Resumos

Introdução

O acesso a serviços de saúde para pessoas que vivem em territórios rurais, mesmo em países de renda alta ¹1. Brezzi M, Luongo P. Regional disparities in access to health care: a multilevel analysis in selected OECD countries. Paris: Organisation for Economic Co-operation and Development; 2016. (OECD Regional Development Working Papers, 2016/04).^,22. Nuako A, Liu J, Pham G, Smock N, James A, Baker T, et al. Quantifying rural disparity in healthcare utilization in the United States: analysis of a large midwestern healthcare system. PLoS One 2022; 17:e0263718., é comumente pior que em áreas urbanas ³3. Scheil-Adlung X. Global evidence on inequities in rural health protection: new data on rural déficits in health coverage for 174 countries. Genebra: International Labour Organization; 2015.. Populações que vivem em países com baixo e médio padrão de desenvolvimento acumulam problemas sócio-históricos que, em sinergia com o local de residência, intensificam essas iniquidades ⁴4. Strasser R, Kam SM, Regalado SM. Rural health care access and policy in developing countries. Annu Rev Public Health 2016; 37:395-412. decorrentes de lacunas na provisão e na qualidade da assistência na atenção primária à saúde (APS) ⁵5. Macinko J, Guanais FC, Mullachery P, Jimenez G. Gaps in primary care and health system performance in six Latin American and Caribbean countries. Health Aff (Millwood) 2016; 35:1513-21., como insuficiência de serviços ambulatoriais e hospitalares ⁶6. Iliyasu G, Tiamiyu AB, Daiyab FM, Tambuwal SH, Habib ZG, Habib AG. Effect of distance and delay in access to care on outcome of snakebite in rural north-eastern Nigeria. Rural Remote Health 2015; 15:3496. ou por dificuldades de acesso oportuno ⁷7. Almeida PF, Santos AM, Silva Cabral LM, Anjos EF, Fausto MCR, Bousquat A. Water, land, and air: how do residents of Brazilian remote rural territories travel to access health services? Arch Public Health 2022; 80:241..

No Brasil, a ruralidade e as grandes extensões territoriais impactam no padrão sanitário e refletem as heterogeneidades socioespaciais engendradas no modo de ocupação do território, na distribuição dos bens e direitos do Estado ⁸8. Wanderley MN. O mundo rural brasileiro: acesso a bens e serviços e integração campo-cidade. Estudos Sociedade e Agricultura 2009; 17:60-85.. No caso da saúde, instituiu-se, no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS), em decorrência da pressão de movimentos sociais organizados, a Política Nacional de Saúde Integral das Populações do Campo, da Floresta e das Águas (PNSIPCFA) ⁹9. Ministério da Saúde. Portaria nº 2.311, de 23 de outubro de 2014. Altera a Portaria nº 2.866/GM/MS, de 2 de dezembro de 2011, que institui, no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS), a Política Nacional de Saúde Integral das Populações do Campo e da Floresta (PNSIPCF). Diário Oficial da União 2014; 24 out., que reconhece o modo de vida e a estreita relação com o meio ambiente de determinados grupos sociais historicamente invisibilizados, inclusive pelo SUS ¹⁰10. Pessoa VM, Almeida MM, Carneiro FF. Como garantir o direito à saúde para as populações do campo, da floresta e das águas no Brasil? Saúde Debate 2018; 42:302-14..

Não obstante exista um arcabouço político-institucional na perspectiva da universalidade, integralidade e equidade no SUS, as disparidades socioeconômicas e de saúde vigentes no país se agravam em cenários nos quais predominam a assimetria, a verticalidade, a competitividade e a fragilidade das relações multilaterais entre municípios, associados à limitada governança das autoridades sanitárias dos entes subnacionais em áreas remotas ¹¹11. Garnelo L, Sousa ABL, Silva CO. Regionalização em saúde no Amazonas: avanços e desafios. Ciênc Saúde Colet 2017; 22:1225-34.. Por sua vez, a organização de serviços em redes de atenção à saúde, via agrupamentos municipais, em territórios regionalizados com instâncias de decisão colegiada tem sido a modelagem nacional eleita para equacionar as assimetrias, mitigar a fragmentação e fomentar a cooperação interfederativa ¹²12. Viana ALd'A, Iozzi FL. Enfrentando desigualdades na saúde: impasses e dilemas do processo de regionalização no Brasil. Cad Saúde Pública 2019; 35 Suppl 2:e00022519.^,1313. Santos L. Região de saúde e suas redes de atenção: modelo organizativo-sistêmico do SUS. Ciênc Saúde Colet 2017; 22:1281-9.. Ainda assim, a autonomização municipal e as disputas políticas têm constrangido as relações solidárias, mesmo em situações de interdependência sanitária ¹⁴14. Santos AM, Giovanella L. Regional governance: strategies and disputes in health region management. Rev Saúde Pública 2014; 48:622-31. e a estratégia de regionalização em curso no SUS permanece insuficiente para suplantar a miríade de desafios em regiões extensas ¹⁵15. Martinelli NL, Viana ALA, Scatena JHG. O Pacto pela Saúde e o processo de regionalização no estado de Mato Grosso. Saúde Debate 2015; 39(spec nº):76-90.^,1616. Casanova AO, Cruz MM, Giovanella L, Alvez GR, Cardoso GCP. A implementação de redes de atenção e os desafios da governança regional em saúde na Amazônia Legal: uma análise do Projeto QualiSUS-Rede. Ciênc Saúde Colet 2017; 22:1209-24., com populações vivendo em territórios rurais e remotos ¹⁷17. Nunes FGS, Santos AM, Carneiro AO, Fausto MCR, Cabral LMS, Almeida PF. Challenges to the provision of specialized care in remote rural municipalities in Brazil. BMC Health Serv Res 2022; 22:1386.^,1818. Teston LM, Mendes A, Carnut L, Louvison MCP. Desafios políticos e operacionais na percepção de gestores sobre a regionalização em saúde no Acre. Saúde Debate 2019; 43:314-28..

