Resumos

Introdução

A história da Síndrome da Imunodeficiência Adquirida (aids) no Brasil tem sido marcada por respostas socioculturais relacionadas ao medo, ao preconceito e à injustiça social, devido às concepções distorcidas ou completos desentendimentos sobre a forma de transmissão e contágio do Vírus da Imunodeficiência Humana (HIV), agente etiológico da aids. A epidemia tomou forma nos meios de comunicação e, antes que tivesse, de fato, afetado a vida de um número significativo de pessoas, a resposta social foi de pânico e medo¹1 . Nascimento MO, Fernandes SF. Cuidar do doente de aids: perspectivas e reações do acadêmico de Enfermagem [monografia] [Internet]. Goiânia: Universidade Católica de Goiás; 2002 [acesso 2011 Set 4]. Disponível em: http://www.ucg.br/ucg/institutos/nepss/monografia/monografia_05.pdf
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A evolução na história natural da infecção pelo HIV, dos estágios iniciais assintomáticos para as fases avançadas (aids), caracteriza-se por uma contínua e progressiva deficiência imunológica, que pode ser acompanhada e mensurada em termos de redução das contagens de linfócitos T CD4+ circulantes. Observou-se que a zidovudina (AZT) diminuía a quantidade de HIV circulante e aumentava a quantidade de células de defesa orgânicas, diminuindo as infecções oportunistas. Em 1996, descobriu-se uma nova classe de medicamentos de alta potência, aumentando a sobrevida de indivíduos com infecção pelo HIV²2 . Saldanha JS, Andrade CS, Beck ST. Grau de adesão ao tratamento com anti-retrovirais entre indivíduos HIV positivos atendidos no Hospital Universitário de Santa Maria. Saúde. 2009; 35(1):4-9..

No início da epidemia, poucos cirurgiões-dentistas atendiam pacientes soropositivos para HIV devido ao medo do desconhecido. Posteriormente, de uma forma gradativa, foi aumentando o número de profissionais determinados a atender tais pacientes devido à conscientização e adequação nas medidas de biossegurança³3 . Discacciati JAC, Pordeus IA. Você está disposto a tratar pacientes com aids? Rev CROMG. 1997; 3(1):31-6., protocolo eficaz da Odontologia, que preconiza que todo indivíduo deve ser tratado como potencialmente infectado, por ser impossível diferenciar clinicamente pacientes infectados assintomáticos dos não infectados⁴4 . Discacciati JAC, Vilaça EL. Atendimento odontológico ao portador do HIV: medo, preconceito e ética profissional. Rev Panam Salud Publica [Internet] 2001 [acesso 2011 Ago 8]; 9(4):234-9. Disponível em: http://www.scielosp.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1020-49892001000400005&lng=en&nrm=iso. DOI: http://dx.doi.org/10.1590/S1020-49892001000400005.
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Durante a graduação, é fundamental o esclarecimento sobre a postura ética dos futuros cirurgiões-dentistas diante da infecção por HIV⁴4 . Discacciati JAC, Vilaça EL. Atendimento odontológico ao portador do HIV: medo, preconceito e ética profissional. Rev Panam Salud Publica [Internet] 2001 [acesso 2011 Ago 8]; 9(4):234-9. Disponível em: http://www.scielosp.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1020-49892001000400005&lng=en&nrm=iso. DOI: http://dx.doi.org/10.1590/S1020-49892001000400005.
http://www.scielosp.org/scielo.php?scrip... ; e a Universidade Estadual de Montes Claros (Unimontes) tem procurado atender às demandas social e ética dos usuários dos serviços de saúde oral, apresentando, também, como meta, a formação técnica, profissional e humanística dos seus discentes⁵5 . Rossi-Barbosa LAR, Palma ABO, Coelho IM, Pereira LMB, Abreu MHNG, Costa SM. Expectativa e satisfação dos pais ou responsáveis dos usuários da Apae atendidos na clínica de pacientes especiais do curso de Odontologia da Unimontes, MG, Brasil. Pesqui Bras Odontopediatria Clin Integr. 2007; 7(1):51-8.. Por acreditar ser importante a existência de um cenário da prática para formação profissional e mudanças de paradigmas e atitudes dos estudantes, o curso de Odontologia da Unimontes oferece espaço com atenção odontológica a pacientes soropositivos para HIV/Aids. Mas como têm sido as atitudes dos acadêmicos?

