Resumos

Introdução

A implementação de uma política de saúde mental infantojuvenil no Brasil é recente. Historicamente, as ações direcionadas a crianças e adolescentes em sofrimento psíquico eram baseadas em práticas institucionalizantes, frequentemente filantrópicas, e que visavam responder aos problemas de pobreza e abandono ¹1. Taño BL, Matsukura TS. Saúde mental infantojuvenil e desafios do campo: reflexões a partir do percurso histórico. Cad Bras Ter Ocup 2015; 23:439-47.. O marco legal para a garantia de direitos tem seu início na década de 1990, com a promulgação do Estatuto da Criança e do Adolescente²2. Brasil. Lei nº 8.069, de 13 de julho de 1990. Dispõe sobre o Estatuto da Criança e do Adolescente, e dá outras providências. Diário Oficial da União 1990; 16 jul., enquanto o reconhecimento da saúde mental infantojuvenil no âmbito das políticas públicas é uma conquista iniciada somente nas últimas duas décadas ³3. Ministério da Saúde. Portaria nº 336, de 19 de fevereiro de 2002. Diário Oficial da União 2002; 20 fev.^,44. Ministério da Saúde. Caminhos para uma política de saúde mental infantojuvenil. Brasília: Ministério da Saúde; 2005.^,55. Ministério da Saúde. Atenção psicossocial a crianças e adolescentes no SUS: tecendo redes para garantir direitos. Brasília: Ministério da Saúde; 2014..

A perspectiva de crianças e adolescentes em sofrimento psíquico como sujeitos de direitos e desejos, sendo, portanto, implicados em sua demanda por cuidado em saúde mental, propõe uma ruptura com as práticas que compunham o paradigma dominante na saúde. Esse paradigma tende a ser orientado pela tutela, segregação e, sobretudo, por uma abordagem medicalizante do sofrimento psíquico ⁵5. Ministério da Saúde. Atenção psicossocial a crianças e adolescentes no SUS: tecendo redes para garantir direitos. Brasília: Ministério da Saúde; 2014..

Apesar dos avanços regulatórios e políticos, a situação da rede para o cuidado em saúde mental infantojuvenil tem recebido críticas quanto à insuficiência de serviços e falta de profissionais capacitados e suportados para esse tipo de trabalho, de acordo com os preceitos da política, que envolve um cuidado ampliado, corresponsável e intersetorial ⁶6. Couto MC, Delgado PG. Crianças e adolescentes na agenda política da saúde mental brasileira: inclusão tardia, desafios atuais. Psicol Clín 2015; 27:17-40.. No entanto, estudos na área têm sido crescentes, abrangendo uma variedade de desenhos metodológicos e objetos de análise. Eles analisam o perfil epidemiológico e sociodemográfico dos usuários atendidos, as ações de cuidado, os processos de trabalho, as potencialidades e os desafios vividos, assim como as barreiras enfrentadas por usuários e familiares durante as buscas pelo cuidado ⁷7. Esswein GC, Rovaris AF, Rocha GP, Levandowski DC. Ações em saúde mental infantil no contexto da atenção básica do Sistema Único de Saúde (SUS): uma revisão integrativa da literatura brasileira. Ciênc Saúde Colet 2021; 26:3765-80.^,88. Luz PO, Souza AA, Boska GA, Cardoso MM, Candido BP, Oliveira MA. Nursing experiences in specialized services in child and adolescent mental health: a systematic review of qualitative studies. Rev Bras Enferm 2023; 76:e20220550..

Nesse contexto, destacam-se os estudos sobre itinerários terapêuticos. Conceitualmente, referem-se a todos os caminhos percorridos por indivíduos e grupos na tentativa de solucionar seus problemas de saúde ⁹9. Gerhardt TE. Itinerários terapêuticos em situações de pobreza: diversidade e pluralidade. Cad Saúde Pública 2006; 22:2449-63.. Mesmo em municípios com um quantitativo maior de serviços de saúde mental infantojuvenil, são identificados problemas no acesso e na intersetorialidade do cuidado ⁶6. Couto MC, Delgado PG. Crianças e adolescentes na agenda política da saúde mental brasileira: inclusão tardia, desafios atuais. Psicol Clín 2015; 27:17-40.. Pesquisas indicam que esse cenário tende a se acentuar em municípios menores ou do interior ¹⁰10. Lourenço MSG, Matsukura TS, Cid MFB. A saúde mental infantojuvenil sob a ótica de gestores da atenção básica à saúde: possibilidades e desafios. Cad Bras Ter Ocup 2020; 28:809-28.^,1111. Praisner T, Cervo MR. Saúde mental infanto-juvenil: o cuidado em municípios de pequeno porte. Fractal Rev Psicol 2023; 35:e5999..

Dado o exposto, este estudo analisou os itinerários percorridos por famílias de crianças e adolescentes atendidas pelo serviço de Equipe Multiprofissional em Saúde Mental - localmente conhecido como Saúde Mental - de um município do interior brasileiro sem Centros de Atenção Psicossocial Infantojuvenis (CAPSij). Buscou-se entender as motivações para as buscas por cuidados em saúde mental, os locais percorridos e as experiências vividas durante esse processo.

A relevância deste estudo está na aplicação de uma metodologia que permite informar sobre as interações dos familiares com os sistemas de saúde mental infantojuvenil, contribuindo com o desenvolvimento de políticas públicas e orientando as ações de gestores. Identificar os caminhos percorridos para o acesso ao cuidado é essencial para favorecer esse acesso, qualificar e sustentar as ações de cuidado em rede, fortalecer essa rede e promover o cuidado territorial. Essa relevância é ainda mais destacada pelo fato de que a maioria das pesquisas sobre itinerários terapêuticos de saúde mental infantojuvenil tem sido conduzida com usuários referenciados por CAPSij ¹²12. Delfini PSS, Bastos IT, Reis AOA. Peregrinação familiar: a busca por cuidado em saúde mental infantil. Cad Saúde Pública 2017; 33:e00145816., evidenciando uma ausência de estudos sobre itinerários terapêuticos em regiões que não dispõem de CAPSij.

