonomia na formulação de políticas públicas: experiências federativas no cenário internacional e nacional. Cad Saúde Pública 2019; 35 Suppl 2:e00046818.. Isso é complexo em nações extensas, heterogêneas e desiguais, como as federações latino-americanas da Argentina, do Brasil e do México.

Esses países, que juntos compreendem 67% do produto interno bruto e 59% da população da América Latina e Caribe ²2. Comisión Económica para América Latina. CEPALStat. Bases de datos y publicaciones estadísticas. https://statistics.cepal.org/portal/cepalstat/dashboard.html (accessed on May/2022).
https://statistics.cepal.org/portal/cepa... , passaram, nas últimas décadas, por transformações no Estado e na sociedade, incluindo processos de democratização e descentralização político-administrativa. Entre as mudanças, assinalem-se reformas dos sistemas de saúde, de diferentes sentidos, com repercussões para a organização político-territorial, o direito e o acesso da população à saúde ³3. Machado CV. Políticas de saúde na Argentina, Brasil e México: diferentes caminhos, muitos desafios. Ciênc Saúde Colet 2018; 23:2197-212..

A partir de março de 2020, a COVID-19 atingiu duramente a região latino-americana, que passava por um cenário de crise econômica, exacerbando desigualdades em diversas dimensões ⁴4. Comisión Económica para América Latina. Los impactos sociodemográficos de la pandemia de COVID-19 en América Latina y el Caribe. https://repositorio.cepal.org/bitstream/handle/11362/47922/S2200159_es.pdf (accessed on 30/Mar/2023).
https://repositorio.cepal.org/bitstream/... . A pandemia revelou fragilidades das políticas sociais e de saúde nos países, expressas em insuficiente capacidade estatal para lidar com uma emergência sanitária complexa, fragmentação das políticas e limites de comunicação com a sociedade.

Os grupos em situação de vulnerabilidade social sofreram drasticamente os efeitos econômicos, sociais e sanitários da pandemia ⁵5. Horton R. The COVID-19 catastrophe: what's gone wrong and how to stop it happening again. Cambridge: Polity Press; 2021., diante das precárias condições de vida, de saúde e de inserção laboral, agravadas por sistemas de proteção social frágeis e investimentos insuficientes nos sistemas públicos de saúde.

O enfrentamento da COVID-19 exigia a articulação de estratégias como: medidas de distanciamento físico, isolamento ou quarentena, regulação de espaços públicos, ações de proteção individual e coletiva, reorganização do sistema de saúde, medidas econômicas e de proteção social, e iniciativas voltadas a distintos territórios e grupos sociais. A resposta dos países foi variada quanto à adoção de medidas de contenção e mitigação e à capacidade de coordenação entre esferas de governo, políticas públicas e com a sociedade, o que influenciou a efetividade das ações. Nas federações, tais processos foram moldados pela configuração político-territorial do Estado, poder e responsabilidades das esferas governamentais, características da descentralização e mecanismos de coordenação federativa, em geral e na saúde ⁶6. Steytler N, editor. Comparative federalism and COVID-19. Combating the pandemic. London/New York: Routeledge; 2022.^,77. Peters BG, Grin E, Abrucio FL, editors. American federal systems and COVID-19. Bingley: Emerald Publishing; 2021..

O estudo dessas três federações latino-americanas - Argentina, Brasil e México - é relevante, dada a magnitude dos efeitos da COVID-19 nesses países, que representam 4,9% da população mundial, mas responderam por 7% dos casos e 17% dos óbitos por COVID-19 confirmados no mundo até dezembro de 2022 ⁸8. Mathieu E, Ritchie H, Rodés-Guirao L, Appel C, Gavrilov D, Giattino C, et al. Coronavirus pandemic (COVID-19). https://ourworldindata.org/coronavirus (accessed on 15/Jan/2024).
https://ourworldindata.org/coronavirus... . Além de combinarem, de forma contraditória, relevância econômica regional e marcantes desigualdades, tais nações enfrentam desafios de coordenação de políticas em cenários federativos marcados por fragmentação institucional e conflitos políticos.

Reconhecendo que a coordenação da resposta a crises sanitárias em federações apresenta especificidades ⁶6. Steytler N, editor. Comparative federalism and COVID-19. Combating the pandemic. London/New York: Routeledge; 2022.^,77. Peters BG, Grin E, Abrucio FL, editors. American federal systems and COVID-19. Bingley: Emerald Publishing; 2021.^,99. Rozell MJ, Wilcox C. Federalism in a time of plague: how federal systems cope with pandemic. Am Rev Public Adm 2020; 50:519-25., esta pesquisa objetivou identificar as principais características, os condicionantes, os elementos positivos e os limites nas respostas à pandemia de COVID-19 nessas nações latino-americanas. A partir dos seus resultados, busca-se extrair lições sobre os desafios dos sistemas públicos de saúde no enfrentamento de emergências sanitárias, em países marcados por desigualdades e dificuldades na coordenação de políticas públicas.

Metodologia

Realizou-se um estudo de casos múltiplos em perspectiva comparada, apoiado em contribuições da abordagem histórico-comparativa das Ciências Sociais ¹⁰10. Mahoney J, Rueschemeyer D, editors. Comparative historical analysis in the social sciences. Cambridge: Cambridge University Press; 2003. e da literatura comparada sobre sistemas de saúde ¹¹11. Marmor T, Wendt C. Conceptual frameworks for comparing healthcare politics and policy. Health Policy 2012; 107:11-20.. Considerou-se, também, a bibliografia disponível sobre a resposta e resiliência dos sistemas de saúde diante da COVID-19 ¹²12. Haldane V, De Foo C, Abdalla SM, Jung A-S, Tan M, Wu S, et al. Health systems resilience in managing the COVID-19 pandemic: lessons from 28 countries. Nat Med 2021; 27:964-80.^,1313. Machado CV, Pereira AMP, Freitas CM, editors. Políticas e sistemas de saúde em tempos de pandemia: nove países, muitas lições. Rio de Janeiro: Observatório Covid-19/Editora Fiocruz; 2022., para a identificação das dimensões relevantes para a análise.