Partindo desse pressuposto, a proposta deste estudo buscou conhecer as expectativas e compreender as percepções dos acadêmicos de Odontologia da Unimontes em relação ao atendimento aos pacientes vivendo com HIV/Aids.

Metodologia

Estudo etnográfico, com uso das técnicas de observação participante e entrevistas semiestruturadas, realizado com os acadêmicos de Odontologia da Unimontes matriculados na disciplina Clínica Integrada IV do nono período. A clínica oferece atenção odontológica a pacientes soropositivos para HIV/Aids encaminhados pelo Centro Ambulatorial de Especialidades Médicas Presidente Tancredo Neves (CAETAN) e Centro de Testagem e Aconselhamento do Alto São João (CTA).

Inicialmente, aconteceu uma pré-observação, um primeiro contato com todos os 22 acadêmicos durante um grupo de discussão da disciplina, cujo tema “Aspectos éticos no atendimento odontológico ao portador do HIV/Aids” foi discutido por todos. A observação participante realizada por uma das pesquisadoras ocorreu durante o segundo semestre letivo de 2011, nos dias em que há atendimentos odontológicos para pacientes soropositivos para HIV/Aids. Estes são realizados por acadêmicos e acontecem semanalmente, às terças-feiras, em uma clínica odontológica da Unimontes, cenário deste estudo. Cada dupla de acadêmicos atende, aproximadamente, dois pacientes no período de quatro horas, sob a orientação de três professores da disciplina. Toda observação foi registrada em caderno de anotações como um diário de campo para registrar tudo o que foi experienciado.

O acolhimento do indivíduo no ambiente natural da pesquisa (“settings” de saúde) é elemento fundamental de mobilização de interesse do entrevistador ao observar os detalhes da linguagem verbal e não verbal⁶. Por estudar os sujeitos nos “settings”, a etnografia pode constituir uma ferramenta poderosíssima para a compreensão desses intensos e complexos diálogos que são as práticas⁷. Nesse sentido, o método baseado na pesquisa de campo possibilitou a condução da pesquisa face a face com os participantes, interatuando com estes durante um período de tempo enquanto executavam suas rotinas.

No final do semestre, após o processo de observação, a mesma pesquisadora realizou as entrevistas semiestruturadas com nove acadêmicos do curso de Odontologia, escolhidos aleatoriamente, seis do sexo feminino e três do masculino. A faixa etária variou de 21 a 34 anos. Esse número de discentes dependeu da recorrência dos dados, que se refere à sensação de saturação avaliada pela pesquisadora⁸. O tamanho da amostra depende das características do grupo que está sendo estudado. Se a população for muito diversificada, o número de entrevistados deverá ser o suficiente para se ter uma visão geral dos elementos diferentes. Em um grupo puramente homogêneo, considera-se uma única pessoa uma amostra legítima⁹.

A entrevista etnográfica é interativa e de natureza aberta, podendo, também, ser possível conduzi-la de forma semiestruturada. Ela é feita em profundidade, ou seja, “seu objetivo é sondar significados, explorar nuances”⁹ (p. 62). As “questões não devem ser engessadas em uma lista, mas servir de roteiro para os assuntos principais da conversa”⁹ (p. 62).

O roteiro usado para as entrevistas foi construído baseando-se nas situações observadas no cotidiano da clínica para pacientes HIV/Aids soropositivos, tais como: preparação dos materiais, abordagem com o paciente na sala de espera, abordagem durante a anamnese, postura durante o atendimento clínico, limpeza dos materiais.