Método e cenário da pesquisa

Estudo descritivo de abordagem qualitativa conduzido por meio de entrevistas semiestruturadas. Foi desenvolvido com familiares de crianças e adolescentes que estavam recebendo atendimento no serviço Saúde Mental, localizado no prédio de uma Policlínica de um município do interior de um estado do Sudeste do Brasil. O município em questão tem uma população estimada em 130 mil habitantes. Na região, o serviço é popularmente conhecido como “Saúde Mental”.

As Equipes Multiprofissionais em Saúde Mental são serviços especializados registrados no Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde (CNES). São situados no âmbito secundário da saúde, sendo responsáveis pela oferta de cuidado individual e grupal, sempre em articulação com outros pontos da Rede de Atenção Psicossocial (RAPS), em complementaridade coordenada com os demais serviços de saúde mental no território ¹³13. Ministério da Saúde. Equipes Multiprofissionais de Atenção Especializada em Saúde Mental. https://www.gov.br/saude/pt-br/acesso-a-informacao/acoes-e-programas/caps/raps/atencao-psicossocial-estrategica/equipes-multiprofissionais-de-atencao-especializada-em-saude-mental (acessado em 07/Mai/2023).
https://www.gov.br/saude/pt-br/acesso-a-... .

No município, o serviço Saúde Mental está operando desde o ano de 2015 e ainda está em processo de habilitação formal pelo Ministério da Saúde. No entanto, compõe a RAPS do município junto com um Centro de Atenção Psicossocial (CAPS I), um Centro de Atenção Psicossocial Álcool e Drogas (CAPS AD), 28 Unidades Básicas de Saúde (UBS), um Centro Regional de Especialidades (CRE), um Centro de Referência das Juventudes (CRJ), entre outros serviços de saúde, como um Hospital Geral estadual e um municipal, uma Unidade de Pronto Atendimento (UPA) e uma Policlínica. Conforme informado pela coordenação do serviço Saúde Mental, houve uma pactuação entre os gestores da RAPS em designar a unidade para a realização de atendimentos especializados em saúde mental infantojuvenil. Quando ocorreu a coleta de dados, entre novembro de 2023 e março de 2024, o serviço Saúde Mental alocava atendimentos dedicados às crianças e aos adolescentes uma vez por semana. Nos outros dias, a equipe atendia preferencialmente adultos com demandas de saúde mental não associadas a condições graves, mantendo uma separação entre os diferentes grupos de pacientes. Por configurar o único serviço autodeclarado para o cuidado em saúde mental infantojuvenil, a Equipe Multiprofissional em Saúde Mental foi escolhida como cenário para esta pesquisa de itinerários terapêuticos.

Participantes

O critério de inclusão foi: familiar ou cuidador responsável pela criança ou adolescente que estivesse em atendimento pelo serviço Saúde Mental há, no mínimo, um mês. No entanto, ao longo da entrevista, os dados poderiam ser excluídos caso fosse observado que o familiar não possuía conhecimento suficiente do caso para fornecer detalhes sobre os itinerários terapêuticos da criança ou do adolescente, bem como informações relevantes sobre seu histórico. Os participantes foram abordados e convidados a participar do estudo durante suas visitas ao serviço. No total, 14 genitores participaram do estudo, sem que houvesse necessidade de exclusão de entrevista de nenhum participante.

Instrumentos, procedimentos de coleta e análise de dados

O roteiro da entrevista foi semiestruturado. Explorou questões sobre as motivações para a busca de cuidados em saúde mental infantojuvenil, as trajetórias percorridas por cada família até o acesso ao serviço Saúde Mental e os possíveis destinos subsequentes, bem como a experiência vivida durante a busca pelo cuidado. Também contemplou itens sociodemográficos das crianças ou adolescentes em atendimento, como sexo, idade, cor de pele, possíveis diagnósticos ou condições médico-psiquiátricas.

As entrevistas foram conduzidas em salas reservadas do próprio serviço, tiveram duração média de 50 minutos, foram gravadas em áudio e transcritas. A coleta foi encerrada quando se atingiu a saturação dos dados, indicando que novas entrevistas não forneceriam informações adicionais significativas.

As transcrições das entrevistas foram compiladas em um único corpus textual. Análises léxicas foram realizadas por meio da plataforma Interface de R para Análises Multidimensionais de Textos e Questionários (IRaMuTeQ; http://www.iramuteq.org/). A primeira técnica de análise utilizada foi a classificação hierárquica descendente (CHD), que examina as raízes lexicais e o contexto de formação das classes dentro do corpus. A CHD emprega o teste qui-quadrado (χ²) para identificar a força associativa entre as palavras em suas respectivas classes. Após o processamento dos dados, o programa gera um dendrograma que ilustra as classes obtidas ¹⁴14. Camargo BV, Justo AM. IRAMUTEQ: um software gratuito para análise de dados textuais. Temas Psicol 2013; 21:513-18..

A segunda análise empregada foi a análise de similitude (AS). Diferentemente da CHD, a AS permite a seleção manual de termos específicos do corpus, possibilitando que o programa trace e exiba graficamente as conexões entre eles. Essa técnica foi utilizada para representar os caminhos tomados por familiares e usuários. Foram selecionados somente termos que indicassem as ações de busca (como “ir”, “buscar”, “procurar”, “encaminhar”), associados aos locais ou aos profissionais frequentados (como “psicólogo”, “saúde_mental”, “aqui”, “policlínica”, “escola”, “posto”) e relacionados ao que foi procurado nesses locais ou ao que foi conduzido (como “tratamento”, “consulta”, “exame”, “relatório”, “receita”, “laudo”).

Procedimentos éticos

A pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal do Espírito (CAAE 67659022.6.0000.5542).

Resultados

Participaram das entrevistas 14 genitores de crianças e adolescentes atendidos no serviço Saúde Mental, sendo 12 mães e dois pais. Duas mães relataram ter dois filhos cada em atendimento no serviço, totalizando 16 crianças e adolescentes. Conforme descrito no Quadro 1, observa-se que as idades dos usuários variaram de 3 a 16 anos, com média de 9,56 anos. A maioria era negra (n = 15), do sexo masculino (n = 13), crianças (n = 11) e matriculados no Ensino Fundamental I (n = 11).