Os países selecionados foram Argentina, Brasil e México, federações extensas, populosas e desiguais. O foco da pesquisa foi a condução nacional das políticas de enfrentamento da COVID-19, com ênfase na coordenação das estratégias, considerando os eixos de análise:

Contexto e características dos países e do sistema de saúde: indicadores socioeconômicos, demográficos e de saúde, configuração do sistema de saúde;

Situação epidemiológica da COVID-19: evolução da incidência e da mortalidade;

Governança nacional: partindo da definição de governança como padrão de relações entre atores estatais e não estatais, formais e informais, em ambientes institucionais ¹⁴14. Marques ECL. Estado, atores políticos e governança. In: Fernandes AC, Lacerda N, Pontual V, editors. Desenvolvimento, planejamento e governança: expressões do debate contemporâneo. v. 1. Recife: Editora UFPE/Instituto de Pesquisa Econômica Aplicada/Associação Nacional de Pós-graduação e Pesquisa em Planejamento Urbano e Regional; 2015. p. 181-201., valorizou-se a coordenação federativa, entre áreas da política e com outros atores; liderança e comunicação com a sociedade;

Contenção e mitigação: controle de fronteiras, distanciamento físico, regulação de atividades comerciais e de lazer, medidas econômicas, proteção social e ao emprego;

Resposta dos sistemas de saúde à COVID-19 na vigilância e atenção à saúde: informações, vigilância ativa, testagem, articulação entre ações e serviços da atenção primária à hospitalar, vacinação;

Condicionantes, aspectos positivos e limites das respostas dos países.

O estudo se baseou em fontes secundárias. As características dos países e dos sistemas de saúde foram descritas com dados da Comissão Econômica para a América Latina e o Caribe (CEPAL) ²2. Comisión Económica para América Latina. CEPALStat. Bases de datos y publicaciones estadísticas. https://statistics.cepal.org/portal/cepalstat/dashboard.html (accessed on May/2022).
https://statistics.cepal.org/portal/cepa... , do Banco Mundial ¹⁵15. World Bank. World Development Indicator. https://data.worldbank.org (accessed on 14/Jan/2024).
https://data.worldbank.org... , da Organização Mundial da Saúde (OMS) ¹⁶16. World Health Organization. The Global Health Observatory. https://www.who.int/data/gho/data (accessed on 15/Jan/2024).
https://www.who.int/data/gho/data... e da Organização para a Cooperação e Desenvolvimento Econômico (OECD) ¹⁷17. Organisation for Economic Co-operation and Development; World Bank. Health at a glance: Latin America and the Caribbean 2020. https://www.oecd-ilibrary.org/social-issues-migration-health/health-at-a-glance-latin-america-and-the-caribbean-2020_6089164f-en (accessed on 15/Jan/2024).
https://www.oecd-ilibrary.org/social-iss... , bases selecionadas por sua confiabilidade e disponibilidade de dados internacionais, complementadas por dados nacionais ¹⁸18. Gilardino R, Gallesio A, Arias-López MP, Boada N, Mandich V, Sagardia J, et al. Cenário atual da estrutura das unidades de terapia intensiva na Argentina: resultados do inquérito de autoavaliação de unidades de terapia intensiva da Sociedad Argentina de Terapia Intensiva. Rev Bras Ter Intensiva 2022; 34:237-46.^,1919. Associação de Medicina Intensiva Brasileira. Ofício nº 028/DIR/AMIB/2020. AMIB apresenta dados atualizados sobre leitos de UTI no Brasil. https://www.amib.org.br/wp-content/uploads/2021/09/210320_Oficio_028_AMIB_Ministerio_Saude_Dados_atualizados_Leitos_de_UTI.pdf (accessed on 15/Jan/2024).
https://www.amib.org.br/wp-content/uploa... ^,2020. Tobar S. Governança nacional e coordenação federativa na resposta à COVID-19 na Argentina: contenção inicial e fadiga social. In: Machado CV, Pereira AMP, Freitas CM, editors. Políticas e sistemas de saúde em tempos de pandemia: nove países, muitas lições. Rio de Janeiro: Observatório Covid-19/Editora Fiocruz; 2022. p. 265-94.^,2121. Agência Nacional de Saúde Suplementar. ANS Tabnet. https://www.ans.gov.br/anstabnet/cgi-bin/dh?dados/tabnet_tx.def (accessed on 17/Jan/2024).
https://www.ans.gov.br/anstabnet/cgi-bin... ^,2222. Instituto Nacional de Estadísticas y Geografía. Derechohabiencia. https://www.inegi.org.mx/temas/derechohabiencia/ (accessed on 17/Jan/2024).
https://www.inegi.org.mx/temas/derechoha... . A evolução da COVID-19, a testagem e a vacinação foram descritas com dados da base Our World in Data (Nosso Mundo em Dados) ⁸8. Mathieu E, Ritchie H, Rodés-Guirao L, Appel C, Gavrilov D, Giattino C, et al. Coronavirus pandemic (COVID-19). https://ourworldindata.org/coronavirus (accessed on 15/Jan/2024).
https://ourworldindata.org/coronavirus... e da Organização Pan-Americana da Saúde (OPAS) ²³23. Pan American Health Organization. COVID-19 vaccination in the Americas. https://ais.paho.org/imm/IM_DosisAdmin-Vacunacion.asp (accessed on 15/Jan/2024).
https://ais.paho.org/imm/IM_DosisAdmin-V... . Para caracterizar as respostas nacionais, diante do caráter recente e dinâmico da pandemia, além de revisão bibliográfica, as técnicas de pesquisa envolveram análise de sítios e documentos dos governos (planos, informes, relatórios, notas, atas), notas de sociedades científicas e profissionais e declarações de autoridades públicas, em matérias ou vídeos.