Entre os inúmeros problemas, a oferta e o acesso aos serviços na atenção especializada ¹⁷17. Nunes FGS, Santos AM, Carneiro AO, Fausto MCR, Cabral LMS, Almeida PF. Challenges to the provision of specialized care in remote rural municipalities in Brazil. BMC Health Serv Res 2022; 22:1386.^,1919. Lima LD, Albuquerque MV, Scatena JHG, Melo ECP, Oliveira EXG, Carvalho MS, et al. Arranjos regionais de governança do Sistema Único de Saúde: diversidade de prestadores e desigualdade espacial na provisão de serviços. Cad Saúde Pública 2019; 35 Suppl 2:e00094618., a regulação assistencial ²⁰20. Bastos LBR, Barbosa MA, Rosso CFW, Oliveira LMAC, Ferreira IP, Bastos DASB, et al. Desafios da regulação do Sistema Único de Saúde. Rev Saúde Pública 2020; 54:25. e o transporte sanitário ⁷7. Almeida PF, Santos AM, Silva Cabral LM, Anjos EF, Fausto MCR, Bousquat A. Water, land, and air: how do residents of Brazilian remote rural territories travel to access health services? Arch Public Health 2022; 80:241. emergem como os principais obstáculos, especialmente entre municípios de pequeno porte, para conformação de uma região de saúde com capacidade para o cuidado integral ²¹21. Santos AM, Giovanella L. Gestão do cuidado integral: estudo de caso em região de saúde da Bahia, Brasil. Cad Saúde Pública 2016; 32:32-40.. Por outra via, os consórcios públicos de saúde ascendem como estratégia para organização e provisão pública de serviços com destaque à atenção especializada ²²22. Julião KS, Olivieri C. Cooperação intergovernamental na política de saúde: a experiência dos consórcios públicos verticais no Ceará, Brasil. Cad Saúde Pública 2020; 36:e00037519., aquisição racional de insumos e medicamentos ²³23. Amaral SMS, Blatt CR. Consórcio intermunicipal para a aquisição de medicamentos: impacto no desabastecimento e no custo. Rev Saúde Pública 2011; 45:799-801., impactando, inclusive, na oferta e preços cobrados por prestadores privados ²⁴24. Oliveira VE. Municípios cooperando com municípios relações federativas e consórcios intermunicipais de saúde no Estado de São Paulo. São Paulo Perspect 2008; 22:107-22..

No contexto dos vazios assistenciais, da incipiente capacidade de oferta e regulação assistencial, as relações público-privadas modelam-se nos interstícios do SUS, uma vez que o Estado - com alta demanda - é o principal comprador dos serviços de saúde em cenários de extrema escassez na oferta ¹⁹19. Lima LD, Albuquerque MV, Scatena JHG, Melo ECP, Oliveira EXG, Carvalho MS, et al. Arranjos regionais de governança do Sistema Único de Saúde: diversidade de prestadores e desigualdade espacial na provisão de serviços. Cad Saúde Pública 2019; 35 Suppl 2:e00094618.. Tal discrepância estimula a comercialização da saúde diante do grande poder de negociação/barganha dos prestadores privados e empresários de insumos de saúde ²⁵25. Romano CMC, Scatena JHG. A relação público-privada no SUS: um olhar sobre a assistência ambulatorial de média e alta complexidade na região de saúde da Baixada Cuiabana em Mato Grosso. Rev Adm Pública 2014; 48:439-58.. Esse enredo, aliado ao subfinanciamento do SUS, impacta na capacidade dos municípios de prover adequadamente os serviços de saúde à população e, paradoxalmente, abre espaço para mecanismos que retroalimentam a comercialização dos serviços públicos ¹⁹19. Lima LD, Albuquerque MV, Scatena JHG, Melo ECP, Oliveira EXG, Carvalho MS, et al. Arranjos regionais de governança do Sistema Único de Saúde: diversidade de prestadores e desigualdade espacial na provisão de serviços. Cad Saúde Pública 2019; 35 Suppl 2:e00094618.^,2626. Santos MAB, Gerschman S. As segmentações da oferta de serviços de saúde no Brasil - arranjos institucionais, credores, pagadores e provedores. Ciênc Saúde Colet 2004; 9:795-806., inclusive por meio de agentes do Estado, via emendas parlamentares ²⁷27. Carnut L, Andre ECG, Mendes A, Meira ALP. Emendas parlamentares em saúde no contexto do orçamento federal: entre o 'é' e o 'dever ser' da alocação de recursos. Saúde Debate 2021; 45:467-80., relações clientelísticas ²⁸28. Nunes Bahia LH. O poder do clientelismo: raízes e fundamentos da troca política. Rio de Janeiro: Renovar; 2003. e outras combinações que desvirtuam o interesse público e acentuam as desigualdades.

Este artigo analisa a dinâmica da regionalização em territórios conformados por municípios rurais remotos e discute possíveis implicações dos vazios assistenciais na comercialização da saúde.

Aspectos metodológicos

Este artigo analisa parte dos resultados da pesquisa Atenção Primária à Saúde em Municípios Rurais Remotos no Brasil²⁹29. Bousquat A, Fausto MCR, Almeida PF, Lima JG, Seidl H, Sousa ABL, et al. Remoto ou remotos: a saúde e o uso do território nos municípios rurais brasileiros. Rev Saúde Pública 2022; 56:73.. O estudo partiu da caracterização dos 323 municípios rurais remotos, segundo classificação do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE) ³⁰30. Mazur PPR, Marques PWT, O'Neill MMVC. Proposta de classificação dos espaços rurais e urbanos no Brasil: tipologia municipal. In: Fausto MCR, Almeida PF, Santos AM, Bousquat A, Giovanella L, organizadores. Atenção primária à saúde em municípios rurais remotos no Brasil. Rio de Janeiro: Editora Fiocruz; 2023. p. 61-90., que foram tipificados segundo características socioeconômicas, demográficas e de saúde e definidos seis clusters com lógicas espaciais específicas (Figura 1): Matopiba, Norte de Minas, Norte Águas, Norte Estradas, Semiárido e Vetor Centro-oeste ²⁹29. Bousquat A, Fausto MCR, Almeida PF, Lima JG, Seidl H, Sousa ABL, et al. Remoto ou remotos: a saúde e o uso do território nos municípios rurais brasileiros. Rev Saúde Pública 2022; 56:73..