Entre os diagnósticos psiquiátricos relatados pelos genitores, destacaram-se o transtorno do déficit de atenção com hiperatividade (TDAH) e transtorno do espectro autista (TEA). Segundo os relatos, sete usuários estavam em processo de investigação diagnóstica, abrangendo principalmente TDAH, TEA e epilepsia. Outros casos envolviam queixas de baixa autoestima e dificuldades escolares e comportamentais.

A CHD formou quatro classes, conforme apresentado no dendrograma exibido na Figura 1. O corpus, composto por transcrições de 14 entrevistas, incluiu aproximadamente 17 mil palavras e 27 páginas de transcrição. No processo de análise, o corpus foi dividido em 498 segmentos de texto, dos quais 419 (84,17%) foram retidos para análise pela CHD. Uma análise eficaz utilizando a CHD requer a retenção de, no mínimo, 75% dos segmentos de texto ¹⁴14. Camargo BV, Justo AM. IRAMUTEQ: um software gratuito para análise de dados textuais. Temas Psicol 2013; 21:513-18..

Na Figura 1, a partição à direita resultou nas classes 1 e 2 e, na partição à esquerda, originaram-se as classes 3 e 4.

Detecção inicial das necessidades

Começando pela partição à esquerda, a classe 3 foi intitulada de “Detecção inicial das necessidades” e compôs 28,3% dos segmentos de texto analisados. Agregou termos que indicam as primeiras observações e ações tomadas pelos agentes mais próximos às crianças e aos adolescentes, geralmente pela escola e família, em que os primeiros sinais notados motivaram a busca por atendimentos.

Os termos “escola” e “professor” indicaram que o ambiente educacional desempenhou papel crucial para a busca por atendimento. “Chamar” representou a ação tomada após a observação de sinais tido como preocupantes: chamar a família, designada pela expressão “a_gente”, e sugerir a busca por atendimentos especializados. “Neurologista”, “psicopedagoga” e “fonoaudiólogo” representaram alguns dos profissionais sugeridos. No sistema público do município, o profissional neurologista atua no CRE; contudo, devido às longas filas de espera, a maioria dos participantes relatou ter recorrido ao sistema particular, inclusive para a realização de exames. O fonoaudiólogo atua na Policlínica do município, e o psicopedagogo foi encontrado tanto nas escolas de origem quanto em serviços privados.

Por sua vez, o termo “casa” indicou que determinados sinais também foram observados pela própria família. Já o termo “posto” se referiu à participação das UBS no processo, como locais buscados pela família para “pedir” encaminhamentos para especialistas.

“Por conta da escola, eu fui procurar o especialista, porque a professora, nas reuniões, falou assim: ‘talvez ele precise de um fonoaudiólogo, que vai passar algumas atividades de concentração, essas coisas assim’” (Mãe 1).

“A própria escola pediu para estar investigando, ele já passou pelo neurologista e agora na verdade ele precisa passar pela fonoaudióloga, pois tem problema na dicção também, na fala” (Pai 1).

“Foi de lá do postinho que eu vim, que eu fui primeiro na pediatra já nesse sentido de falar que ela precisava desse encaminhamento, e depois eu já vim para aqui [serviço Saúde Mental]” (Mãe 6).

Motivações para busca de atendimento

A classe 4, denominada “Motivações para busca por atendimento”, representou 22,6% dos segmentos de texto. Destacaram-se os termos “nervoso”, “comportamento”, “dificuldade”, “crise”, “autismo”, “ansioso” e “TDAH”, os quais apareceram associados aos sinais observados que mais conduziram os familiares a procurarem atendimento em saúde mental infantojuvenil.

“É porque ele tem algumas dificuldades mentais. Na escola mesmo, ele tem dificuldade de aprendizagem, não consegue desenvolver as coisas e tudo tem que passar pela professora” (Pai 1).

“E aí, na escola, começaram a me questionar sobre o comportamento dele, com alguns comportamentos fora do comum, e aí passei a procurar” (Mãe 5).

“Eu não pensava que era autismo, aí quando eu fui no psiquiatra, muito atencioso com a_gente, ele pegou e falou comigo que ele iria ser uma criança especial e que tudo indicava que era um autismo” (Mãe 11).

Dinâmica do serviço Saúde Mental

Já no que se refere à partição da direita, a classe 1, intitulada “Dinâmica do serviço Saúde Mental”, representou 26,9% dos segmentos de texto. Os termos “marcar” e “direto” indicaram como muitos participantes chegaram ao serviço: por meio de agendamentos, com alguns casos sem passar por outros locais. O termo “consulta” esteve associado aos termos “psicólogo”, “doutor” e “psiquiatra”. Já a presença do termo “bom” e “gostar” se referiu à avaliação positiva dos profissionais.

“Comecei a trabalhar na loja e tive plano_de_saúde. Daí eu fui tentar procurar pelo plano_de_saúde, mas também não saiu. Consegui quatro sessões de psicólogo, mas não saía a consulta. Só estava a sessão carimbada, mas tinha que esperar sair para marcar a consulta. Então, para mim, a primeira consulta com psicólogo dele foi aqui [no serviço Saúde Mental]” (Mãe 1).

“A psicóloga [do serviço Saúde Mental] que atendia a_gente era ótima, fazia um atendimento bom, até que ela saiu” (Mãe 3).

“No primeiro momento, consegui marcar [no serviço Saúde Mental]. Marquei, mas marcaram na quinta-feira, sendo que na quinta-feira, é adulto que atende. O médico só atende adulto, criança não” (Mãe 5).

Fatores que afetam a continuidade do cuidado

A classe 2, intitulada “Fatores que afetam a continuidade do cuidado”, compôs 25,9% dos segmentos de texto. Agrupou uma variedade de termos que refletiram os desafios enfrentados pelos usuários dos serviços de saúde.

Os termos “demorar”, “esperar” e “mês” estiveram relacionados às longas esperas para obter atendimento especializado, especialmente com o profissional médico neurologista pediatra. Os termos “vir”, “às_vezes”, “desmarcar”, “ligar” e “remarcar” refletiram aspectos negativos de alguns serviços, criticados por falhas na comunicação, especialmente com relação a cancelamentos não notificados de consultas, que resultavam em visitas perdidas. Já os termos “trocar” e “mudar” apontam para a alta rotatividade de profissionais, sentidas como prejudiciais para a continuidade e a confiança no cuidado.