Os casos foram caracterizados e analisados em perspectiva comparada, buscando similaridades e diferenças nos diferentes eixos, nos condicionantes das políticas e nos aspectos positivos e limites da resposta à COVID-19 em cada país.

Resultados

Contexto dos países e características dos sistemas de saúde

As três federações latino-americanas são países populosos de renda média-alta, com importância econômica regional. Os processos nacionais de modernização industrial no século XX não alteraram sua inserção periférica no cenário mundial, nem desigualdades estruturais evidentes desde o período colonial. A pobreza, as desigualdades de renda e a informalidade no mercado laboral são mais acentuadas no Brasil e no México do que na Argentina. A expectativa de vida e a proporção de idosos são mais elevadas na Argentina, porém a taxa de mortalidade por doenças não transmissíveis e a prevalência de diabetes são mais altas no Brasil e no México, contribuindo para elevada carga de doenças. Quanto à estrutura do sistema de saúde, México e Argentina apresentam a maior oferta de médicos, e o Brasil, de enfermeiros. A Argentina tem maior disponibilidade de leitos, enquanto o México apresenta a menor oferta hospitalar, como mostra a Tabela 1.

Nos três países, a organização das políticas de saúde na primeira metade do século XX ocorreu, de um lado, pela conformação de ações de saúde pública, voltadas ao controle de doenças infecciosas; por outro, pela assistência médica para trabalhadores formais, na lógica segmentada de seguro social. Porém, os processos de expansão de cobertura e configuração dos sistemas de saúde variaram no tempo, e as reformas setoriais a partir dos anos 1980 tiveram sentidos distintos ³3. Machado CV. Políticas de saúde na Argentina, Brasil e México: diferentes caminhos, muitos desafios. Ciênc Saúde Colet 2018; 23:2197-212.^,2424. Mesa-Lago C. Reassembling social security. A survey of pensions and health care reform in Latin America. Oxford: Oxford University Press; 2008..

Na Argentina, o modelo de seguro social se manteve na saúde por meio das Obras Sociais, organizações vinculadas aos sindicatos responsáveis pela gestão de recursos e atenção à saúde, inicialmente por categorias. As reformas dos anos 1980 e 1990 introduziram mecanismos de mercado que fragilizaram as bases corporativas, como a possibilidade de livre escolha das Obras Sociais pelos trabalhadores e a contratação de empresas de saúde para a prestação de serviços. Isso favoreceu a expansão do setor de medicina pré-paga, regulado por lei a partir de 2011. O subsistema de saúde pública, da atenção primária à hospitalar, é de responsabilidade das províncias e municípios, com configurações diversas. Há alta descentralização, autonomia das províncias na legislação, organização e fiscalização dos serviços, sob escassa regulação e financiamento pelo Ministério da Saúde. O Conselho Federal de Saúde (COFESA) é uma instância de articulação entre a autoridade nacional e as autoridades provinciais de saúde, cuja institucionalidade e relevância variaram no tempo ²⁵25. Cetrángolo O, Goldschmit A. Organización y financiamiento de la provisión pública de salud en un país federal: el caso argentino. Buenos Aires: Instituto Interdisciplinario de Economía Política; 2018. (Serie Documentos de Trabajo, 25).. As dificuldades de coordenação federativa em saúde expressam características do federalismo argentino ²⁶26. Soares MM, Machado JA. Effects of federalism on social policies in a comparative perspective: Argentina and Brazil. Brazilian Political Science Review 2020; 14:e0005.. O sistema nacional de saúde é altamente segmentado (por grupos de beneficiários) e fragmentado (organizacionalmente), pelo caráter dos subsistemas das Obras Sociais, provinciais e setor privado, com interconexões complexas entre eles ²⁷27. Rovere M. El sistema de salud de la Argentina como campo: tensiones, estratagemas y opacidades. Debate Público. Reflexión de Trabajo Social 2016; 6:23-42..

No Brasil, a reforma sanitária dos anos 1980 levou à criação do Sistema Único de Saúde (SUS) em 1988, público e universal, cuja implementação favoreceu o aumento da oferta, cobertura e acesso aos serviços públicos. Houve transformações no modelo de atenção, como o fortalecimento de políticas orientadas pela integralidade e a expansão da atenção primária, por meio da Estratégia Saúde da Família. Diante da descentralização político-administrativa, com ênfase nos municípios, o Ministério da Saúde manteve poder regulatório por meio de normas e transferências financeiras federais. As mudanças incluíram arranjos de participação social e de coordenação federativa na saúde, como as comissões intergestores nacional e estaduais, que conferiram institucionalidade a processos compartilhados de construção e acompanhamento das políticas ²⁶26. Soares MM, Machado JA. Effects of federalism on social policies in a comparative perspective: Argentina and Brazil. Brazilian Political Science Review 2020; 14:e0005.^,2828. Viana ALA, Machado CV. Descentralização e coordenação federativa: a experiência brasileira na saúde. Ciênc Saúde Colet 2009; 14:807-17.. Como limites, registre-se a insuficiência do financiamento em saúde e a persistência do setor privado, subsidiado pelo Estado (desde os anos 1960), expressos no baixo gasto público e alta proporção de gastos privados em saúde, contraditórios com o SUS ²⁹29. Machado CV, Lima LD, Baptista TWF. Políticas de saúde no Brasil em tempos contraditórios: caminhos e tropeços na construção de um sistema universal. Cad Saúde Pública 2017; 33 Suppl 2:e00129616..