A amostra de municípios foi intencional, estruturada a partir dos seis clusters, nos quais foram escolhidos dois ou mais municípios que corresponderiam ao “município tipo”, ou seja, com características socioeconômicas, demográficas e de saúde mais frequentes no conjunto dos municípios rurais remotos do respectivo cluster. Ao “município tipo”, agregou-se um ou mais municípios outliers. Ao final, foram selecionados 27 municípios rurais remotos distribuídos em dez estados - Acre, Amapá, Amazonas, Bahia, Maranhão, Mato Grosso, Minas Gerais, Pará, Piauí e Tocantins - e 17 regiões de saúde (Tabela 1) para realização de estudo de casos múltiplos, com abordagem qualitativa, por meio de entrevistas semiestruturadas ²⁹29. Bousquat A, Fausto MCR, Almeida PF, Lima JG, Seidl H, Sousa ABL, et al. Remoto ou remotos: a saúde e o uso do território nos municípios rurais brasileiros. Rev Saúde Pública 2022; 56:73..

Para compreender os desafios da dinâmica da regionalização em territórios rurais remotos e dos vazios assistenciais na comercialização da saúde, objeto deste artigo, foram analisadas 76 entrevistas com gestores da saúde. Os gestores estaduais foram selecionados em cada estado e corresponderam ao coordenador estadual da atenção básica ou cargo correlato (11 gestores). Os gestores municipais foram selecionados para cada município rural remoto participante e corresponderam aos secretários municipais de saúde e coordenadores locais da APS (53 gestores), havendo apenas uma recusa. Na regional de saúde, da qual fazia parte o município rural remoto visitado, priorizou-se entrevistar como gestor regional um técnico envolvido com o tema da APS em âmbito regional (12 gestores). Quando não existia a instância regional de saúde, buscou-se entrevistar um representante da Comissão Intergestores Regional (CIR), preferencialmente o coordenador.

As entrevistas foram presenciais, realizadas nos respectivos locais de trabalho dos participantes, no período de maio a outubro de 2019, com duração média de 2h30min, gravadas em áudio e transcritas na íntegra.

A interpretação dos dados foi orientada pela análise temática de conteúdo, identificando-se convergências e divergências. Realizou-se a ordenação dos dados a partir da leitura geral do material transcrito. O corpus foi ordenado e classificado, etapas em que as transcrições foram lidas exaustivamente e emergiram 17 componentes temáticos (CT) (Quadros 1 e 2). Na sequência, partiu-se para o cotejamento entre os CTs que, ao final, compuseram duas categorias temáticas: (i) dinâmica da regionalização em territórios remotos; e (ii) relações público-privadas e comercialização da saúde (Figura 2).

O conjunto de dados contém as características essenciais do universo pretendido e seus resultados agregam elementos representativos e passíveis de transferibilidade ³¹31. Martínez-Salgado C. Amostra e transferibilidade: como escolher os participantes em pesquisas qualitativas em saúde? In: Bosi MLM, Gastaldo D, organizadores. Tópicos avançados em pesquisa qualitativa em saúde: fundamentos teórico-metodológicos. Petrópolis: Vozes Editora; 2021. p. 170-201. em outros cenários nacionais similares.

A pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Escola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca da Fundação Oswaldo Cruz (ENSP/FIOCRUZ; parecer nº 2.832.559), com anuência dos municípios.

Resultados

Dinâmica da regionalização em territórios remotos

A conformação de agrupamentos de municípios em regiões de saúde foi uma realidade constatada em todos os estados incluídos na pesquisa, independentemente do cluster. Ainda assim, a consolidação dos mecanismos de gestão regional e de compreensão dos gestores sobre a regionalização foi bastante heterogênea, com importantes avanços nos estados de Minas Gerais (cluster Norte de Minas), Mato Grosso (cluster Vetor Centro-oeste) e Bahia (cluster Semiárido), e acentuada fragilidade institucional nos estados do Norte (clusters Norte Águas e Norte Estradas) do país - Acre, Amapá, Amazonas e Pará [CT-01].

A CIR foi uma instância colegiada que funcionava com regularidade em todas as regiões de saúde, embora o conteúdo dos debates, segundo os gestores, fosse ritualístico e centrado prioritariamente na aprovação de projetos de incentivo federal para a implantação de serviços municipais. Problemáticas comumente debatidas foram a regulação assistencial, a oferta de vagas de serviços de alto custo e a organização dos serviços hospitalares nas respectivas regiões de saúde. Da mesma forma, ainda que a APS devesse estar articulada à rede intermunicipal, somente na Bahia foram constatados espaços de discussão em âmbito regional por meio do apoio institucional e compartilhamento de experiências, numa perspectiva de fortalecer a porta de entrada de forma solidária [CT-02].

As questões da ruralidade não mobilizavam os gestores para a construção de um planejamento regional específico e, quando surgiam nas pautas, tinham um caráter de desabafo e queixa em relação aos problemas identificados. Para alguns entrevistados, na CIR, muitos gestores mostravam-se apáticos, não faziam os enfrentamentos necessários, dada a assimetria de poder historicamente estabelecida entre os municípios, e ninguém contra-argumentava o gestor da sede da região de saúde. Ademais, praticamente todos os gestores afirmaram desconhecer a PNSIPCFA. Entre os poucos que sinalizaram conhecê-la, não havia direcionamento específico - municipal ou regional - das ações em saúde para tais grupos populacionais. As particularidades decorrentes da ruralidade eram desarticuladas e tratadas a depender da disposição de cada gestor [CT-03].

Além disso, a formação e a rotatividade de secretários de saúde comprometiam a continuidade das pautas na CIR. Havia, ainda, a participação seletiva de alguns gestores nas reuniões, pois só frequentavam a CIR quando havia assuntos de seu interesse. Um gestor municipal frisou a discrepância das pautas apresentadas pela Secretaria de Estado da Saúde (SES) à CIR, sobretudo por desconsiderar as especificidades municipais e centrar as cobranças em metas inatingíveis, independentemente do contexto locorregional [CT-04].