“Porque muda de governo e acaba mudando também os médicos, e a_gente não tem noção” (Mãe 2).

“Eles ficam trocando de psicólogo. Eles tiram e nossos filhos ficam sem o acompanhamento” (Mãe 3).

“Sempre que eu venho aqui na saúde_mental sou bem atendida, mas também a falta de comunicação deles me atrapalha, porque quando chegamos aqui eles falam que o médico não vai atender, que nem hoje” (Mãe 4).

Trajetórias percorridas

Para finalizar, a Figura 2 exibe o grafo resultante da análise de similitude, o qual ilustra de modo específico a trajetória percorrida pelos participantes. Esse grafo expande as relações observadas na CHD, mostrando interações com outros profissionais e outros locais relevantes no processo de busca pelo cuidado em saúde mental infantojuvenil, como pediatras, Conselho Tutelar, Associação de Pais e Amigos dos Excepcionais (APAE), outros municípios e a capital do estado.

O grafo reforça o papel significativo da escola no reconhecimento inicial dos sinais e na busca por especialistas. “Neurologista” esteve mais relacionado a termos associados ao setor privado, além da conexão com o termo “capital”, indicando que alguns participantes buscaram exames especializados nessa região. O grafo também fortalece o sentido das UBS (“postinho do bairro”) no processo de obtenção de encaminhamentos para serviços especializados.

Discussão

Características dos usuários e cuidadores: reflexões a partir de dados coletados

Mesmo considerando a limitação metodológica de uma amostra por conveniência, observou-se que as prevalências de usuários do sexo masculino, em idade escolar correspondente ao Ensino Fundamental I, bem como de cor preta e parda, estão em consonância com estudos epidemiológicos realizados em serviços de saúde mental infantojuvenil ¹⁵15. Leitão IB, Dias AB, Tristão KG, Ronchi JP, Avellar LZ. Dez anos de um CAPSi: comparação da caracterização de usuários atendidos. Psicol USP 2020; 31:e190011.^,1616. Fatori D, Brentani A, Grisi SJ, Miguel EC, Graeff-Martins AS. Prevalência de problemas de saúde mental na infância na atenção primária. Ciênc Saúde Colet 2018; 23:3013-20.. A prevalência de mulheres como principais cuidadoras e responsáveis nas interações com o serviço também é encontrada em outros estudos ¹⁷17. Bisi CC, Nakamura E. A cotidianidade do cuidado na vida de mulheres familiares de crianças atendidas em um CAPSi de Santos. Saúde Soc 2023; 32:e210753pt..

O predomínio de mulheres como principais cuidadores e acompanhantes nos serviços de saúde mental infantojuvenil reflete a persistência da feminização do cuidado no setor da saúde mental ¹⁸18. Pegoraro RF, Caldana RH. Mulheres, loucura e cuidado: a condição da mulher na provisão e demanda por cuidados em saúde mental. Saúde Soc 2008; 17:82-94.. Cuidar de crianças, especialmente daquelas que necessitam de serviços especializados em saúde mental, é uma tarefa intrinsecamente exigente. Considerando que a discussão sobre redes de apoio é crucial nessa área, é pertinente que os serviços estejam sensibilizados para reconhecer e responder aos desafios enfrentados por essas mulheres, oferecendo ações para apoiar seu bem-estar próprio, e não somente de seus filhos ¹⁷17. Bisi CC, Nakamura E. A cotidianidade do cuidado na vida de mulheres familiares de crianças atendidas em um CAPSi de Santos. Saúde Soc 2023; 32:e210753pt.. A formação de grupos de apoio além de ações em sala de espera são exemplos de estratégias possíveis.

Sobre o aspecto diagnóstico, a prevalência de demandas que envolvem suspeita ou confirmação de transtornos do neurodesenvolvimento, como TEA e TDAH, também é uma tendência confirmada em estudos nacionais ¹⁹19. Ceballos GY, Paula CS, Ribeiro EL, Santos DN. Child and Adolescent Psychosocial Care Center service use profile in Brazil: 2008 to 2012. Braz J Psychiatry 2019; 41:138-47.^,2020. Tomazelli J, Girianelli VR, Fernandes CS. Incidência de transtorno global do desenvolvimento em crianças: características e análise a partir dos CAPSi. Psicol USP 2023; 34:e210002. e internacionais ²¹21. Polanczyk GV, Willcutt EG, Salum GA, Kieling C, Rohde LA. ADHD prevalence estimates across three decades: an updated systematic review and meta-regression analysis. Int J Epidemiol 2014; 43:434-42.. No entanto, é importante problematizar essa crescente prevalência, considerando que a inclusão dos transtornos do neurodesenvolvimento na 5ª edição do Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais (DSM-5) e a ênfase na biologia como base para esses diagnósticos podem estar contribuindo para uma cultura de hiperdiagnóstico e levando a um aumento das demandas e dos encaminhamentos de crianças e adolescentes. O uso generalizado desses diagnósticos, além de questionável do ponto de vista científico, pode aumentar o estigma, perpetuar práticas de medicalização desnecessárias e resultar em piores desfechos a longo prazo, como uma maior dependência de tratamentos farmacológicos e o reforço de uma identidade patológica desde a infância ²²22. Timimi S. No more psychiatric labels: why formal psychiatric diagnostic systems should be abolished. Int J Clin Health Psychol 2014; 14:208-15..

No âmbito da saúde mental infantojuvenil brasileira, persistem importantes questionamentos sobre como o sistema público de saúde deve se organizar para atender especificamente à demanda de crianças e adolescentes com TEA ²³23. Cumim J, Mäder BJ. Espaço que a criança e adolescente com diagnóstico de transtorno do espectro autista ocupa na rede de atenção psicossocial: revisão integrativa da literatura. Psicol Rev 2020; 29:404-21.. Duas diretrizes ministeriais de 2013 apresentam abordagens distintas. A primeira relaciona o autismo ao campo das deficiências, enfatizando a reabilitação como forma de terapia ²⁴24. Ministério da Saúde. Diretrizes de Atenção à Reabilitação da Pessoa com Transtornos do Espectro Autista (TEA). Brasília: Ministério da Saúde; 2013.. A segunda aborda o TEA como um transtorno mental, priorizando o cuidado dentro da RAPS, com especial foco nos CAPSij ²⁵25. Ministério da Saúde. Linha de cuidado para a atenção às pessoas com transtornos do espectro do autismo e suas famílias na rede de atenção psicossocial do SUS. Brasília: Ministério da Saúde; 2013..