As entrevistas, realizadas em uma sala reservada, foram gravadas com a devida autorização dos informantes e, à medida que ocorriam, foram sendo transcritas. A análise dos dados consistiu de leitura detalhada de todo o material transcrito, na identificação dos significados compartilhados pelos informantes e observados nas repetições de assuntos. Juntaram-se, na análise, os dados obtidos no diário de campo para identificação das categorias empíricas deste estudo.

Para identificar os participantes, utilizou-se a letra E, o número de ordem da entrevista seguido da letra M para masculino ou F para feminino, e a idade. A coleta de dados realizou-se conforme os aspectos éticos e legais, segundo a Resolução nº 196 de 1996 do Conselho Nacional de Saúde que regulamenta pesquisas com seres humanos. A pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética da Universidade Estadual de Montes Claros.

Resultados e discussão

As expectativas e percepções dos acadêmicos foram observadas e surgiram três categorias principais: “A expectativa do atendimento na clínica HIV/Aids”, “O medo de infectar-se”, “Mudança de comportamento”.

Durante a observação participante, pôde-se verificar a ansiedade dos acadêmicos em saber quem seria o paciente e como este se apresentava. Esta expectativa à nova situação revelou manifestações de medo. Ao se prepararem para a primeira clínica, um dos acadêmicos colocou proteção nas unhas por tê-las cortado e comentou ter “uma exposiçãozinha”. Uma acadêmica relatou que já havia tido a oportunidade de atender um paciente e ficou surpresa quando ele disse “ser aidético por ser uma pessoa forte”. Percebeu-se, também, a resistência de um acadêmico para o atendimento. Ao término da atividade clínica, outra acadêmica comentou, admirada, sobre a motivação dos pacientes em viver.

Notou-se, ainda, que uma dupla de acadêmicas utilizou de campo festonado e avental cirúrgicos para a retirada de um dente decíduo de uma criança. Na Clínica Infantil do sétimo período, procedimento idêntico em crianças da mesma idade não é realizado com todo esse aparato, o que demonstrou uma atitude diferente dos estudantes quando o paciente é sabidamente infectado. O protocolo para extração de dentes decíduos na Clínica Infantil, bem como no atendimento de crianças com HIV/Aids, não inclui o uso de campo festonado, por gerar medo e ansiedade nas crianças, utilizam-se as normas de biossegurança padrão.

Pode-se considerar, então, como excesso de zelo, pois o procedimento consistia na extração de um dente decíduo anterior, com muita mobilidade, e que poderia ser realizado de forma muito rápida e segura utilizando-se procedimentos padrão. Diante de todo esse aparato, o que seria um procedimento rápido tornou-se demorado, pois a criança ficou assustada e temerosa, desaparecida por debaixo dos campos. Houve necessidade de intervenção dos professores, com remoção do campo festonado, tranquilização da criança, para posterior intervenção e extração do dente decíduo.

Em relação às entrevistas, ao iniciá-las perguntando a cada acadêmico o significado da aids, a pesquisadora esperava respostas arraigadas de sentimentos; porém, os acadêmicos a descreveram com termos científicos, conforme se pode confirmar nos exemplos das falas de E3, E4 e E8, provavelmente reproduzindo o conhecimento adquirido sobre “Etiopatologia da infecção pelo HIV” discutido nos momentos de aulas teóricas da Clínica Integrada IV HIV/Aids, que acontecem antes das atividades práticas.

A expectativa do atendimento na clínica HIV

Apesar de os acadêmicos saberem a diferença entre HIV e Aids, pois tiveram aulas teóricas sobre “Controle de infecção cruzada” e “Etiopatogenia da infecção pelo HIV”, vê-se que todos idealizaram uma imagem sobre a doença para com os futuros pacientes. Pelas respostas, nota-se que acreditavam atender pacientes abatidos, magros, jovens do sexo masculino, homossexuais, de baixa renda, cabisbaixos, introvertidos.