Mesmo em um estado que foi referência nacional no processo de regionalização como o Mato Grosso, o gestor estadual ressaltou que houve desmobilização e perda de protagonismo ao longo dos anos, entre outras coisas, por conta do enfraquecimento dos escritórios regionais, a redução do quadro técnico, além da própria regionalização, que nem sempre é uma prioridade dos gestores. De forma convergente, a função dos escritórios regionais nas regiões de saúde foi destacada como impasse para o apoio aos municípios rurais remotos em todos os estados (clusters), sobretudo pelo sucateamento dessas instâncias - baixo financiamento e quadro reduzido de trabalhadores. Alguns estados, apesar das dimensões, não tinham escritórios regionais e os profissionais da SES, localizada na capital, necessitavam deslocar-se aos diferentes territórios para algum apoio direto [CT-05].

Nos estados com extensões continentais, como Amazonas e Pará (clusters Norte Águas e Norte Estradas), a participação dos gestores municipais nas instâncias colegiadas - Comissão Intergestores Bipartite (CIB) e CIR - era comprometida pelos longos deslocamentos e restrição de recursos financeiros. No Pará, algumas reuniões da CIR eram realizadas na capital, fora da região de saúde, para aproveitar a reunião da CIB e, assim, viabilizar a participação de todos os gestores. Essas distâncias refletiam, também, na inadequação dos desenhos das regiões de saúde, especialmente no Amazonas, Pará (clusters Norte Águas e Norte Estradas) e Mato Grosso (cluster Vetor Centro-oeste), cujas distâncias ou o valor do transporte entre o município rural remoto e a sede da regional poderia ser maior que o deslocamento para o estado vizinho ou mesmo para a capital do estado, em decorrência do fluxo dos rios e da disponibilidade de transporte. Nesse sentido, os gestores sugeriram que o debate deveria ser, também, interestadual para compatibilizar outras peculiaridades geográficas [CT-06].

A contiguidade territorial não poderia ser o único parâmetro diante da dimensão territorial e das especificidades de deslocamento, porquanto cheias e vazantes dos rios criavam outras lógicas distintas às burocráticas de gabinete. Precisava-se, segundo os gestores, de um planejamento regional ascendente e que incorporasse os fluxos reais em cada território. No Tocantins (cluster Matopiba) e em algumas regiões da Bahia (cluster Semiárido), por exemplo, as reuniões da CIR eram itinerantes entre os municípios da mesma região de saúde. Por sua vez, o Amazonas e o Pará (clusters Norte Águas e Norte Estradas) englobavam, por exemplo, os municípios mais extensos do país - maiores, inclusive, que alguns países europeus. De modo geral, as dimensões ou as vias de deslocamentos - por terra ou água - dos estados/municípios investigados impunham importantes obstáculos na regionalização dos territórios [CT-07].

As diferentes extensões e formas de deslocamentos entre os estados do país agravavam as desigualdades e acentuavam as barreiras de acesso aos serviços de saúde dentro de um mesmo território. Alguns municípios localizados na divisa com outros estados recebiam demandas do estado vizinho, mas não havia planejamento e nem acordos interestaduais para organizar tais fluxos que acabavam sendo informais e sem pactuação [CT-08].

Ademais, um aspecto importante no planejamento regional dos estados do Norte (clusters Norte Águas e Norte Estradas) e do Centro-oeste (cluster Vetor Centro-oeste) foi a questão das fronteiras com países vizinhos. Gestores do Acre, Amapá, Amazonas, Pará e Mato Grosso destacaram a ausência de políticas transnacionais que prevejam e apoiem os municípios e estados em relação à vigilância epidemiológica de arboviroses, cobertura vacinal, uso abusivo de álcool e outras drogas, acompanhamento de gestantes, entre outros problemas sociais e sanitários [CT-09].

Por fim, diante das inúmeras dificuldades de acesso e oferta restrita de serviços especializados nas regiões de saúde, intensificados em municípios rurais remotos, o consórcio público de saúde foi considerado por alguns gestores como uma estratégia para contornar ou minimizar obstáculos relacionados à escala das compras de insumos e à contratação de serviços. No Mato Grosso, por exemplo, os consórcios, implantados a partir de 1995 e ampliados ao longo do tempo, apareceram no relato dos gestores como um importante arranjo organizativo para provisão de atenção especializada e hospitalar nas várias regiões de saúde, ainda que com heterogeneidade no cardápio de serviços e na capacidade de provisão. Constatou-se, também, a experiência recente de consórcios na Bahia para policlínicas com indução do ente estadual e forte adesão dos municípios. Ainda assim, observavam-se dissonâncias de gestores municipais que não aderiram imediatamente ao consórcio em função de desavenças político-partidárias. Tratava-se de um tema controverso, pois gestores municipais temiam perder o protagonismo/poder locorregional se não fossem os provedores diretos do serviço em seu próprio território. Em Minas Gerais, também ocorriam experiências consorciadas nas regiões de saúde, mas, predominantemente, sem a participação do ente estadual [CT-10].

O Quadro 1 contempla os CTs sobre a dinâmica da regionalização em territórios remotos.

Relações público-privadas e comercialização da saúde

Emendas parlamentares como modalidade de alocação de recursos públicos em saúde apareceram, frequentemente, no discurso de todos os gestores. Emendas parlamentares ocupavam um lugar imprescindível para investimento em saúde para os municípios rurais remotos - construção/reforma de estabelecimentos de saúde, aquisição de equipamentos, insumos e veículos, inclusive para o custeio de ações e serviços [CT-11].