Um estudo recente investigou as barreiras ao acesso a 14 CAPSij do Rio de Janeiro ²⁶26. Lima RC, Couto MCV, Andrada BC, Corrêa PH, Cardozo ACA. Narrativas de familiares de autistas de Capsi da região metropolitana do Rio de Janeiro: participação, protagonismo e barreiras ao cuidado. Saúde Debate 2020; 44:144-55.. Identificou que os horários de funcionamento do serviço, a percepção de frequência insuficiente dos atendimentos, condições de acesso, logística e as más condições das instalações foram barreiras significativas ao acesso ao cuidado para TEA. Em contrapartida, outros estudos ressaltaram benefícios proporcionados pelos CAPSij, como melhorias na socialização e na criação de laços e aumento da autonomia - aspectos centrais na política pública. Entretanto, observam que familiares tendem a expressar preocupações sobre a abordagem generalista do serviço, solicitando um enfoque mais especializado no tratamento do autismo ²⁷27. Lima RC, Couto MC, Delgado PG, Oliveira BD. Indicadores sobre o cuidado a crianças e adolescentes com autismo na rede de CAPSi da região metropolitana do Rio de Janeiro. Physis (Rio J.) 2014; 24:715-39.^,2828. Lima RC, Couto MC, Andrada BC. O que dizem familiares de autistas sobre o trabalho desenvolvido pelos CAPSi? Saúde Soc 2024; 33:e230327pt..

Em nosso estudo, as crianças e os adolescentes com TEA são atendidas no serviço Saúde Mental, assim como outros casos, principalmente por meio de consultas psiquiátricas e psicoterapia individual. Além disso, realizam acompanhamento fonoaudiológico e neurológico em serviços distintos, como a Policlínica e o CRE ou em rede privada. No entanto, observa-se predominância de abordagens individuais, centradas em avaliações e tratamentos especializados, sem explorar práticas mais amplas de cuidado, como o trabalho com grupos, oficinas terapêuticas e ações no território, as quais são previstas pela política da atenção psicossocial ³3. Ministério da Saúde. Portaria nº 336, de 19 de fevereiro de 2002. Diário Oficial da União 2002; 20 fev.^,44. Ministério da Saúde. Caminhos para uma política de saúde mental infantojuvenil. Brasília: Ministério da Saúde; 2005.^,55. Ministério da Saúde. Atenção psicossocial a crianças e adolescentes no SUS: tecendo redes para garantir direitos. Brasília: Ministério da Saúde; 2014..

Por fim, destaca-se que o cenário de ambiguidade política, relacionado ao direcionamento de qual linha de cuidado adotar para crianças e adolescentes com TEA, também se apresenta no município deste estudo. No final de 2023, a prefeitura anunciou a criação do Centro Municipal de Atendimento ao Autista. Apesar de atender aos critérios estabelecidos para a implantação de um CAPSij, o município opta por implantar outro serviço que não está listado como ponto de atenção da RAPS para o cuidado em saúde mental infantojuvenil, o que merece uma reflexão.

Um espaço público focado para crianças e adolescentes com TEA tem sido intensamente reivindicado pelas Associações dos Amigos Autistas (AMA) do município. No entanto, a escolha de implementar esse serviço específico em detrimento de um CAPSij levanta preocupações quanto à sustentabilidade de uma solução isolada para responder a complexidade das necessidades de crianças e adolescentes com TEA, especialmente em uma região que parece ainda não possuir uma rede construída para o cuidado em saúde mental infantojuvenil de acordo com os princípios da atenção psicossocial. Além disso, emergem dúvidas sobre como os serviços, Saúde Mental e Centro Municipal de Atendimento ao Autista, serão organizados dentro da linha de cuidado e qual será o papel exato de cada um nessa rede. Questiona-se se ocorrerá um deslocamento do cuidado com demandas que envolvem TEA, sobreposição do cuidado ou se será estabelecida uma complementaridade coordenada e corresponsável.

Potencialidades e desafios na identificação e encaminhamento

Estudos demonstram que a escola tem assumido um papel fundamental na identificação de possíveis necessidades em saúde mental, figurando como uma das principais fontes de encaminhamento para serviços ²⁹29. Reis LB, Fim MM, Cajaiba KS. Política de saúde mental infantojuvenil: o que dizem as crianças e os adolescentes? In: Avellar LZ, Iglesias A, Ribeiro Neto PM, organizadores. Temas de pesquisa em psicologia e saúde. v. 1. Vitória: EDUFES; 2023. p. 171-95.. Esse fenômeno de encaminhamento de alunos para o setor de saúde mental é algo contemporâneo e se deve à ampliação das disciplinas “psi” e ao desenvolvimento de uma maior compreensão das relações entre possíveis problemas de aprendizagem e questões psicológicas, neurológicas e problemas no desenvolvimento. No entanto, esse processo está também intrinsecamente ligado a uma certa perspectiva sobre o sofrimento psíquico, caracterizada por uma abordagem medicalizante, calcada no diagnóstico e no tratamento de doenças e transtornos, o que frequentemente culmina na tríade patologia-tratamento-medicação.

O crescente aumento do discurso neurocientífico na educação pode levar a uma interpretação rígida de comportamentos desviantes de normas como sinais de transtornos, incentivando a busca precoce por diagnósticos e intervenções médicas, mesmo quando esses comportamentos poderiam ser parte de um desenvolvimento normal ou uma resposta contextual ³⁰30. Klein T, Lima RC. Mais além dos transtornos do neurodesenvolvimento: desdobramentos para a infância e a educação. Movimento 2020; 7:444-69.. Na prática, observa-se um cenário crescente de farmacologização da infância, fundamentado em um modelo centrado na doença, que postula que os medicamentos corrigem desequilíbrios neuroquímicos específicos. No entanto, esse modelo é amplamente criticado por sua base científica frágil e por desconsiderar a complexidade do desenvolvimento infantil e os significativos efeitos colaterais associados. Em vez de corrigir um suposto desequilíbrio neuroquímico, os medicamentos podem atuar mais como “intoxicantes cerebrais”, cujo principal efeito é a supressão dos sintomas por longos períodos de tempo ³¹31. Caponi S. A psicofarmacologização da infância e o modelo de ação da droga centrado na doença. Política & Sociedade 2020; 19:204-41..