No México, nos anos 1980 e 1990, o sistema de saúde passou por mudanças no bojo de reformas do Estado que enfatizavam a liberalização econômica, privatização, redução de gastos públicos e descentralização ³⁰30. Gottems LBD, Mollo MLR. Neoliberalismo na América Latina: efeitos nas reformas dos sistemas de saúde. Rev Saúde Pública 2020; 54:74.. Houve reforma da previdência e tentativas de restringir a assistência médica ligada ao Instituto Mexicano de Seguridade Social (IMSS) e ao Instituto de Seguridade e Serviços Sociais dos Trabalhadores do Estado (ISSSTE), obstruídas pelos sindicatos. A partir dos anos 2000, implantou-se o Seguro Popular de Saúde (SPS) voltado aos pobres não cobertos pela Seguridade, que acessavam serviços públicos de saúde descentralizados. Nos anos subsequentes, observou-se aumento da população cadastrada pelo SPS, sob controvérsias, pelo caráter delimitado dos serviços incluídos no pacote básico e pelo fato do cadastramento não garantir acesso ³¹31. Krasniak LC, Catapan SC, Medeiros GAR, Calvo MCM. Análise do Seguro Popular de Saúde mexicano: uma revisão integrativa da literatura. Saúde Debate 2019; 43(spe5):273-85.. Em 2018, o novo governo extinguiu o SPS e criou o Instituto de Saúde para o Bem-Estar, que estava em implantação inicial quando o país foi atingido pela COVID-19. São características do sistema mexicano: fragmentação organizacional, segmentação de cobertura, baixos gastos públicos e instabilidade relacionada às sucessivas reformas.

Em que pesem as diferenças entre os países, antes da pandemia todos apresentavam problemas sociais como pobreza, desigualdades de renda e alta informalidade laboral, que dificultariam o enfrentamento da crise. Seus sistemas de saúde expressavam limites e contradições, como insuficiente gasto público e alta proporção de gastos privados em saúde, no caso do Brasil principalmente por meio de planos e seguros de saúde (apesar do SUS) e no México por desembolso direto das famílias (Tabela 1).

Situação epidemiológica da COVID-19

Os três países foram duramente atingidos pela COVID-19 a partir de 2020, alcançando, até o final de 2022, altos níveis de mortalidade acumulada em comparação com outras federações do mundo. A Tabela 2 mostra que, no período, o Brasil teve a maior taxa de mortalidade e o México as maiores estimativas de letalidade e de excesso de mortalidade (em relação à série histórica de óbitos por todas as causas em anos anteriores), em comparação com outras federações do mundo. A incidência nos três países possivelmente está subestimada em virtude da baixa testagem, o que pode levar à subnotificação de casos e, em menor escala, de óbitos, afetando a letalidade.

A Figura 1 mostra sucessivas ondas de mortalidade nos países estudados. Observa-se início mais tardio e lento da primeira onda na Argentina, em 2020, favorecido pelas medidas rigorosas de distanciamento social e vigilância no primeiro ano da pandemia, coordenadas pelo governo federal, em articulação com as províncias. Posteriormente a “fadiga social” levou ao relaxamento das medidas ²⁰20. Tobar S. Governança nacional e coordenação federativa na resposta à COVID-19 na Argentina: contenção inicial e fadiga social. In: Machado CV, Pereira AMP, Freitas CM, editors. Políticas e sistemas de saúde em tempos de pandemia: nove países, muitas lições. Rio de Janeiro: Observatório Covid-19/Editora Fiocruz; 2022. p. 265-94. e houve crescimento acentuado da mortalidade, influenciado também pela circulação de diferentes variantes do vírus.

A segunda onda teve início primeiro no México, mas o Brasil e a Argentina atingiram picos altos de mortalidade por COVID-19. No caso brasileiro, essa onda elevada se prolongou do final de 2020 a 2021. A vacinação começou gradualmente no início de 2021, e em meados do ano se observou um efeito mais contundente do aumento da cobertura vacinal no controle da mortalidade na Argentina e no Brasil. No México, onde a vacinação foi mais lenta, ocorreu uma terceira onda ainda nesse ano. No início de 2022, os países passaram por nova onda, dessa vez relacionada à variante ômicron, que levou a altíssimas incidências, com mortalidade menor do que a associada às ondas anteriores, devido à proteção coletiva relacionada ao avanço da vacinação.

Governança nacional, medidas de contenção e resposta dos sistemas de saúde

A governança nacional e a capacidade de resposta à COVID-19 variaram entre os países, influenciadas pelos distintos arranjos federativos e posição dos governos, quanto à orientação política, liderança e capacidade de diálogo com os especialistas e outros grupos sociais.

A Argentina tem o arranjo federativo mais descentralizado dos três, com alta autonomia das províncias na saúde. Em 2020, houve centralização de medidas pelo Governo Federal e mecanismos de coordenação federativa envolveram reuniões e acordos entre autoridades políticas e sanitárias. Essa articulação foi importante para o controle inicial da COVID-19, incluindo restrições legais à mobilidade e a atividades econômicas e sociais para assegurar o distanciamento físico. Houve investimentos principalmente nos hospitais, com expansão de leitos.