A grande ponderação dos gestores pautava-se na ausência de critérios técnicos na distribuição ou no uso inadequado dos recursos oriundos das emendas parlamentares. Muitas vezes, os gestores acabavam adquirindo insumos “desnecessários” ou “não-prioritários” e, não raramente, a escolha do que seria adquirido partia do próprio político. Os gestores apontaram relações clientelistas para obtenção de tais recursos, condicionada corriqueiramente pelo alinhamento político-ideológico. Em síntese, as emendas criaram uma forte dependência municipal e uma relação estreita com forças político-partidárias locorregionais que interferiam no planejamento da saúde. Em alguns casos, como na Bahia, o gestor estadual buscava articular com os deputados o direcionamento mais racional das emendas, sem interferir, contudo, na escolha do município contemplado [CT-12].

Paralelamente, os municípios rurais remotos convivem com situações de vazios assistenciais, especialmente para a atenção especializada no SUS, dificuldades para a atração de profissionais, sobretudo de médicos especialistas, e para a composição de equipe técnica com formação adequada para a gestão. Esse cenário de escassez favorecia a dependência do setor privado e a comercialização da saúde em diferentes situações, sobressaindo as dificuldades de acesso para a população [CT-13].

Municípios rurais remotos do Mato Grosso (cluster Vetor Centro-oeste), por exemplo, contratavam uma assessoria e consultoria privada, com sede na capital, para apoiar a gestão nas mais variadas ações - planejamento, processos de tomada de decisão, implantação, adequação e manutenção de sistemas de informação, gerenciamento de rede em todos os níveis de atenção, auditoria de processos, regulação de serviços e implantação de programas de saúde. A assessoria poderia ser customizada conforme necessidade ou capacidade de pagamento de cada município e elaborava os instrumentos de gestão - Plano de Saúde, Relatórios Anuais de Gestão -, além de prestação de contas, avaliação de desempenho, entre outros. Em algumas circunstâncias, ficava responsável pelas apresentações em sessões públicas. Muitas vezes, o responsável pela assessoria era um ex-secretário de saúde que, após acúmulo de experiência pública, oferecia o serviço aos municípios via iniciativa privada [CT-14].

As licitações também eram desafios permanentes e os municípios rurais remotos ficam em desvantagem por questões de escala de compras e do afastamento geográfico dos centros distribuidores. Assim, os grandes fornecedores não tinham interesse em participar das licitações e, consequentemente, as empresas que se habilitaram cobravam preços abusivos, acima do praticado no mercado e, por vezes, não entregavam os produtos licitados. Os municípios rurais remotos ficavam reféns do mercado de equipamentos/insumos de saúde e necessitavam desembolsar recursos financeiros que comprometiam o orçamento público. Por outro lado, os municípios, com raras exceções, ainda que na mesma situação, não se articulavam para compras em conjunto e o fracionamento das aquisições gerava gastos elevados, comprometendo a capacidade de aquisição e provimento [CT-15].

A ausência de especialistas inflacionou os preços do mercado médico e tornou os ganhos bastante elevados para os profissionais que desejassem atuar em municípios rurais remotos ou mesmo nas sedes das regiões de saúde mais afastadas, sendo uma situação especialmente crítica nos clusters Norte Águas e Norte Estradas. A pouca oferta e todos os desafios geravam pagamentos elevados - um anestesista, por exemplo, podia ganhar até R$ 60 mil a cada quinzena. Os médicos, por sua vez, atuavam como “empresa” na modalidade de pessoa jurídica, frequentemente por ser mais vantajoso, uma vez que poderiam atuar em diferentes municípios e acumular rendimentos [CT-16].

As grandes distâncias e a ausência de serviços públicos nas proximidades dos municípios rurais remotos tornavam a oferta do SUS local eminentemente dependente do contrato com prestadores privados que negociavam no varejo ou por meio de pacotes de serviços - consultas, exames e procedimentos - com as secretarias de saúde. Por outro lado, os gestores adquiriam tais serviços mesmo majorados, a depender do local cujo serviço público fosse ofertado via pactuação - sede da região de saúde ou capital do estado -, diante da distância, do tempo de deslocamento, da necessidade de acompanhante, entre outros. Em algumas circunstâncias, o recurso financeiro requerido para o translado do paciente tornava-se maior que o valor do serviço de saúde, o que incentivava a compra direta, pelo gestor municipal, em clínicas ou profissionais na região [CT-17].

O Quadro 2 exemplifica os CTs sobre as relações público-privadas e comercialização da saúde.

Discussão

A heterogeneidade no processo de regionalização ³²32. Viana ALA, Bousquat A, Pereira APCM, Uchimira LYT, Albuquerque MV, Mota PHS, et al. Tipologia das regiões de saúde: condicionantes estruturais para a regionalização no Brasil. Saúde Soc 2015; 24:413-22. expressa a capacidade técnica bastante frágil nos territórios mais remotos e a intencionalidade na agenda política municipal, muitas vezes reticente ao compartilhamento solidário na forma de organizar e gerir o sistema de saúde locorregional ¹⁴14. Santos AM, Giovanella L. Regional governance: strategies and disputes in health region management. Rev Saúde Pública 2014; 48:622-31.^,1717. Nunes FGS, Santos AM, Carneiro AO, Fausto MCR, Cabral LMS, Almeida PF. Challenges to the provision of specialized care in remote rural municipalities in Brazil. BMC Health Serv Res 2022; 22:1386..

A racionalidade dos Planos Diretores Regionais definiu, em cada estado, as regiões de saúde e buscava agregar os diferentes municípios a um território sanitário, frequentemente por contiguidade entre os limites municipais, muito embora gerasse iniquidades por desconsiderar barreiras geográficas e econômicas dos territórios rurais e remotos. Ainda assim, a lógica da região de saúde intenciona conformar um espaço geográfico com capacidade para oferta integrada e diversificada de ações e serviços de saúde, atentando-se para a escala e o escopo em cada ponto e nível de atenção, otimizando os deslocamentos entre local de residência e o prestador do serviço, por meio de redes de atenção à saúde ³³33. Viana ALA, Bousquat A, Melo GA, Negri Filho A, Medina MG. Regionalização e redes de saúde. Ciênc Saúde Colet 2018; 23:1791-8.. Entre os inúmeros desafios, a indisponibilidade de meios de locomoção para acesso aos pontos de atenção, na região de saúde ou fora dela, implica em desfechos sanitários desfavoráveis e iniquidades, especialmente, aos residentes em áreas remotas ⁷7. Almeida PF, Santos AM, Silva Cabral LM, Anjos EF, Fausto MCR, Bousquat A. Water, land, and air: how do residents of Brazilian remote rural territories travel to access health services? Arch Public Health 2022; 80:241.. De tal modo, há necessidade de dispositivos compensatórios e reparatórios aos espaços e populações que sofrem efeitos adversos do desenho regional para mitigar possíveis iniquidades.