Essa realidade ressalta a necessidade de um apoio mais amplo às equipes escolares, que possibilite uma compreensão mais contextualizada do fenômeno, incluindo a problematização das queixas e demandas endereçadas à saúde mental, a fim de evitar diagnósticos e encaminhamentos e pouco implicados, que acabam por reforçar abordagens medicalizantes e inadequadas. A escola, como principal espaço social no qual crianças e adolescentes passam a maior parte do tempo, torna-se o local onde muitos dos sinais de possíveis problemas de saúde mental se expressam. Esses sinais podem ser decorrentes de fatores diversos, e não só de condições neuropsicológicas, mas também de dinâmicas familiares conflituosas, vulnerabilidades socioeconômicas, racismo, exposição à violência, maus tratos, entre outros.

Embora a escola seja uma forte iniciadora da busca por cuidados em saúde mental infantojuvenil, essa função também tem gerado conflitos. Estudos criticam a escola por demandar à saúde a resolução de problemas de fracasso ou comportamento escolar sem repensar suas práticas e responsabilidades no fenômeno ³²32. Duarte KL, Souza EM, Rodrigues L. Importance and challenges of networking between the school and a Brazilian juvenile mental health service. J Child Adolesc Psychol 2017; 8:155-71.. No entanto, sabe-se que, em muitos casos, a escola não está preparada para lidar com a variedade e complexidade dos problemas de saúde mental, e pode entender que lidar com esses casos seria um desvio de suas funções pedagógicas.

Mesmo considerando a relevância dessas críticas, ainda é crucial reconhecer a escola como uma parceira essencial no cuidado. Em muitos casos, se não fosse a escola, importantes problemas biopsicossociais de crianças e adolescentes sequer seriam identificados, nem haveria impulso para a busca do suporte necessário ²⁹29. Reis LB, Fim MM, Cajaiba KS. Política de saúde mental infantojuvenil: o que dizem as crianças e os adolescentes? In: Avellar LZ, Iglesias A, Ribeiro Neto PM, organizadores. Temas de pesquisa em psicologia e saúde. v. 1. Vitória: EDUFES; 2023. p. 171-95..

O fortalecimento da relação entre escolas e serviços de saúde mental infantojuvenil requer um esforço conjunto. No entanto, os serviços devem ser proativos - uma vez que são eles que possuem um mandato público para cuidado em saúde -, buscando intensificar as ações intersetoriais e a colaboração com as instituições educacionais. É nesse sentido que se compreende a diretriz ministerial para o cuidado em saúde mental infantojuvenil: “construção permanente da rede de intersetorialidade” ⁵5. Ministério da Saúde. Atenção psicossocial a crianças e adolescentes no SUS: tecendo redes para garantir direitos. Brasília: Ministério da Saúde; 2014. (p. 25).

A colaboração entre os serviços de atenção e as escolas melhora a compreensão dos desafios enfrentados pelos educadores, fortalece o cuidado das infâncias e adolescências e promove corresponsabilização. Essa parceria evita a simplificação dos fenômenos de desenvolvimento infantil e processos de medicalização, além da culpabilização indevida de qualquer setor. Para tanto, é crucial valorizar espaços coletivos de discussão e análise, como fóruns temáticos, apoio matricial, reuniões intersetoriais e assembleias, os quais são frequentemente negligenciados pelas gestões municipais que priorizam o volume de atendimentos em detrimento do fortalecimento qualitativo da rede de cuidado ²⁹29. Reis LB, Fim MM, Cajaiba KS. Política de saúde mental infantojuvenil: o que dizem as crianças e os adolescentes? In: Avellar LZ, Iglesias A, Ribeiro Neto PM, organizadores. Temas de pesquisa em psicologia e saúde. v. 1. Vitória: EDUFES; 2023. p. 171-95..

Por outro lado, as UBS, comumente referenciadas pelos participantes como “postinho do bairro”, desempenharam um papel menos ativo no cuidado direto ao público infantojuvenil, e mais como intermediárias para serviços especializados. Nesse contexto, as UBS não emergiram primariamente como locais de cuidado inicial, mas como pontos de encaminhamento para especialistas.

Esse dado ilumina potencialmente três questões críticas. A primeira é o déficit de profissionais, em que muitas UBS sofrem com a escassez de profissionais diretamente ligados à especialidade da saúde mental e de modo acentuado à saúde mental infantojuvenil ⁷7. Esswein GC, Rovaris AF, Rocha GP, Levandowski DC. Ações em saúde mental infantil no contexto da atenção básica do Sistema Único de Saúde (SUS): uma revisão integrativa da literatura brasileira. Ciênc Saúde Colet 2021; 26:3765-80.^,1010. Lourenço MSG, Matsukura TS, Cid MFB. A saúde mental infantojuvenil sob a ótica de gestores da atenção básica à saúde: possibilidades e desafios. Cad Bras Ter Ocup 2020; 28:809-28.^,3333. Alves CM, Serralha CA. A assistência psicológica a crianças em unidades básicas de saúde. Estud Pesqui Psicol 2018; 18:912-31.. Embora esse problema seja real e tenha impactos significativos, é essencial não simplificar a discussão apenas à “falta de profissionais especializados em saúde mental infantojuvenil” na atenção básica.

É verdadeiramente positivo que tais profissionais estejam presentes para um melhor cuidado em saúde mental infantojuvenil, mas é crucial ampliar o debate para um nível mais profundo. Nesse sentido, chega-se à segunda questão: a tendência das UBS em funcionar primordialmente como pontos de encaminhamento, em vez de locais de cuidado, pode também refletir uma falta de compreensão por parte das equipes sobre sua capacidade de conduzir atividades relacionadas ao cuidado em saúde mental infantojuvenil ³⁴34. Fernandes AD, Taño BL, Matsukura TS. O cuidado em saúde mental infantojuvenil na atenção básica à saúde: singularidades territoriais. In: Fernandes ADSA, Taño BL, Cid MFB, Matsukura TS, organizadores. Saúde mental de crianças e adolescentes e atenção psicossocial. São Paulo: Manole; 2021. p. 204-22..