Pesquisa realizada com população de migrantes de Fortaleza - CE e Teresina - PI demonstrou existir uma ligação direta entre a aids e a aparência física, ou seja, a crença de que um corpo bonito é saudável e impenetrável para HIV¹⁰.

Em diferentes momentos históricos e diferentes sociedades, a infecção pelo HIV apresentou caracterizações culturais semelhantes na coletividade, como: o preconceito, a discriminação e o estigma relacionados ao indivíduo acometido pela epidemia¹¹. A doença apresentou quatro fontes preexistentes de estigmatização: a sexualidade; o gênero; a raça; a pobreza¹².

Artigos da década de 1980 falavam de jovens homossexuais masculinos, que estavam, inexplicavelmente, contraindo doenças raras para pessoas de sua faixa etária, deixando-os debilitados; estavam morrendo em decorrência de algumas doenças, as quais, normalmente, não levariam pessoas saudáveis à morte¹³. Estudo realizado com adolescentes demonstrou que estes ainda acreditam que as situações de perigo ocorram quando a parceira é reconhecidamente de risco, desconhecida ou trabalhadora do sexo, e nas relações homossexuais masculinas¹⁴.

Vê-se, pela fala de E7, quanto a mídia influencia para formular uma imagem. As noções que a maior parte dos leigos tem não são através da produção científica, mas das narrativas veiculadas pela mídia, que reproduz simplificadamente o discurso científico¹³. A mídia reforçou a caracterização inicial da Aids configurada pela morte, pelo contágio e pelo sexo, que comportam componentes emocionais profundamente enraizados pela cultura, causando impacto no plano simbólico¹⁵. Ao interpretarem os fenômenos orgânicos, os indivíduos apoiam-se em conceitos, símbolos e estruturas de referências interiorizadas conforme os grupos sociais e culturais em que se inserem¹⁶.

Antes de se proporem estratégias, faz-se necessário conhecer os aspectos relacionados às crenças, mitos, estereótipos em saúde, aos saberes de cada um, dentre outros aspectos¹⁷, afinal, os fenômenos sobre saúde, doença e cuidado não são acontecimentos isolados, restritos à dimensão orgânica e física, mas tendem a expressar outras dimensões da vida social e cultural¹⁸.

Surpreendendo-se com o paciente HIV soropositivo

O tratamento antirretroviral, sobretudo após 1996, com a terapia de alta potência (Hight-Active Anti Retroviral Theraphy - HAART), tem possibilitado transformar uma síndrome que, anteriormente, era percebida culturalmente como sinônimo de morte11. A aparência saudável e o bom estado psicológico dos pacientes surpreendeu os acadêmicos, fato que aparece na fala dos entrevistados.

“Mas o que a gente vê, pelo menos as que foram na clínica, que elas passam por tratamento, então elas têm uma saúde melhorada, uma qualidade de vida razoável”. (E7, M, 22 anos)

No início do semestre, durante a discussão em grupo, que antecedeu ao atendimento clínico, os acadêmicos respondiam perguntas dos professores baseando-se nos artigos que haviam lido previamente. Para um dos acadêmicos, o paciente com HIV deve ser atendido ao final do expediente. Tal atitude demonstrou falta de ética e o desconhecimento entre soropositivo para o HIV e a aparência. Como saber quem é e quem não é infectado?

A infecção pelo HIV/Aids evoca inúmeras respostas no que refere ao comportamento humano, sendo necessária uma disciplina para instigar, nos acadêmicos, este conhecimento da natureza humana¹⁹.