Nos territórios estudados, particularmente os estados da Região Norte, o desenho regional não repercutia a dinâmica social das populações e criava fluxos inadequados e rotas indesejadas e, por isso, era criticado por gestores regionais e municipais. Em comum, todos os municípios rurais remotos estão localizados em regiões de saúde com baixa oferta de serviços, com insuficiência da provisão pública de serviços ambulatoriais e hospitalares, embora coincida, também, aos locais com os piores indicadores de leitos e médicos por habitante, ou seja, reflete uma dupla ausência - desinteresse privado e insuficiência dos recursos públicos próprios para a oferta adequada ³²32. Viana ALA, Bousquat A, Pereira APCM, Uchimira LYT, Albuquerque MV, Mota PHS, et al. Tipologia das regiões de saúde: condicionantes estruturais para a regionalização no Brasil. Saúde Soc 2015; 24:413-22.. Em situação menos desfavorável, em decorrência da expansão do agronegócio e de commodities, alguns municípios rurais remotos dos clusters Matopiba e Vetor Centro-oeste atraem serviços privados, embora, no conjunto, reproduzam as adversidades sanitárias comuns aos demais casos ²⁹29. Bousquat A, Fausto MCR, Almeida PF, Lima JG, Seidl H, Sousa ABL, et al. Remoto ou remotos: a saúde e o uso do território nos municípios rurais brasileiros. Rev Saúde Pública 2022; 56:73..

As instâncias colegiadas funcionavam com reuniões regulares, embora a agenda política municipal priorizasse, muitas vezes, interesses díspares à regionalização. A dinâmica da CIR tornava-a um recinto burocrático - discussões pontuais e reativas - com pautas induzidas por políticas nacionais e estaduais com insuficiência de diálogo sobre as causas dos problemas da região. Nesse sentido, a complexidade dos contextos sociossanitários, a persistência e a recorrência de problemas históricos, aliadas à morosidade das políticas de saúde em âmbito regional impactavam na adesão dos secretários às reuniões colegiadas.

Em âmbito nacional, as CIR são um componente capilarizado de governança do SUS, estabelecidas como espaços de consolidação do pacto federativo setorial, embora pautem-se em debates emergenciais da gestão em detrimento de um planejamento regional de médio e longo prazo ³⁴34. Ouverney AM, Carvalho ALB, Ribeiro JM, Moreira MR. Federalismo cooperativo, regionalização e o perfil de governança institucional das comissões intergestores regionais no Brasil. Ciênc Saúde Colet 2021; 26:4715-26.^,3535. Shimizu HE, Carvalho ALB, Brêtas Júnior N, Capucci RR. Regionalização da saúde no Brasil na perspectiva dos gestores municipais: avanços e desafios. Ciênc Saúde Colet 2021; 26 Suppl 2:3385-96.. Não por acaso, os gestores não conheciam ou incorporavam, por exemplo, a PNSIPCFA ⁹9. Ministério da Saúde. Portaria nº 2.311, de 23 de outubro de 2014. Altera a Portaria nº 2.866/GM/MS, de 2 de dezembro de 2011, que institui, no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS), a Política Nacional de Saúde Integral das Populações do Campo e da Floresta (PNSIPCF). Diário Oficial da União 2014; 24 out., apesar de possuírem territórios vastos com populações vivendo remotamente e em situação de ruralidade ²⁹29. Bousquat A, Fausto MCR, Almeida PF, Lima JG, Seidl H, Sousa ABL, et al. Remoto ou remotos: a saúde e o uso do território nos municípios rurais brasileiros. Rev Saúde Pública 2022; 56:73..

A formação profissional e a rotatividade dos gestores interferiam ora na compreensão, ora na continuidade dos temas debatidos em plenária, subaproveitando a CIR. Em decorrência disso, muitos deles omitiam sua opinião, cedendo espaço aos gestores com alguma formação na saúde, com longo tempo na função e acúmulo de saber da experiência ou àqueles com maior capital político, geralmente da sede regional. Em instâncias colegiadas do SUS, os conflitos decorrentes de assimetrias entre os entes federados perpassam todo processo de negociação e pactuação; assim, a disputa por aporte financeiro, diante do subfinanciamento, gera acirramento das tensões nas relações intergestores ³⁶36. Biscarde DGS, Vilasbôas ALQ, Trad LAB. Consenso e pactuação regional entre gestores do SUS no nordeste do Brasil. Ciênc Saúde Colet 2019; 24:4519-26. e paradoxos entre necessidades regionais e interesses locais ³⁷37. Almeida PF, Santos AM, Santos VP, Silveira Filho RM. Integração assistencial em região de saúde: paradoxo entre necessidades regionais e interesses locais. Saúde Soc 2016; 25:320-35..

A sinergia entre desenho regional inadequado, territórios extensos e desinteresse em compor efetivamente a CIR impactava os municípios mais dependentes de uma política de saúde solidária e interdependente. Nesse sentido, os processos de decisão, planejamento e avaliação em estruturas gerenciais policêntricas impõem grandes desafios políticos - negociação e geração de consensos, regras de atuação, distribuição e partilha de recursos e mecanismos de decisões colegiadas ³⁸38. Fleury S, Ouverney AM. Gestão de redes: a estratégia de regionalização da política de saúde. Rio de Janeiro: Editora FGV; 2007.. Tais atributos para a gestão de redes regionalizadas são complexos e requerem práticas democráticas no processo de tomada de decisão das políticas públicas que, paradoxalmente, podem ser mais incipientes em territórios cunhados pelo clientelismo arraigado nas relações de acesso aos bens e serviços coletivos, que combinam traços contraditórios como a desigualdade e a solidariedade ²⁸28. Nunes Bahia LH. O poder do clientelismo: raízes e fundamentos da troca política. Rio de Janeiro: Renovar; 2003..