Dado o prolongamento da crise de COVID-19, as estratégias de articulação esmoreceram, diante do caráter muito descentralizado da federação argentina, da competição política e da escassez de arranjos institucionais mais sólidos de cooperação intergovernamental. Na sociedade, em um cenário de instabilidade econômica, a resistência às medidas de contenção cresceu, e a “fadiga social” levou à redução da adesão da população ao distanciamento físico. O início precoce da vacinação em dezembro de 2020 e sua expansão em 2021, mediante compra de diferentes fornecedores, foi crucial para conter os casos graves, internações e óbitos por COVID-19. Também houve um arranjo de produção regional, em parceria com o México, que teve atrasos e resultados limitados. A capacidade nacional de pesquisa, a atuação de universidades e parcerias público-privadas permitiram a produção local e fornecimento de máscaras, respiradores e outros insumos estratégicos, com indução e apoio federal ³²32. Renou L. Argentina ya produce 9 de cada 10 insumos "esenciales" para combatir la COVID. Página 12 2020; 10 sep. https://www.pagina12.com.ar/290959-argentina-ya-produce-9-de-cada-10-insumos-esenciales-para-co.
https://www.pagina12.com.ar/290959-argen... .

O Brasil se caracteriza pela descentralização político-administrativa em saúde com ênfase nos municípios, porém com poder do Governo Federal na indução de políticas e papel variado dos estados. A existência das comissões intergestores em saúde nos âmbitos nacional e estadual é importante para a coordenação federativa no SUS ²⁶26. Soares MM, Machado JA. Effects of federalism on social policies in a comparative perspective: Argentina and Brazil. Brazilian Political Science Review 2020; 14:e0005., e a atuação de conselhos de saúde participativos nas três esferas de governo é relevante para o controle social. Porém, esses canais não foram valorizados na resposta à COVID-19, observando-se conflitos intergovernamentais e limites de articulação entre governos e com a sociedade. Isso foi agravado pela posição do presidente da República de negacionismo, recomendação de medidas sem base científica e exacerbação de conflitos com oponentes. A conformação de um comitê nacional de emergência não foi suficiente para compensar os problemas da liderança e coordenação. Houve fragilização do Ministério da Saúde como autoridade sanitária nacional, com três trocas de ministros entre 2020 e 2022 e atrasos na implementação de medidas relevantes.

Em um governo marcado por restrições ao gasto público federal e retrocessos na área social, a limitada coordenação intersetorial prejudicou a articulação entre políticas de saúde, de proteção social e econômicas para lidar com as múltiplas dimensões da crise. Como aspectos positivos, destaca-se a existência do SUS e da extensa rede de atenção primária à saúde, cujo potencial de contribuir no enfrentamento da emergência foi pouco valorizado ³³33. Medina MG, Giovanella L, Bousquat A, Mendonça MHM, Aquino R; Comitê Gestor da Rede de Pesquisa em Atenção Primária à Saúde da Abrasco. Atenção primária à saúde em tempos de COVID-19: o que fazer? Cad Saúde Pública 2020; 36:e00149720.. A vacinação ilustrou contradições na política nacional. De um lado, o país tinha um Programa Nacional de Imunizações (PNI) abrangente, e a capacidade de produção nacional de vacinas por duas instituições públicas - Fundação Oswaldo Cruz - Fiocruz (federal) e Instituto Butantan (estadual) -, que forneceram mais de metade das doses administradas até janeiro de 2023 ²³23. Pan American Health Organization. COVID-19 vaccination in the Americas. https://ais.paho.org/imm/IM_DosisAdmin-Vacunacion.asp (accessed on 15/Jan/2024).
https://ais.paho.org/imm/IM_DosisAdmin-V... - incluindo acordos de transferência de tecnologia para a produção nacional de vacinas. De outro, a posição da presidência prejudicou a vacinação, com atrasos em decisões de aquisição e declarações negativas sobre vacinas, fragilizando o PNI, que desfrutava de alta credibilidade internacional e legitimidade junto à população.

No México, a federação mais centralizada das três, a liderança e a coordenação do Governo Federal seriam decisivas para a resposta, diante dos baixos gastos públicos, da fragmentação do sistema de saúde e do processo de reforma do sistema de saúde em curso. Contudo, a hesitação inicial na adoção das medidas necessárias de contenção prejudicou o controle da propagação da COVID-19. A organização da resposta baseou-se em experiências prévias de estruturação da vigilância em saúde para o enfrentamento de emergências sanitárias. Porém, os limites de testagem e a lentidão na vacinação foram fragilidades, já que dependiam da aquisição de diferentes fornecedores. Tais limites, associados à segmentação do sistema de saúde (expressa nas diferenças entre os subsistemas em termos do desenvolvimento de diretrizes, protocolos, infraestrutura e insumos), ao persistente subfinanciamento público e às desigualdades estruturais nas condições de saúde e acesso, contribuíram para alta mortalidade por COVID-19 e excesso de mortalidade no período.

O Quadro 1 resume as características das respostas dos três países à pandemia.

Condicionantes da resposta nacional dos países à COVID-19

A análise dos três casos revela a influência de diferentes condicionantes sobre as respostas à COVID-19, de caráter estrutural, institucional, político e societal, com semelhanças e diferenças entre os países.

No que concerne aos fatores estruturais, destaca-se o fato de esses três países apresentarem renda média-alta e se caracterizarem, historicamente, como Estados que investiram na conformação de sistemas e na implementação de políticas de atenção e vigilância à saúde, sob variados formatos, o que poderia favorecer a resposta a uma crise sanitária. Por outro lado, são marcados por desigualdades sociais acentuadas, que repercutem na saúde.