O medo de infectar-se

As emoções são o resultado das representações emocionais da doença que ocorrem historicamente, mas que, ainda hoje, circulam no meio científico, nos meios de comunicação de massa e no pensamento popular. No atendimento da clínica odontológica da Unimontes, pode-se observar diferença nas atitudes dos discentes, um cuidado maior quanto à biossegurança. Ao serem entrevistados, alguns revelaram medo:

Outros comentaram não ter medo, mas esse sentimento apresenta-se velado, como explicitado na sentença de E1: “Não é trabalhar com receio, não é isso, mas você utiliza paramentos completos”; e de E9: “... na hora que você sabe que o paciente tem HIV você se policia mais”.

O medo do contágio é a principal fonte de ansiedade frente a pacientes infectados pelo HIV^4,20,21. O significado de que a doença não tem cura e que gera preconceito parece interferir na prática de atendimento. Apesar do risco de transmissão ser baixo, as consequências podem ser sérias e, geralmente, estressantes²⁰. Isso porque o cirurgião-dentista, embora tenha conhecimento científico, apresenta, também, confrontos pessoais e limitações humanas⁴.

Uma cultura fornece, ao indivíduo, os limites dentro dos quais se operam as interpretações relativas aos fenômenos corporais, especialmente a doença e seus sintomas. As pessoas apoiam-se em conceitos, símbolos e estruturas de referências interiorizadas conforme os grupos sociais e culturais em que se inserem¹⁶. Antes que as pesquisas científicas fornecessem embasamentos, “teorias” foram elaboradas apoiando-se em dados relativos aos portadores e aos vetores²². Os objetos sociais estranhos evocam medo, porque ameaçam o sentido de ordem das pessoas²³.

Biossegurança

Com o aparecimento da Aids, houve maior preocupação com a biossegurança entre a equipe odontológica. Com a adoção universal, tornou-se possível prevenir a transmissão de todos os agentes infecciosos dentro do ambiente clínico, incluindo o HIV, que, por sinal, tem baixíssima infectividade, não representando um grande risco para o profissional³. Evidências científicas mostram que o risco de transmissão do HIV é de 0,2 (0,5%) em acidentes percutâneos, menor do que o risco de infecção para a hepatite B (HBV), que é igual a 5 (40%) e para a hepatite C (HCV), que é igual a 3 (10%)^4,20,21. Apesar dos relatos em relação ao medo, as falas referiram haver segurança para realizar os procedimentos odontológicos. O fato de se dizerem seguros demonstra, apenas, uma reprodução das evidências científicas, mas, nas atitudes, se superprotegem em relação à biossegurança:

Pode-se observar uma ambiguidade de sentimentos, e isto fica claro tanto nas falas anteriores quanto no relato do E7 e E3, onde o receio faz com que seja mais rigoroso com a biossegurança quando se sabe que o paciente é soropositivo. A fala de E7 demonstra, também, que, até então, tinham uma imagem estereotipada.

Pesquisa realizada na cidade de Natal (RN) revelou que alguns cirurgiões-dentistas não atenderiam pacientes com Aids, por não se sentirem preparados, e as razões foram: falta de informação sobre esse assunto, falta de condições psicológicas, falta de condições de biossegurança no local de trabalho; relataram, ainda, que o paciente soropositivo deve receber tratamento em local especializado, e houve, também, revelação quanto ao preconceito para com o paciente. Entre aqueles que afirmaram atender pacientes soropositivos, a maioria respondeu que utilizaria procedimentos especiais para o tratamento²⁴.

O cirurgião-dentista, ao invés de temer a Aids, deve adotar as normas universais de biossegurança e considerar que todo paciente é potencialmente portador de alguma doença infectocontagiosa²⁵. Mas, é muito difícil mudar preconceitos, estigmas e crenças. Os sentimentos vão além do conhecimento, da ciência, isto porque as fraquezas humanas e os conflitos morais se refletem no profissional enquanto indivíduo⁴.