As fronteiras entre países e as divisas estaduais somam-se às complexidades territoriais na negociação intergestores para a integração dos serviços de saúde, num contexto de assimetrias na organização dos sistemas e serviços. Embora representassem situações menos comuns no conjunto das experiências analisadas, o setor de saúde é estratégico para mitigar entraves ao desenvolvimento das diversidades sub-regionais requerendo um planejamento integrado nas fronteiras ³⁹39. Gadelha CAG, Costa L. Integração de fronteiras: a saúde no contexto de uma política nacional de desenvolvimento. Cad Saúde Pública 2007; 23 Suppl 2:S214-26. e em espaços interestaduais ⁴⁰40. Aleluia IRS, Medina MG, Vilasbôas ALQ, Viana ALD'A. Gestão do SUS em regiões interestaduais de saúde: análise da capacidade de governo. Ciênc Saúde Colet 2022; 27:1883-94.. Nas faixas de fronteira, constatou-se a força atrativa do SUS e o consequente tencionamento dos sistemas municipais em função da população flutuante que, embora utilize os serviços públicos, não é contabilizada para os repasses financeiros.

As emendas parlamentares tornaram-se “moeda de troca” entre as instâncias governamentais - nacionais e subnacionais ⁴¹41. Baptista TWF, Machado CV, Lima LD, Garcia M, Andrade LT, Gerassi CD. As emendas parlamentares no orçamento federal da saúde. Cad Saúde Pública 2012; 28:2267-79.. Na experiência dos gestores, as emendas parlamentares desempenhavam, por vezes, o principal recurso para investimento, muito embora, as alianças entre executivo municipal e parlamentares estivessem permeáveis aos interesses e às práticas clientelistas, com frequente distorção na alocação do financiamento público. O destino da emenda forjado em cenário de pouca transparência e baixa regulação - na apresentação, na aprovação ou na execução - foi poucas vezes questionado pelos entrevistados, tornando-se um artifício de benefícios recíprocos entre gestores-parlamentares, mas com perdas relativas aos cidadãos. Nesse sentido, as emendas funcionam como mecanismo para deslocamento direto de recursos aos municípios de forma pulverizada e, frequentemente, fisiológica, num efeito conflitante ao planejamento integrado e locorregional ²⁷27. Carnut L, Andre ECG, Mendes A, Meira ALP. Emendas parlamentares em saúde no contexto do orçamento federal: entre o 'é' e o 'dever ser' da alocação de recursos. Saúde Debate 2021; 45:467-80.. Além disso, as emendas parlamentares, dentro dos diferentes estados brasileiros, concentram-se em municípios que menos precisam de repasse, ou seja, a alocação orçamentária dos deputados não corresponde à carência municipal por recursos para a saúde ⁴²42. Baião AL, Couto CG, Oliveira VE. Quem ganha o quê, quando e como? Emendas orçamentárias em Saúde no Brasil. Revista de Sociologia e Política 2019; 27:e004..

Nas regiões de saúde, a cooperação interfederativa para a construção de arranjos organizativos que respondam às necessidades impostas pela integralidade à saúde entre entes subnacionais autônomos e assimétricos permanece como um desafio a ser equacionado em todo Brasil ⁴³43. Lui L, Schabbach LM, Nora CRD. Regionalização da saúde e cooperação federativa no Brasil: o papel dos consórcios intermunicipais. Ciênc Saúde Colet 2020; 25:5065-74.. Nessa seara, entre os estados investigados, havia importantes experiências de consórcios na Bahia ⁴⁴44. Almeida PF, Santos AM, Lima LD, Cabral LMS, Lemos LL, Bousquat ARM. Consórcio Interfederativo de Saúde na Bahia, Brasil: implantação, mecanismo de gestão e sustentabilidade do arranjo organizativo no Sistema Único de Saúde. Cad Saúde Pública 2022; 38:e00028922., em Minas Gerais ⁴⁵45. Maia LA, Marques AJS, Pereira DVT, Lima MS. Os consórcios intermunicipais de saúde como instrumentos para a administração pública: a experiência do SUS-MG. In: Anais do IV Congresso CONSAD de Gestão Pública. https://www.consad.org.br/documento/2011-doc-183/.
https://www.consad.org.br/documento/2011... e no Mato Grosso ¹⁵15. Martinelli NL, Viana ALA, Scatena JHG. O Pacto pela Saúde e o processo de regionalização no estado de Mato Grosso. Saúde Debate 2015; 39(spec nº):76-90. com repercussão no fortalecimento recíproco dos municípios consorciados com apoio estadual. Ademais, os consórcios forjam um importante arranjo institucional no SUS para o fortalecimento da regionalização ⁴⁶46. Flexa RGC, Barbastefano RG. Consórcios públicos de saúde: uma revisão da literatura. Ciênc Saúde Colet 2020; 25:325-38., especialmente com a coordenação, o aporte financeiro do ente estadual e o simultâneo resguardo da autonomia municipal ²²22. Julião KS, Olivieri C. Cooperação intergovernamental na política de saúde: a experiência dos consórcios públicos verticais no Ceará, Brasil. Cad Saúde Pública 2020; 36:e00037519.^,4444. Almeida PF, Santos AM, Lima LD, Cabral LMS, Lemos LL, Bousquat ARM. Consórcio Interfederativo de Saúde na Bahia, Brasil: implantação, mecanismo de gestão e sustentabilidade do arranjo organizativo no Sistema Único de Saúde. Cad Saúde Pública 2022; 38:e00028922., inclusive contribuindo, por meio da provisão pública, para refrear a segmentação e a mercantilização da saúde ²⁶26. Santos MAB, Gerschman S. As segmentações da oferta de serviços de saúde no Brasil - arranjos institucionais, credores, pagadores e provedores. Ciênc Saúde Colet 2004; 9:795-806.. Não obstante, os consórcios estão distribuídos heterogeneamente no país, contraditoriamente distantes das necessidades dos municípios rurais remotos e de outros territórios com severa dificuldade na oferta de serviços especializados, concentrando-se nos estados do Sul e Sudeste ⁴⁷47. Mendes CC, Farias GP, Nascimento IF, Vasconcelos RR. Consórcios públicos interfederativos no Brasil: descrição das principais fontes de informação e resultados preliminares. Brasília: Diretoria de Estudos e Políticas Regionais, Urbanas e Ambientais, Instituto de Pesquisa Econômica Aplicada; 2022..