Os países latino-americanos sofreram com as assimetrias globais no desenvolvimento econômico, científico e tecnológico que afetaram a disponibilidade de recursos financeiros e de insumos para o enfrentamento da pandemia, o que se expressou em dificuldades de acesso a equipamentos, a testes e a vacinas. No caso das vacinas, o Brasil, por meio dos produtores nacionais públicos Fiocruz e Butantan, conseguiu atender parte das necessidades internas, mas a produção atrasou pela dependência de importação de ingrediente farmacêutico ativo (IFA) e de acordos de transferência tecnológica. Argentina e México encontraram limites em sua estratégia de cooperação para a produção binacional. Os três países competiram com outros pela compra de imunizantes de empresas internacionais, a Argentina sendo mais ágil nesse processo, e o Brasil mais resistente e lento, o que gerou críticas ao Governo Federal.

As desigualdades territoriais e entre grupos sociais influenciaram a capacidade de resposta do sistema de saúde e o impacto social e sanitário da pandemia, ao afetarem as condições de saúde, a distribuição da oferta e o acesso aos serviços. As medidas de proteção ao emprego e sociais foram insuficientes para atenuar o impacto da crise, especialmente sobre os grupos em situação de vulnerabilidade social.

Além da dimensão estrutural, questões institucionais e políticas repercutiram nas respostas nacionais, com diferenças entre os países. No caso do Brasil, a existência do SUS, bem como os arranjos institucionais prévios de coordenação federativa e de controle social, seriam favoráveis ao enfrentamento da COVID-19, mas não foram devidamente acionados. A resposta do SUS foi prejudicada pelo insuficiente financiamento público e retrocessos nas políticas de saúde nos últimos anos, agravadas pela posição do presidente e seu grupo de poder, de negacionismo, tomada de decisões não fundamentadas na ciência, e escasso diálogo com governos subnacionais, especialistas e os diversos grupos sociais, amplamente expressos na mídia, em posicionamentos e declarações públicas dos diversos atores.

Já no caso da Argentina e do México, os sistemas de saúde são mais segmentados e os mecanismos institucionais de coordenação federativa em saúde são frágeis. No entanto, o cenário político foi mais favorável do que no Brasil. O caso da Argentina se diferencia por uma resposta inicial com forte atuação da Presidência da República e esforço de coordenação federativa pelo Ministério da Saúde, com adesão de governos provinciais e municipais no primeiro ano. As medidas de restrição às atividades econômicas e sociais em prol do distanciamento foram contundentes, o que foi fundamental para conter a propagação da COVID-19 e “achatar a curva” nos primeiros meses da pandemia, em 2020, embora com dificuldade de sustentação posterior dessas medidas, da adesão dos governos subnacionais e da população.

No México, a resposta no primeiro ano (2020) foi dificultada pelo cenário de reforma de um sistema de saúde marcado por alta fragmentação e baixos investimentos, por certa hesitação do presidente quanto à gravidade da crise e por maiores dificuldades de coordenação nacional. No entanto, apesar de dificuldades estruturais e institucionais, houve comprometimento político e esforços de correção de rumos, inclusive no que concerne à vacinação. A experiência prévia com o enfrentamento de epidemias no país, como a da H1N1 em 2009, possibilitou que ações de prevenção, monitoramento e controle da doença fossem organizadas.

Condicionantes societais também foram relevantes. Destacam-se os esforços das universidades e da comunidade científica dos três países em produzir tecnologias e conhecimento para apoiar as políticas de saúde e as iniciativas do setor privado. Movimentos sociais e comunitários contribuíram para minimizar os impactos da crise localmente e junto a grupos em situação de vulnerabilidade, diante de falhas dos governos. Por outro lado, foram elementos negativos a dificuldade de adesão dos agentes econômicos e da população a medidas de restrição, como: fechamento de comércio e serviços; distanciamento físico e uso de máscaras; e a disseminação de notícias falsas, mais grave no Brasil, articuladas por grupos negacionistas, com consequências como hesitação vacinal, especialmente quanto à vacinação de crianças.

Uma dimensão importante na análise dos condicionantes da resposta é a temporalidade, dadas as mudanças na evolução da pandemia e nas estratégias para seu enfrentamento em cada momento. Em 2020, no primeiro ano da pandemia, o controle da COVID-19 dependeu da articulação de medidas de contenção da propagação do vírus, da capacidade de resposta do sistema de saúde (na vigilância, na atenção primária e hospitalar), e de medidas de mitigação dos efeitos econômicos, sociais e sanitários da crise. As condições prévias dos sistemas de saúde, a posição das lideranças políticas e a capacidade de diálogo e coordenação foram fundamentais.

A partir de 2021, a vacinação passa a ser decisiva para o controle da doença, dependendo da disponibilidade de vacinas eficazes, da capacidade do sistema de saúde vacinar toda a população do país de forma oportuna e efetiva e da adesão da população à vacinação. Esses três elementos são, por sua vez, influenciados pelas assimetrias na riqueza e no desenvolvimento científico, tecnológico e industrial dos países, pelas características dos sistemas de saúde, pela posição política dos governos e suas relações com a sociedade, inclusive no plano da informação e da comunicação.

O Quadro 2 resume os aspectos favoráveis e desfavoráveis relativos aos diferentes grupos de condicionantes da resposta à crise.

Discussão

O estudo das federações latino-americanas sugeriu que as repercussões da COVID-19 nos países expressaram a combinação de fatores estruturais com questões institucionais, como a capacidade do Estado, os arranjos federativos e a configuração do sistema de saúde. A política também importou; foram relevantes a liderança do governo nacional e a orientação mais ou menos favorável à coordenação de ações, à implementação de estratégias cientificamente embasadas e ao diálogo social.