Uma das preocupações refere-se aos materiais perfurocortantes, e as agulhas são os objetos causadores do maior número de acidentes²⁶. As injúrias percutâneas ocorrem no momento de reencapá-las²⁷. Por essa razão, os discentes demonstraram receio com os materiais perfurocortantes:

Mudança de comportamento

Para compreender a importância da biossegurança, não bastou a teoria até então vista em períodos anteriores. Percebeu-se que as evidências científicas não garantiram segurança no atendimento. Staliano e Coêlho²⁸ relataram que o conhecimento, por si só, não faz com que as pessoas tenham atitudes favoráveis.

O conhecimento não implica, necessariamente, mudança, pois, entre o saber e o fazer, há uma série de fatores que influenciam o comportamento. Partindo desse princípio, torna-se relevante desenvolver habilidades que atuem diretamente na mudança de atitudes²⁸.

Observou-se, então, a importância da prática clínica com indivíduos soropositivos para perder “aquela imagem do paciente portador do HIV” (E7), para dar “importância, o quão necessário se faz proteger” (E1), ou seja, verificar que o protocolo de biossegurança é “extremamente necessário” (E2).

Na verdade, não foram passadas mais normas sobre biossegurança, mas, sim, reforçadas, como se faz a cada semestre antes das práticas clínicas. O que se observou foi uma atenção maior dos acadêmicos a elas pelo receio de se contaminarem, por ser uma clínica sabidamente de indivídos soropositivos para HIV/Aids.

Devido às características de transmissibilidade da Aids, as mudanças nos procedimentos de controle de infecção aconteceram rapidamente, o que anos de educação não haviam, até então, conseguido⁴, pois a ruptura paradigmática acontece quando há um espaço concreto onde professores e discentes se movem criando um contexto de aprendizagem contrariando os pressupostos essenciais do velho paradigma.

É importante uma disciplina que assista os acadêmicos “[...] na articulação de sentimentos e crenças, no seu processo de autopercepção, na percepção da alteridade do mundo, na percepção de diferentes comportamentos e potencialidades humanas [...]”¹⁹ (p. 30) para formar indivíduos “[...] humanizados, sensíveis, preparados para lidar consigo e com seus pacientes, tarefa que exige trabalhar com os mais diversos valores inseridos em complexos contextos históricos, culturais e sociais”¹⁹ (p. 30).

Considerações finais

Os acadêmicos têm representações estereotipadas para com os futuros pacientes com HIV/Aids. As caracterizações são ainda estereótipos sociais, como: pessoas magras, homossexuais masculinos, com aspecto deprimido. Ao entrarem em contato com os pacientes com HIV/Aids, observaram-se mudanças nas concepções dos estudantes a respeito da imagem que faziam dos indivíduos soropositivos. Devido ao fato de a doença não ter cura e gerar preconceitos, a prática clínica foi enfatizada para as questões de biossegurança. O medo foi observado pela tendência em superestimar os riscos de transmissão pelo HIV, tanto pelas atitudes quanto nas falas dos acadêmicos, havendo mais cuidado ao atenderem aqueles sabidamente infectados, pois, nas demais clínicas, o protocolo não foi seguido em excesso como na Clínica Integrada IV HIV/Aids.

Proporcionar uma dinâmica antes do atendimento clínico, para que os estudantes possam expor os aspectos relacionados às crenças, mitos, saberes de cada um, parece ser uma estratégia que ajudará na quebra de estereótipos.

A etnografia, como caminho metodológico para se estudarem as percepções dos acadêmicos de Odontologia da Unimontes durante a clínica com indivíduos com HIV/Aids, nos mostrou ser importante a existência de um espaço no atendimento a essa população durante a graduação, para romper paradigmas e ratificar que a biossegurança deve ser a mesma para com todos os pacientes.

É primordial a busca de uma formação para um perfil de profissional com iniciativa, criatividade, senso crítrico, mas, também, ético, humanizado e com visão ampliada de mundo, de modo que possa entendê-lo e atuar transformando-o em uma sociedade melhor.

Referências

Datas de Publicação

Histórico