A ausência de psicólogos certamente limita a realização de avaliações psicológicas e psicoterapias; similarmente, a falta de psiquiatras restringe as avaliações psiquiátricas. No entanto, o acolhimento, a escuta ativa, a construção de uma demanda implicada, a realização de atividades de grupo, a orientação familiar e o trabalho em rede e com o território são exemplos de ações que podem ser realizadas por diferentes membros das equipes, como médicos, enfermeiros, técnicos de enfermagem e agentes comunitários de saúde ³⁵35. Ministério da Saúde. Saúde mental. Brasília: Ministério da Saúde; 2013. (Cadernos de Atenção Básica, 34).. Além disso, embora a proposta da atenção básica não inclua psicólogos ou psiquiatras na equipe básica, esses profissionais estão presentes em serviços de atenção especializada, como os CAPS, e em equipes multiprofissionais, como o serviço Saúde Mental, que poderiam fortalecer o trabalho e o vínculo das famílias e crianças aos serviços de atenção básica, especialmente por meio do matriciamento ³⁶36. Oliveira PS, Santana FR, Gatto Júnior JR, Santos KS, Araujo PN, Fortuna CM. Apoio matricial em saúde mental infantojuvenil na atenção primária à saúde: pesquisa intervenção socioclínica institucional. Rev Esc Enferm USP 2021; 55:e03731..

Nesse sentido, chega-se à terceira questão crítica: a possível falha no estabelecimento de vínculo entre as famílias e as UBS. Como principal porta de entrada para a rede de cuidados e pela proximidade com o território, essas unidades são frequentemente acessadas para serviços como vacinação, cuidados médicos, odontológicos e de enfermagem ³⁵35. Ministério da Saúde. Saúde mental. Brasília: Ministério da Saúde; 2013. (Cadernos de Atenção Básica, 34).. Idealmente, as equipes das UBS deveriam ser capazes de identificar necessidades de cuidado em saúde mental infantojuvenil, especialmente em situações de vulnerabilidade social e violência, além de serem vistas pelas famílias como pontos de apoio e cuidado, e não apenas como locais de encaminhamento ³⁶36. Oliveira PS, Santana FR, Gatto Júnior JR, Santos KS, Araujo PN, Fortuna CM. Apoio matricial em saúde mental infantojuvenil na atenção primária à saúde: pesquisa intervenção socioclínica institucional. Rev Esc Enferm USP 2021; 55:e03731..

Reflexões sobre a trajetórias percorridas pelos familiares na busca pelo cuidado em saúde mental infantojuvenil no município

A descrição da busca por cuidado como um processo árduo, no qual as famílias precisam ser persistentes e ativas diante de um sistema que frequentemente impõe barreiras ao acesso, à continuidade e à regularidade do atendimento, não é exclusiva ao nosso estudo. Pesquisas de itinerários terapêuticos em saúde mental infantojuvenil anteriores descrevem a trajetória como um processo desgastante e de “peregrinação” ¹²12. Delfini PSS, Bastos IT, Reis AOA. Peregrinação familiar: a busca por cuidado em saúde mental infantil. Cad Saúde Pública 2017; 33:e00145816.. Durante o percurso, não é incomum que as famílias recorram a uma combinação de recursos dos sistemas de cuidado informais e formais. Os sistemas informais podem incluir práticas alternativas, com características místicas ou espirituais, enquanto os sistemas formais geralmente se referem aos serviços de saúde públicos e privados ¹²12. Delfini PSS, Bastos IT, Reis AOA. Peregrinação familiar: a busca por cuidado em saúde mental infantil. Cad Saúde Pública 2017; 33:e00145816..

Contudo, em nosso estudo, não houve relatos sobre a utilização de práticas fora do sistema convencional de saúde. Por outro lado, houve utilização de serviços particulares, particularmente para especialidades que apresentaram longas filas de espera no Sistema Único de Saúde (SUS), como neurologia e fonoaudiologia, bem como a realização de exames mais relacionados à área da neurologia.

Embora tenham sido identificados desafios comuns relacionados à lentidão e à burocracia do sistema público, as experiências individuais variaram devido à qualidade do atendimento recebido. Muitos familiares reportaram interações positivas com profissionais dos serviços públicos, que demonstraram empatia e capacidade técnica. Trata-se de uma presença de suporte positivo dentro de um sistema desafiador. Isso porque, conforme indicado, a descontinuidade de atendimentos em razão de trocas de profissionais ou interrupções nos serviços prestados foram destacadas como barreiras significativas para o cuidado.

A alta rotatividade de profissionais da saúde é um dado recorrente em estudos em saúde mental infantojuvenil ³⁷37. Maia M, Severo AK, Medeiros WR, Freitas YN, Bezerra HS, Alves RM, et al. Oferta de serviços e recursos humanos da rede de atenção psicossocial no Brasil. Rev Psicol Saúde 2021; 13:15-31.. Pesquisas identificam que profissionais da rede pública de saúde mental infantojuvenil relatam ter mais de um emprego para conseguir se sustentar e todos queixam-se da precarização e da falta de investimento nos serviços. Especialmente em municípios de pequeno e médio porte, incluindo os do interior, as contratações por meio de processos seletivos para contratos temporários são mais frequentes, e quando existem concursos para cargos efetivos, a remuneração é pouco atrativa ³⁸38. Muylaert CJ, Rolim ML, Zioni F, Sarubbi V, Reis AO. Narrativas sobre as trajetórias de profissionais de serviços de saúde mental infantojuvenil. Trab Educ Saúde 2015; 13 Suppl 1:45-59..

A alta rotatividade de profissionais na saúde mental infantojuvenil gera uma série de consequências negativas para a qualidade do cuidado oferecido às infâncias e adolescências. Entre essas consequências, destacam-se a dificuldade na construção de vínculos terapêuticos e intersetoriais, a perda de expertise e do conhecimento territorial e o aumento da carga de trabalho para os profissionais remanescentes.