Quanto às condições estruturais, a CEPAL destaca como fatores que favoreceram a propagação da doença e dificultaram o seu controle em várias nações da região: condições de vida e de saúde adversas; predomínio de vínculos de trabalho precários; infraestrutura urbana e de moradia insuficientes; más condições dos transportes públicos; entre outras, associadas às marcantes desigualdades e fragilidades dos sistemas de proteção social ⁴4. Comisión Económica para América Latina. Los impactos sociodemográficos de la pandemia de COVID-19 en América Latina y el Caribe. https://repositorio.cepal.org/bitstream/handle/11362/47922/S2200159_es.pdf (accessed on 30/Mar/2023).
https://repositorio.cepal.org/bitstream/... . Além disso, condições estruturais são decisivas na capacidade de recuperação econômica e social dos países, diante da crise multidimensional relacionada à pandemia ⁴4. Comisión Económica para América Latina. Los impactos sociodemográficos de la pandemia de COVID-19 en América Latina y el Caribe. https://repositorio.cepal.org/bitstream/handle/11362/47922/S2200159_es.pdf (accessed on 30/Mar/2023).
https://repositorio.cepal.org/bitstream/... ^,3434. Programa das Nações Unidas para o Desenvolvimento; Fundo das Nações Unidas para a Infância; Organização das Nações Unidas para a Educação, a Ciência e a Cultura; Organização Pan-Americana da Saúde. COVID-19 e desenvolvimento sustentável: avaliando a crise de olho na recuperação 2021 (sumário executivo). https://www.undp.org/pt/brazil/publications/covid-19-e-desenvolvimento-sustentável-avaliando-crise-de-olho-na-recuperação-2021-sumário-executivo (accessed on 30/Mar/2023).
https://www.undp.org/pt/brazil/publicati... .

Outros estudos destacam o maior impacto social da pandemia em contextos de desigualdades e em grupos em situação de vulnerabilidade, como pessoas negras, indígenas, pobres e idosos ³⁵35. Matta GC, Rego S, Souto EP, Segata J, editors. Os impactos sociais da COVID-19 no Brasil: populações vulnerabilizadas e respostas à pandemia. Rio de Janeiro: Observatório Covid-19/Editora Fiocruz; 2021.. Bambra et al. ³⁶36. Bambra C, Lynch J, Smith KE. The unequal pandemic. Bristol: Bristol University Press; 2021. sinalizam que efeitos desiguais da pandemia entre grupos sociais se manifestam em três planos: na mortalidade, que expressa desigualdades socioeconômicas e étnico-raciais; na experiência vivida, visto que pessoas pobres têm menos condições de se proteger da doença; e no empobrecimento, dados os efeitos drásticos sobre trabalhadores de menor renda, mulheres e jovens. Porém, as autoras alertam que fatores estruturais não são suficientes para explicar as repercussões desiguais da pandemia, pois as escolhas políticas dos governos influenciam os resultados.

Esta pesquisa permitiu identificar três aspectos que diferenciaram as respostas das federações estudadas: (1) a densidade das estratégias de governança e de coordenação nacional, entre áreas da política, entre esferas de governo e administração e no diálogo com a sociedade, considerando liderança política e capacidade técnico-científica; (2) a articulação das medidas de contenção e mitigação da pandemia, ou seja, a associação de ações de controle da doença com as de proteção social, ao emprego e à economia; (3) a capacidade de resposta do sistema de saúde, no que concerne à rapidez, investimentos e adequação de ações de vigilância, diagnóstico, assistência e provisão de equipamentos e insumos, incluindo testes e vacinas.

A análise desses aspectos ajuda a explicar uma situação mais dramática no Brasil e no México. As dificuldades de coordenação federativa nesses países foram acentuadas, agravadas no caso brasileiro pela posição do Governo Federal de negacionismo e de acirramento dos conflitos federativos, político-partidários e com entidades científicas. As medidas de proteção social e ao emprego adotadas nos dois países foram insuficientes para dar conta das necessidades diante das fragilidades prévias de suas economias e da precariedade das condições de trabalho e de vida da maior parte da população. No que concerne aos sistemas de saúde, ambos não conseguiram priorizar a articulação entre vigilância em saúde e atenção primária na resposta, sendo os investimentos direcionados principalmente para a rede hospitalar, que passou por momentos de sobrecarga diante da estrutura insuficiente e desigualmente distribuída. Os níveis de testagem foram baixos, dificultando a vigilância ativa e o monitoramento da situação epidemiológica.

No Brasil, a existência de um sistema público e universal, o SUS, foi importante, mas não suficiente para assegurar uma resposta adequada, em face dos limites prévios no financiamento público e na infraestrutura, da distribuição desigual de serviços e da contradição representada pela força do setor privado, subsidiado pelo Estado. Além disso, a conjuntura nacional foi adversa às políticas sociais e à coordenação federativa. A política foi um elemento decisivo, levando a resultados trágicos em um país que teria um potencial de resposta bem melhor, o que foi apontado também por outros autores, considerando as dimensões nacional ³⁷37. Hallal P. SOS Brazil: science under attack. Lancet 2021; 397:373-4. e subnacional ³⁸38. Xavier DR, Silva EL, Lara FA, Silva GRR, Oliveira MF, Gurgel H, et al. Involvement of political and socio-economic factors in the spatial and temporal dynamics of COVID-19 outcomes in Brazil: a population-based study. Lancet Reg Health Am 2022; 10:100221..