Na esteira das necessidades não atendidas e dos vazios assistenciais, nos territórios remotos, agentes do mercado da saúde - empresas de fornecimento de insumos, consultorias, profissionais de saúde e serviços de transporte - ocupavam as brechas da provisão pública, algumas vezes articulando-se para atuar em “cartéis”, controlando preços, oferta e disponibilidade dos serviços. Nesses casos, havia a submissão do ente público à mercantilização da saúde que, paradoxalmente, era retroalimentada por recursos públicos.

Tais ambiguidades sinergicamente nutriam, direta ou indiretamente, uma teia de comercialização da saúde. Assim, as grandes distâncias fomentavam uma rede de transportes privados de passageiros, mais cara para as localidades mais isoladas e carentes. Os serviços especializados, por sua vez, seguiam a mesma lógica invertida e, assim, por serem mais escassos, eram negociados frequentemente por médicos avulsos que podiam cobrar valores exorbitantes. Por fim, tais tramas funcionavam como um círculo vicioso, uma vez que toda essa mercantilização da assistência à saúde comprometia os recursos dos municípios rurais remotos, gerando menor capacidade de investimento municipal justamente nos territórios mais empobrecidos. Os elevados valores pagos aos serviços de saúde pelos gestores públicos permitiam o empresariamento médico e, consequentemente, tornavam desinteressante a vinculação ou credenciamento dos profissionais com o SUS.

Tal fenômeno resulta das relações imbricadas entre agentes públicos e privados que aproveitam as oportunidades geradas, pela escassez na oferta e pelas extensões geográficas, e articulam-se via opções de linhas de financiamento público para, intencionalmente, assegurarem a segmentação e a comercialização da saúde ²⁶26. Santos MAB, Gerschman S. As segmentações da oferta de serviços de saúde no Brasil - arranjos institucionais, credores, pagadores e provedores. Ciênc Saúde Colet 2004; 9:795-806..

Considerações finais

Estudos de abrangência nacional tendo o foco em municípios rurais remotos e sua dinâmica locorregional para oferta de serviços públicos são exíguos, particularmente tendo a regionalização como espectro de análise. As regiões de saúde formam importantes arranjos organizativos para consecução de uma rede pública interdependente; porém, os vazios assistenciais e as desigualdades subjacentes aos municípios rurais remotos imprimem paradoxos entre necessidades públicas regionais e interesses locais/individuais, sobretudo quando o desenho institucional desconsidera a dinâmica e os fluxos dos distintos territórios - vias de trafegabilidade, contiguidades territoriais, populações tradicionais etc.

Da mesma maneira, a dinâmica das relações público-privadas e as repercussões dos vazios assistenciais na comercialização da saúde em municípios rurais remotos pouco divergiram entre os clusters, com algum destaque de maior presença de serviços privados nos territórios mais “iluminados” em decorrência da expansão do agronegócio em municípios dos clusters Matopiba e Vetor Centro-oeste, embora reproduzam as adversidades sanitárias comuns aos demais casos.

Nesse enredo, o subfinanciamento do SUS aumenta a dependência por alocações diretas de recursos de emendas parlamentares e, consequentemente, cristaliza o personalismo e as alianças políticas na gestão pública, muitas vezes em detrimento da equidade e da justiça social, produzindo desigualdades evitáveis. Por sua vez, diante da escassez na provisão pública direta, o repasse via emendas parlamentares estimula contratos públicos com prestadores privados que, num segundo momento, retroalimentam a comercialização da saúde e a teia de interesses recíprocos na interface público-privada.

Nas regiões analisadas, a cobertura de planos privados e o desembolso direto são menos incidentes e abrangentes, entre outros motivos, por conta do baixo poder aquisitivo da população e do desinteresse de prestação direta privada em baixa escala para populações dispersas em áreas extensas. Portanto, o SUS é o principal prestador direto e comprador de ações, serviços e insumos da iniciativa privada, requerendo, para mitigar os interesses conflitivos, a regulação pública via comissões/colegiados intergestores e amplo controle social. Essa, por conseguinte, foi uma importante lacuna constatada nos clusters investigados em todos os estados.

O caráter monopsônico do SUS em estados e regiões de saúde poderia mitigar a investida privada por meio da oferta pública direta e aquisições compartilhadas de insumos/serviços entre os municípios, reduzindo a atomização das compras no varejo, de modo a ampliar a escala e o escopo dos serviços para viabilizar a integralidade assistencial, com melhor custo-benefício para produzir justiça sanitária com equidade. No estudo, os consórcios públicos de saúde, particularmente a existência de policlínicas com oferta direta e financiamento contínuo e compartilhado entre gestores municipais e estaduais, mostraram-se um arranjo organizativo com potência para reequacionar as assimetrias locorregionais na oferta da saúde e atenuar as desigualdades em municípios rurais remotos no Brasil.

Em última instância, a ausência de uma política nacional para a atenção especializada no SUS, o desfinanciamento e a descontinuidade de importantes políticas de saúde nos últimos anos - acentuados entre 2016 e 2022 - impõem a retomada imediata e consistente de investimentos com maior expressão em territórios com populações historicamente vulnerabilizadas.

Agradecimentos

Ao Ministério da Saúde e à Fundação Oswaldo Cruz pelo financiamento do estudo. Ao Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq) pelo apoio a A. M. Santos por meio da bolsa de Pós-Doutorado Sênior (PDS). Ao CNPq pelo apoio a L. Giovanella e a P. F. Almeida por meio da Bolsa de Produtividade em Pesquisa.

Referências

Datas de Publicação

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