“Nada en demasía”. Esa fue la consigna que propugnaron los filósofos romanos. Así nos lo han transmitido Horacio en sus Odas y Terencio en la comedia Andria. Es una llamada a la moderación en los juicios y las decisiones, algo que los romanos aprendieron de los filósofos griegos, y más en concreto del μηδὲν ἄγαν (medèn ágan) que se hallaba inscrito en el frontispicio del santuario de Apolo en Delfos. Esta consiga es tanto más necesaria, cuanto que la mente humana tiende siempre a irse a los extremos. Ve con gran facilidad el blanco y el negro, pero suele ignorar la gama intermedia de grises. Nuestra mente funciona de modo muy similar a las computadoras, cuyo lenguaje es dicotómico, se compone de 0 y 1. Esto permite entender algo sorprendente, y es que ante un problema tendamos a reducir todos los posibles cursos de acción a dos, que además tienen la característica de ser opuestos y por tanto excluyentes. Esto es lo que constituye un “dilema”, un conflicto con no más de dos posibles soluciones, a la vez contrarias y disyuntivas, de modo que la negación de la una supone la afirmación de su contraria, y viceversa.

La mente humana tiende de modo natural a convertir los “problemas” en “dilemas”, anulando todas las posibles soluciones intermedias. Este sesgo, que siempre es grave, resulta particularmente pernicioso en ética. Un problema moral es siempre un conflicto entre dos o más valores. En el caso del tratamiento involuntario de la TB multirresistente, los valores en conflicto son, de una parte, la autonomía de la persona enferma, que se niega al tratamiento, y de otra la protección de otras personas, habida cuenta de que se trata de una enfermedad infectocontagiosa y que los bacilos multirresistentes ponen en peligro la vida de aquellos que resulten infectados. Si esos son los valores en juego, es obvio que los “cursos extremos” consistirán en optar por uno de ellos con lesión completa del otro, y viceversa. Un curso consiste en respetar la voluntad del enfermo y dejarle sin tratamiento, o no comprobar si lo toma según las pautas establecidas. El otro curso extremo consiste en utilizar la coacción en cualquiera de sus formas, incluida la fuerza física, para aislarlo, a fin de que no contagie y obligarle al tratamiento durante todo el tiempo prescrito por la OMS.

Basta plantear así el problema para darse cuenta de que los cursos extremos son muy agresivos y éticamente poco recomendables. La razón está en que en cada uno de ellos se pierde completamente un valor, y nuestra primera obligación moral es no lesionar ninguno de los valores en juego. Hemos de hacer lo posible por respetar la autonomía del paciente y a la vez evitar el contagio. Esto sólo puede conseguirse poniendo en práctica los que se denominan “cursos intermedios”. Estos buscarán solucionar los motivos por los que la persona se niega al tratamiento (en el artículo se citan la baja autoestima, la soledad, el estigma, la ausencia de redes de apoyo familiar y comunitario, etc.; pero cabe añadir más, la enfermedad física o mental, la drogodependencia, etc.), a través de una información adecuada, el apoyo emocional, la persuasión, la mejora de su autoestima, etc. Todos estos cursos intermedios son moralmente preferibles a la coacción física, por una parte, y el simple respeto de la libertad del paciente, por la otra. Nuestra primera obligación moral no es salvar el valor que consideramos más importante, sino ver si resulta posible salvar todos los valores en juego. Y esto sólo puede conseguirse con los cursos intermedios. Esto es lo que llevó a Aristóteles a propugnar como método para la solución de los problemas morales el criterio del mesótes o término medio. De ahí que escriba: “Todo conocedor rehúye el exceso y el defecto, y busca el término medio y lo prefiere” (Et Nic II 6: 1106 b 5-6)(^bbÉtica a Nicómaco, Libro II, capítulo 6, columna 1106 b, líneas 5 y 6.).

Hay situaciones concretas en las que no será posible poner en práctica los cursos intermedios, y otras en las que tales cursos fracasarán en su intento de resolver el problema. Cuando esto sucede, cuando fracasan los cursos intermedios, no queda otra opción que elegir uno de los cursos extremos. Ello puede suceder, y sucede de hecho, pero es preciso tener siempre en cuenta que a un curso extremo no debemos ir nunca directamente, sino sólo por el fracaso de los cursos intermedios. A los cursos extremos debe hacerse todo lo posible para no llegar nunca. Optar por uno de ellos será siempre una mala solución, por más que en ciertas situaciones resulte necesario. La opción por un curso extremo debe verse siempre como algo “extraordinario”, es decir, como una “excepción” a la norma, que ha de ser siempre la puesta en práctica de los cursos intermedios.

Cuando no hay otra posibilidad que la de optar por un curso extremo, la cuestión está en saber por cuál de los dos debe decidirse uno, es decir, cuál debe elegir. Aquí es importante tener en cuenta que no todos los valores son igualmente valiosos, razón por la cual cabe establecer una jerarquía entre ellos. En el caso de la negativa al aislamiento y al tratamiento pautado de una tuberculosis multirresistente, es fácil convenir en que el valor prioritario es la salud y la vida de las otras personas que pueden resultar infectadas. Para proteger ese valor, será preciso contar con una ley (en España se trata de la Ley Orgánica 3/1986 de medidas especiales en materia de salud pública) o una orden judicial, ya que se está vulnerando un valor y un derecho humano, como es el respeto de la autonomía de una persona. Esta lesión es buena prueba de que este curso de acción sólo puede aplicarse en situaciones “extraordinarias”, en las que no es posible poner en práctica o ha fallado la aplicación de los cursos que hemos denominado intermedios.

El trabajo de don Pablo Dias Fortes llama la atención sobre una práctica incorrecta, abusiva y muy frecuente en nuestros medios. Se trata de que al existir un apoyo legal para el tratamiento forzoso de estos pacientes, se acude a él en vez de buscar la resolución por la vía, sin duda más compleja y que exige un mayor esfuerzo, de los cursos intermedios. Esto, que caso de que lo acepte el juez hay que considerar legal y legítimo, es claramente inadecuado desde el punto de vista de la ética. No todo lo legalmente permisible es éticamente correcto.

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