Já no México, se somaram às desigualdades socioeconômicas e territoriais as dificuldades de um sistema de saúde segmentado, fragmentado e historicamente subfinanciado, que estava passando por um processo recente de reforma, com vistas à maior integração. A experiência prévia de resposta à emergência de H1N1 foi importante para a organização inicial das estratégias de vigilância em saúde ³⁹39. Hernandez-Ávila M, Alpuche-Aranda CM. Mexico: lessons learned from the 2009 pandemic that help us fight COVID-19. Healthc Manage Forum 2020; 33:158-63.. Porém, houve críticas dos estados e da comunidade científica à demora inicial do presidente em admitir a gravidade da pandemia e à concentração de poder na esfera federal, que foi insuficiente para assegurar a coordenação nacional de ações e bons resultados no controle da pandemia ⁴⁰40. Ramírez de la Cruz EE, Gómez Granados DP. Mexican federalism in the pandemic. In: Peters BG, Grin E, Abrucio FL, editors. American federal systems and COVID-19. Bingley: Emerald Publishing; 2021. p. 107-27..

No caso da Argentina, federação caracterizada por maior descentralização, inclusive na saúde, a resposta inicial foi marcada pela liderança do Governo Federal, em um processo de “centralização e hiperpresidencialismo” ⁴¹41. Hernández AM, Altavilla C. Federalism and COVID-19 in Argentina: centralization and hyper-presidentialism. In: Steytler N, editor. Comparative federalism and COVID-19. Combating the pandemic. London/New York: Routeledge 2022; p. 258-76.. Conforme Cravacuore ⁴²42. Cravacuore DA. Argentine federalism in COVID-19 pandemic. In: Peters BG, Grin E, Abrucio FL, editors. American federal systems and COVID-19. Bingley: Emerald Publishing; 2021. p. 43-62., os mecanismos de coordenação em 2020 dependeram mais da liderança do presidente, com apoio de governadores e prefeitos, do que de arranjos institucionais estáveis. Com o prolongamento da crise, aumentaram os conflitos intergovernamentais e a resistência da população às medidas de contenção. Além disso, apesar da maior disponibilidade de estrutura de médicos e leitos na Argentina em comparação a outros países latino-americanos, o caráter altamente segmentado e fragmentado do sistema de saúde dificultou a resposta à emergência sanitária.

Considerações finais

Esta pesquisa teve como limites o foco nas políticas nacionais e a não realização de entrevistas. Outros estudos são necessários para compreender a diversidade de respostas dos governos subnacionais à COVID-19 em cenários federativos, a atuação da sociedade civil e as perspectivas dos diferentes atores. A análise das relações entre desigualdades estruturais, outras políticas públicas, resposta do sistema de saúde e diferentes impactos da pandemia no território e entre grupos sociais também requer a realização de outras pesquisas.

O estudo apresentou lições relevantes sobre os desafios dos países latino-americanos de preparação de respostas às emergências sanitárias. A primeira concerne à necessidade de fortalecer os mecanismos institucionais de coordenação nacional das políticas para enfrentar emergências sanitárias, especialmente em cenários de descentralização político-administrativa, como nas federações. Além da coordenação intergovernamental, é fundamental a articulação entre áreas da política, dos órgãos públicos e das organizações societais.

A segunda lição diz respeito à necessidade de fortalecer sistemas públicos de saúde, incluindo: financiamento adequado, oferta suficiente de serviços, disponibilidade e distribuição de profissionais qualificados e de insumos necessários para a atenção universal e gratuita à saúde. A atenção primária em saúde precisa ser abrangente e articulada aos demais níveis de atenção, para assegurar o atendimento até níveis complexos, como a terapia intensiva, em geral concentrada e de acesso desigual no território e entre grupos sociais.

A terceira lição se refere à importância de investimentos no desenvolvimento científico e tecnológico em saúde nos países latino-americanos para reduzir assimetrias globais e garantir a disponibilidade de insumos, medicamentos, testes e vacinas para a resposta oportuna a emergências sanitárias.

A quarta se relaciona à necessidade de fortalecer os sistemas nacionais de proteção social, com expansão de direitos trabalhistas e políticas sociais abrangentes, universais e focalizadas, baseadas em uma concepção ampla de cidadania e no compromisso de redução das desigualdades sociais.

A quinta lição se situa na esfera das relações Estado-sociedade: é essencial assegurar a participação social nas políticas públicas, em tempos de estabilidade ou de crise. Em emergências sanitárias, é necessário o diálogo com diferentes organizações e movimentos da sociedade, incluindo os grupos em situação de vulnerabilidade social, para que as políticas sejam adequadas e efetivas.

Por fim, o fortalecimento das capacidades dos Estados Nacionais é relevante, mas insuficiente para responder às emergências sanitárias de importância internacional, como a pandemia de COVID-19. É fundamental promover a integração regional em saúde entre nações da América Latina e a cooperação com outros países do Sul Global, como os da África e do bloco Brasil, Rússia, Índia, China, África do Sul (BRICS). Ademais, em um mundo assimétrico e desigual, as instituições multilaterais precisam assegurar mecanismos de solidariedade global, que se mostraram frágeis na crise atual.

Agradecimentos

C. V. Machado é bolsista de produtividade em pesquisa do Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq) e participante do programa Cientista do Nosso Estado da Fundação Carlos Chagas Filho de Amparo à Pesquisa do Estado do Rio de Janeiro (FAPERJ). M. S. Souza foi bolsista de pós-doutorado do CNPq durante o estudo. A pesquisa também se beneficiou de apoio financeiro do CNPq (Edital Universal) e da FAPERJ (Edital Grupos Emergentes).

Referências bibliográficas

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Histórico