Um último aspecto importante a ser discutido é que nenhum dos participantes mencionou acompanhamento contínuo por serviços da atenção básica. Esse dado pode evidenciar uma possível desconexão ou subutilização desse nível da saúde no cuidado em saúde mental infantojuvenil.

Pesquisas indicam resistência das equipes da atenção básica em reconhecer e aproveitar seu potencial na saúde mental infantojuvenil, exacerbado pela falta de conhecimento específico, pouca afinidade pessoal ou profissional com o perfil infantojuvenil, sobrecarga de trabalho e suporte insuficiente da gestão e da rede especializada ³³33. Alves CM, Serralha CA. A assistência psicológica a crianças em unidades básicas de saúde. Estud Pesqui Psicol 2018; 18:912-31.^,3434. Fernandes AD, Taño BL, Matsukura TS. O cuidado em saúde mental infantojuvenil na atenção básica à saúde: singularidades territoriais. In: Fernandes ADSA, Taño BL, Cid MFB, Matsukura TS, organizadores. Saúde mental de crianças e adolescentes e atenção psicossocial. São Paulo: Manole; 2021. p. 204-22.. Por outro lado, experiências positivas na atenção básica são reportadas, em que práticas focadas no fortalecimento do vínculo com o território, famílias e comunidade têm se mostrado potentes ²⁹29. Reis LB, Fim MM, Cajaiba KS. Política de saúde mental infantojuvenil: o que dizem as crianças e os adolescentes? In: Avellar LZ, Iglesias A, Ribeiro Neto PM, organizadores. Temas de pesquisa em psicologia e saúde. v. 1. Vitória: EDUFES; 2023. p. 171-95.^,3434. Fernandes AD, Taño BL, Matsukura TS. O cuidado em saúde mental infantojuvenil na atenção básica à saúde: singularidades territoriais. In: Fernandes ADSA, Taño BL, Cid MFB, Matsukura TS, organizadores. Saúde mental de crianças e adolescentes e atenção psicossocial. São Paulo: Manole; 2021. p. 204-22.^,3535. Ministério da Saúde. Saúde mental. Brasília: Ministério da Saúde; 2013. (Cadernos de Atenção Básica, 34)..

Destaca-se que o cuidado em saúde mental infantojuvenil na atenção básica não substitui a necessidade de atendimentos especializados quando necessários. No entanto, o encaminhamento deve ser visto não como um ato burocrático ou habitual, mas como um processo clínico implicado e corresponsável ⁵5. Ministério da Saúde. Atenção psicossocial a crianças e adolescentes no SUS: tecendo redes para garantir direitos. Brasília: Ministério da Saúde; 2014.^,3434. Fernandes AD, Taño BL, Matsukura TS. O cuidado em saúde mental infantojuvenil na atenção básica à saúde: singularidades territoriais. In: Fernandes ADSA, Taño BL, Cid MFB, Matsukura TS, organizadores. Saúde mental de crianças e adolescentes e atenção psicossocial. São Paulo: Manole; 2021. p. 204-22.^,3636. Oliveira PS, Santana FR, Gatto Júnior JR, Santos KS, Araujo PN, Fortuna CM. Apoio matricial em saúde mental infantojuvenil na atenção primária à saúde: pesquisa intervenção socioclínica institucional. Rev Esc Enferm USP 2021; 55:e03731..

Apesar de focado em um território específico, este estudo reflete desafios comuns a muitos municípios brasileiros, independentemente do porte populacional ou da existência de redes implantadas. Nas cidades de pequeno e médio porte, especialmente aquelas localizadas no interior, há uma necessidade urgente de construir redes de cuidado desde o início ¹⁰10. Lourenço MSG, Matsukura TS, Cid MFB. A saúde mental infantojuvenil sob a ótica de gestores da atenção básica à saúde: possibilidades e desafios. Cad Bras Ter Ocup 2020; 28:809-28.^,1111. Praisner T, Cervo MR. Saúde mental infanto-juvenil: o cuidado em municípios de pequeno porte. Fractal Rev Psicol 2023; 35:e5999.. Em contraste, nas cidades maiores, o foco deve ser no fortalecimento das redes existentes. No entanto, a fragilidade do cuidado em saúde mental infantojuvenil é um problema que transcende essas diferenças regionais e alcança todos os municípios brasileiros.

Mesmo em cidades com redes mais robustas, a lógica do especialismo e da medicalização, bem como a fragilidade na operação intersetorial e na corresponsabilização, ainda imperam na organização do cuidado para essa população ³⁹39. Tãno BL, Matsukura TS. Intersetorialidade e cuidado em saúde mental: experiências dos CAPSij da Região Sudeste do Brasil. Physis (Rio J.) 2019; 29:e290108.^,4040. Reis LB, Pereira CM. Percepções de familiares sobre uma rede de cuidados de saúde mental infantojuvenil. Psicol Ciênc Prof 2023; 43:e254081.. Diante disso, é fundamental fortalecer a atenção psicossocial em todas as infâncias e adolescências, o que só pode ser alcançado por meio de uma política pública vigorosa, participativa e coletivamente avaliada. Superar a lógica da “consulta” e avançar para um cuidado que promova a corresponsabilização e a intersetorialidade é crucial para que a saúde mental infantojuvenil seja verdadeiramente presente na agenda política de todos os territórios.

Considerações finais

Os itinerários terapêuticos de crianças e adolescentes tiveram as escolas como principais impulsionadoras na busca por cuidados e avaliações em outros serviços, enquanto as UBS atuaram principalmente como pontos de encaminhamento para especialistas. Espaços de atendimento particular foram frequentemente utilizados, especificamente para as especialidades de neurologia, psicologia e fonoaudiologia, enquanto o serviço Saúde Mental foi o serviço público predominantemente utilizado para o cuidado em saúde mental infantojuvenil no município. Recomenda-se que sejam feitos mais estudos incluindo a perspectiva dos profissionais e da gestão acerca dos processos de cuidado e sobre a disposição da RAPS do município para o cuidado em saúde mental infantojuvenil.

Agradecimentos

Agradecemos à Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado do Espírito Santo (FAPES) pela bolsa de iniciação científica concedida à T. P. Martins. Agradecemos ao serviço Saúde Mental e aos familiares participantes pela recepção positiva e pela colaboração com esta pesquisa.

Referências

Datas de Publicação

Histórico